Choroby układu
krwiotwórczego w ciąży.
Choroba zakrzepowo-
zatorowa w ciąży.

Dr med. Karina Kulikowska-
Ciecieląg

Fizjologiczne zmiany
obrazu krwi w organizmie
ciężarnej

• 50% wzrostu objętości krwi
• 18-25% wzrostu masy czerwonych

krwinek

• rozrzedzenie krwi ciężarnej (max 32 t.c.)
• Hb > 11 g%, Ht
• wzrost ilości białych krwinek do

10,5x10^9/l

• niezmieniona ilość trombocytów

Choroby układu
krwiotwórczego

• anemia ( niedobór Fe, foliatów, B12 )
• trombocytopenie
• neutropenie
• hemofilie
• białaczki
• ziarnica złośliwa
• chłoniaki

Anemia z niedoboru żelaza

• Najbardziej powszechna choroba krwi w ciąży.
• 90 % z powodu niedostatecznej podaży,

reszta to poinfekcyjna ( zaburzenie
wbudowywania z magazynów do
hemoglobiny).

• Dodatkowe zapotrzebowanie w ciąży na Fe do

2-3X

• Grupy ryzyka to wegetarianki (brak żelaza

hemowego), wieloródki, z obfitymi
miesiączkami w wywiadzie, stany zapalne w
ciąży, pasożyty przewodu pokarmowego.

Obraz krwi w anemii z
niedoboru Fe

• Hb< 11 g%
• zamaskowany jest obraz „ małego erytrocyta”

poprzez erytropoezy w ciąży

• poziom Fe < 12 micromol/ml
• ferrytyna < 12 microg/ml- stan magazynów

żelaza, ale nie w czasie infekcji

• transferryna- prawdziwy obraz stanu

magazynów

• czasem biopsja szpiku- zaburzenia

erytropoezy, przewaga młodych erytroblastów

Ryzyko dla matki

• Zaburzona funkcja Hb jako nośnika O2.
• Zaburzona funkcja enzymów Fe-

zależnych i zmiany funkcjonowania
mięśni, neurotransmitterów, zmiany w
skórze i śluzówkach.

• Nieprawidłowa kurczliwość mięśnia

macicy

• Objawy: zmęczenie, osłabienie, sucha

skóra i włosy.

Ryzyko dla płodu

• hypotrofia płodu
• zamartwica płodu
• porody przedwczesne
• anemia okresu noworodkowego i

niemowlęcego

• zaburzenia zachowania u dziecka

Leczenie anemii z
niedoboru Fe

• profilaktyczne podawanie Fe dyskusyjne
• dobowa dawka wynosi 120-240mg/dzień
• łączne podawanie Fe doustnego z wit. C
• injekcje domięśniowe Fe lub Fe dożylne
• uzupełniamy preparatami kwasu

foliowego

• przetoczenie ME w przypadku niskiej Hb

(< 8g%)

Anemia z niedoboru kwasu
foliowego i wit. B 12
(megaloblastyczna

)

• Najwięcej anemii megaloblastycznych z

powodu niedoboru kwasu foliowego.
Występuje u 2/3 populacji ciężarnych.
Wzrost zapotrzebowania w ciąży o 10-20 X.
Często u chorych na padaczkę (fenytoina i
fenobarbital) oraz przyjmujących
Sulfosaloazynę.

• Niedobory B12 raczej w wieku starszym

( anemia złośliwa) , u palaczek
papierosów lub u weganek.

Anemia z niedoboru kwasu
foliowego

• Diagnoza utrudniona, często wymaga biopsji

szpiku.

• Brak poprawy po leczeniu Fe.
• Kwas foliowy niezbędny dla tkanek szybko

dzielących się (płód, łożysko,erytrocyty).

• Często u płodu anemia megaloblastyczna i

wady płodu.

• Profilaktyka wad CUN - Folik 0,4 mg,

profilaktyka anemii 0,8 mg. Leczenie anemii 5
mg/dzień.

Anemia z niedoboru B 12

• Diagnoza poziom B12 w surowicy (<

20-510 microg/l).

