ZWYRODNIENIA

SIATKÓWKI

SKOJARZONE Z CHOROBAMI

UKŁADOWYMI

Duński Grzegorz



Siatkówka jest utworzona przez ponad 200

typów wysoko zróżnicowanych komórek,

które wykazują związki wzajemnej zależności i

współpracy.

Wymagania metaboliczne i oksydacyjne

siatkówki są wysokie i chociaż siatkówka oraz

nabłonek barwnikowy siatkówki są w pewnym

stopniu chronione przed toksynami

układowymi przez barierę krew-siatkówka i

względną izolację wewnątrz otaczającej je

twardówki, to siatkówka nadal pozostaje

obiektem toksycznego działania leków,

zakażeń, urazów i uszkodzeń genetycznych,

które mogą prowadzić do wtórnego

zwyrodnienia siatkówki.



Ważne pytania diagnostyczne i

prognostyczne, które pojawiają się

przy ocenie pacjenta zgłaszającego

się ze zwyrodnieniem siatkówki,

dotyczą tego, czy:

•

jest ono pierwotne, czy wtórne,

•

choroba jest stacjonarna, czy postępująca,

•

można postawić precyzyjne rozpoznanie.



Odpowiedni plan leczenia w chorobie

układowej czy poradnictwa jest oparty na

możliwie najdokładniejszym rozpoznaniu i

dowodach szybkości rozwoju choroby.



Termin

retinopatia barwnikowa

odnosi się

ogólnie do zaburzeń obejmujących całą

siatkówkę i jej nabłonek barwnikowy.

•

Chociaż złogi barwnika są powszechnym objawem

większości retinopatii barwnikowych, to niektóre

choroby charakteryzują się uogólnioną

depigmentacją z zanikiem i niewielkim lub

nieobecnym odkładaniem barwnika.



Większość ciężkich wtórnych retinopatii

barwnikowych ma podłoże genetyczne i

wiele rozpoczyna się w dzieciństwie. Liczba

retinopatii barwnikowych opisywanych w

skojarzeniu z chorobami systemowymi

uwarunkowanymi genetycznie lub nabytymi

jest ogromna.



Obszernym źródłem wiedzy na ten temat są

internetowe bazy danych tj:

•

Online Mendelian Inheritance In Man

(OM IM)

umożliwia wyszukanie właściwego zespołu chorobowego na

podstawie objawów fizykalnych.

•

Renet

wymienia jednogenowe choroby dziedziczne.

Choroby układowe z retinopatiami

barwnikowymi

( lista częściowa)



Choroby autosomalnie dominujące:

•

Dysplazja tętniczo-wątrobowa (zespół Alagille'a)

•

Choroba Charcota-Marie- Tootha

•

Dystrofia miotoniczna (choroba Steinerta)

•

Zespół dysplazji oczno-zębowo-palcowej

•

Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy

•

Zespół Sticklera (artrooftalmopatia)

•

Dziedziczna witreoretinopatia Wagnera

•

Zespół Waardenburga



Choroby

autosomalne recesywne

•

Zespół Bardeta-Biedla

•

Retinopatia krystaliczna Biettiego

•

Ataksja Friedreicha

•

Homocystynuria

•

Mannozydoza

•

Mukopolisacharydoza typu I H (zespół Hurler)

•

Mukopolisacharydoza typu I S (zespół Scheiego)

•

Mukopolisacharydoza typu

III

(zespół Sanfilippo)

•

Adrenoleukodystrofia noworodkowa

•

euronalna lipofuscynoza ceroidowa (choroba Battena)

•

typ Haltia-Santavuori

•

typ Jansky-Bielschowsky

•

typ Lake-Cavanagh

•

typ Spielmeyer-Vogt

•

Choroba Refsuma

•

Zespół Ushera

•

Zespół Zellwegera (mózgowo-wątrobowo-nerkowy)



Choroby sprzężone z chromosomem X

recesywne

•

Zespół nietrzymania barwnika

(incontinentia

pigmenti,

zespół Blocha-Sulzbergera)

•

Mukopolisacharydoza typu II (zespół Huntera)

•

Choroba Pelizaeusa-Merzbachera



Choroby mitochondrialne

•

postępująca oftalmoplegia zewnętrzna

Przegląd chorób dotykających innych

układów narządowych



Zespoły rozpoczynające się w okresie

niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie.

