Stany nagłe w chirurgii:

Stany nagłe w chirurgii:

zakażenia chirurgiczne

zakażenia chirurgiczne

Jadwiga Mészáros

Jadwiga Mészáros

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

AM

AM

•

Stany nagłe: uraz, wstrząs, operacja, stan

Stany nagłe: uraz, wstrząs, operacja, stan

septyczny

septyczny

•

Odpowiedź zapalna układu immunologicznego

Odpowiedź zapalna układu immunologicznego

•

Komórki układu immunologicznego

Komórki układu immunologicznego

Zakażenia - terminologia

 Zakażenie

– choroba septyczna wywołana przez

drobnoustroje

 Zakażenie chirurgiczne

– choroba wywołana przez

drobnoustroje:
wymagająca leczenia chirurgicznego i / lub
rozwijająca się po leczeniu chirurgicznym

 Powikłanie septyczne

– powikłana postać

zakażenia

 Zakażenie pooperacyjne

Paciorkowce, gronkowce, enterokoki

Paciorkowce, gronkowce, enterokoki

•

Streptococcus:

Streptococcus:

S.pyogenes, S.agalactiae,

S.pyogenes, S.agalactiae,

S.pneumoniae,

S.pneumoniae,

•

Streptococcus viridans:

Streptococcus viridans:

mutans, mitior,

mutans, mitior,

salivarius,

salivarius,

sanguis, milleri

sanguis, milleri

•

Enterococcus:

Enterococcus:

E.faecalis, E.faecium, E.durans

E.faecalis, E.faecium, E.durans

•

Staphylococcus:

Staphylococcus:

S.aureus - MSSA, MRSA,

S.aureus - MSSA, MRSA,

S.epidermidis i inne koagulazo

S.epidermidis i inne koagulazo

(-): MS I MR

(-): MS I MR

Pałeczki Gram-ujemne

Pałeczki Gram-ujemne

•

Pałeczki jelitowe:

Pałeczki jelitowe:

E.coli, Klebsiella ,

E.coli, Klebsiella ,

Enterobacter, Citrobacter, Proteus,

Enterobacter, Citrobacter, Proteus,

Providencia, Morganella

Providencia, Morganella

•

Pałeczki niefermentujące:

Pałeczki niefermentujące:

P.aeruginosa,

P.aeruginosa,

Pseudomonas spp, Acinetobacter

Pseudomonas spp, Acinetobacter

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

•

Inne Gram-ujemne:

Inne Gram-ujemne:

Haemophilus , Moraxella

Haemophilus , Moraxella

Bakterie beztlenowe

Bakterie beztlenowe

•

Peptostreptococcus - paciorkowce

Peptostreptococcus - paciorkowce

beztlenowe

beztlenowe

•

Bacteroides, inne Gram (-)

Bacteroides, inne Gram (-)

•

Clostridium - laseczki zgorzeli gazowej

Clostridium - laseczki zgorzeli gazowej

•

Cl. difficile

Cl. difficile

Septyczne powikłania – etiologia

Septyczne powikłania – etiologia

(n=220)

(n=220)

0

10

20

30

40

50

60

Gram(-)
Beztlenowce
C.difficile
Staphylococcus
Enterococcus
Streptococcus
Candida

Bacteroide

Bacteroide

s

s

/

/

Clostridiu

Clostridiu

m

m

MRSA,

MRSA,

MRSE

MRSE



albicans



glabrata



inne flukonazol R

Zakażenie - postać kliniczna

Uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej SIRS
•

zakażenie układowe – sepsis

•

zespół septyczny (ciężkie zakażenie) –
sepsis syndrome

•

wstrząs septyczny – septic shock
niewydolność wielonarządowa

•

posocznica, bakteriemia

Zespół septyczny – klinika

Zespół septyczny – klinika

Początek choroby:

Początek choroby:



Gorączka, dreszcze, duszność, leukocytoza

Gorączka, dreszcze, duszność, leukocytoza





zaburzenia świadomości, oliguria

zaburzenia świadomości, oliguria

Progresja – powikłania:

Progresja – powikłania:



