OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

Seminarium dla VI
roku Wydziału
Lakarskiego PAM
w Szczecinie

Definicja:

Zespół kliniczny

charakteryzujący się nagłym

spadkiem fizjologicznych

funkcji nerek, prowadzący

m.in. do nagromadzenia

produktów przemiany

białkowej.

Oliguria lub anuria

50 do 70%

przypadków

ONN

- podział

Przednerkowa ONN

• hipowolemia: krwawienia, wymioty,
biegunka, oparzenia, diuretyki

• redystrybucja: hepatomegalia, z.
nerczycowy, pancreatitis, peritonitis,
niedożywienie
 rzut serca – wstrząs kardiogenny, zawał,

wady zastawkowe, miocarditis, arrytmie,
zatorowość płucna, tamponada sera

• obwodowa wazodilatacja – hypotensja,
sepsa, hipoksemia, jatrogenna (Il12, IF)

Przednerkowa ONN

•

kurcz tętniczek doprowadzających
kłębuszka: posocznica, hiperkalcemia, z.
Wątrobowo-nerkowy, leki (NLPZ, CsA,
amfoteryyna B, A, NA)

•

rozkurcz tętniczek odprowadzających
kłębuszka: ACEI, antagoniści AT

1

R

Nerkowa (miąższowa) ONN

– ostra martwica cewek nerkowych



cz. hemodynamicze: posocznica, zabiegi
kardiochirurgiczne, cz. przednerkowe



toksyny: kontrasty jodowe, leki
immunosupresyjne i p-nowotworowe,
opiaty, Extasy, Cu, metale ciężkie,
mannitol, rozpuszczalniki organiczne



złogi wewnątrzcewkowe: kwas moczowy,
hiperkalcemia, szpiczaksulfadiazyna

Nerkowa (miąższowa) ONN

– ostra martwica cewek nerkowych

Barwniki organiczne



mioglobina [rabdomioliza]: urazy
mięśni, infekcje, z. skórnomięśnio-
we, śpiączka hierosmolalna, kwasica
ketonowa, ciężka hipokaliemia, leki
[glikol, chlorek miedzi, statyny, fi-
braty, opioidy, amfetamina,

Nerkowa (miąższowa) ONN

– ostra martwica cewek nerkowych

Barwniki organiczne



hemoglobina:malaria, masywny
rozpad RBC [krążenie pozaustro-
jowe, protezy metalowe], transfuzje
[lub inne hemolizy], udar cieplny,
napadowa nocna hemoglobinuria,
cz. chemiczne [anilina, glicerol,
benzyna, fenol, hydralazyna]

Nerkowa (miąższowa) ONN

–

ostre KZN



poinfekcyjne



ch. Henocha-Schonleina



mieszana krioglobulinemia



SLE



nefropatia IgA



z. Goodpastur’a



RPGN



mezangiokapilarne KZN

Nerkowa ONN

- naczyniowa



zakrzepica/zator tętnic[y] nerkowych



zakrzepica żył[y] nerkowych



DIC, HUS,zakrzepica małopłytko-
wa,z. Antyfosfolipidowy



złośliwe nadciśnienie tętnicze



zapalenia naczyń, sklerodermia

Nerkowa (miąższowa) ONN

– ostre śródmiąższowe zapalenie nerek



LEKI:antybiotyki, sulfonamidy, NLPZ,
cymetydyna, allopurinol



SLE



odrzucanie



neo [szpiczak, chłoniak, ostra
białaczka]

Ponerkowa ONN



uropatie wrodzone i nabyte



nowotwory



zwłóknienie zaotrzewnowe [gł. wtórne]



ginekologiczne



ostra nefropatia moczanowa



leki [sulfonamidy]



zakażenia [gruźlica, kandydoza, aspergiloza]



jatrogenne

Ostra niewydolność nerek

ONN

– czynniki usposabiające

Ostra niewydolność nerek

-

fazy



wstępna: skąpomocz, nieznaczna
retencja ciał azotowych



utrwalonej onn: utrwalenie
skąpomoczu lub bezmoczu,
hiperazotemia, hiperkaliemia,
hiperwolemia, kwasica metaboliczna



zdrowienia: wielomocz, tendencja do
hipokaliemii

Ostra niewydolność nerek

-

rozpoznanie



Ustalenie rozpoznania ONN:

wywiad
diureza godzinowa i/lub dobowa
stężenie mocznika, kreatyniny,

elektrolitów, gazometria

Ostra niewydolność nerek

-

rozpoznanie



Ustalenie przyczyny ONN:

wywiad [w tym leki!]
bad.przedmiotowe [przewodnienie, odwo-

dnienie, RR, zm. skórne, p. moczowy]

rtg klp
usg j.brzusznej, ew. rtg przeglądowe
bad.og.moczu
biopsja nerki

ONN

– badanie ogólne moczu

ONN

– badanie ogólne moczu

Ostra niewydolność nerek

–

leczenie w fazie wstępnej

Przednerkowa i nerkowa



próba usunięcia czynnika sprawczego [np.

