Badanie fizykalne
serca

Wykład: Badanie fizykalne

Topografia serca



2/3 serca leży na lewo od płaszczyzny
pośrodkowej ciała, a tylko 1/3 na prawo
od tej płaszczyzny. Oś serca (linia
łącząca środek podstawy serca ze
środkiem jego koniuszka) tworzy z osią
podłużną kąt 45°.



W stosunku do

kręgosłupa

leży na

wysokości

Th

4 - Th8; tzw. vertebrae

cardiacae vel Giacomini.

Cykl pracy serca



rozkurczu lewej komory: zamknięcie zastawki tętnicy głównej,

działanie siły sprężystej tętnicy głównej i innych sprężystych

tętnic, otwarcie zastawki dwudzielnej, przejście krwi z lewego

przedsionka do lewej komory;



skurczu lewej komory: zamknięcie zastawki dwudzielnej,

otwarcie zastawki tętnicy głównej, wyrzucenie krwi z lewej

komory do tętnicy głównej, rozszerzenie ścian tętnicy głównej

i innych tętnic typu sprężystego.



W czasie przebiegu cyklu czynnościowego lewego serca,

również po stronie prawej, przebiegają analogiczne zjawiska

czynnościowe, które mają skoordynowaną akcję:



rozkurcz prawej komory: otwarcie zastawki trójdzielnej, wyrzut

krwi z prawego przedsionka do prawej komory;



skurcz prawej komory: zamknięcie zastawki trójdzielnej,

otwarcie zastawki pnia płucnego, wyrzut krwi z prawej komory

do pnia płucnego, spadek ciśnienia w prawej komorze,

zamknięcie zastawki pnia płucnego, otwarcie zastawki

trójdzielnej.

Wygląd ogólny



Bladość



Wstrząs w przebiegu zawału serca lub zatoru płucnego



Anemia (tachykardia, ból zamostkowy)



Objawy lalki – bladość twarzy przypominającą porcelanową

lalkę (zwężenie aorty)



Pocenie – zimny pot: wstrząs kardiogenny, np. towarzyszący

zawałowi serca



Sinica obwodowa (+ zimne kończyny) – zespół małego rzutu



Sinica centralna (przeciek prawo-lewy albo serce płucne)



Duszność



Nagle – zawał serca, niewydolność lewokomorowa, zator płucny



Przewlekła – przewlekła obturacyjna choroba płucna



Ortopnoe – objaw zaawansowanej niewydolności

lewokomorowej

Badanie podmiotowe



Bóle klatki piersiowej są częstą dolegliwością, ale większość z nich

spowodowana jest przyczynami pozasercowymi.



Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia są

następujące:



choroba niedokrwienna serca;



ostre zapalenie osierdzia;



kardiomiopatia przerostowa;



zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty;



wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.



Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są

następujące:



refluks żołądkowo-przełykowy;



achalazja przełyku;



rozlany skurcz przełyku;



przepuklina rozworu przełykowego;



zapalenie nerwów międzyżebrowych;



schorzenia narządu ruchu.

Ból wieńcowy



Dławica piersiowa – ból występujący podczas wysiłku i

ustępujący po 10 min. odpoczynku



Umiejscowienie – mostek



Charakter bólu – ściskanie, zaciskanie obręczą, ciężar



Promieniowanie – nadgarstki, raniona, palce, żuchwa,

plecy



Czas trwania – ok. 10 min.



Okoliczności – wysiłek fizyczny, chodzenie, wspinanie się

po schodach, podniecenie, chłód, po obfitym posiłku,

stosunek płciowy



Czynniki nasilające – niedokrwistość, otyłość, nadczynność

tarczycy



Na poprawę wpływają – odpoczynek, trójazotany,

ciepło

Badanie podmiotowe w
chorobach układu krążenia



Klasyfikacja stopni czynnościowych bólu i

duszności (NYHA)



Stopień I

nie ma ograniczenia żadnych

czynności



Stopień II

nie ma ograniczenia codziennych

czynności, lecz występują



dolegliwości przy dużym wysiłku



Stopień III

dolegliwości występują przy

wykonywaniu codziennych czynności



Stopień IV

dolegliwości przy najmniejszym

wysiłku

Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu
pozakomórkowego w przestrzeniach
śródmiąższowych tkanek i narządów.



Są one późnym objawem: niewydolności komory prawej,

wysiękowego zapalenia osierdzia, wady zastawki trójdzielnej.



pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i okolicy

grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych.



W cięższych stanach w okolicy kości krzyżowej, na podudziach,

na zewnętrznych narządach płciowych, mogą być rozlane, nie

obejmują jednak twarzy i rąk.



Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy

podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc

wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe

pochodzenie.