Spadki ciśnienia, zaburzenia krzepnięcia,

Spadki ciśnienia, zaburzenia krzepnięcia,

leukopenia

leukopenia



Niewydolność narządowa - zaburzenie

Niewydolność narządowa - zaburzenie

czynności

czynności

i funkcji:

i funkcji:

płuca, nerki, wątroba, serce

płuca, nerki, wątroba, serce

Wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny

Zespół septyczny - ciężka postać

Zespół septyczny - ciężka postać

plus

plus

Spadek ciśnienia nie odpowiadający

Spadek ciśnienia nie odpowiadający

na resuscytację płynów

na resuscytację płynów

Komórki układu immunologicznego



neutrofile = fagocytoza



komórki śródbłonka naczyń = odpowiedź zapalna



monocyty = fagocytoza , synteza cytokin



limfocyty B, T, NK = odpowiedź humoralna i
komórkowa



nieswoiste mechanizmy obronne

SIRS - uogólniony zespół odpowiedzi

zapalnej

( komórki śródbłonka naczyń )

Patogeneza :

Zespół septyczny, uraz, oparzenia, rozległa

operacja

OZT, ARDS, wstrząs



Utrata integralności ściany naczyń



Niedotlenienie, niedokrwienie & zwiększona
przepuszczalność ściany naczyń



Utrata integralności ściany jelit
translokacja bakteryjna

SIRS - progresja choroby

•

Zaburzenia czynności ważnych dla życia

narządów

•

Aktywacja układu dopełniacza

•

Zaburzenia krzepnięcia, wykrzepianie
śródnaczyniowe

•

Niewydolność wielonarządowa:

układ oddechowy, ARDS, nerki, wątroba,
ostra niewydolność serca

Cytokiny – interleukiny –

sieć informatyczna ustroju

Rozpuszczalne mediatory

Rozpuszczalne mediatory

syntetyzowane przez

syntetyzowane przez

makrofagi, limfocyty, komórki

makrofagi, limfocyty, komórki

śródbłonka

śródbłonka



Homeostaza: wzrost komórki, dojrzewanie,

Homeostaza: wzrost komórki, dojrzewanie,

odnowa

odnowa



Choroba: odpowiedź zapalna

Choroba: odpowiedź zapalna



Nadmierna synteza: uszkodzenie tkanek

Nadmierna synteza: uszkodzenie tkanek

niewydolność

niewydolność

wielonarządowa

wielonarządowa

Aktywność cytokin w zespole

Aktywność cytokin w zespole

septycznym

septycznym

Cytotoksyczność, proteazy, rodniki O

Cytotoksyczność, proteazy, rodniki O

2

2

hemotaksja,

hemotaksja,

adhezja

adhezja



Spadek ciśnienia: IL-1, IL-2, TNF, INF

Spadek ciśnienia: IL-1, IL-2, TNF, INF



Zapalenie: IL-1, IL-2, IL-8, TNF

Zapalenie: IL-1, IL-2, IL-8, TNF



Gorączka: IL-1, IL-2, GM-CSF, IL-5, TNF, INF

Gorączka: IL-1, IL-2, GM-CSF, IL-5, TNF, INF



Leukocytoza: IL-1, GM-CSF, IL-5

Leukocytoza: IL-1, GM-CSF, IL-5



Wykrzepianie: TNF, IL-1, IL-6, IL-8

Wykrzepianie: TNF, IL-1, IL-6, IL-8

ARDS - ostry zespół niewydolności

ARDS - ostry zespół niewydolności

oddechowej u dorosłych

oddechowej u dorosłych



Patogeneza: odpowiedź gospodarza na

Patogeneza: odpowiedź gospodarza na

ostre uszkodzenie płuc:

ostre uszkodzenie płuc:

zakażenie, uraz, gazy toksyczne,

zakażenie, uraz, gazy toksyczne,

wstrząs

wstrząs



Klinika: rozległe uszkodzenie pęcherzyków

Klinika: rozległe uszkodzenie pęcherzyków

płucnych na poziomie komórek nabłonka i

płucnych na poziomie komórek nabłonka i

śródbłonka:

śródbłonka:

TNFα, IL-1, IL-8

TNFα, IL-1, IL-8

Zapalenie, zaburzenia krzepnięcia,

Zapalenie, zaburzenia krzepnięcia,

fibroproliferacja

fibroproliferacja

Cytokiny we wstrząsie septycznym

Cytokiny we wstrząsie septycznym



Prozapalne: TNF, IL-1, IL-6, IL-8

Prozapalne: TNF, IL-1, IL-6, IL-8



Hamujące odpowiedź zapalną: IL-10, IL-4, IL-

Hamujące odpowiedź zapalną: IL-10, IL-4, IL-

13

13



Brak aktywności monocytów

Brak aktywności monocytów



Odnowa odpowiedzi zapalnej:

Odnowa odpowiedzi zapalnej:

INF, GM-CSF (czynnik wzrostowy)