•

Każde dziecko z zaburzeniami czynnościowymi siatkówki i

obniżonym zapisem ERG zanim będzie miało rozpoznaną

wrodzoną ślepotę Lebera, powinno być starannie

przebadane w kierunku wrodzonych zespołów chorobowych

i chorób metabolicznych, które upośledzają funkcję

siatkówki.

•

Chociaż obecnie znamy 7 jednogenowych (czyli

pierwotnych) postaci wrodzonej ślepoty Lebera, to termin

powikłana wrodzona ślepota Lebera

bywa odnoszony do

chorób układowych, powodujących ciężkie zwyrodnienie

siatkówki rozpoczynające się w wieku niemowlęcym.

•

Ze względu na lokalizację mutacji w obrębie genu możliwe

jest znaczne zróżnicowanie ciężkości objawów i wieku

rozpoczęcia choroby. Ta sama choroba może się

rozpoczynać w wieku niemowlęcym przy ciężkiej mutacji lub

w wiek dziecięcym przy łagodniejszej mutacji tego samego

genu.

•

neuronalne Iipofuscynozy ceroidowe

(np. choroba Battena)

•

choroby peroksysomalne tj. choroba

Refsuma, zespół Zellwegera (mózgowo-

wątrobowo-nerkowy).

•

adrenoleukodystrofia noworodkowa



Choroby układowe imitujące

wrodzoną ślepotę Lebera



Ważne cechy diagnostyczne, które

odróżniają zwyrodnienie siatkówki skojarzone

z chorobami układowymi od pierwotnej

wrodzonej ślepoty Lebera, to: napady

drgawkowe oraz wyraźne pogorszenie stanu

neurologicznego i umysłowego, zwykle z

obniżeniem wyników w nauce.



Często, zanim jeszcze zostanie rozpoznana

choroba spichrzeniowa, słaba ostrość wzroku

jest uznawana za przyczynę pogarszających

się możliwości poznawczych i nerwowo-

mięśniowych, z kolei rodzice mogą

maskować obniżone możliwości poznawcze

swoich dzieci, odpowiadając samemu na

wszystkie pytania skierowane do dziecka

przez lekarza.



Grupa chorób kręgu Bardeta-Biedla



Zespół

Bardeta-Biedla

obejmuje całą grupę

różnych chorób o podobnych objawach, obejmującą:

retinopatię barwnikową (ze złogami barwnika lub

bez nich), otyłość, polidaktylię (wielopalczastość),

hipogonadyzm i upośledzenie umysłowe.



Zwykle jest obecne nakrapianie plamki barwnikiem

oraz obwodowy zanik siatkówki, jednak bez skupisk

barwnika w kształcie komórek kostnych (ryc. 1A).



Osoby chore najłatwiej jest zidentyfikować na

podstawie otyłości oraz stwierdzanej u pacjenta lub

w wywiadzie polidaktylii (ryc.1B). Konieczne może

być zbadanie stóp i dłoni w kierunku obecności blizn

po usunięciu w wieku niemowlęcym dodatkowych

palców.

Ryc. 1. Zespół Bardeta-Biedla

A. Zmiany barwnika
plamki.

B. Wielopalczastość.



Utrata słuchu i retinopatia

barwnikowa



Zespół Ushera

jest nazwą stosowaną

najczęściej do określenia skojarzenia zwyrodnienia

barwnikowego siatkówki i

wrodzonej,

częściowej

lub głębokiej, utraty słuchu typu odbiorczego.

Choroba została po raz pierwszy opisana przez

Charlesa Ushera, brytyjskiego okulistę, w 1906

roku.

•

Zarówno postać z głęboką (typ I), jak i

częściową (typ II) utratą słuchu jest

dziedziczona w sposób autosomalny recesywny

i wykazuje stacjonarny przebieg przez całe

życie.

•

Okulista powinien być wyczulony na pacjentów

ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki oraz

mową nosową i aparatami słuchowymi

charakterystycznymi dla zespołu Ushera typu II.

•

U większości pacjentów z

zespołem Ushera

poziom niedosłuchu jest stabilny w miarę upływu

lat.

•

Obecnie znanych jest 11 typów

zespołu Ushera

ze znaną lokalizacją chromosomową genów.