Obrzęki pozasercowe występują u chorych na nerczycę,

marskość wątroby, schorzenia żył lub naczyń limfatycznych,

rzadziej u chorych na ciężką niedokrwistość, u chorych

leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami

przeciwzapalnymi, a także u niektórych osób zdrowych

przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej.



Uderzenie koniuszkowe:



Jest to ograniczone wstrząśnienie
przedniej pow. klatki piersiowej tuż
przed skurczem (maksymalne
wypełnienie komór). Zlokalizowane w V
przestrzeni międzyżebrowej, nieco do
wewnątrz od linii środkowoobojczykowej

Uderzenie koniuszkowe:
Jest to ograniczone wstrząśnienie przedniej pow. klatki piersiowej
tuż przed skurczem (maksymalne wypełnienie komór).
Zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, nieco do wewnątrz
od linii środkowoobojczykowej



Przemieszczenie :



na lewo: rozstrzeń lewej komory(na lewo i dół), rozstrzeń prawej

komory, zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po stronie lewej, odma i

płyn w opłucnej po prawej stronie.



na prawo: dextrocardia, zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po

stronie prawej, odma i płyn w opłucnej po lewej stronie.



na dół: rozedma płuc



ku górze: wzdęcie, wodobrzusze, guzy w j. brzusznej, porażenie n.

przeponowego.



Wzmożenie:



Wysiłek fizyczny, emocje, osoby szczupłe, przerost lewego serca,

nerwica serca, choroba Graves-Basedo-wa, zatrucie nikotyną, gorączka.



Osłabienie:



Otyłość, obrzęki, rozedma, odma, płyn w opłucnej, płyn w osierdziu



Uderzenie ujemne: skurczowe zaciąganie klatki piersiowej, przyczyną –

zrosty osierdziowe



Uderzenie podwójne: wyraz tętna bliźniaczego (pulsus bigeminus) –

odmiana tętna niemiarowego, przyczyną – extrasystole.

Oglądanie-tętnienia
dodatkowe



Tętnienia dodatkowe:



II przestrzeń m. po str. prawej: tętniak aorty,

niedomykalność aortalna



II przestrzeń m. po str. lewej: wady zastawki mitralnej



Dołek jarzmowy: tętniak aorty (część wstępująca),

niedomykalność aortalna,



Dołek sercowy: rozstrzeń i przerost prawej komory,

rozedma(obniżenie przepony)



Tętnienie prawego przedsionka: rozstrzeń pr.

przedsionka (w niedomykalności trójdzielnej)



Objaw Olivera-Cardellego – obniżanie się i tętnienie

krtani równocześnie ze skurczami serca, przyczyną –

tętniak aorty, niedomykalność aortalna, guz śródpiersia.

Opukiwanie



Opukiwanie:



Granice stłumienia bezwzględnego:



Prawa: lewy brzeg mostka, górna: IV
chrząstka żebrowa, lewa: wypukły łuk od IV
ch. żebr. w linii most-kowej do V przestrzeni
m/żebrowej w linii środkowooboj.



Granice stłumienia wzgędnego:



prawa: nieco na zewnątrz od prawego brzegu
mostka, górna: III p. m/żebrowa, lewa: 1 cm
do wewn. Od linii środkowooboj.

Stłumienie sercowe



Granica stłumienia bezwzględnego – określa

część serca bezpośrednio przylegającą do

przedniej ściany klatki piersiowej



granica prawa:

lewy brzeg mostka od IV do

VI żebra



granica górna:

dolny brzeg IV chrząstki

żebrowej



granica lewa: wypukły łuk od IV chrząstki

żebrowej do V przestrzeni



międzyżebrowej, między linią przymostkową, a

środkowo-obojczykową



granica dolna:

niemożliwa do oznaczenia

ze względu na stłumienie wątrobowe

Opukiwanie



Zmiany stłumienia:



Zmniejszenie: rozedma, odma opłucnowa i osierdziowa



Powiększenie: na lewo: rozstrzeń lewej lub prawej

komory, płyn w osierdziu(duża ilość), zrosty opłucnowe i

zwłóknienie płuca po stronie lewej, odma i płyn w

opłucnej po prawej stronie, na prawo: rozstrzeń prawego

prawego przedsionka i duża rozstrzeń prawej komory,

zrosty opłucnowe i zwłóknienie płuca po stronie prawej,

odma i płyn w opłucnej po lewej stronie, ku górze:

wzdęcie, wodobrzusze, guzy jamy brzusznej, niewielka

ilość płynu w osierdziu, ku dołowi: rozedma, odma, duża

ilość płynu w osier-dziu.

Miejsca osłuchiwania serca



II prawe międzyżebrze przy mostku – okolica

osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego;



II lewe międzyżebrze przy mostku – okolica pnia

płucnego i prawego ujścia tętniczego;



III lewe międzyżebrze przy mostku – jest to miejsce

anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba);



V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź

dolnej części mostka – jest to okolica osłuchiwania

zastawki trójdzielnej;



V lewe międzyżebrze, 1 cm do wewnątrz od linii

środkowo-obojczykowej – okolica uderzenia

koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki

dwudzielnej.



