Niewydolność

Niewydolność

serca

serca

u dzieci

u dzieci

Klinika Kardiologii

Klinika Kardiologii

Dziecięcej

Dziecięcej

Kiedy mówimy o

Kiedy mówimy o

niewydolności serca ?

niewydolności serca ?

Niewydolność serca

Niewydolność serca

występuje, gdy

występuje, gdy

rzut serca

rzut serca

jest niewystarczający dla

jest niewystarczający dla

zaspokojenia potrzeb

zaspokojenia potrzeb

metabolicznych tkanek

metabolicznych tkanek

ustroju

ustroju

Rzut serca

Rzut serca

to objętość krwi

to objętość krwi

wyrzucana przez serce

wyrzucana przez serce

podczas jednego skurczu

podczas jednego skurczu

Rzut serca zależy od

Rzut serca zależy od

1.

1.

kurczliwości mięśnia sercowego

kurczliwości mięśnia sercowego

2.

2.

obciążenia wstępnego

obciążenia wstępnego

(objętościowego, preload)

(objętościowego, preload)

3.

3.

obciążenia następczego

obciążenia następczego

(ciśnieniowego, afterload)

(ciśnieniowego, afterload)

4.

4.

częstości rytmu serca

częstości rytmu serca

Kurczliwość mięśnia

Kurczliwość mięśnia

sercowego zależy od

sercowego zależy od

przepływu jonów Ca przez

przepływu jonów Ca przez

siateczkę śródplazmatyczną,

siateczkę śródplazmatyczną,

wrażliwości miofilamentów na

wrażliwości miofilamentów na

jony wapnia,

jony wapnia,

zmiany aktywności receptorów

zmiany aktywności receptorów

beta-adrenergicznych

beta-adrenergicznych

.

.

Obciążenie wstępne

Obciążenie wstępne

jest to siła z jaką krew rozciąga ściany

jest to siła z jaką krew rozciąga ściany

komór tuż przed jej skurczem.

komór tuż przed jej skurczem.

Zgodnie z prawem Laplace'a siła ta

Zgodnie z prawem Laplace'a siła ta

zależy od objętości komory.(przy

zależy od objętości komory.(przy

danym ciśnieniu komorowym siła

danym ciśnieniu komorowym siła

rozciągająca jest tym większa, im

rozciągająca jest tym większa, im

większa jest objętość komory)

większa jest objętość komory)

Ocena obciążenia wstępnego

Ocena obciążenia wstępnego

OCŻ,

OCŻ,

ciśnienie zaklinowania,

ciśnienie zaklinowania,

prawo Franka-Starlinga

prawo Franka-Starlinga

Obciążenie

Obciążenie

następcze

następcze

to siła z jaką ściana komór jest rozciągana

to siła z jaką ściana komór jest rozciągana

przez ciśnienie wewnątrzkomorowe w

przez ciśnienie wewnątrzkomorowe w

momencie otwarcia zastawek

momencie otwarcia zastawek

półkiężycowatych. Jest utożsamiane z

półkiężycowatych. Jest utożsamiane z

oporem naczyniowym, zależącym od

oporem naczyniowym, zależącym od

podatności ścian, będący pod kontrolą

podatności ścian, będący pod kontrolą

ukladu adrenergicznego i cholinergicznego.

ukladu adrenergicznego i cholinergicznego.

Ocena obciążenia następczego

Ocena obciążenia następczego

,

,

ciśnienie późnorozkurczowe w aorcie i tętnicy

ciśnienie późnorozkurczowe w aorcie i tętnicy

płucnej,

płucnej,

podatność tętnic,

podatność tętnic,

opór naczyniowy

opór naczyniowy

Częstość rytmu serca

Częstość rytmu serca

zależy od wpływu

zależy od wpływu

układu adrenergicznego i

układu adrenergicznego i

układu cholinergicznego,

układu cholinergicznego,

oraz sprawności nadawcy

oraz sprawności nadawcy

rytmu

rytmu

Odrębności wieku dziecięcego

Odrębności wieku dziecięcego

sprzyjające

sprzyjające

wystąpieniu niewydolności serca i

wystąpieniu niewydolności serca i

ograniczające możliwości mechanizmów

ograniczające możliwości mechanizmów

kompensacyjnych

kompensacyjnych

3-6 miesiąc życia stosunek masy komory prawej i

3-6 miesiąc życia stosunek masy komory prawej i

lewej jak u dorosłych.

lewej jak u dorosłych.