•

Dokładna częstość występowania

zespołu

Ushera

jest trudna do określenia, jednak analizy

pacjentów ze zwyrodnieniem barwnikowym

siatkówki sugerują, że około 10% z nich wykazuje

głęboką głuchotę, a badania okulistyczne dzieci

w szkołach dla głuchych wykrywają u około 6% z

nich zwyrodnienie barwnikowe siatkówki.

Częstość występowania

zespołu Ushera

jest

oceniana na około 3 przypadki na 100 000.



Poza

zespołem Ushera

znanych jest wiele

innych genetycznych i środowiskowych

uwarunkowań mogących prowadzić do

retinopatii barwnikowej i utraty słuchu.

Należą do nich:

•

zespół Alporta

•

zespół Alstroma

•

zespół Cockayne

•

wrodzona dysplazja kręgosłupowo-nasadowa

•

zespół Hurler

•

choroba Refsuma

Choroby nerwowo-mięśniowe



Retinopatia barwnikowa występująca w

skojarzeniu z patologią nerwowo mięśniową

jest

obserwowana w wielu chorobach, takich jak:

•

zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe

(np. ataksja Friedreicha).

•

zaniki oliwkowo-mostowo-móżdżkowe

•

choroba Charcota-Marie- Tootha

•

dystrofia miotoniczna

•

neuronalna lipofuscynoza ceroidowa (choroba

Battena),

•

zespół postępującej oftalmoplegii zewnętrznej

•

choroby peroksysomalne (np. zespół Zellwegera,

choroba Refsuma czy adrenoleukodystrofia

noworodkowa).

•

Powyższe choroby neurologiczne znacznie różnią się

między sobą pod względem wieku, wystąpienia
pierwszych objawów i cech siatkówkowych.

•

Rozpoznanie jest zazwyczaj stawiane we współpracy

z neurologiem lub genetykiem klinicznym. Rolą okulisty
jest potwierdzenie retinopatii barwnikowej oraz pomoc
W rehabilitacji wzrokowej pacjenta.

•

Dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a

(Duchenne mascular dystrophy, DMD) - nie jest
tradycyjnie uznawana za chorobę obejmującą
siatkówkę i pacjenci nie wykazują zwykle żadnych
objawów wzrokowych. Jednakże, ostatnie badania
wykazały u pacjentów z DMD uderzające
nieprawidłowości ERG, które mogą być pomocne w
diagnostyce i istotne w zrozumieniu funkcji siatkówki.

Inne choroby układów

narządowych



Większość retinopatii skojarzonych z

chorobami innych układów narządowych

występuje rzadko i jest uwarunkowana

genetycznie. Internetowa baza danych

OMIM może być wykorzystana do

identyfikacji tego typu chorób, jednak w

przypadku ich podejrzenia szczególnie

pomocna jest współpraca z pediatrą i

genetykiem klinicznym.



Choroby nerek



Istnieją różne postacie wrodzonych chorób nerek, które

mogą być skojarzone ze zwyrodnieniem siatkówki np.



Rodzinne, młodzieńcze nephronophtisis

(

grupy

dysplazji nerkowo-siatkówkowych)

- młodzieńczy

początek

niewydolności nerek jest skojarzony z występowaniem

retinopatii barwnikowej, która może być sektorowa.

Niektórzy pacjenci wykazują nieprawidłowości chrząstek

wzrostowych kości, co prowadzi do niedoboru wzrostu.



W chorobach z kręgu

Bardeta-Biedla

powszechnie

występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy z

odmiedniczkowym zapaleniem i uszkodzeniem nerek.



W chorobie

Alstroma

zespole

Alporta

kłębuszkowe

błoniasto-rozplemowe zapalenie nerek typu

jest

skojarzone z obecnością niezliczonych,

druzopodobnych złogów w obrębie

całego dna oka.



Choroby układu pokarmowego



Rodzinna polipowatość gruczolakowata

(zespół Gardnera)

jest skojarzona z

wybarwionymi zmianami podobnymi do wrodzonego

przerostu nabłonka barwnikowego siatkówki. Zmiany

w przebiegu zespołu Gardnera są jednak mniejsze,

owalne, bardziej różnobarwne oraz typowo mnogie i

obustronne (ryc.2).

