Przewlekła niewydolność nerek

Istota choroby

Przewlekła niewydolność nerek (PNN)- wieloobjawowy zespół chorobowy – jako następstwo długotrwałego, postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności kłębuszków nerkowych, cewek nerkowych oraz zwłóknienia tkanki śródmiąższowej. W przebiegu tej choroby dochodzi do upośledzenia filtracji kłębuszkowej (GFR) i pozostałych funkcji nerek.

Przyczyny PNN

• Nefropatia cukrzycowa

• Nefropatia nadciśnieniowa

• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek

• śródmiąższowe zapalenia nerek

• Choroby zapalne drobnych i średnich tętnic

• Choroby układowe (np.toczeń rumieniowaty układowy)

• skrobiawica

Okresy PNN

• Choroba nerek bez upośledzenia funkcji nerek GFR> 90 ml/ min

• GFR 90 - 60 ml/min – łagodna PNN – brak objawów klinicznych, kreatynina w normie, białkomocz, upośledzenie zagęszczania moczu

• GFR 60 -30 ml/min – umiarkowana (wyrównana)- kreatynina w normie lub niewiele podwyższona, poliuria, nykturia, upośledzenie wydalania fosforanów, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość (u części chorych)

• GFR <30 ml/min – niewyrównana (ciężka) – wzrost stężenia we krwi mocznika, kreatyniny, fosforanów, kwasica metaboliczna, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, objawy osteodystrofii, neuropatii, niedożywienia

• GFR <10 ml/min – schyłkowa (mocznica)- zejściowa PNN. W tej postaci wyróżnia się 2 formy: leczenie zachowawcze i nerkozastępcze

Obraz kliniczny PNN

Uzależniony jest od:

• Przyczyny niewydolności nerek

• Stopnia niewydolności

• Szybkości postępu choroby

• mechanizmów adaptacyjnych organizmu

Objawy mocznicy

• Objawy ogólne – osłabienie, uczucie zmęczenia, niedożywienie lub wyniszczenie, zmiany objętości wydalanego moczu↑↓, zaburzenia nawodnienia (obrzęki, odwodnienie)

• Objawy ze strony układu pokarmowego – nudności, wymioty, zaburzenia łaknienia, uporczywa czkawka, niesmak w ustach (mocznicowy zapach), bóle brzucha, krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, niedrożność jelit

Objawy mocznicy- c.d.

• Objawy skórne – suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd, zadrapania, przeczosy, sińce

• Objawy psychiczne – depresja, niepokój, psychozy, splątanie, śpiączka

• Objawy ze strony układu krążenia- niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu

Objawy mocznicy- c.d.

• Objawy hematologiczne- skaza krwotoczna, niedokrwistość

• Objawy ze strony układu oddechowego- zastój krwi w płucach z przesiąkaniem wody do pęcherzyków płucnych ”płuco mocznicowe”, zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula

• Objawy neurologiczne – zaburzenia snu, bóle głowy, bolesne kurcze mięśniowe, drżenia mięśniowe, neuropatia obwodowa ”zespół niespokojnych nóg”

Objawy mocznicy- c.d.

• Objawy ze strony układu ruchu- bóle kości i stawów, osłabienie i zaniki mięśniowe

• Objawy ze strony narządów płciowych – obniżony popęd płciowy, zaburzenia miesiączkowania, impotencja, niepłodność

Leczenie PNN

• Zachowawcze

• Zwalczanie przyczyny choroby

• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych

• Zwolnienie lub zahamowanie postępu PNN

• Szczepienia ochronne (przeciw WZW, grypie, pneumokokom)

• Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Leczenie PNN c.d.

• Unikanie leków o działaniu nefrotoksycznym i dobieranie dawek w zależności od GFR

Leczenie dietetyczne:

• Dobre nawodnienie – aby utrzymać diurezę ponad 2 l na dobę

• Ograniczenie białka do ok.1 g/kg m.c./dobę (eliminacja czerwonego mięsa zwierzęcego- głównie w kłębuszkowym zapaleniu nerek i cukrzycowej chorobie nerek)

• Jeżeli białkomocz przekracza 1g/dobę – to ograniczenie białka do 0,8g/kg m.c/dobę (pełnowartościowego)

Leczenie PNN – c. d.