Osłuchiwanie serca:



Miejsca osłuchiwania: zastawka dwudzielna –
w okolicy uderzenia koniuszkowego serca



zastawka aorty – II przestrzeń m.ż. przy
prawym brzegu mostka



zastawka tętnicy płucnej – II przestrzeń m.ż.
przy lewym brzegu mostka



zastawka trójdzielna – na prawym (lewym)
brzegu mostka w miejscu przyczepu IV
chrząstki żebrowej

Osłuchiwanie serca



Schemat osłuchiwania serca

Kolejnośc osłuchiwania



Osłuchiwania dokonuje się w ustalonym

porządku, tj. zastawka dwudzielna, tętnica

główna, pień płucny, zastawka trójdzielna oraz

trzecie lewe międzyżebrze. W każdym z 5

punktów należy osłuchiwać bez pośpiechu,

zwracając uwagę na:



charakterystykę T1 – głośność, dźwięczność,

ewentualnie rozdwojenie;



charakterystykę T2 – głośność, rozdwojenie.

Istnienie rozdwojenia T2 stwierdza się,

wysłuchując go w II i III międzyżebrzu podczas

wdechu. Podczas wydechu rozdwojony T2 może

stać się znowu jednolity.

Miejsca osłuchiwania serca

Miejsca osłuchiwania

Osłuchiwanie serca



Ton I: ton zamknięcia zastawek

przedsionkowo-komorowych jako skutek

wysokiego ciśnienia w komorach. Ton ten jest

cichy i długi, najlepiej słyszalny nad

koniuszkiem.



Wzmożenie: wysiłek fiz., emo-cje, osoby

szczupłe, nacieki i zwłóknienie płuca, przerost

serca, nadciśnienie, zwężenie zast. mitralnej

(małego lub średniego stopnia).



Osłabienie: otyłość, obrzęki, rozedma, płyn w

osierdziu, zmniejszony rzut serca:

niewydolność krążenia, zatrucia, zakażenia.



Ton II: ton zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej

prze cofającą się krew (ciśnienie w tętnicach wyższe niż

w komorach). Jest krótki i głośny, najlepiej słyszalny w II

p. m/żebrowej po stronie lewej oraz prawej.



Fizjologicznie rozdwojony na wdechu.



Wzmożenie: wysiłek fiz., emocje, osoby szczupłe, nacieki

i zwłóknienie płuca, przerost serca oraz nad aortą gdy:

nadciśnienie tęt., miażdżyca aorty, koarktacja aorty,

wady aortalne. Nad t. płucną: nadciśnienie płucne,

przeciek z lewa na prawo.



Osłabienie: otyłość, obrzęki, rozedma, płyn w osierdziu,

zmniejszony rzut serca: niewydolność krążenia, zatrucia,

zakażenia, duże zwężenie zast. aorty lub t. płucnej.

Osłuchiwanie serca



Ton III S4 - komorowy: Ton szybkiego
napełniania komór krwią. Fizjologiczny u
dzieci i u młodych po wysiłku fiz, najlepiej
słyszalny w III p. m/żebrowej po str. lewej.



U dorosłych patologia – cwał komorowy –
świadczy o przeciążeniu rozkurczowym komór.



Występuje w niewydolności serca, ch.n.s,
nadciśnieniu, kardiomio-patiach,
niedomykalności zast. przedsionkowo-
komorowych, przeciekach z lewa na prawo.

Osłuchiwanie serca



Ton IV – S4 - przedsionkowy: in. cwał

przedsionkowy.



Ton dodatkowego napełniania komór krwią

wskutek skurczu przedsionków.



Świadczy o skurczowym przeciążeniu

komór, najlepiej słyszalny nad koniuszkiem.

Występuje w nadciśnieniu tęt., nadciśnieniu

płucnym, zwężeniu zastawek aorty lub t.

płucnej oraz przy uszkodzeniu serca w

przebiegu zawału serca lub kardiomapatii.

Patologia w zakresie
osłuchiwania serca



Rytm cwałowy – tachykardia + S3 lub S4 świadczy o

niewydolności serca



Kliki wyrzutowe:



dźwięki powstające bezpośrednio po pierwszym tonie



wytwarzane są przez zastawkę aorty (obszar aortalny) lub

t. płucnej (obszar płucny)



„aortalny: - wrodzona zastawka dwupłatkowa lub

wrodzone zwężenie zastawki aortalnej



mechanizm – otwieranie nieprawidłowych płatków



„płucny” – zwężenie zastawki tętnicy płucnej,

rozszerzenie w nadciśnieniu płucnym



Kliki śródskurczowe – wypadanie płatka zastawki mitralnej