•

Choroba ta dziedziczona jest w sposób autosomalny

dominujący z niepełną penetracją. Wybarwione

zmiany siatkówkowe stanowią ważny marker

diagnostyczny w identyfikacji członków rodziny

narażonych na rozwój polipów okrężnicy, które mają

wysoką tendencję do zezłośliwienia.

Ryc. 2. Nadmiernie wybarwione zmiany

nabłonka barwnikowego siatkówki.

Wybarwione zmiany na dnie oka w zespole

Gardnera (rodzinna polipowatość jelita grubego).



Choroby dermatologiczne



Rybia łuska

- polega na nieprawidłowym łuszczeniu

się, suchości i napięciu skóry, które współwystępują

z retinopatią barwnikową w przebiegu choroby

Refsuma oraz zespołu Sjogrena-Larssona.



Zespół nietrzymania barwnika (incontinentio

pigmenti, zespół Blocha-Sulzbergera)

- jest

rzadką chorobą sprzężoną z chromosomem X

dominującą, która jest letalna dla płodów męskich i

charakteryzuje się występowaniem u kobiet

osobliwej, trójfazowej dermopatii z różnorodnymi

objawami ze strony oczu, zębów i ośrodkowego

układu nerwowego.

•

Objawy oczne występują u około 1/3 chorych kobiet i

obejmują nieprawidłowości barwnikowe, a także obwodowe

strefy

beznaczyniowe siatkówki mogące prowadzić do bliznowatego

odwarstwienia siatkówki



Retinopatia paranowotworowa



Zwyrodnienie siatkówki może niekiedy być

powikłaniem choroby nowotworowej na drodze

paranowotworowego mechanizmu

immunologicznego.

•

Wysuwa się hipotezę, że mała liczba raków i

czerniaków wytwarza antygeny białkowe, które są

identyczne z białkami siatkówki lub reagują z nimi

krzyżowo. Organizm jest stymulowany do

produkcji przeciwciał, które reagują krzyżowo z

siatkówką, powodując jej postępujące

zwyrodnienie.

Dwa główne zespoły paranowotworowe

retinopatii to :



Retinopatia skojarzona z rakiem

(cancer-associated retinopathy, CAR)



Retinopatia skojarzona

z czerniakiem

(melanoma-associated retinopathy,

MAR).

•

Pacjenci

z zespołem CAR

mogą się skarżyć się na

gwałtownie postępujące ubytki obwodowego, a

nawet centralnego pola widzenia, często skojarzone

z fotopsją i pierścieniowymi mroczkami. Badanie dna

oka wykazuje zwężenie naczyń , ale we wczesnej

fazie przebiegu choroby może nie wykazywać

żadnych zmian barwniko-

wych.

•

Zapis ERG jest znacznie zredukowany, tak w zakresie

odpowiedzi fotopowej, jak i skotopowej, może też

jednak wykazywać zapis negatywny, ponieważ

środkowe warstwy siatkówki są w większym stopniu

uszkodzone.

•

Niekiedy utrata funkcji siatkówki może poprzedzać

kliniczne rozpoznanie nowotworu złośliwego.Każda

gwałtownie postępująca dysfunkcja siatkówki o późnym

początku powinna prowadzić do podejrzenia leżącego u

jej podstaw nowotworu złośliwego, a przynajmniej

możliwości retinopatii autoimmunologicznej.

•

Leczenie immunosupresyjne stosowane w ścisłej

współpracy z onkologiem zatrzyma, a niekiedy odwróci

utratę wzroku u pacjentów z zespołem CAR. Jeśli stan

pacjenta nie pozwala na stosowanie ogólnej

immunosupresji, skuteczne mogą być okołogałkowe

iniekcje kortykosteroidów.



Pacjenci z retinopatią skojarzoną z czerniakiem

(MAR) wykazują utratę widzenia oraz ślepotę

zmierzchową, a także negatywny zapis ERG

podobny do obserwowanego w przebiegu

wrodzonej, stacjonarnej ślepoty zmierzchowej.

Choroby metaboliczne



Przy ocenie pacjentów ze zwyrodnieniem

siatkówki, w diagnostyce różnicowej należy

uwzględnić choroby metaboliczne, chociaż

retinopatia w ich przebiegu może mieć charakter

ziarnisty i atypowy.