poprawa rzutu serca, odstawienie leków] i/lub

leczenie specyficzne [np. sterydy w ostrym

śródmiąższowym z.]



wymuszenie diurezy:

-

nawodnienie

-

dopamina 2.5-3g/kg/min

-

diuretyki pętlowe [furosemid, torasemid]

-

mannitol

Ostra niewydolność nerek

–

leczenie w fazie wstępnej

Nerkowa



udrożnienie dróg moczowych [np.
nefrostomia



wymuszenie diurezy [j.w.]

Ostra niewydolność nerek

–

w fazie utrwalonej

Postępowanie zachowawcze:



ograniczenie podaży płynów [diureza
+500-600ml]



redukcja hiperkaliemii [wlewy glukozy z
insuliną, żywice jonowymienne]



wyrównanie kwasicy metabolicznej [8.4%
NaHCO

3

]



żywienie 1-1.5g białka/d

Ostra niewydolność nerek

–

w fazie utrwalonej

Dializoterapia



hemodializa



dializa otrzewnowa



metody ciągłe

Preferowane podjęcie leczenia w ciągu

48 godz od początku bezmoczu

Ostra niewydolność nerek

–

w fazie utrwalonej

Wskazania kliniczne:



przewodnienie grożące obrzękiem płuc

lub mózgu



nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

farmakologiczne



stany hiperkatabolizmu



drgawki i drzenia metaboliczne



skaza krwotoczna



przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Ostra niewydolność nerek

–

w fazie utrwalonej

Wskazania biochemiczne:

1.

stężenie potasu > 6.5 mmol/l

2.

stężenie mocznika > 150 mg/dl

3.

kwasica metaboliczna pH < 7.2

Ostra niewydolność nerek

–

w fazie zdrowienia



nawadnianie adekwatne do poliurii



wyrównanie ew. hipokaliemii

Fernando Liaño

ONN

- rokowanie

Fernando Liaño

ONN

- rokowanie

ONN

- rokowanie

Przewlekła niewydolność
nerek

Zespół chorobowy polegający na

przewlekłym, postępującym i

nieodwracalnym szkliwieniu kłębków i

włóknieniu miąższu, ze zmniejsze-niem

liczby czynnych kłębków. Prowadzi do

upośledzenia funkcji homeostatycznej

[wole-mia, gosp. RKZ i H

2

O-elektrolitowa],

wewnątrzwydzielniczej [EPO, VitD

3

inn.],

wydalniczej [produkty przemiany materii

gł. białkowej i purynowej].

PNN

-

etiologia

PNN – etiologia [1990-94]

Choroba podstawowa

ANZDATA

EDTA

USRDS

KZN

34.5

11.4

13.5

Cukrzyca

18.2

16.6

36.3

Nadciśnienie tętnicze

9.7

11.6

30

Nefropatie zaporowe

9.4

13.2

3.8

ADPKD

8.7

8.7

2.9

Nefropatie toksyczne

9.8

3.4

0.7

Nowotwory

1.2

3.2

1.6

Nieznana

6.5

29.2

9.2

Polska



Dializowani – 8424 [218/1mln]



Przeszczep – 94/1mln



Etiologia:

- KZN – 34.45%
- DM – 15.83%
- IN – 15.57%
- ADPKD – 9.28%
- NT – 7.29%

PNN

- fazy



utajona - Cl

cr

> 50%

izostenuria, klinicznie i biochemicznie b.z.



wyrównana - Cl

cr

25 - 50%

wielomocz wyrównawczy, niewielkie objawy

kliniczne, niewielki wzrost Cr w surowicy



niewyrównana - Cl

cr

< 25%

wyraźne objawy kliniczne i biochemiczne



mocznica - postać pełnoobjawowa,

zejściowa

Klirens kreatyniny

Cl

kr

=V

m

[ml] x C

krm

[mmol/l] /

C

krsus

[mmol/l] x 1440

K – 85 – 125ml/min
M – 100 – 150ml/min

GFR <45ml/min



pogorszenie samopoczucia



nieco gorsza tolerancja wysiłku

GFR < 30ml/min



Niedokrwistość



Kwasica metaboliczna



Zaburzenia gospodarki Ca – PO

4

GFR < 15ml/min



Nudności



Wymioty



Inne objawy ze strony p.pok.

