Badanie fizykalne
serca
Wykład: Badanie fizykalne
Badanie fizykalne
serca
Wykład: Badanie fizykalne
Topografia serca
2/3 serca leży na lewo od płaszczyzny
pośrodkowej ciała, a tylko 1/3 na prawo
od tej płaszczyzny. Oś serca (linia
łącząca środek podstawy serca ze
środkiem jego koniuszka) tworzy z osią
podłużną kąt 45°.
W stosunku do
leży na
wysokości
4 - Th8; tzw. vertebrae
cardiacae vel Giacomini.
Cykl pracy serca
rozkurczu lewej komory: zamknięcie zastawki tętnicy głównej,
działanie siły sprężystej tętnicy głównej i innych sprężystych
tętnic, otwarcie zastawki dwudzielnej, przejście krwi z lewego
przedsionka do lewej komory;
skurczu lewej komory: zamknięcie zastawki dwudzielnej,
otwarcie zastawki tętnicy głównej, wyrzucenie krwi z lewej
komory do tętnicy głównej, rozszerzenie ścian tętnicy głównej
i innych tętnic typu sprężystego.
W czasie przebiegu cyklu czynnościowego lewego serca,
również po stronie prawej, przebiegają analogiczne zjawiska
czynnościowe, które mają skoordynowaną akcję:
rozkurcz prawej komory: otwarcie zastawki trójdzielnej, wyrzut
krwi z prawego przedsionka do prawej komory;
skurcz prawej komory: zamknięcie zastawki trójdzielnej,
otwarcie zastawki pnia płucnego, wyrzut krwi z prawej komory
do pnia płucnego, spadek ciśnienia w prawej komorze,
zamknięcie zastawki pnia płucnego, otwarcie zastawki
trójdzielnej.
Wygląd ogólny
Bladość
Wstrząs w przebiegu zawału serca lub zatoru płucnego
Anemia (tachykardia, ból zamostkowy)
Objawy lalki – bladość twarzy przypominającą porcelanową
lalkę (zwężenie aorty)
Pocenie – zimny pot: wstrząs kardiogenny, np. towarzyszący
zawałowi serca
Sinica obwodowa (+ zimne kończyny) – zespół małego rzutu
Sinica centralna (przeciek prawo-lewy albo serce płucne)
Duszność
Nagle – zawał serca, niewydolność lewokomorowa, zator płucny
Przewlekła – przewlekła obturacyjna choroba płucna
Ortopnoe – objaw zaawansowanej niewydolności
lewokomorowej
Badanie podmiotowe
Bóle klatki piersiowej są częstą dolegliwością, ale większość z nich
spowodowana jest przyczynami pozasercowymi.
Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia są
następujące:
choroba niedokrwienna serca;
ostre zapalenie osierdzia;
kardiomiopatia przerostowa;
zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty;
wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.
Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są
następujące:
refluks żołądkowo-przełykowy;
achalazja przełyku;
rozlany skurcz przełyku;
przepuklina rozworu przełykowego;
zapalenie nerwów międzyżebrowych;
schorzenia narządu ruchu.
Ból wieńcowy
Dławica piersiowa – ból występujący podczas wysiłku i
ustępujący po 10 min. odpoczynku
Umiejscowienie – mostek
Charakter bólu – ściskanie, zaciskanie obręczą, ciężar
Promieniowanie – nadgarstki, raniona, palce, żuchwa,
plecy
Czas trwania – ok. 10 min.
Okoliczności – wysiłek fizyczny, chodzenie, wspinanie się
po schodach, podniecenie, chłód, po obfitym posiłku,
stosunek płciowy
Czynniki nasilające – niedokrwistość, otyłość, nadczynność
tarczycy
Na poprawę wpływają – odpoczynek, trójazotany,
ciepło
Badanie podmiotowe w
chorobach układu krążenia
Klasyfikacja stopni czynnościowych bólu i
duszności (NYHA)
Stopień I
nie ma ograniczenia żadnych
czynności
Stopień II
nie ma ograniczenia codziennych
czynności, lecz występują
dolegliwości przy dużym wysiłku
Stopień III
dolegliwości występują przy
wykonywaniu codziennych czynności
Stopień IV
dolegliwości przy najmniejszym
wysiłku
Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu
pozakomórkowego w przestrzeniach
śródmiąższowych tkanek i narządów.
Są one późnym objawem: niewydolności komory prawej,
wysiękowego zapalenia osierdzia, wady zastawki trójdzielnej.
pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i okolicy
grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych.
W cięższych stanach w okolicy kości krzyżowej, na podudziach,
na zewnętrznych narządach płciowych, mogą być rozlane, nie
obejmują jednak twarzy i rąk.
Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy
podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc
wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe
pochodzenie.