Szczegółowy opis licznych chorób

metabolicznych, które powodują objawy ze strony

siatkówki, znacznie przekracza ramy tego

opracowania.

Skupmy się więc na najczęstszych

jednostkach chorobowych…



Bielactwo wrodzone (albinizm)



Określenie

albinizm

odnosi się do grupy różnych

nieprawidłowości genetycznych powodujących

zmniejszenie lub

całkowite zahamowanie syntezy melaniny. Redukcja

wytwarzania

melaniny może mieć wpływ na oczy, skórę i mieszki

włosowe

powodując

albinizm oczno-skórny

bądź

albinizm

oczny

•

W badaniach wzrokowych potencjałów wywołanych we

wszystkich postaciach albinizmu wykazano

nieprawidłowości

drogi wzrokowej w odcinku siatkówka - ciało kolankowate

boczne

- prążkowie.



Niezależnie od typu albinizmu objawy oczne zasadniczo

odpowiadają jednemu z dwóch wzorów klinicznych:



1. wrodzona obniżona ostrość wzroku (typo wo 20/100

do 20/400) z oczopląsem i hipoplastycznym dołkiem

środkowym bez zagłębienia lub odblasku, bez

widocznego barwnika plamkowego w dołku (ryc. 3). –

odpowiada

rzeczywistemu albinizmowi



2. prawidłowa lub minimalnie obniżona ostrość wzroku

bez oczopląsu

-odpowiada

albinoidyzmowi

(łągodniejsza postać).



Obie sytuacje są związane z podobnymi cechami

klinicznymi, tj. :

•

światłowstręt

•

przezierność tęczówki

•

hipopigmentacja dna oka

Ryc.3. Albinizm

A. Uogólniona

hipopigmentacja

dna oka.

B. Hipoplazja dołka:

brak odblasku z dołka

lub barwnika plamki.



Dla klinicysty ważne jest, aby być świadomym istnienia

dwóch potencjalnie letalnych w skutkach postaci

albinizmu oczno-skórnego:

•

Zespół Chediaka-Higashiego

albinizm

współistnieje

tu z silną podatnością na zakażenia i inne powikłania, które

często prowadzą do śmierci w wieku dziecięcym lub

mło-

dzieńczym.

•

Zespół Hermansky'ego-Pudlaka

charakteryzuje

się

zaburzeniem funkcji płytek, które powoduje łatwe sinia-

czenie i krwawienie.

Zaburzenia metaboliczne

ośrodkowego układu nerwowego.



Szeroki zakres zmian na dnie oka, począwszy od retinopatii

barwnikowej a kończąc na objawie "wiśniowej plamki", może

być skojarzony z dziedzicznymi chorobami metabolicznymi, o

których wiadomo, że dotykają ośrodkowego układ nerwowego

i siatkówki.

•

Oto niektóre z chorób metabolicznych …



Neuronalna Iipofuscynoza

ceroidowa (choroba Battena)



Stanowi ona grupę chorób autosomalnych

recesywnych, powodowanych przez nagromadzenie

woskowatych lipopigmentów w lizosomach neuronów

i innych komórek.



Nagromadzenie takich lipopigmentów jak ceroid

i lipofuscyna powoduje zaburzenia funkcji i śmierć

komórek, prawdopodobnie na drodze apoptozy.



Ta grupa chorób charakteryzuje się postępującym

otępieniem, napadami drgawkowymi oraz utratą

widzenia z retinopatią barwnikową w przypadkach o

wczesnym początku.



Postacie niemowlęce i dziecięce

choroby Battena

są

skojarzone z retinopatiami barwnikowymi:



postać niemowlęca (Haltia-Santavuori)

- rozpoczyna się

między

8-mym a 18-tym miesiącem życia. Objawy okulistyczne

obejmują tu :

•

zanik nerwów wzrokowych,

•

zmiany barwnikowe w plamce z nakrapianiem obwodu dna oka,

•

obniżony lub nieobecny zapis ERG.



postać wczesnodziecięca (Jansky-Bielschowsky)

rozpoczyna

się między 2-gim a 4-tym rokiem życia.



postać dziecięca (Lake-Cavanagh)

- rozpoczyna się między

4-tym a 6-tym rokiem życia. Pacjenci z postacią

wczesnodziecięcą i młodzieńczą mogą wykazywać:

•

ziarnistości w plamce,

•

makulopatię typu „oka wołu”,

•

zmiany obwodowego nabłonka barwnikowego siatkówki,

•

zanik nerwów wzrokowych ,

•

zwężenie naczyń krwionośnych siatkówki.