GFR < 10ml/min



Obrzęki



Zastoinowa niewydolność krążenia



polineuropatia

GFR < 5ml/min

Pełno-objawowy zespół

mocznicy

Kreatynina

Powstaje z fosforanu kreatyniny w

mięśniach poprzecznie
prążkowanych ze stałą szybkością:



15-25mg/kg mc M



10-20mg/kg mc K

Kreatynina

Wydalana głównie na drodze filtracji

bez reabsorpcji z niewielkim

udziałem wydzielania cewkowego.

Z tego powodu C

kr

nie jest dobrym

wskaźnikiem niewydolności nerek,

gdyż przy spadku GFR rośnie

wydzielanie cewkowe. Tylko seryjne

pomiary C

kr

nadają się do

monitorowania funkcji nerek.

Kreatynina

Czynniki wpływające na C

kr

;



zawartość mięsa w diecie



leki-inhibitory cewkowego wydalania

kreatyniny - cymetydyna, trimetoprim ( o

50 umol/l)



interferencje w pomiarze

kalorymetrycznym (ketony!)



zmniejszona masa mięśniowa (kobiety,

dzieci)

Mocznik

Mniej użyteczny w monitorowaniu

funkcji nerek, gdyż jego synteza nie
jest stała i 40-50% filtrowanego
mocznika jest reabsorbowane w
cewkach bliższych.

Mocznik

Czynniki powodujące  mocznika:



dieta bogato białkowa



uszkodzenia tkanek



sterydy



krwawienia do p.pok.

Inne toksyny mocznicowe



Kw. Guanidynobursztynowy



Metyloguanidyna



Poch. Fenolowe



Poliaminy



Aminy katecholowe



Średnie cząsteczki (Inh. Epo,

glukoneogenezy, glikolizy, fagocytozy)





2

mikroglobulina



PTH

PNN

- objawy

Ogólne:



osłabienie, zmęczenie,
niedożywienie,



hipotermia,



zmiany ilościowe diurezy,



zaburzenia nawodnienia

PNN

- objawy

Skórne:



suchość



bladość



świąd, zadrapania, przeczosy



wybroczyny



szron mocznicowy

PNN

- objawy

Przewód pokarmowy:



 apetytu, nudności, wymioty



zapach mocznicowy



bóle brzucha



krwawienia



ileus



zapalenie trzustki

PNN

- objawy

Psychiczne:



depresja



psychozy



niepokój



demencja

PNN

- objawy

Neurologiczne:



bóle głowy



zaburzenia snu



drżenie metaboliczne, trzepotanie
metaboliczne



neuropatie obwodowe [parestezje, z. niespo-
kojnych nóg, kurcze mięśniowe, upośledzenie
słuchu, osłabienie odruchów ścięgnistych]

PNN

- objawy

Oczne:



zaburzenia widzenia



wytrzeszcz



z. czerwonych oczu



oczopląs

PNN

- objawy

Układ krążenia:



nadciśnienie tętnicze



niewydolność serca



kardiomiopatia



zapalenie osierdzia



zaburzenia rytmu

PNN

- objawy

Układ oddechowy:



płuco mocznicowe



zapalenie opłucnej

PNN

- objawy

Hematologiczne:



niedokrwistość



limfocytopenia



skaza krwotoczna

PNN

- objawy

Układ ruchu:



osteodystrofia



bóle kostne i stawowe



osłabienie i zanik mięśni

PNN

- objawy

Narządy płciowe:



 libido



impotencja



zaburzenia miesiączkowania



niepłodność

PNN

– zaburzenia endokrynologiczne



stężenia:

-

PTH

-

insuliny

-

glukagonu

-

prolaktyny i somatotropiny
[zaburz.reg.pdwzg.]

