SERCE – OGLĄDANIE I
BADANIE DOTYKIEM OKOLICY
SERCA. OPUKIWANIE
STŁUMIENIA
BEZWGLĘDNEGO.
PRAWIDŁOWE I
PATOLOGICZNE GRANICE
STŁUMIENIA
BEZWGLĘDNEGO SERCA

Seminarium 2012

Marta Kałużna-Oleksy

OGLĄDANIE

OGLĄDANIE



Wygląd kl. piersiowej:

-

Ocena kształtu

-

Ocena budowy – symetria,
wysklepienie, ruchomość
oddechowa, uwypuklenia, tętnienia

BADANIE DOTYKIEM

BADANIE DOTYKIEM



Uderzenie koniuszkowe i tętnienie
LK



Tętnienia



Drżenia kl. piersiowej (mruki)

1. UDERZENIE
KONIUSZKOWE



To pulsowanie małego obszaru
okolicy przdsercowej najniżej i
najbardziej bocznie, wyczuwalne
przy badaniu palpacyjnym serca

UDERZENIE
KONIUSZKOWE



Fizjologicznie - IV, V lub VI
przestrzeń międzyżebrowa,
przyśrodkowo od linii środkowo-
obojczykowej lewej,



U większości dorosłych
niewidoczne, ale wyczuwalne –
przykryte opuszką palca

UDERZENIE
KONIUSZKOWE



Powstaje w trakcie skurczu LK



Podczas wyrzutu krwi dochodzi do
obniżenia podstawy serca oraz
rotacji i wypchnięcia koniuszka, co
powoduje uderzenie części LK o
ścianę klatki piersiowej

UDERZENIE
KONIUSZKOWE



Intensywność oraz lokalizacja
zależą od:

wielkości serca
objętości wyrzutowej
prędkości wyrzutowej
grubości ścian klatki piersiowej
przykrycia przez płuca

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

PRZESUNIĘCIE UK W LEWO



Nieprawidłowości budowy kl. piersiowej

(skolioza, kl. lejkowata)



Przerost i powiększenie LK (też

przesunięcie w dół)



Powiększenie PK



Odma opłucnowa prawostronna,

niedodma lewego płuca

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

PRZESUNIĘCIE UK W PRAWO

(rzadko) – przy przesunięciu całego
serca w PR



Odma opłucnowa lewostronna

DEKSTROKARDIA – UK w prawej

linii środkowo-obojczykowej

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

PRZESUNIĘCIE UK W DÓŁ



Duża rozedma płuc

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

PRZESUNIĘCIE UK W GÓRĘ –

wskutek uniesienia przepony



Ciąża



Znaczne wodobrzusze



Bębnica jelit

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

HIEPERKINETYCZNE UK –

zwiększona amplituda i prawidłowy
czas trwania



po wys. fizycznym



W nadczynności tarczycy



W czasie gorączki



Inne stany krążenia
hiperkinetycznego

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

UNOSZĄCE UK (impuls LK) –

zwiększona amplituda i wydłużony

czas trwania:



Przerost i powiększenie LK

(UK może się

przemieścić w lewo i ku dołowi);

pozycja

boczna – poszerzenie obszaru

wyczuwalnego UK

(>3cm średnicy w

przeroście LK)



Zawał serca – niekiedy



Niedomykalność zast. Ao

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

OSŁABIONE UK – często występuje w

warunkach prawidłowych; wynika z:

- utrudnienia przenoszenia uderzenia

na powierzchnię kl. piersiowej, np. u

osób otyłych, z rozedmą płuc, z

płynem w worku osierdziowym, z

płynem w lewej jamie opłucnej

- Utrudnienia ruchu serca w czasie

skurczu, np. w zaciskającym zapal.

osierdzia

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

ROZLANE UK – najczęściej przy

tętniakowato poszerzonym koniuszku

serca; może wystepować pod postacią

podwójnego uderzenia

koniuszkowego:



Tętniak LK



Rozstrzeń LK



HCM z zawężaniem LVOT



LBBB

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

ODWRÓCONE UK – odmiana

ujemnego UK, w którym
współistnieje wyraźne pulsowanie
rozkurczowe, wynikające z nagłego
zahamowania fazy biernego
szybkiego napełniania komór:



Zaciskające zapalenie osierdzia

UDERZENIE
KONIUSZKOWE

UJEMNE UK – zapadanie się części

klatki piersiowej, obejmujące nawet
odcinki żeber (zwykle na dużej
przestrzeni) podczas skurczu, co
wynika z zablokowania
swobodnego ruchu koniuszka serca
w kl. piersiowej:



Zaciskające zapalenie osierdzia

1.1TĘTNIENIE ROZKURCZOWE
LK

Powstaje we wczesnym okresie

rozkurczu i jest najlepiej
wyczuwalne, gdy pacjent leży na
lewym boku, w czasie pełnego
wydechu.

Występuje w:



Niedomykalności zast. mitralnej
wskutek pulsowania LP

2. TĘTNIENIA

A.

Tętnienie PK (uderzenie skurczowe
PK)

B.

Tętnienie w dołku podsercowym

C.

Tętnienie pnia płucnego

D.

Tętnienie Ao wstępującej

E.