Abetalipoproteinemia i niedobór

witaminy A



jest autosomalną recesywną chorobą, w przebiegu której nie

dochodzi do syntezy apolipoproteiny B, co prowadzi do

zaburzeń wchłaniania pokarmu, niedoborów witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach oraz do zwyrodnienia rdzeniowo-

móżdżkowego i siatkówki.



Konieczne jest prowadzenie leczenia witaminami A i E, aby

zapobiec rozwojowi zwyrodnienia siatkówki lub je złagodzić.



Najczęstsza postać retinopatii z niedoboru witaminy A

występuje u pacjentów, u których wykonano połączenie

omijające żołądek w celu leczenia choroby Leśniowskiego-

Crohna lub otyłości.



Chorzy doświadczają ślepoty zmierzchowej, a przy braku

leczenia utracą ostatecznie czynność dołka i będą wykazywać

obecność rozsianych, druzopodobnych plamek na dnie oka.



Mukopolisacharydozy



Układowe mukopolisacharydozy są powodowane przez

dziedziczne defekty katabolicznych enzymów lizosomalnych,

które rozkładają glikozaminoglikany: siarczan dermatanu,

siarczan keratanu i siarczan heparanu. W konsekwencji,

nadmierne ilości niecałkowicie metabolizowanych, kwaśnych

mukopolisacharydów i/lub lipidów złożonych są odkładane w

lizosomach.



Tylko te mukopolisacharydozy, w przebiegu których gromadzony

jest

siarczan heparanu

, są skojarzone z rozwojem dystrofii

siatkówki. Należą do nich:

typ I H (zespół Hurler)

oraz typ I

S (zespół Scheiego)

których cechy kliniczne obejmują:

•

grube rysy twarzy, upośledzenie umysłowe, zmętnienie rogówki

oraz zwyrodnienie siatkówki. Zmiany barwnikowe siatkówki

mogą być subtelne, ale zawsze odnotowuje się nieprawidłowy

zapis ERG.



Mukopolisacharydoza typu II (zespół Huntera)

również

cechuje się retinopatią barwnikową, ale nie zmętnieniem

rogówki. Pacjenci mają grube rysy twarzy, niski wzrost i mogą

wykazywać upośledzenie umysłowe.



Mukopolisacharydoza typu III (zespół Sanfilippo)

charakteryzuje się łagodniejszymi objawami somatycznymi, ale

ciężką retinopatią barwnikową.



Innym zaburzeniem metabolizmu

lizosomalnego jest

choroba Tay-Sachsa

(gangliozydoza GM2 typu I) .

Ta najpowszechniejsza choroba spichrzeniowa

gangliozydów jest spowodowana niedoborem

podjednostki A heksozaminidazy A.

•

Nagromadzenie glikolipidów w obrębie mózgu i

siatkówki powoduje upośledzenie umysłowe i ślepotę

oraz prowadzi do śmierci na ogół pomiędzy 2. a 5.

rokiem życia.

•

Wyraźnie widoczny jest objaw "wiśniowej plamki",

ponieważ komórki zwojowe otaczające dołek są

wypełnione gangliozydami i wydają się szarawe lub

białe (ryc. 4). Barwnik obecny w poddołkowym

nabłonku barwnikowym siatkówki oraz w naczyniówce

kontrastuje na tym jasnym tle, powodując właśnie

objaw "wiśniowej plamki".

Ryc. 4. Objaw "wiśniowej plamki" w

przebiegu choroby Tay-Sachsa.

Układowa toksyczność leków



Pochodne chlorochiny

-najczęściej stosowane

w schorzeniach dermatologicznych i

reumatologicznych.

•

Mechanizm toksyczności siatkówkowej tych leków

pozostaje niejasny. Wiążą się one z melaniną w nabłonku

barwnikowym siatkówki, co może powodować koncentrację

leku lub

wydłużać ich niekorzystne efekty uboczne.