-

reniny i aldosteronu

PNN

– zaburzenia endokrynologiczne



stężenia:

-

erytropoetyny

-

hormonów płciowych

-

tyroksyny

Niedokrwistość

Etiologia:



Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C

cr

– 2mg%]



Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]

Niedokrwistość

Etiologia:



Toksyczne działanie glinu



Skrócony czas przeżycia RBC



Niedobór kw. foliowego



Nadczynność przytarczyc

Niedokrwistość

Następstwa:



Wzrost objętości minutowej serca



Przerost mięśnia sercowego



Ch.n.s. i niewydolność serca



Pogorszenie pamięci i sprawności

myślenia



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia immunologiczne

Niedokrwistość

Etiologia:



Niedobór żelaza [przewlekła utrata krwi –
częste analizy, krwawienia z p.pok.
(subkliniczne), krwawienia z dostępu
naczyniowego, przewlekłe stany
zapalne,zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie]



Niedostat. synteza EPO [GFR<30ml/min –
C

cr

– 2mg%]

Niedokrwistość

Etiologia:



Toksyczne działanie glinu



Skrócony czas przeżycia RBC



Niedobór kw. foliowego



Nadczynność przytarczyc

Niedokrwistość

1 HD=utrata 20 ml krwi

1 rok HD=3000ml krwi

Niedokrwistość

Następstwa:



Wzrost objętości minutowej serca



Przerost mięśnia sercowego



Ch.n.s. i niewydolność serca



Pogorszenie pamięci i sprawności

myślenia



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia immunologiczne

Niedokrwistość

Kryteria:
Kobiety przed menopauzą

HGB<11g/dl [HCT<0.33]

Mężczyźni i kobiety po menopauzie

HGB<12g/dl [HCT<0.37]

Niedokrwistość

Inne badania:



RBC – 3.5-5.2[K] i 3.9-5.7[M]mln/L



Fe 12 – 27 µmol/dl



TIBC 45 - 75 µmol/l



Ferrytyna 15 – 300 µg/l

Niedokrwistość

Cel leczenia:



HGB 11 – 12g/dl



HCT 0.33 – 0.36

Suplementacja żelaza

Doustna 200 mg elementarnego

żelaza w 2 – 3 dawkach/d

Hemofer prol. – 1tabl a

320mg=105mg Fe el.

Sorbifer Durules – 1tabl a

380mg=105mg Fe e.

Suplementacja żelaza

Dożylna – preferowana w HD
Najczęściej dextran lub glukonian

żelaza

50 – 100mg/tyg przez 10 tygodni

Suplementacja żelaza iv

Działania uboczne:



Spadki RR



Aktywowanie zakażeń

rozłóż dawkę na 3 x w tyg.!

Erytropoetyna

Erotropoetyna

1906 – hemopoetyna [P.Carnot,

C.deFlandre]

1953 – erytropoetyna [A.Erslev]
1957 – epo nerki
1985 – rHuEpo [AMGec corp.]

Erytropoetyna alfa

Dawka poczatkowa – 75 u/kg/tyg

 Dawki o 50% jeśli HCT<2% 2-4tyg

 Dawki o 25% jeśli HCT>8%/mc lub

HCT docelowy

Erytropoetyna

Oporność na rHuEpo
Niemożliwość uzyskania docelowego

poziomu HGB mimo podawania Epo w
dawce

300 IU/kg mc/tyg=20.000 IU/tyg

Nieadekwatna odpowiedź
na EOP



Niedobór żelaza



Zakażenia [gruźlica, SLE]



Przewlekła utrata krwi



Niedożywienie



Niedobór kw. foliowego / vit. B

12



Hemoliza



Zaawansowana nadczynność przytarczyc



Szpiczak i inne neo



Nieadekwatna dializa

Epo – objawy uboczne



Bolesność iniekcji



Zakrzepica dostępu naczyniowego



Zawał serca, udar niedokrwienny



Zakrzepica naczyń graftu



Nadciśnienie tętnicze



Progresja PNN



Napady drgawkowe

Osteodystrofia nerkowa



Wtórna nadczynność przytarczyc –

osteodystrofia wysokiego obrotu



 vit. D

3

– osteomalacja



Zatrucie solami glinu – osteodystrofia

glinowa



Osteopatia 

2

mikroglobulinowa



Osteopatia wysokiego obrotu

(adynamiczna) [Ca dializat]



Postacie mieszane

Osteoporoza - osteomalacja

WHO – T

score

1 – 2.5 SD – osteopenia
< 2.5 SD - osteoporoza

osteoporoza osteomalacja

Ilość kości



N

% składników mineralnych

N



Osteoporoza typ I

[pomenopauzalna]

Deficyt estrogenów resorpcji kości

[Ca]

PTH 1.25(OH)

2

D

3

wchłaniania jelitowego Ca masy

kostnej



K:M=6:1



Po 50rż



Głównie kości beleczkowe



Kręgi i dystalne cz.k.prom.



