SEMINARIUM 05 - 23.02.2007r.

Nowotwory płuc

Klasyfikacja:

1. nowotwory nabłonkowe:

• zmiany łagodne

brodawczaki

gruczolaki

• Zmiany przedinwazyjne

Dysplazja płaskonabłonkowa

Rozrost gruczolakowy atypowy

Idiomatyczny rozrost rozlany kom. neuroendokrynnych płuca

• Złośliwe

Płaskonabłonkowe

Drobnokomórkowe

gruczolakoraki

Rak wiekokomórkowy

Rak gruczołowo - płaskonabłonkowy

Raki typu śliniakowego

2. guzy z tkanek miękkich

3. nowotwory międzybłonka

• łagodne

guz adenomatoidalny

• międzybłoniak złośliwy

nabłonkowaty

mięsakowaty

4. guzy mieszane

5. choroby limfoproliferacyjne - chłoniaki

Rak płuca - fakty:

• jest to najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn i drugi co do częstości u kobiet

• stanowi 20% nowotworów złośliwych u mężczyzn i 6% u kobiet

• powoduje 20% zgonów z powodu wszystkich nowotworów złośliwych

• M - K: 5 - 1

• Najwięcej zachorowań w 6 dekadzie życia

• W chwili rozpoznania do zabiegu operacyjnego kwalifikuje się 20 - 25% chorych

• 5 letni okres przeżycia 14% chorych, W Polsce około 7%

• 2004 rok Polska

• 173 700 rozpoznań raka płuc

• 164 440 zgonów z powodu raka płuc

Etiologia raka płuca:

• Czynne palenie tytoniu powoduje 90% zachorowań

• Palenie bierne jest przyczyną 33% zachorowań wśród niepalących mieszkających z palaczami

• 20 papierosów dziennie lub więcej powoduje 15 - 20 krotny wzrost ryzyka zachorowania

Etiologia:

• Azbest

• Arsen (pestycydy)

• Chrom, nikiel, dwuchloroaminoeter, policykliczne węglowodory aromatyczne, promieniowanie jonizujące

• Uwarunkowania genetyczne

• Palenie + azbest = 80 - 100 razy większe ryzyko zachorowania

Objawy ogólne:

• Stany podgorączkowe

• Spadek masy ciała

• Brak łaknienia

• Osłabienie

Objawy związane ze wzrostem miejscowym:

• Kaszel > 50% ( zmiana charakteru kaszlu może być I objawem raka !!!!! )

• Duszność 30 - 40%

• Ból w klatce piersiowej 25 - 35%

• Krwioplucie 15 - 30%

• Objawy długotrwałego lub nawracającego zap. płuc 15 - 20%

• Duszność

Objawy związane z naciekaniem na sąsiednie narządy:

• Bóle opłucnowe

• Ból barku i z. Kornera

• Miejscowy ból klatki piersiowej - naciek żeber , ból związany z oddychaniem

• Chrypka - uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, zwykle gdy nowotwór umiejscowiony jest po stronie lewej

• Zaburzenia połykania - naciek węzłów chłonnych wokół tchawicy

• Zespół żyły głównej górnej - zajęcie śródpiersia, zwykle po stronie prawej; poszerzone żyły na klatce piersiowej

• Zaburzenia rytmu serca

• Limfangioza - rozsiew drogą naczyń limfatycznych; nie ma sposobu leczenia

• Tamponada serca, płyn w jamie opłucnowej

Obrzęk płuc - przesiąkanie płynu do pęcherzyków płucnych z powodu niewydolności lewego serca

Zespół ż. Głównej górnej - poszerzenie żył szyjnych, na klatce piersiowej

Zespół Pancoasta

Zespoły paranowotworowe -> zespół objawów wywołanych wytwarzaniem przez kom. nowotworowe różnorodnych czynników chemicznych i immunologicznych. Mogą wyprzedzać kliniczne ujawnienie się nowotworu.