Chociaż częstość występowania toksyczności jest bardzo

niska, stanowi ona poważny problem, ponieważ związana z

nią utrata wzroku rzadko jest odwracalna, a nawet może

postępować pomimo odstawienia leku.

•

Pacjenci i ich lekarze pierwszego kontaktu muszą być w

pełni świadomi ryzyka okulistycznego i potrzeby

regularnych badań przesiewowych w celu wykrycia

wczesnych stadiów toksyczności siatkówkowej

(przed

wystąpieniem objawowej utraty wzroku).



Najwcześniejsze objawy toksyczności obejmują:

obustronne, paracentralne ubytki w polu widzenia

(najłatwiej wykrywalne przy użyciu czerwonego

obiektu testowego) oraz subtelne, ziarniste

odbarwienie paracentralnego nabłonka

barwnikowego siatkówki.



Przy dalszym stosowaniu leku następują

obustronna, zanikowa makulopatia typu "oka

wołu" (ryc. 5) oraz mroczki paracentralne, które w

ciężkich przypadkach mogą ostatecznie objąć

całe dno oka, powodując rozlany zanik siatkówki i

utratę wzroku. U niektórych pacjentów rozwijają

się śródnabłonkowe wiry rogówki

Ryc. 5

Zaawansowana retinopatia

chlorochinowa z typowym obrazem

makulopatii typu "oka wołu".



Okulistyczne badania przesiewowe u pacjentów leczonych

chlorochiną lub hydroksychlorochiną mają przede wszystkim na

celu wczesne wykrycie i minimalizowanie toksyczności.



wydaje się, że ryzyko toksyczności jest minimalne u osób

stosujących mniej niż

6,5 mg/kg/dobę

hydroksychlorochiny lub

mg/kg/dobę

chlorochiny, zwłaszcza w pierwszych 5 latach

leczenia.



Pierwszorazowa ocena pacjentów leczonych pochodnymi

chlorochiny powinna obejmować kompletne badanie okulistyczne

ze szczególnym zwrócenie uwagi na:

wygląd plamki, badanie widzenia barwnego, badanie centralnego

pola widzenia testem Amslera i/lub perymetrią statyczną (np.

program Humphrey 10-2) a także fotografię dna oka dla porównań

przy kolejnych badaniach kontrolnych.



Coroczne badania przesiewowe są zalecane dla każdego pacjenta

z grup wysokiego ryzyka, w tym również dla wszystkich pacjentów

przyjmujących leki przez ponad 5 lat, i powinny obejmować

kompletne badanie okulistyczne z czerwonym testem Amslera (lub

badaniem pola widzenia programem Humphrey 10-2).

Zalecane jest odstawienie leku przy, pierwszych objawach

jego toksyczności dla siatkówki.

Inne leki mogące powodować

zwyrodnienia siatkówki.



Fenotiazyny ( m.in. chloropromazyna i

tiorydazyna )



Tamoksyfen (lek antyestrogenowy)



Desferoksamina



Glikozydy nasercowe



Izotretynoina (Accutane) - stosowana w leczeniu

trądziku.



Ryfabutyna ( u pacjentów zakażonych HIV)

•

Retinopatia barwnikowa spowodowana przez te

leki jest

dosyć rzadka ponieważ ich efekt toksyczny jest

niewielki przy standardowo stosowanych dawkach.

Dziękuję za uwagę.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
STOMATOLOGIA -ch. układowe, Interna
Zwyrodnienia siatkówki Choroby dziedziczne, Okulistyka-Optometria, Choroby siatkówki (umkc)
ch zwyrodnieniowa st
Dystrofie i zwyrodnienia plamki żółtej, Okulistyka-Optometria, Choroby siatkówki (umkc)
ch zwyrod kolan
ch zwyrodnieniowa st
ch zwyrodnieniowa st
Ch Pike The Last Vampire; Ostatni Wampir; rozdział 1
Ch Pike The Last Vampire; Ostatni Wampir; rozdział 1 część 1
Ch Pike The Last Vampire; Ostatni Wampir; rozdział 2
9 Ch organiczna WĘGLOWODANY
ch wrzodowa prof T Starzyńska
Rozwiązywanie układów równań
choroba zwyrodnieniowa stawĂłw
Twór siatkowaty
Ch 28 Pelites

więcej podobnych podstron

Zwyrodnienia siatkówki w ch układowych (last)

Document Outline