Mały wpływ podaży wapnia

Osteoporoza typ II

[starcza]

akt. 1hydroksylazy

1,25(OH)

2

D

3

jelitowego

wchłaniania Ca

PTH

resorpcji kości



masy kostnej



K:M=2:1



Po 60rż



Kość beleczkowa i korowa



Kręgi i szyjka k.udowej



Znaczny wpływ podaży wapnia

PNN

- postępowanie

Utajona:
- kontrola RR [ACEI, -blokery,Ca-

blokery, metylodopa]

- unikanie sytuacji pogarszajacych

funkcje nerek [odwodnienie,
krwawienie, infekcje, leki (w tym
nefrotoksyczne)]

- dieta bez ograniczeń

PNN

- postępowanie

Wyrównana:
- j.w.+
- podaż płynów większa o ok. 700ml

od diurezy

- korekcja zaburzeń gospodarki

wapniowo-fosforanowej

PNN

- postępowanie

Niewyrównana:
- białko 0.6 - 0.8g/d
- diureza > 2 – 2.5l/d, 700ml > podaż
- diuretyki pętlowe
- monitorowanie i korekcja gosp. Na,

K

PNN

- postępowanie

Niewyrównana - fosforany
- ograniczenie fosforanów w diecie
- zmniejszenie wchłaniania: Calcium

carb. 3-12g/g

PNN

- postępowanie

Niewyrównana - wapń
- dieta o dużej zawartości wapnia
- Calcium carb. 3 12g/d
- Alhacalcidol 0.25 - 1.0g/d [po

korekcji poziomu fosforanów]

PNN

- postępowanie

Niewyrównana:



korekcja RR



korekcja niedokrwistości (Epo)



unikanie czynników pogarszających
funkcję nerek

Dieta – kreatynina < 4mg%



Białko – 1g/kg/d



Fosforany - <1.2g/d



Wapń - <1g/d



35 kcal/kg/d

Dieta – kreatynina 4 – 8 mg
%



Białko – 0.6g/kg/d



Fosforany – 0.8 – 1.0g/d



Wapń - < 1g/d



Na – 5 – 6g/d



35 kcal/d



Vit. D

3

Dieta – kreatynina > 8mg%



Białko – 0.4g/d



Fosforany – 0.6 – 0.8g/d



Wapń – 1.5g/d



Na – 5 – 6g/d



35kcal/d



Vit. D

3

Podstawy dializoterapii

Jacek Różański

Thomas Graham - 1850

John J. Abel - 1913

George Haas - 1926

Główne metody leczenia
nerkozastępczego

:

•Hemodializa

•Dializa otrzewnowa

•Przeszczep nerki

Inne techniki:

•Hemofiltracja

•Hemoperfuzja

•Plazmafereza
•Techniki „ciągłe”

Hemodializa



Oddziaływanie na osocze chorego

płynem leczniczym (dializacyjnym) o

składzie zbliżonym do składu osocza

człowieka zdrowego poprzez błonę

półprzepuszczalną pozwalającą na

swobodne, dwukierunkowe

przenikanie drobin małej i średniej

wielkości

Hemodializa

–dyfuzja i ultrafiltracja



Transport substancji przez kanały

filtracyjne (pory) błony filtracyjnej

zachodzi na drodze dyfuzji i

ultrafiltracji

Hemodializa

- dyfuzja



Polega na przechodzeniu cząsteczek
rozpuszczonych w wodzie przez
błonę dializacyjną na drodze ich
samorzutnego, bezwładnego ruchu

Zależy od: - m.cz. rozpuszczonych substancji

- gradientu stężeń
- oporności błony

Hemodializa

- dyfuzja

Zależy od:

1.

wielkości przepływu krwi przez

dializator

2.

wydajności dializatora wynikającej

z jego budowy

3.

wielkości przepływu płyny

dializacyjnego

4.

m.cz. dyfundującej substancji

Hemodializa

- ultrafiltracja



Przechodzenie przez błonę
filtracyjną wody i substancji w niej
rozpuszczonych wymuszone
ciśnieniem hydrostatycznym i/lub
osmotycznym

Hemodializa

- ultrafiltracja

Zależy od:
TMP – ciśnienia przezbłonowego (R

krew

-

+50-100mmHg, R

dial

-do-20mmHg)

Kuf – współczynnik utrafiltracji (ilość ml

płynu przechodząca przez błonę przy
TMP=1mmHg)
[zwykle 3 – 7ml/h/mmHg]
high-flux - >10

Hemodializa

– płyn dializacyjny

Skład

Pł. Octanowy*

Pł. Wodorowęglan.