Zespoły neurologiczne:

• Zespół rzekomomiasteniczny Lamberta-Eatona

• Obwodowa neuropatia czuciowa

• Objawy zwyrodnienia móżdżku

• Zap. wielomięśniowe

• Encefalopatia

• Martwicza mielopatia

Zespoły endokrynologiczne:

• Zespół SIADH- nieprawidłowe wydzielanie ADH

• Ekotopowe wydzielanie ACTH- zesp Cushinga

• Ektopowe wydzielanie PTH- Hiperkalcemiia

• Ektopowe wydzielanie gastryny = Zespól Zollingera- Elisona

• Hipoglc

• Ginekomastia

Objawy skórne

• acanthosis migrans

• rumień wielopostaciowy

• świąd, pokrzywka, ertytrodermia

• hiperpigmentacja

• modzelowatość

Objawy ze strony układu kostnego

- Osteopatie

- Place pałeczkowate

Koagulopatie:

• Zakrzepy

• Wędrujące zap. żył (Z. Trousseau)

• Niebakteryjne zakrzepowe zap. wsierdzia

• DIC

Zespoły nerkowe:

• Zespół nerczycowy

• Kłębuszkowe zapalenie nerek

Zespoły hematologiczne:

• anemia

• Trombocytowa

• Leukocytoza

• Eozynofilia

• Plamica małopłytkowa

• Reakcje białaczkowe

Z. kolagenowy

• Anemia

• Trombocytoza

• Leukocytoza

• Eozynofila

• Plamica małopłytkowa

• Reakcje białaczkowe

Zespoły kolagenowo- naczyniowe :

• Zap. Wielomięśniowe

• Zapalenie skórno- mięśniowe

• Toczeń trzewny

• Zap. naczyń

Z. metaboliczna:

• Kwasica mleczanowi

• Hiperurykemia

• 
  
  Hiperamylazemia

Zespoły systemowe:

• Gorączka

• Anoreksja, kacheksja

• Nadciśnienie tętnicze

• Niedociśnienie ortostatyczne

Objawy związane z przerzutami odległymi:

• Bóle kości, złamania patologiczne

• Bóle głowy, zaburzenia równowagi, EPI ( padaczka) -> rak drobnokomórkowy

• Bóle w nadbrzuszu, nudności, żółtaczka (zmiany w wątrobie często pojawiają się późno)

RTG - uwapnienia

30% chorych ma początkowo objawy przerzutów

Nadmierne uwapnienia na RTG -> prostata

Badania diagnostyczne:

• RTG klatki piersiowej

• TK klatki piersiowej

• Bronchofiberoskopia

• Biopsja przez ścianę klatki piersiowej

• Biopsja przezoskrzelowa

• Badanie cytologiczne plwociny

• Punkcja i badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnowej

• USG jamy brzusznej

• TK jamy brzusznej

• PET

• Mediastinoskopia

• Torakoskopia (videotorakoskopia)

• Torakotomia

RTG klatki piersiowej:

• Cień krągły

• Liczne cienie krągłe (meta)

• Poszerzona wnęka lub śródpiersie

• Uniesiona (porażona) kopuła przepony

• Płyn w jamie opłucnowej

• Płyn w osierdziu

• Niedodma, rozedma

• Zmiany zapalne

• Limfangitis carcinomatosa

• Liza kości

Podejrzenie raka

Zmiana obwodowo Zmiana przywnękowa

Nawracające stany zapalne

BAC przez ścianę klatki piersiowej Krwioplucia

Bronchoskopia z ew. biopsją przez oskrzele Badanie cytologiczne plwociny 3x

Torakoskopia Bronchofiberoskopia ew. biopsja

Przez ścianę klatki piersiowej

Torakotomia Torakotomia

Torakotomia

Bezpieczna pneumonectomia przy prawidłowej gazometrii

FEV1 > 2L

Bezpieczna lobektomia przy prawidłowej gazometrii

FEV1 > 1,7L

Nieprawidłowa gazometria świadczy o niewydolności oddechowej.