• Zalecana dawka 2-3 microg / dzień

( jak w normalnej diecie mięsnej).

• Kobiety wegetarianki oraz pacjentki z

niedokrwistością Addisona- Biermera
powinny mieć uzupełnianą Wit B12 w
preparatach witaminowych.

Trombocytopenia

• Norma płytek- 150- 400x10^9/l
• > 80x10^9/l- bezpieczne dla

znieczulenia ZOP i POP,

• < 50x10^9/l- ryzyka krwawienia w

czasie porodu,

• < 20x 10^9/l- ryzyka krwawienia w

ciąży- wymaga intensywnego
leczenia.

Przyczyny trombocytopenii w
ciąży

• destrukcja płytek na obwodzie

:

- ciążowa idiopatyczna trombocytopenia
- autoimmunologiczna
trombocytopenia ( pierwotna lub
wtórna - SLE, HIV, EBV ) -
nieimmunologiczne ( DIC, ostre stłuszczenie
wątroby , leczenie heparyną)

• niszczenie płytek przez śledzionę

- splenomegalia

 produkcji płytek-

supresja szpiku, ciężki niedobór

B12 i kw. foliowego

Ciążowa idiopatyczna
trombocytopenia

• 70% przyczyn trombocytopenii w ciąży
• przyczyna nieznana
• z reguły w III trymestrze ciąży
• przebieg łagodny ( płytki> 80x10^9/l)
• nie ma patologicznych konsekwencji

dla matki i płodu

• szybki powrót do normy w połogu

Autoimmunologiczna
trombocytopenia

• obecne przeciwciała przeciwpłytkowe
• pierwotna lub wtórna
• dość częsta u kobiet w ciąży (ok. 3%)
• często choroba chroniczna u dorosłych
• przebieg często dość łagodny
• ryzyko małopłytkowości u płodu-

przechodzenie przeciwciał przez łożysko –u
około 30% płodów

• ryzyko krwawienia okołoporodowego u

noworodka

Leczenie autoimmunologicznej
trombocytopenii

• do wartości 50x10^9/l
• glikokortykoidy+ immunoglobulina
• we wtórnych IT- leczenie choroby

pierwotnej

• w ciężkich krwotokach masa płytkowa
• ewentualnie splenectomia
• kordocenteza celem oceny ilości płytek

płodu

• w małopłytkowości płodu zalecany poród

nietraumatyczny

• właściwe zaopatrzenie po porodzie

Neutropenia

• neutrofile < 1x10^9/l
• postać ostra ( supresja szpiku,

agranulocytoza, inf. wirusowe) i przewlekła
( przyczyny immunologiczne i genetyczne)

• ryzyko sepsy
• ryzyko porodu przedwczesnego
• leczenie osłonowe antybiotykami i lekami

przeciwgrzybiczymi

• czynnik wzrostu leukocytów celem

podwyższenia liczby leukocytów

Hemofilie A i B

• niedobór czynników krzepnięcia VIII i IX
• kobiety są nosicielami choroby
• u nosicielek czynnik VIII i IX- 50% normy
• w ciąży czynnika VIII i N czynnika IX-

ryzyko krwawienia w hemofilii B

• ryzyko dziedziczenia od matki-nosicielki

50% u płodów

męsk

ich

• ryzyko krwawienia do CUN płodu w

czasie traumatycznego porodu

• unikanie injekcji u noworodka

Białaczki

• białaczki limfoblastyczne i szpikowe,ostre i

przewlekłe

• nacieki wielonarządowe + upośledzona funkcja

krwi ( infekcje, skaza krwotoczna, bladość)

• diagnoza- biopsja szpiku
• leczenie objawowe- ME, preparaty

płytkowe,antybiotykoterapia

• leczenie przyczynowe- chemioterapia i przeszczep

szpiku

• ciąża nie wpływa na przebieg białaczki
• ryzyko dla płodu- IUGR, poród przedwczesny i

ryzyko chemioterapii- wady wrodzone+nowotwory

• poród idealnie w remisji i gdy płód dojrzały-

drogami natury

Ziarnica złośliwa

• najbardziej częsty chłoniak w ciąży
• klasycznie rozpoczyna się od powiększenia

szyjnych węzłów+ ewent. nacieki
narządowe

• diagnoza- biopsja węzłów
• podział na stadia
• wczesne stadia- radioterapia, późne

chemioterapia

• wpływ radioterapii ( nowotwory płodu 2x

częściej, spontaniczne poronienia) i
chemioterapii (nowotwory płodu)