Włókien niekurczących się jest 40% u dorosłych i

Włókien niekurczących się jest 40% u dorosłych i

70% u noworodka

70% u noworodka

Średnica włókien mięśniowych u noworodka jest

Średnica włókien mięśniowych u noworodka jest

mała

mała

Częstość rytmu serca

Częstość rytmu serca

Mniej receptorów adrenergicznych u

Mniej receptorów adrenergicznych u

noworodków- słaba odpowiedź na katecholaminy.

noworodków- słaba odpowiedź na katecholaminy.

Równoważność obu komór

Równoważność obu komór

Przyczyny niewydolności

Przyczyny niewydolności

serca u noworodka i małego

serca u noworodka i małego

dziecka

dziecka

•

Przetoki tętniczo-żylne – mózg

Przetoki tętniczo-żylne – mózg

•

Uszkodzenie OUN

Uszkodzenie OUN

•

Wady wrodzone serca, przewodozależne i inne

Wady wrodzone serca, przewodozależne i inne

•

Przewód tętniczy Botalla u wcześniaków

Przewód tętniczy Botalla u wcześniaków

•

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

•

Blok A-V III z AS niżej 50/min

Blok A-V III z AS niżej 50/min

•

Dysfunkcja mięśnia sercowego

Dysfunkcja mięśnia sercowego

•

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego

•

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

•

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

•

Zakażenia

Zakażenia

•

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

•

Inne

Inne

Przyczyny niewydolności

Przyczyny niewydolności

serca

serca

u dziecka starszego

u dziecka starszego

•

Zapalenia mięśnia sercowego

Zapalenia mięśnia sercowego

•

Kardiomiopatie

Kardiomiopatie

•

Choroba reumatyczna

Choroba reumatyczna

Objawy niewydolności serca

Objawy niewydolności serca

u noworodka i małego dziecka

u noworodka i małego dziecka

•

Rozdrażnienie, trudności w karmieniu

Rozdrażnienie, trudności w karmieniu

•

Brak przyrostu masy ciała

Brak przyrostu masy ciała

•

Nadmierne pocenie

Nadmierne pocenie

•

Tętno słabo napięte

Tętno słabo napięte

•

Bladość lub marmurkowe

Bladość lub marmurkowe

zabarwienie skóry

zabarwienie skóry

•

Ochłodzenie kończyn

Ochłodzenie kończyn

•

Skąpomocz

Skąpomocz

•

Tachycardia

Tachycardia

•

Rytm cwałowy

Rytm cwałowy

Objawy niewydolności

Objawy niewydolności

serca

serca

u dziecka starszego

u dziecka starszego

Objawy lewokomorowe

Objawy lewokomorowe

Zastój w krążeniu małym- kaszel,

Zastój w krążeniu małym- kaszel,

zaburzenia oddychania

zaburzenia oddychania

Trzeszczenia i rzężenia, duszność

Trzeszczenia i rzężenia, duszność

spoczynkowa nasilająca się w

spoczynkowa nasilająca się w

pozycji leżącej, napadowa

pozycji leżącej, napadowa

duszność nocna i powysiłkowa,

duszność nocna i powysiłkowa,

szmer niedomykalności MV, rytm

szmer niedomykalności MV, rytm

cwałowy

cwałowy

Objawy niewydolności

Objawy niewydolności

serca

serca

u dziecka starszego

u dziecka starszego

Objawy prawokomorowe

Objawy prawokomorowe

Powiększenie serca w zakresie

Powiększenie serca w zakresie

prawej komory, powiększenie

prawej komory, powiększenie

wątroby

wątroby

Obrzęki, przesięki do jam ciała

Obrzęki, przesięki do jam ciała

Powiększenie śledziony,

Powiększenie śledziony,

żółtaczka

żółtaczka

Podwyższenie ciśnienia w żyłach

Podwyższenie ciśnienia w żyłach

szyjnych

szyjnych

Skala oceny

Skala oceny

niewydolności serca

niewydolności serca

•

Klasyfikacja NYHA – dla dorosłych

Klasyfikacja NYHA – dla dorosłych

•

Skala Ross i wsp. 1992 – dla

Skala Ross i wsp. 1992 – dla

niemowląt

niemowląt

Skala NYHA

Skala NYHA

I.

I.

NS występują jedynie po

NS występują jedynie po

znacznym wysiłku

znacznym wysiłku

II.

II.

Objawy NS pojawiają się po

Objawy NS pojawiają się po

zwykłym wysiłku

zwykłym wysiłku

III.

III.

Objawy NS występują już po

Objawy NS występują już po

niewielkim wysiłku

niewielkim wysiłku

IV.

IV.