INF, GM-CSF (czynnik wzrostowy)

Immunosupresja -

niewydolność układu immunologicznego

Neutropenia, upośledzenie odpowiedzi komórkowej

i humoralnej

Hematologia i onkologia



Białaczka chłoniaki przeszczep szpiku



Guz lity przerzuty chemioterapia
radioterapia

Przeszczepy narządowe



Wątroba  trzustka  serce i płuca  nerka

Septyczne powikłania pooperacyjne

Septyczne powikłania w immunosupresji



Gorączka w neutropenii, posocznica, pneumonia



Septyczne powikłania w chirurgii – zakażenia
głębokie,

pneumonia, posocznica, gorączka



Inwazyjne zakażenia grzybicze: posocznica, OUN

SIRS --- zespół septyczny---- wstrząs septyczny

progresja ---- niewydolność wielonarządowa

OZT & powikłania septyczne

Postać obrzękowa

Martwica krwiotoczna Zakażona martwica Późne powikłania
septyczne:
ropnie, przetoka
septyczna
krwotok septyczny,

peritonitis

pneumonia,
posocznica

Torbiel rzekoma

Ropień

Niewydolność wielonarządowa

Ostry stan septyczny – powikłania

Ostry stan septyczny – powikłania

septyczne

septyczne

SIRS

SIRS





zespół septyczny

zespół septyczny





wstrząs septyczny

wstrząs septyczny





niewydolność

niewydolność

wielonarządowa

wielonarządowa

hiperkatabolizm

hiperkatabolizm

immunosupresja

immunosupresja

bakterie selekcja oporności MRSA, VRE Candida

bakterie selekcja oporności MRSA, VRE Candida

p. pokarmowego Gram ( - ) Enterococcus Aspergillus

p. pokarmowego Gram ( - ) Enterococcus Aspergillus

1

2

3

4 tyg.

Uraz wielonarządowy –

Uraz wielonarządowy –

wstrząs hipowolemiczny

wstrząs hipowolemiczny

Postępowanie: zależne od zagrożenia,

Postępowanie: zależne od zagrożenia,

umiejscowienia

umiejscowienia

i rodzaju urazu

i rodzaju urazu



Intubacja, płyny

Intubacja, płyny

iv

iv

, krew, zaopatrzenie

, krew, zaopatrzenie

miejsca urazu

miejsca urazu



Profilaktyka i leczenie tężca

Profilaktyka i leczenie tężca



Profilaktyka i leczenie zgorzeli gazowej

Profilaktyka i leczenie zgorzeli gazowej



Ochrona personelu przed zakażeniem drogą

Ochrona personelu przed zakażeniem drogą

krwi: hepatitis B i C oraz HIV

krwi: hepatitis B i C oraz HIV

kontakt z błoną śluzową: kiła

kontakt z błoną śluzową: kiła

Leczenie i profilaktyka tężca

Leczenie i profilaktyka tężca

Etiologia – Clostridium tetanii

Etiologia – Clostridium tetanii

Postępowanie zależne od stopnia ryzyka

Postępowanie zależne od stopnia ryzyka



Leczenie chirurgiczne: oczyszczenie rany,

Leczenie chirurgiczne: oczyszczenie rany,

wycięcie tkanek martwiczych

wycięcie tkanek martwiczych



Dawka przypominająca anatoksyny

Dawka przypominająca anatoksyny



Swoista gamma globulina – Tetabulin

Swoista gamma globulina – Tetabulin



Antybiotyki:

Antybiotyki:

metronidazol

metronidazol

iv

iv

!

!

,

,

Augmentin po, lub

Augmentin po, lub

iv

iv

Leczenie i profilaktyka zgorzeli

Leczenie i profilaktyka zgorzeli

gazowej

gazowej

Etiologia: Clostridium perfringens i inne

Etiologia: Clostridium perfringens i inne

Clostridia

Clostridia

często mieszana:

często mieszana:

p. jelitowe, Staphylococcus, Streptococcus

p. jelitowe, Staphylococcus, Streptococcus

Postępowanie zależne od stopnia ryzyka

Postępowanie zależne od stopnia ryzyka



Leczenie ogólne

Leczenie ogólne



Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne



Antybiotyki:

Antybiotyki:

metronidazol

metronidazol

iv

iv

!

!

plus

plus

Tienam

Tienam

lub

lub

Tazocin

Tazocin



Małe ryzyko: metronidazol

Małe ryzyko: metronidazol

iv

iv

plus

plus

ceftriakson

ceftriakson

Dziękuję