• brak wpływu ciąży na przebieg ziarnicy

Chłoniaki

• dotyczą tylko węzłów chłonnych
• trzy typy: o dobrym rokowaniu, o

średnim rokowaniu (może zagrażać
życiu, wskazana chemioterapia) i o
złym rokowaniu (przebieg jak w
białaczce - agresywna chemioterapia)

• diagnoza- biopsja węzła
• leczenie i postępowanie zależy od

typu chłoniaka

Choroba zakrzepowo-
zatorowa w ciąży

Zmiany w układzie
krzepnięcia w ciąży

• Fizjologiczna „ nadkrzepliwość”

przygotowaniem do porodu

• Czynniki krzepnięcia VIII, X  i 50% stężenia

fibrynogenu

 antykoagulantów jak AT III i proteina S
 aktywność fibrynolityczna
• Zmiany od I trymestru do 6 tygodni po

porodzie

• venostaza związana z kompresją przez

macicę oraz zmiany hormonalne

Epidemiologia

• Główna przyczyna zgonów

okołoporodowych

• Ciąża zwiększa ryzyko zakrzepicy 6X,

a cięcie cesarskie dodatkowo10-20x

• Wiek 40 lat zwiększa ryzyko 100X niż

20lat

• Ryzyko zakrzepicy płucnej i

zakrzepicy żył głębokich kończyn

dolnych wynosi dla ciąży 0,1%

Choroby układu krzepnięcia
w ciąży

• Zakrzepica żył kończyn dolnych
• Zatorowość płucna
• Trombofilie
• Zakrzepica żył mózgu

Zakrzepica kończyn dolnych

• Częściej noga lewa.
• Objawy kliniczne mniej uchwytne w ciąży.
• Czynniki ryzyka: otyłość, wiek>35 lat,

wieloródka, poród operacyjny, trombofilie,
leżący tryb życia, żylakowatość kończyn
dolnych, rzucawka, zespół hyperstymulacji
jajników, niepowściągliwe wymioty
ciężarnych.

• Diagnoza: Doppler kończyn dolnych,

parametry układu krzepnięcia ( D-dimery
oraz fibrynogen mulące).

Zatorowość płucna

• Objawy kliniczne- nagła duszność, ból

opłucnej, kaszel oraz krwioplucie.

• Masywna zatorowość związana z bólem

zamostkowym, często powoduje
wstrząs

• Diagnoza- cechy przeciążenia prawego

serca w echokardiografii, cechy
podwyższonego ciśnienia płucnego.

• Badanie laboratoryjne

niecharakterystyczne.

Leczenie zakrzepicy kończyn
dolnych oraz zatorowości
płucnej

• Dawka wstępna heparyny dożylnej

przez 5-7 dni.

• W razie konieczności następowe

leczenie heparyną niskocząsteczkową.

• Konieczność monitorowania poziomu

płytek.

• W razie zatoru do tętnicy płucnej

embolectomia.

• W razie nawracającej zakrzepicy

kończyn dolnych filtr żylny.

Trombofile

• Ryzyko zakrzepicy jest dużo większe niż

populacyjne- nawet do 50% chorych

• Zakrzepica występuje bez czynników

ryzyka (antykoncepcja, poród, operacja,

uraz)

• Wrodzone( genetycznie uwarunkowane)

lub nabyte

• Wrodzone (niedobór czynnika V-mutacja

Leiden, niedobór innych

antykoagulantów- proteiny C, S AT III

• Nabyte- APSyndrome, Lupus

antycoagulanty

Trombofilie- leczenie

• Profilaktyka zakrzepicy- niska

dawka aspiryny (75mg)+ heparyna
podskórna, niskocząsteczkowa
przed ciążą, w ciąży i przez okres
połogu