Objawy NS są podczas spoczynku

Objawy NS są podczas spoczynku

Skala Rossa, parametry

Skala Rossa, parametry

oceniane od 0-2 punktów

oceniane od 0-2 punktów

Karmienie

Karmienie

, ilość pokarmu na jeden

, ilość pokarmu na jeden

posiłek>100ml,70-100ml, <70 ml, czas

posiłek>100ml,70-100ml, <70 ml, czas

trwania posiłku (<40 min, >40 min)

trwania posiłku (<40 min, >40 min)

Oddechy

Oddechy

, częstość i tor oddychania

, częstość i tor oddychania

(<50, 50-60, >60/min)

(<50, 50-60, >60/min)

Rytm serca

Rytm serca

, częstość (<160, 160-170,

, częstość (<160, 160-170,

>170/min)

>170/min)

Powiększenie

Powiększenie

wątroby (<2, 2-3, >3 cm)

wątroby (<2, 2-3, >3 cm)

Zaburzenie

Zaburzenie

perfuzji obwodowej

perfuzji obwodowej

, zimne

, zimne

kończyny, sine lub blade zabarwienie

kończyny, sine lub blade zabarwienie

skóry

skóry

Leczenie niewydolności

Leczenie niewydolności

serca,

serca,

przyczynowe

, objawowe

, objawowe

Ułożenie pacjenta, tlenoterapia, dostęp dożylny, bilans

Ułożenie pacjenta, tlenoterapia, dostęp dożylny, bilans

płynów

płynów

Uzyskanie optymalnego wypełnienia łożyska

Uzyskanie optymalnego wypełnienia łożyska

naczyniowego (albuminy, krew, kroplówka)

naczyniowego (albuminy, krew, kroplówka)

Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego

Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego

(katecholaminy, epinefryna, digoksyna)

(katecholaminy, epinefryna, digoksyna)

Obniżenie oporu naczyń obwodowych (nitrogliceryna,

Obniżenie oporu naczyń obwodowych (nitrogliceryna,

nitroprusydek)

nitroprusydek)

Leki normalizujące częstość rytmu serca (digoksyna,

Leki normalizujące częstość rytmu serca (digoksyna,

astmopent, izuprel)

astmopent, izuprel)

Leki moczopędne (furosemid, verospiron)

Leki moczopędne (furosemid, verospiron)

Betablokery w wybranych przypadkach

Betablokery w wybranych przypadkach

Dawki leków

Dawki leków

Dopamina, 3-10 mikrogram/kg/min

Dopamina, 3-10 mikrogram/kg/min

Dobutamina 5-20 mikrogram/kg/min

Dobutamina 5-20 mikrogram/kg/min

Amrinon 5-10 mikrogram/kg/min

Amrinon 5-10 mikrogram/kg/min

Nitrogliceryna 0.5-5mikrogram/kg/min

Nitrogliceryna 0.5-5mikrogram/kg/min

Furosemid 1-5mg/kg/dobę

Furosemid 1-5mg/kg/dobę

Spironolakton 1-3mg/kg/dobę

Spironolakton 1-3mg/kg/dobę

Captopril 0.2-1mg/kg/dobę

Captopril 0.2-1mg/kg/dobę

Digoksyna 0.01-0.02mg/kg/dobę

Digoksyna 0.01-0.02mg/kg/dobę

Zadanie

Zadanie

Niemowlę o masie ciała 4 kg, u którego chcemy zastosować

Niemowlę o masie ciała 4 kg, u którego chcemy zastosować

Dopaminę w dawce 6 mikrogramów/kg/min.

Dopaminę w dawce 6 mikrogramów/kg/min.

Ampułka Dopaminy zawiera 50 mg Dopaminy w 5 ml.

Ampułka Dopaminy zawiera 50 mg Dopaminy w 5 ml.

Chcemy podać lek w objętości 50ml/dobę

Chcemy podać lek w objętości 50ml/dobę

4x6=24mikrogram/min

4x6=24mikrogram/min

24x60=1440mikrogram/h=1.4mg/h

24x60=1440mikrogram/h=1.4mg/h

1.4x24=34mg/24h dla tego dziecka

1.4x24=34mg/24h dla tego dziecka

1ml=10mg Dopaminy, 3.5ml=35mg

1ml=10mg Dopaminy, 3.5ml=35mg

Chcemy podać wlew 50ml/dobę tzn. ok. 2ml/h

Chcemy podać wlew 50ml/dobę tzn. ok. 2ml/h

Zlecenie 3.5ml Dopaminy w 50 ml

Zlecenie 3.5ml Dopaminy w 50 ml

0.9% NaCl, przepływ 2 ml/godzinę

0.9% NaCl, przepływ 2 ml/godzinę