Obrzęki pozasercowe występują u chorych na nerczycę,
marskość wątroby, schorzenia żył lub naczyń limfatycznych,
rzadziej u chorych na ciężką niedokrwistość, u chorych
leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami
przeciwzapalnymi, a także u niektórych osób zdrowych
przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej.
Uderzenie koniuszkowe:
Jest to ograniczone wstrząśnienie
przedniej pow. klatki piersiowej tuż
przed skurczem (maksymalne
wypełnienie komór). Zlokalizowane w V
przestrzeni międzyżebrowej, nieco do
wewnątrz od linii środkowoobojczykowej
Uderzenie koniuszkowe:
Jest to ograniczone wstrząśnienie przedniej pow. klatki piersiowej
tuż przed skurczem (maksymalne wypełnienie komór).
Zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, nieco do wewnątrz
od linii środkowoobojczykowej
Przemieszczenie :
na lewo: rozstrzeń lewej komory(na lewo i dół), rozstrzeń prawej
komory, zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po stronie lewej, odma i
płyn w opłucnej po prawej stronie.
na prawo: dextrocardia, zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po
stronie prawej, odma i płyn w opłucnej po lewej stronie.
na dół: rozedma płuc
ku górze: wzdęcie, wodobrzusze, guzy w j. brzusznej, porażenie n.
przeponowego.
Wzmożenie:
Wysiłek fizyczny, emocje, osoby szczupłe, przerost lewego serca,
nerwica serca, choroba Graves-Basedo-wa, zatrucie nikotyną, gorączka.
Osłabienie:
Otyłość, obrzęki, rozedma, odma, płyn w opłucnej, płyn w osierdziu
Uderzenie ujemne: skurczowe zaciąganie klatki piersiowej, przyczyną –
zrosty osierdziowe
Uderzenie podwójne: wyraz tętna bliźniaczego (pulsus bigeminus) –
odmiana tętna niemiarowego, przyczyną – extrasystole.
Oglądanie-tętnienia
dodatkowe
Tętnienia dodatkowe:
II przestrzeń m. po str. prawej: tętniak aorty,
niedomykalność aortalna
II przestrzeń m. po str. lewej: wady zastawki mitralnej
Dołek jarzmowy: tętniak aorty (część wstępująca),
niedomykalność aortalna,
Dołek sercowy: rozstrzeń i przerost prawej komory,
rozedma(obniżenie przepony)
Tętnienie prawego przedsionka: rozstrzeń pr.
przedsionka (w niedomykalności trójdzielnej)
Objaw Olivera-Cardellego – obniżanie się i tętnienie
krtani równocześnie ze skurczami serca, przyczyną –
tętniak aorty, niedomykalność aortalna, guz śródpiersia.
Opukiwanie
Opukiwanie:
Granice stłumienia bezwzględnego:
Prawa: lewy brzeg mostka, górna: IV
chrząstka żebrowa, lewa: wypukły łuk od IV
ch. żebr. w linii most-kowej do V przestrzeni
m/żebrowej w linii środkowooboj.
Granice stłumienia wzgędnego:
prawa: nieco na zewnątrz od prawego brzegu
mostka, górna: III p. m/żebrowa, lewa: 1 cm
do wewn. Od linii środkowooboj.
Stłumienie sercowe
Granica stłumienia bezwzględnego – określa
część serca bezpośrednio przylegającą do
przedniej ściany klatki piersiowej
granica prawa:
lewy brzeg mostka od IV do
VI żebra
granica górna:
dolny brzeg IV chrząstki
żebrowej
granica lewa: wypukły łuk od IV chrząstki
żebrowej do V przestrzeni
międzyżebrowej, między linią przymostkową, a
środkowo-obojczykową
granica dolna:
niemożliwa do oznaczenia
ze względu na stłumienie wątrobowe
Opukiwanie
Zmiany stłumienia:
Zmniejszenie: rozedma, odma opłucnowa i osierdziowa
Powiększenie: na lewo: rozstrzeń lewej lub prawej
komory, płyn w osierdziu(duża ilość), zrosty opłucnowe i
zwłóknienie płuca po stronie lewej, odma i płyn w
opłucnej po prawej stronie, na prawo: rozstrzeń prawego
prawego przedsionka i duża rozstrzeń prawej komory,
zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po stronie prawej,
odma i płyn w opłucnej po lewej stronie, ku górze:
wzdęcie, wodobrzusze, guzy jamy brzusznej, niewielka
ilość płynu w osierdziu, ku dołowi: rozedma, odma, duża
ilość płynu w osier-dziu.
Miejsca osłuchiwania serca
II prawe międzyżebrze przy mostku – okolica
osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego;
II lewe międzyżebrze przy mostku – okolica pnia
płucnego i prawego ujścia tętniczego;
III lewe międzyżebrze przy mostku – jest to miejsce
anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba);
V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź
dolnej części mostka – jest to okolica osłuchiwania
zastawki trójdzielnej;
V lewe międzyżebrze, 1 cm do wewnątrz od linii
środkowo-obojczykowej – okolica uderzenia
koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki
dwudzielnej.