Na

135-145

135-145

K

0-4.0

1.5-2.0

Ca

1.25-1.75

1.25-1.75

Mg

0.5-0.75

0.5-0.75

Octany

35-38

3-5

HCO

3

-

0

31-32

pH

różne

7.1-7.4

pCO

2

0.5

90-100

*stosowany wyjątkowo

Aparat do hemodializy

-

„sztuczna nerka”

Hemodializa

- dializator

Hemodializa

- dializator



warstwowe, zwojowe, kapilarne



błony: celulozowe, z octanu celulozy,
celulozowo-syntetyczne,
syntetyczne (polisulfonowe,
poliakrylonitrylowe, poliamidowe)

Hemodializa

- dializator



Warstwowy – sterylizowany
formaliną, duża utrata krwi, trudna
kontrola ultrafiltracji



Zwojowy - duża utrata krwi, trudna
kontrola ultrafiltracji

Hemodializa

- dializator



Kapilarny – najbliższy ideałowi:

-wysoki stopień oczyszczenia dla

małych i średnich cząsteczek

-efektywna ultrafiltracja
-minimalna ilość krwi traconej
-możliwa wielokrotna reutylizacja

Hemodializa

- dializator



Przepływ krwi – 200-500ml/min



 przepływu krwi o 100% powoduje

wzrost klirensu mocznika o 20-50%

Hemodializa

- dializator



Przepływ dializatu – ok. 500 ml.min



 przepływu dializatu z 500 do 800

ml/min powoduje wzrost klirensu
mocznika o 10%

Hemodializa

- dializator

Efektywność dializatora Koa –

przypisana przez producenta
określonemu dilizatorowi

KoA – 300 – 500
KoA - > 700 – dializator wysoko-

efektywny

Hemodializa

– dializator - reutylizacja

Najczęściej automatyczna(np.Renatron)



płukanie



kontrola szczelności



czyszczenie



kontrola objętości

+ sterylizacja (chemiczna [ETO] lub

fizyczna prom.  lub para wodna)

Hemodializa

– dostęp naczyniowy

CZASOWY

– dwukanałowe cewniki

dializacyjne ( w tym tzw. pernamentne)
[żż. podobojczykowe, szyjne, udowe]

powikłania ostre [perfofacja żyły, nakłucie

tętnicy, odma opłucnowa, zator
powietrzny, zaburzenia rytmy]

powikłania odległe [zakażenia, zakrzepica

cewnika, zakrzepica/zwężenie żyły,
niedostateczna podaż cewnika]

Hemodializa

– dostęp naczyniowy

TRWAŁY

– przetoka t-ż Cimino-Bresci

[t. promieniowa+ż. odpromieniowa]
przetoka t-ż na ramieniu
przetoka t-ż na kk. Dolnych
syntetyczne protezy naczyniowe
[Gore-Tex]

Hemodializa

– dostęp naczyniowy

Hemodializa

– dostęp naczyniowy

Hemodializa

- wskazania

Ostra niewydolność nerek – wskazania

kliniczne:



przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub

mózgu



nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

farmakologiczne



stany hiperkatabolizmu



drgawki i drzenia metaboliczne



skaza krwotoczna



przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Hemodializa

- wskazania

Ostra niewydolność nerek – wskazania

biochemiczne:

1.

stężenie potasu > 6.5 mmol/l

2.

stężenie mocznika > 150 mg/dl

3.

kwasica metaboliczna pH < 7.2

Hemodializa

- wskazania

Przewlekła niewydolność nerek

1.

Kt/V

urea

< 2.0 [tygodniowy klirens

mocznika przeliczony na objętość
dystrybucji mocznika]

2.

nPNA < 0.8 g/kg/d [znormalizowany
wskaźnik szybkości generacji
mocznika w przeliczeniu na białko w
diecie]

Hemodializa

- wskazania

Przewlekła niewydolność nerek

Kt/V=2.0 odpowiada Cl

crea

około 9 –

14ml/min, co z kolei odpowiada
stężeniu kreatyniny około 8 – 10mg
%

[nefropatia cukrzycowa – rozważyć już

przy stężeniu kreatyniny ok. 5mg%]