Bezwzględne przeciwwskazania do torakotomii:

• Cechy niewydolności oddechowej w spoczynku

• FEV1 < 1L

• DLco < 40%

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Do 3 miesięcy od zawału mięśnia sercowego

Typy histologiczne raka płuca:

• Niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC) 80%

Płaskonabłonkowy 40%

Gruczołowy 30%

wielokomórkowy 10%

Postaci mieszane

• Drobnokomórkowy rak płuca (SCLC) 20%

Postać ograniczona (LD)

Postać uogólniona (ED)

Rak płaskonabłonkowy:

• Zwykle wywodzi się z oskrzeli proksymalnych

• Rośnie powoli, średnica 1cm osiąga po 3 - 4 latach

• W RTG obraz guzowatej wnęki

• Często rozpoznawalny na podstawie badania cytologicznego - rozrost wypełniający oskrzele, z obwodową niedodmą

• Najbardziej tytoniozależny

Rak gruczołowy:

• Częstość wzrasta, zwłaszcza u kobiet

• Zwykle guz położony obwodowo

• Wywodzi się z kom gruczołowych wytwarzających śluz, może tworzyć gruczoły i wytwarzać śluz

• Agresywny przebieg choroby; przerzuty pojawiają się wcześnie (węzły chłonne, kości, mózg)

• Najczęstszy podtyp NSCLC u osób niepalących

Rak oskrzelikowo - pęcherzykowy:

• Szczególna postać raka gruczołowego

• K=M

• Pojedynczy cień krągły lub postać wieloogniskowa, dająca klinicznie obraz zap. płuca

• wielokom rozsiew w drzewie oskrzelowym, doprowadzający do niewydolności oddechowej

• Przerzuty pojawiają się późno

Rak wielkokomórkowy:

• Zwykle obwodowy

• M>K

• Przebieg kliniczny jest zróżnicowany: obecność cech neuroendokrynnych wiąże się z dużą złośliwością nowotworu

• Rozpoznanie z wykluczenia

Postaci mieszane:

• Najczęściej o utkaniu : Płaskonabłonkowo- gruczołowy

• Rokowanie takie jak gorzej rokującego komponentu

Rak drobnokomórkowy:

• M>K

• Szybkie tempo wzrostu w trakcie rozpoznania zwykle rozsiany

• Zwykle położony przywnekowo

• Rozwija się podśluzówkowo

• Właściwości neuroendokrynne

• Nieskuteczność miejscowych metod leczenia

• Znaczna chemiowrażliwość i promieniowrażliwość

• Tytoniozależny

• LD - postać ograniczona

Ograniczony do połowy klatki piersiowej, mogą być obecne przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia lub nadobojczykowych obustronnie i wysięk do opłucnej po stronie guza

• ED - postać rozległa

Pozostałe przypadki

Rak płaskonabłonkowy - przerzuty

U 30% chorych przerzuty jako pierwsze dają objawy!!

• Węzły chłonne

• Kości

• Wątroba

• Mózg

• Nadnercza

• Opłucna

• Drugie płuco lub inny płat tego samego płuca

• Skóra

Niedrobnokomórkowy rak płuca

Ustalenie stopnia zaawansowania, stanu ogólnego i wydolności narządowej

Stopień I i II Stopień IIIA Stopień IIIB Stopień IV

Leczenie operacyjne leczenie operacyjne radioterapia lub chemioterapia

+ chemioterapia ew. radioterapia, radio-chemioterapia lub leczenie

Pooperacyjna chemioterapia lub objawowe

obydwa

Chemioterapia

Drobnokomórkowy ca płuca ustalenie stopnia zaawansowania

Postać ograniczona postać uogólniona

Chemioterapia z napromienianiem klatki piersiowej Chemioterapia

Całkowita remisja brak całkowitej remisji

Profilaktyczne napromienianie obserwacja lub dalsza chemioterapia

mózgu

Rokowanie światowe

NSCLC

I	5 - SR ( = 5-letnia przeżycie)	60 - 75%
II	5 - SR	25 - 50%
IIIA	5 - SR	< 15%
IIIB, IV	5 - SR	1%

SCLC

LD	2 - SR	25%
ED	2 - SR	2 - 3%

Rokowanie w Polsce

niedrobnokomórkowy	Udział	5-letnie przeżycie
Operacyjny	15%	35%
Nieoperacyjny	85%	3%
Ogółem		8%
Drobnokomórkowy
ograniczony	40%	5%
Postać uogólniona	60%	0%
Ogółem		2%

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka

---