Osłuchiwanie serca:
Miejsca osłuchiwania: zastawka dwudzielna –
w okolicy uderzenia koniuszkowego serca
zastawka aorty – II przestrzeń m.ż. przy
prawym brzegu mostka
zastawka tętnicy płucnej – II przestrzeń m.ż.
przy lewym brzegu mostka
zastawka trójdzielna – na prawym (lewym)
brzegu mostka w miejscu przyczepu IV
chrząstki żebrowej
Osłuchiwanie serca
Schemat osłuchiwania serca
Kolejnośc osłuchiwania
Osłuchiwania dokonuje się w ustalonym
porządku, tj. zastawka dwudzielna, tętnica
główna, pień płucny, zastawka trójdzielna oraz
trzecie lewe międzyżebrze. W każdym z 5
punktów należy osłuchiwać bez pośpiechu,
zwracając uwagę na:
charakterystykę T1 – głośność, dźwięczność,
ewentualnie rozdwojenie;
charakterystykę T2 – głośność, rozdwojenie.
Istnienie rozdwojenia T2 stwierdza się,
wysłuchując go w II i III międzyżebrzu podczas
wdechu. Podczas wydechu rozdwojony T2 może
stać się znowu jednolity.
Miejsca osłuchiwania serca
Miejsca osłuchiwania
Osłuchiwanie serca
Ton I: ton zamknięcia zastawek
przedsionkowo-komorowych jako skutek
wysokiego ciśnienia w komorach. Ton ten jest
cichy i długi, najlepiej słyszalny nad
koniuszkiem.
Wzmożenie: wysiłek fiz., emo-cje, osoby
szczupłe, nacieki i zwłóknienie płuca, przerost
serca, nadciśnienie, zwężenie zast. mitralnej
(małego lub średniego stopnia).
Osłabienie: otyłość, obrzęki, rozedma, płyn w
osierdziu, zmniejszony rzut serca:
niewydolność krążenia, zatrucia, zakażenia.
Ton II: ton zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej
prze cofającą się krew (ciśnienie w tętnicach wyższe niż
w komorach). Jest krótki i głośny, najlepiej słyszalny w II
p. m/żebrowej po stronie lewej oraz prawej.
Fizjologicznie rozdwojony na wdechu.
Wzmożenie: wysiłek fiz., emocje, osoby szczupłe, nacieki
i zwłóknienie płuca, przerost serca oraz nad aortą gdy:
nadciśnienie tęt., miażdżyca aorty, koarktacja aorty,
wady aortalne. Nad t. płucną: nadciśnienie płucne,
przeciek z lewa na prawo.
Osłabienie: otyłość, obrzęki, rozedma, płyn w osierdziu,
zmniejszony rzut serca: niewydolność krążenia, zatrucia,
zakażenia, duże zwężenie zast. aorty lub t. płucnej.
Osłuchiwanie serca
Ton III S4 - komorowy: Ton szybkiego
napełniania komór krwią. Fizjologiczny u
dzieci i u młodych po wysiłku fiz, najlepiej
słyszalny w III p. m/żebrowej po str. lewej.
U dorosłych patologia – cwał komorowy –
świadczy o przeciążeniu rozkurczowym komór.
Występuje w niewydolności serca, ch.n.s,
nadciśnieniu, kardiomio-patiach,
niedomykalności zast. przedsionkowo-
komorowych, przeciekach z lewa na prawo.
Osłuchiwanie serca
Ton IV – S4 - przedsionkowy: in. cwał
przedsionkowy.
Ton dodatkowego napełniania komór krwią
wskutek skurczu przedsionków.
Świadczy o skurczowym przeciążeniu
komór, najlepiej słyszalny nad koniuszkiem.
Występuje w nadciśnieniu tęt., nadciśnieniu
płucnym, zwężeniu zastawek aorty lub t.
płucnej oraz przy uszkodzeniu serca w
przebiegu zawału serca lub kardiomapatii.
Patologia w zakresie
osłuchiwania serca
Rytm cwałowy – tachykardia + S3 lub S4 świadczy o
niewydolności serca
Kliki wyrzutowe:
dźwięki powstające bezpośrednio po pierwszym tonie
wytwarzane są przez zastawkę aorty (obszar aortalny) lub
t. płucnej (obszar płucny)
„aortalny: - wrodzona zastawka dwupłatkowa lub
wrodzone zwężenie zastawki aortalnej
mechanizm – otwieranie nieprawidłowych płatków
„płucny” – zwężenie zastawki tętnicy płucnej,
rozszerzenie w nadciśnieniu płucnym
Kliki śródskurczowe – wypadanie płatka zastawki mitralnej