Tętnienie innych tętnic

2.A. TĘTENIENIE PK
(UDERZENIE SKURCZOWE
PK)



Tętnienie okolicy przymostkowej lewej



Najczęściej w chorobach prowadzących

do przerostu i przeciążenia PK (np.

nadciśnienie płucne)



Jeśli bark równoczesnego powiększenia

LK, to w czasie skurczu wraz z

uderzeniem prawokomorowym zapada

się okolica koniuszka serca



Niewyczuwalne u zdrowych osób,

wyjątek os. bardzo szczupłe

2.A. TĘTENIENIE PK
(UDERZENIE SKURCZOWE
PK)

HIPERKINETYCZNE – objaw wzrostu

objętości krwi przepływającej przez PK,
np. w niedomykalności zast. trójdzielnej
lub ASD lub VSD

RETRAKCJA SKURCZOWA PK –

występuje po utworzeniu zrostów
osierdziowo-opłucnowych, najczęściej u
chorych ze zwiększoną siłą skurczu LK,
np. w stenozie Ao

2.B. TĘTNIENIE W DOŁKU
PODSERCOWYM



Może być spowodowane tętnieniem PK

(przerost, przeciążenie) lub Ao brzusznej

(tętniak, niedomykalność zast. Ao,

krążenie hiperkinetyczne)



Niedomykalność zast. trójdzielnej –

tętnienie wątroby (krew w czasie

skurczu cofa się do PP oraz do żył

głównych); nasila się w czasie wdechu;

często wyczuwalne zarówno pod prawym

łukiem żebrowym, jak i w dołku

podsercowym

2.C. TĘTNIENIE PNIA
PŁUCNEGO



II przestrzeń międzyżebrowa w linii

przymostkowej lewej



Często towarzyszy mu tętnienie PK



Może wystąpić w:

-

nadciśnieniu płucnym

-

wzmożony przepływ krwi przez

łożysko płucne (przeciek PMP,

krążenie hiperkinetyczne)

2.D. TĘTNIENIE Ao
WSTĘPUJĄCEJ LUB ŁUKU Ao



Okolica stawów mostkowo-

obojczykowych; I lub II przestrzeń

międzyżebrowa i we wcięciu

nadmostkowym



Prawostronny łuk Ao – tętnienie w

okolicy prawego st. most.-obojcz.



Występuje:

– wady serca z dużą amplitudą tętna (np.

niedomykalność zast. Ao)

-

Tętniaki Ao wstępującej lub łuku Ao

2.E. TĘTNIENIE INNYCH
TĘTNIC



TĘTENIENIE TĘTNIC SZYJNYCH – w
wadach z dużą amplitudą tętna
(np. IA), w stanach krążenia
hiperkinetycznego, niekiedy w NT



TĘTNIENIE TĘTNIC
MIĘDZYŻEBROWYCH poszerzonych
wskutek krążenia obocznego –
niekiedy w koarktacji Ao

3. DRŻENIA KL.
PIERSIOWEJ (MRUKI)

Wyczuwalne palpacyjnie drgania

wywołane głośnymi szmerami o

małej i średniej częstotliwości

(szmery o dużej częstotliwości,

nawet bardzo głośne, nie powodują

drżenia)

A.

MRUK SKURCZOWY

B.

MRUK ROZKURCZOWY

C.

MRUK SKURCZOWO-ROZKURCZOWY

3.A. MRUK SKURCZOWY



Nad podstawą serca (słyszalny najlepiej w

czasie wydechu, przy pochyleniu tułowia do

przodu)

Występuje w – stenozie zast. Ao



Nad tętnicą płucną – zwężenie pnia

płucnego, tetralogia Fallota, niekiedy ubytek

w PMP



Nad koniuszkiem lub w IV p.m.ż. –

niedomykalność zast. mitralnej lub rzadziej

trójdzielnej



Przy lewym brzegu mostka – ubytek części

mięśniowej PMK

3.B. MRUK ROZKURCZOWY



Nad koniuszkiem (najczęściej) –
zwężenie zast. mitralnej



Przy lewym brzegu mostka lub nad
aortą (rzadko) – niedomykalność
zast. Ao

3.C. MRUK SKURCZOWO-
ROZKURCZOWY

Wiąże się z nieprawidłwym

przeciekiem w czasie skurczu i
rozkurczu serca;

Zwykle w II p.m.ż. przy mostku
Najczęściej w przetrwałym

przewodzie Botalla

MRUKI

Drżenia występują dopiero przy

bardzo nasilonych szmerach,
dlatego dużo wcześniej i więcej
informacji dostarcza osłuchiwanie
serca

OPUKIWANIE

STŁUMIENIE SERCA

OPUKIWANIE powinno rozpoczynać

się od lewa bocznie i uzupełanić od
góry (II p.m.ż.)

STŁUMIENIE
BEZWZGLĘDNE

odpowiada części serca przylegającej

bezpośrednio do przedniej ściany

klatki piersiowej



granica górna - górny brzeg 4 żebra



granica lewa - 1,5 palca domostkowo od

lewej linii środkowo-obojczykowej



granica prawa - lewy brzeg mostka /linia

mostkowa lewa/



granica dolna - przechodzi w

bezwzględne stłumienie wątroby

STŁUMIENIE WZGLĘDNE

wyznaczane jest przez rzut brzegów serca

na przednią ścianę klatki piersiowej



granica górna - górny brzeg 3 żebra



granica lewa - od 1-3 cm na zewnątrz od

lewej granicy stłumienia bezwzględnego



granica prawa - prawy brzeg mostka

/linia mostkowa prawa/



granica dolna - przechodzi w

bezwzględne stłumienie wątroby

PRZESUNIĘCIE GRANIC
WYPUKU SERCA

Można stwierdzić:



Poszerzenie PP



Obecność dużej ilości płynu w
worku osierdziowym



Dekstrokardia

PRZESUNIĘCIE GRANIC
WYPUKU SERCA



Sylwetka aortalna – powiększenie
stłumienia serca w lewo i w dół
przy zachowanej talii serca (kąt
między pniem t. płucnej i uszkiem
LP), spowodowane powiększeniem
LK



Sylwetka mitralna – zatarta talia
serca, w wadach zast. mitralnej

Dziękuję za uwagę