Hemodializa

- wskazania

Zatrucia lekami i toksynami, m.in..:



metanol



aspiryna



glikol etylenowy



lit



mannitol



teofilina

Hemodializa

- przeciwwskazania



ostatnie stadium choroby
nowotworowej



nieodwracalne zaburzenia
świadomości



brak zgody pacjenta

Hemodializa

- powikłania



hipotonia

– zbyt duża lub zbyt szybka Uf,

niskie [Na] w płynie dializacyjnym, niewłaściwa
temperatura płynu dializacyjnego



postępowanie

– pozycja Trendelenburga,

0.9-10% NaCl,  Uf

Hemodializa

- powikłania



hipertonia

– znaczne przewodnienie, zbyt

duża Uf, wydializowanie leków, hiperkalcemia,
hipoglikemia



postępowanie

– leki p-nadciśnieniowe

Hemodializa

- powikłania



kurcze mięśni



świąd skóry



gorączka i dreszcze



z. niewyrównania



reakcja na dializator [anafilaktyczna

lub niespecyficzna]



zator powietrzny



krwawienia

HD wysokoefektywna

Dializatory o Kuf< 10 i KoA >700
Wada:

częsty zespół niewyrównania

HD high-flux

Kuf >10
Zalety:

-usuwa średnie cząsteczki
-usuwa 

2

mikroglobulinę

Wady:

-ryzyko wstecznej ultrafiltracji

Hemofiltracja

Przemieszczenie z krwi wody i sub-

stancji w niej rozpuszczonych przez
wysoko porowatą, półprzepuszczalną
błonę, głównie na drodze ultrafiltracji.
Siłą wymuszającą jest ujemne ciśnie-
nie (200-500mmHg) na zewnątrz
błony.

Hemofiltracja

Bardzo duże ilości ultrafiltratu

(>1200ml/h = śr.30-40l/zabieg)

stąd konieczność podawania płynu

zastępczego o składzie zbliżonym do
osocza:

hemofiltracja predilucyjna
hemofiltracja postdilucyjna

Hemofiltracja

- wskazania



ONN lub PNN u chorych z
niewydolnością krążenia, ch.n.s,
cukrzycą



usuwanie toksyn egzo- i
endogennych (

2

mikroglobulina)



ciężka niewydolność krążenia oporna
na leczenie

Hemoperfuzja



Usuwanie szkodliwych związków
bezpośrednio z krwi w wyniku ich
osadzania na substancjach
adsorbujących



Kolumny wypełnione granulatem z
węgla aktywowanego lub żywic
[każda granulka pokryta
półprzepuszczalną błoną celulozową]

Hemoperfuzja

- wskazania

Leczenie ostrych zatruć:



antydepresanty trójcykliczne



benzodwuazepiny



teofilina



grzyby

Plazmafereza

Oddzielanie i usuwanie osocza wraz z

zawartymi w nim czynnikami
chorobotwórczymi od elementów
morfotycznych krwi.



sedymentacyjna – samoistna lub
wirówkowa



filtracyjna – plazmafiltry z błonami
półprzepuszczalnymi

Plazmafereza

- wskazania



RPGN – pC anty GBM, KI, C-ANCA



nefropatia IgA – KI, pC IgA



paraproteinemia z z. Nadmiernej lepkości –

paraproteiny



HUS – KI



z. Guillain-Barre – pC p-osłonkom mielinowym



tyreotoksykoza – T

3

,T

4

, TGB



niektóre zatrucia – digoksyna, muchomor

sromotnikowy

Techniki ciągłe



ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna
hemofiltracja [CAVH/CVVH]



ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna
hemodializa [CAVHD/CVVHD]



ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna
hemodialfiltracja[CAVHDF/CVVHDF]

Techniki ciągłe

W technikach tętniczo-żylnych siłą

napędzającą przepływ krwi przez układ
drenów i filtr jest ciśnienie tętnicze krwi –
nie wymagają specjalistycznej aparatury
lecz odpowiedniego, gotowego zestawu
[np.: Gambro FH55d, FH 66D, Fresenius
AV-400, AV-600]

Techniki żylno-żylne odpowiedniej apara-

tury

Techniki ciągłe

- wskazania



ONN u chorych z niestabilnym krążeniem,

we wstrząsie, w przebiegu oparzeń



kontrola leczenia pozajelitowego w NN



niewydolność wielonarządowa



kardiogenna niewydolność serca



leczenie zaburzeń RKZ i elektrolitowych



śpiączka wątrobowa



hipertermia



niektóre zatrucia [lit, prokainamid]

Dializa otrzewnowa

Rolę filtra spełnia naturalna błona

półprzepuszczalna – otrzewna, przez
którą usuwane są toksyny moczni-
kowe, nadmiar wody i elektrolitów.