• Przy dalszych ograniczeniach podaży białka uzupełnianie aminokwasów

• Ograniczenie spożycia fosforanów – duże ilości znajdują się w podrobach, rybach, kaszy, roślinach strączkowych, nabiale

• Zapotrzebowanie energetyczne – 35kcal/kg m.c. (zalecane oleje roślinne)

• Odpowiednia podaż potasu i sodu

Leczenie farmakologiczne PNN

• Unikanie leków nefrotoksycznych

• Leczenie nadciśnienia tętniczego (uzyskanie wartości<130/80 mmHg, w nefropatii cukrzycowej <120/75 mmHg leczenie skojarzone)

• Leczenie niedokrwistości (erytropoetyna)

- Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo- fosforanowej (podawanie preparatów wit.D₃, wiązanie w przewodzie pokarmowym fosforanów- węglan lub octan wapnia)

• Zwalczanie kwasicy metabolicznej

• Zwalczanie hiperkaliemii

• Podawanie kwasu foliowego i witamin z grupy B

Leczenie nerkozastępcze

• Hemodializa „sztuczna nerka”

• Dializa otrzewnowa

• Transplantacja nerki

Wskazania do dializ:

• Laboratoryjne

• Kliniczne (ważniejsze)

Przetoka tętniczo-żylna na ramieniu

Zatamowana przetoka t-ż po zabiegu hemodializy

Tętniak rzekomy na przetoce ramiennej

Krwiak w obrębie przetoki

Hemodializa

• Dializa pozaustrojowa

• Błona dializacyjna dializatora oddzielająca krew od płynu dializacyjnego umożliwia przenikanie substancji drobnocząsteczkowych (mocznik, kreatynina, fosfor, fenol i inne) i częściowo średniocząsteczkowych -parathormon z krwi do dializatu i odwrotnie)

• Heparynizacja w czasie hemodializy

• Wymaga specjalistycznej aparatury, stacji uzdatniania wody

Wskazania do hemodializy

• Kliniczne

• nudności, wymioty, brak apetytu

• Zaburzenia stanu psychicznego (złe samopoczucie, stany majaczeniowe, senność, drgawki, śpiączka)

• Zapalenie osierdzia

• Skaza krwotoczna

• Narastające przewodnienie nieustępujące po leczeniu zachowawczym i zagrażające obrzękiem płuc

Wskazania do hemodializy c.d.

2. Laboratoryjne

• Hiperkaliemia >7 mmol/l

• Kwasica metaboliczna (HCO3< 14mmmol/l) niemożliwa do leczenia zachowawczego

• Kreatynina we krwi powyżej 10 mg/dl a w cukrzycy >5 mg

Powikłania hemodializy - ostre

• Zespół niewyrównania ( w czasie pierwszych zabiegów i jest spowodowany obrzękiem mózgu wywołanym szybkim obniżeniem stężenia mocznika we krwi- bóle głowy, wymioty, drgawki)

• Kurcze mięśniowe i hipotonia (zbyt duże odwodnienie w czasie zabiegu)

• „zespół pierwszego użycia” – reakcja alergiczna na tlenek etylenu używany do sterylizacji dializatorów

• Hemoliza

• Zator powietrzny

• Odczyny gorączkowe

Powikłania hemodializy przewlekłe

• Mogą dotyczyć wszystkich narządów i układów

• Powikłania ze strony układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów

• Przewlekłe zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze

• Wtórna nadczynność przytarczyc – powikłania ze strony układu kostno – stawowego (niepełnosprawność)

Dializa otrzewnowa

Polega na wymianie przez błonę półprzepuszczalną (otrzewna) substancji drobno i średniocząsteczkowych oraz wody.

Przez cewnik wprowadza się ok. 2 l płynu dializacyjnego – wraz z płynem usuwane są z organizmu produkty przemiany materii i woda

Dializa otrzewnowa

Zalety dializy otrzewnowej:

• Większa stabilność środowiska wewnętrznego

• Lepsza kontrola glikemii

• Rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu

• Mniejszy stres sercowo- naczyniowy

• Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek

• Lepsza kontrola anemii nerkopochodnej

Do dializ używa się specjalnych cewników z tworzyw sztucznych – najczęściej Tenckhoffa – wprowadza się go do jamy otrzewnej metodą operacyjną lub laparaskopową

Dializa otrzewnowa

• Powikłania infekcyjne

• Zapalenie ujścia zewnętrznego i kanału cewnika

• Zapalenie otrzewnej

• Powikłania nieinfekcyjne

• Odwodnienie lub przewodnienie

• Metaboliczne (sód, potas-↓↑, zaburzenia gospodarki kwasowo- zasadowej, hiperglikemia)

• Związane ze ścianą jamy brzusznej (przepukliny)

• Inne (ból w czasie wpuszczania płynu)