Do płynu dializacyjnego przechodzą

także: białka, hormony, aminokwa-
sy, witaminy, pierwiastki śladowe.

Dializa otrzewnowa

Z płynu dializacyjnego do krwi i chłonki

przenikają glukoza i mleczany. Substancje te

wywołują jednocześnie gradient osmotyczny

zapewniając odpowiednią ultrafiltrację.

Powszechnie stosowane płyny zawie-rają

glukozę w stężeniu 1.5g%, 2.5g% lub 4.5g

%.

Mleczany, metabolizowane w ustroju do

dwuwęglanów maja wpływ na regulację

RKZ.

Dializa otrzewnowa

- PET

Jakość transportu otrzewnowego

oceniana jest za pomocą testu
równoważenia otrzewnowego (PET –
peritoneal equilibration test), który
wyraża się stosunkiem Cr

dial

/Cr

osocze

Cztery rodzaje transportu

otrzewnowego: niski, średni,
średniowysoki i wysoki.

Dializa otrzewnowa

- PET

Wysoka przepuszczalność – niskie Cr

sur

i U

sur

ale mają trudności z uzyskaniem
odpowiedniej ultrafiltracji w wyniku
szybkiego przechodzenia glukozy do
organizmu

Odwrotna zależność występuje u chorych z

niską przepuszczalnością.

Profil przepuszczalności zmienia się

wielokrotnie podczas życia chorego.

Dializa otrzewnowa

- PET

Dializa otrzewnowa

Przykładowy skład płynu

dializacyjnego [Dianeal 137]:

Na

Ca

Mg

Cl

Mleczany

K

13

2

1.75 1.5 102

35

0

Dializa otrzewnowa

– dostęp

dializacyjny

Cewnik do jamy brzusznej założony na

stałe

W Polsce najczęściej c. Tenckhoffa

stabilizowany dwoma mufkami: w
mięśniu prostym brzucha i w tk.
Podskórnej, zakładany techniką
chirurgiczną, endoskopową lub z
zastosowaniem trokaru.

Dializa otrzewnowa

– dostęp

dializacyjny - powikłania



przeciek płynu



zaburzenia wypływu



stan zapalny/infekcja ujścia



nadżerki okolicy ujścia



bóle



przepuklina brzuszna

Dializa otrzewnowa

- typy



przerywana dializa otrzewnowa –
PDO – wielogodzinne zabiegi przy
użyciu cyklera w szpitalu kilka razy w
tygodniu



ciągła ambulatoryjna dializa
otrzewnowa – CADO



automatyczna dializa otrzewnowa -
ADO

Dializa otrzewnowa

- CADO

80% pacjentów dializowanych otrzewnowo
Standardowy schemat dializy:
4 ręczne wymiany po 2 l płynu

dializacyjnego (początkowo mniejsze ilości
stopniowo zwiększane) [dawka zależy od
powierzchni ciała, GFR

reszt

]

Nauka wymiany za pomocą „fartucha-

brzucha”

Dializa otrzewnowa

- CADO

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa - CADO

Dializa otrzewnowa

- ADO

CCPD – ciągła cykliczna dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa

- ADO

Nocna przerywana dializa otrzewnowa - NIPD

Dializa otrzewnowa

- cykler

HomeChoice firmy Baxter
Aparat walizkowy, waga 12 kg
[z wózkiem 17 kg]
Pozwala nastawić: czas dializy, całko-witą

objętość, objętość napełniania, objętość

ostatniego worka i stężenie glukozy w

ostatnim worku.

Samoczynnie oblicza: liczbę cykli, czas

zalegania.

Dializa otrzewnowa

- wskazania

1.

dzieci

2.

pacjenci > 65 rż

3.

pacjenci z cukrzycą [możliwość podawania

insuliny wraz z płynem dializacyjnym]

4.

brak dostępu dializacyjnego

5.

choroby układu sercowo-naczyniowego

6.

duża odległość od ośrodka dializacyjnego

7.

potrzeb bardziej libealnego programu dnia

Dializa otrzewnowa

- przeciwwskazania

1.

Przepukliny

2.

Rozległe zabiegi na jamie brzusznej

3.

Choroby zapalne jelit

4.

Upośledzenie wzroku

5.

Zła sprawność manualna

6.

Znaczne otępienie

7.

Brak higieny osobistej

8.

Złe warunki mieszkaniowe

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki