Opieka nad chorym po implantacji

stymulatora serca/kardiowertera-

defibrylatora

Zadania pielęgniarki

diagnostyczne

• ocena dolegliwości odczuwanych przez chorego, zwrócenie

uwagi na:

 obecność

objawów

niewydolności

krążenia,

nagłych

krótkotrwałych utrat przytomności, ewentualnych objawów

poprzedzających napad,

 objawy chorób współtowarzyszących, przyjmowane leki,

alergie/nadwrażliwość na środki dezynfekcyjne, kontrastowe,

znieczulające, datę ostatniej miesiączki, ewentualną ciążę,

• ocena stanu psychicznego chorego,
• ocena tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, liczby

i charakteru oddechów, saturacji krwi tętniczej,

• wykonanie zapisu EKG z 12 odprowadzeniami, ocena

podstawowych zaburzeń w czynności elektrycznej serca

(ekstrasystolia

komorowa,

migotanie

komór,

bloki

przedsionkowo-komorowe II i III stopnia, zahamowanie

zatokowe itp.),

• ocena miejsca wszczepienia stymulatora serca/kardiowertera-

defibrylatora (najczęściej lewa okolica podobojczykowa),

• ocena stopnia nawodnienia chorego, kontrola bilansu płynów i

diurezy,

Zadania pielęgniarki

Diagnostyczne

• pobranie choremu krwi w celu oznaczenia morfologii, grupy

krwi, parametrów układu krzepnięcia, poziomu glukozy,
mocznika, elektrolitów, kreatyniny, odczynów wskazujących
na ewentualne przebycie kiły i wzw typu B, pobranie moczu
do badania ogólnego,

• ocena uzyskanych wyników badań laboratoryjnych,

• przygotowanie i sprawdzenie działania niezbędnego sprzętu

(ruchomy stół, urządzenie RTG do skopii, sprzęt do
monitorowania EKG, aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego
krwi, utlenowania krwi, mierniki parametrów stymulacji i
sterowania, zestaw narzędzi chirurgicznych, zestawy do
wkłucia centralnego, elektrody do stymulacji czasowej,
echokardiograf, defibrylator z zestawem reanimacyjnym).

Zadania pielęgniarki

Diagnostyczne

• W trakcie zabiegu:
• ocena dolegliwości odczuwanych przez chorego i ich

ewentualnych przyczyn, obserwacja chorego w kierunku
ewentualnych

powikłań

(odma

opłucnowa,

zator

powietrzny, perforacja dużych żył, dyslokacja elektrody),

• podłączenie chorego do aparatury monitorującej, ocena

stanu hemodynamicznego i psychicznego chorego, ocena
reakcji chorego na zastosowaną sedację dożylną,

• dokonywanie

rejestracji

i

pomiarów

sygnałów

wewnątrzsercowych i parametrów stymulacji, ocena
wartości pomiarów parametrów sterowania i stymulacji:

• ocena prawidłowego położenia elektrody, jej stabilności w

czasie głębokiego oddychania i kaszlu; ocena zapisu
stymulacji przedsionkowej i komorowej; ocena zapisu akcji
serca po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora i jego
zdolności do detekcji zaburzeń rytmu serca.

Zadania pielęgniarki

Diagnostyczne

• przygotowanie chorego i pomoc w wykonaniu badania

radiologicznego klatki piersiowej w celu oceny położenia

elektrod endokawitarnych i oceny rysunku pól płucnych -

wykluczenie odmy opłucnowej,

• zapoznanie się z rodzajem stymulacji zastosowanej u

chorego,ocena zapisu stymulacji serca (zapis EKG 12-

odprowadzeniowy),

• monitorowanie i ocena stanu układu krążenia: pomiar tętna,

ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, liczby i charakteru

oddechów, akcji serca, stanu nawodnienia chorego, wielkości

diurezy,

• ocena dolegliwości odczuwanych przez chorego, w tym

związanych

z

ograniczeniem

ruchomości,

interwencją

chirurgiczną i działaniem stymulatora serca (np. rytmiczne

pulsowanie lub skurcze w okolicy stymulatora świadczące o

stymulacji mięśnia piersiowego, uczucie „kopania w brzuchu” i

czkawka w przypadku stymulacji przepony, ataki dławicy

piersiowej przy zbyt szybkiej stymulacji, objawy niewydolności

krążenia i pogorszenie tolerancji wysiłku przy zbyt wolnej

stymulacji, zespół stymulatorowy: hipotonia ortostatyczna,

zasłabnięcia, obniżenie tolerancji wysiłku, bóle i zawroty głowy,

duszność, prawokomorowa niewydolność serca, uczucie

pulsowania w szyi i głowie, zaburzenia intelektualne),

Zadania pielęgniarki

Diagnostyczne

• ocena częstotliwości interwencji kardiowertera-defibrylatora

i ich rodzaju (pojedyncze lub wielokrotne interwencje, burze
elektryczne),

• ocena poziomu elektrolitów, proarytmicznego wpływu leków

na pracę serca,

• ocena loży stymulatora/kardiowertera-defibrylatora, stanu

opatrunku, ocena pod kątem powikłań miejscowych (krwiak,
rozejście się brzegów rany, istotna bolesność wymagająca
podawania leków p/bólowych),

Zadania terapeutyczne

• zapewnienie dostępu do żyły obwodowej w celu umożliwienia

podania leków i płynów infuzyjnych (u chorych z cukrzycą

obowiązuje modyfikacja leczenia),

• podanie choremu leków przyjmowanych na stałe (po

konsultacji z lekarzem),

• w razie potrzeby podanie choremu na zlecenie lekarza leków

uspokajających, antybiotyku o szerokim spektrum działania.

• w trakcie zabiegu przygotowanie na zlecenie lekarza (w

sposób jałowy) lidokainy do znieczulenia skóry w okolicy

podobojczykowej (najczęściej 1% roztwór), antybiotyku do

przepłukania loży stymulatora;

• w przypadku wszczepiania kardiowertera-defibrylatora

obowiązuje sedacja dożylna w czasie badania progu

defibrylacji (wymaga wywołania migotania komór) lub

znieczulenie ogólne dożylne w zależności od decyzji lekarza

anestezjologa,

Zadania terapeutyczne

• w razie potrzeby podłączenie choremu tlenu,

• udział w postępowaniu reanimacyjnym.

• po zabiegu: podanie choremu leków zgodnie ze zleceniem

lekarza (leki przeciwbólowe, antyarytmiczne, antybiotyk o

szerokim spektrum działania, heparyna 8-12 godzin po

zabiegu lub później - wczesne włączenie leczenia jest

niezbędne

u

osób

z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca, może się

wiązać

z większą liczbą krwiaków w loży),

• monitorowanie tolerancji leczenia farmakologicznego pod

kątem działań niepożądanych.

Zadania opiekuńcze

• obecność przy chorym, zapewnienie choremu spokoju,

udzielenie wsparcia,

• pomoc choremu w czynnościach dnia codziennego
• w trakcie zabiegu: obecność przy chorym, asystowanie w

trakcie zabiegu, ułożenie i zabezpieczenie głowy i twarzy

chorego przed przedostaniem się płynów odkażających,

monitorowanie stanu hemodynamicznego chorego.

• po zabiegu: ułożenie chorego w łóżku, pomoc i asekuracja

chorego podczas pierwszej pionizacji,

• ocena zdolności chorego do samoobsługi, pomoc choremu w

czynnościach dnia codziennego,

• pielęgnacja i zabezpieczenie miejsca wszczepienia stymulatora

serca/kardiowertera-defibrylatora (najczęściej lewa okolica

podobojczykowa),

zmiana

opatrunku

w

przypadku

jego

przekrwienia

i

niewłaściwego

przymocowania, asystowanie podczas usuwania szwów z rany

pooperacyjnej.

Zadania profilaktyczne

• zalecenie choremu wykonania szczepień ochronnych przeciw

wzw typu B (szczepienie nie jest obowiązkowe) lub przyjęcia

dawki przypominającej jeżeli chory był szczepiony kilka lat

wcześniej (w zależności od poziomu przeciwciał), wyleczenia

stanów zapalnych i unikania źródeł infekcji,

• zaprzestanie

podawania

preparatów

kwasu

acetylosalicylowego na tydzień przed wszczepieniem

stymulatora/kardiowertera-defibrylatora; acenokumarolu na

3 doby przed implantacją, tikopidyny, klopidogrelu na 7 dni

przed implantacją zgodnie z zaleceniami lekarza,

• jeżeli zachodzi taka potrzeba podanie na zlecenie lekarza

niskocząsteczkowej heparyny np. clexane s.c.. Ostatnia

dawka heparyny może być podana po południu

w przeddzień zabiegu, ale nie wieczorem (ostatnia dawka

leku 12 godzin przed zabiegiem),

• sprawdzenie wskaźnika INR (musi uzyskać wartość poniżej

1,75; podjęcie decyzji o rozpoczęciu zabiegu w zależności od

wartości wskaźnika zależy od lekarza),

• przygotowanie

skóry

w

miejscu

planowanym

do

wszczepienia stymulatora serca/kardiowertera-defibrylatora:

obowiązuje wygolenie i wstępna dezynfekcja okolicy pola

operacyjnego.

Zadania profilaktyczne

• W trakcie zabiegu: dezynfekcja i zabezpieczenie pola operacyjnego

jałowymi serwetami,przygotowanie na zlecenie lekarza antybiotyku o

szerokim

zakresie

działania

w

celu

przepłukania

loży

stymulatora/kardiowertera-defibrylatora,

• założenie jałowego opatrunku na skórę w miejscu wszczepienia

urządzenia.

• Po zabiegu:

• ułożenie chorego w pozycji leżącej na plecach przez okres 12 godzin,

w celu uniknięcia niebezpieczeństwa przemieszczenia elektrody w

sercu podczas ruchu (najczęściej chory pozostaje w łóżku do rana dnia

następnego po zabiegu),

• zastosowanie

ucisku

miejscowego

nad

lożą

stymulatora/kardiowertera-defibrylatora

w

celu

zapobiegania

wystąpieniu krwiaka,

• poinformowanie chorego o:

– zakazie: wywierania nacisku na wszczepione urządzenie np. poprzez

leżenie na brzuchu; manipulowania w okolicy wszczepionego stymulatora;

wykonywania czynności, które narażałyby urządzenie na ucisk,

– unikaniu podnoszenia ramienia po stronie rany pooperacyjnej przez okres

kilku dni po wszczepieniu,

– ograniczenie wysiłku fizycznego przez okres około 1 m-ca po zabiegu, gdyż

położenie elektrod nie jest w tym okresie jeszcze w pełni stabilne i mogą

ulec przemieszczeniu,

– możliwości przyjmowania płynów w dniu zabiegu po około godzinie od jego

zakończenia.

Zadania edukacyjne

• poinformowanie chorego:

– o

przebiegu

zabiegu,

zachowaniu

w

trakcie

zabiegu,

dolegliwościach, które mogą pojawić się w trakcie i po zabiegu,

uprzedzenie chorego o ewentualnym ryzyku związanym z

zabiegiem,

– że, przed zabiegiem powinien umyć całe ciało, a w szczególności

skórę klatki piersiowej; mężczyźni powinni ogolić lewą okolicę

podobojczykową lub prawą, jeżeli są leworęczni,

– że, w dniu zabiegu musi być na czczo, jeśli ma cukrzycę nie

powinien przyjmować leków przeciwcukrzycowych i nie stosować

insuliny; w dniu zabiegu dopuszcza się przyjmowanie leków z małą

ilością wody,

– że, wszystkie metalowe ozdoby powinny zostać usunięte, również

makijaż

u kobiet,

– że w trakcie zabiegu będzie przytomny,

– że, zabieg jest wykonywany w pozycji leżącej po znieczuleniu

miejscowym okolicy podobojczykowej po stronie lewej,

– że,

może

odczuwać

drętwienie

ostrzykniętej

okolicy

podobojczykowej,

– że, po wszczepieniu elektrody endokawitarne zostaną połączone ze

stymulatorem/kardiowerterem-defibrylatorem i umieszczone w

wykonanej kieszonce podskórnej poniżej lewego obojczyka, a rana

pooperacyjna zostanie warstwowo zaszyta, szwy skórne zostaną

usunięte przez lekarza w 7-8 dobie po zabiegu,

Zadania edukacyjne

• Po zabiegu poinformowanie chorego:

• o

konieczności

obserwacji

i

pielęgnacji

okolicy

podobojczykowej, w której znajduje się wszczepiony

stymulator serca/kardiowerter-defibrylator,

• że, sprzęt, z którym się styka może być źródłem zakłóceń

pracy wszczepionego urządzenia (np. przejściowego

zahamowania

stymulacji,

szybkiej

stymulacji

synchronicznej), w wyjątkowych przypadkach interferencje

mogą stwarzać istotne zagrożenie jakim jest uszkodzenie

elektrody i/lub obwodów stymulatora serca/kardiowertera-

defibrylatora,

• że, przed poddaniem się innym zabiegom medycznym

powinien poinformować lekarza, że ma wszczepiony

stymulator serca/kardiowerter-defibrylator ze względu na

ryzyko wystąpienia zaburzeń w pracy implantowanego

urządzenia lub jego uszkodzenie że, źródło zakłóceń

powinno

znajdować

się

jak

najdalej

od

układu

stymulującego,

• o unikaniu prowadzenia samochodu w okresie po zabiegu (u

chorych z niewydolnością serca III /IV klasie NYHA, EF<40%

i szybkimi VT (>180/min) i interwencjami ICD w ciągu

ostatnich 6 miesięcy istnieje całkowity zakaz prowadzenia

pojazdów mechanicznych; dodatkowo istnieje całkowity

zakaz prowadzenia zawodowego we wszystkich grupach) .

Oddziaływanie

elektromagnetyczne na

rozruszniki serca

• Źródła zakłóceń pracy rozrusznika:

 galwaniczne: diatermia,
 magnetyczne: wykrywacze metalu,
 elektryczne: silniki elektryczne, mechanizmy

zapłonowe w silnikach spalinowych,

 elektromagnetyczne: radary, przekaźniki CB,
 magnetostatyczne: odtwarzacze płyt CD,
 ultradźwiękowe: litotrypsja,
 promieniowanie jonizujące: radioterapia.

Chorzy powinni unikać:

• przebywania w pobliżu linii

elektrycznych

wysokiego

napięcia, transformatorów oraz

radiowych i telewizyjnych stacji

przekaźnikowych i radarów.

• Bezpieczna odległość zależy od

wielu czynników. Min. odległość

wynosi 7,6m.

Inne bezpieczne urządzenia:

 telefony komórkowe
 sprzęt gospodarstwa domowego
 urządzenia biurowe
 elektroniczne systemy bezpieczeństwa na lotniskach,
 elektroniczne urządzenia zapobiegające kradzieży,

Urządzenia zakłócające pracę

stymulatora serca:

 duże głośniki stereofoniczne z względu na wbudowany

magnes,

 urządzenia wyposażone w silnik spalinowy (unikać kontaktu

z elementami układu zapłonowego w czasie pracy silnika),

 piła łańcuchowa,
 spawarki elektryczne, piece elektryczne do wytopu metali,

tokarki, frezarki.

Procedury medyczne, które nie

zakłócają pracy rozrusznika:

 prześwietlenie rtg,
 mammografia,
 badanie USG oraz echo serca,
 zabiegi stomatologiczne.

Medyczne procedury zakłócające

pracę rozrusznika:

 MRI,
 diatermia krótkofalowa,
 radioterapia,
 elektrokoagulacja hemostatyczna,
 litotrypsja,
 defibrylacja,
 elektroakupunktura,

Kardiowerter-defibrylator (ICD

– implantable cardioverter-

defibrillator)

• Do bezwzględnych wskazań do implantacji ICD zalicza się:
 incydenty nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu

częstoskurczu komorowego lub migotania komór, których

przyczyna nie jest odwracalna,

 źle tolerowany hemodynamicznie częstoskurcz komorowy,

szczególnie u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory < 40%,

 utraty przytomności o nieustalonej etiologii, jeżeli w czasie

badania

elektrofizjologicznego

wywołuje

się

utrwalony

częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, bez reakcji na

leczenie farmakologiczne,

 napady częstoskurczu u chorych po zawale, u których w czasie

badania elektofizjologicznego można wywołać częstoskurcz

komorowy,

 utrwalony

częstoskurcz

komorowy

bez

zaburzeń

hemodynamicznych,

jeśli

jest

oporny

na

leczenie

farmakologiczne.

Kardiowerter-defibrylator ma

zastosowanie w przypadku

migotania komór/częstoskurczu

komorowego (w tym z

przeciwwskazaniami lub

nietolerancją leczenia

farmakologicznego, pomimo

leczenia farmakologicznego) oraz

u chorych zakwalifikowanych do

przeszczepu serca w przypadku

występowania groźnych

komorowych zaburzeń rytmu

serca.

ICD

• jest stosowany od 1980 roku – Mieczysław Mirowski twórca

koncepcji ICD

• jest małym urządzeniem elektrycznym (podobnym do

stymulatora) połączonym z jedną elektrodą umieszczoną w

prawej komorze a drugą w prawym przedsionku serca lub

tylko z jedną elektrodą umieszczoną w prawej komorze (drugą

stanowi obudowa urządzenia)

• jest implantowany pod skórę w lewej okolicy podobojczykowej

• rozpoznaje zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca i

reaguje na nie odpowiednimi impulsami elektrycznymi

• ma możliwość wysyłania impulsów zawsze w odpowiednim

momencie,

• działa zawsze bezpośrednio na mięsień sercowy (energia

wyzwalana przez ICD wynosi 1/10 energii z defibrylatora

zewnętrznego)

• posiada czujniki wykrywające częstoskurcz komorowy i

migotanie komór

• wytwarza impuls elektryczny wygaszający patologiczny rytm

serca poprzez wykonanie defibrylacji lub kardiowersji

• ma możliwość rejestracji potencjałów wewnątrzsercowych

(EKG)

Funkcje podstawowe ICD

• detekcja oraz analiza zaburzeń rytmu i przewodzenia (VT,

VF, oraz tachyarytmie komorowe),

• defibrylacja lub kardiowersja. Najskuteczniejsze jest

wyładowanie dwufazowe w zakresie 35 J. terapia jest

skuteczna, okupiona znaczną bolesnością,

• stymulacja antyarytmiczna – ATP,

• stymulacja serca jedno lub dwujamowa,

• możliwości

pomiaru

podstawowych

parametrów

bioelektrycznych (amplituda depolaryzacji przedsionka i

komory oraz próg defibrylacji i stymulacji).

Chory powinien wiedzieć, że:

• kardiowerter – defibrylator jest urządzeniem wszczepianym w

znieczuleniu miejscowym, jednak ustalenie progu defibrylacji ze

względu na towarzyszącą mu bolesność jest przeprowadzane w

znieczuleniu ogólnym

• czas zabiegu trwa od 2 do 5 godzin
• w trakcie wszczepiania określa się czytelność zapisu EKG dla

defibrylatora, ustawia się odpowiedni próg defibrylacji

• od częstości wyładowań zależy zużycie baterii (około 7 lat)
• po rozpoznaniu migotania komór dochodzi do naładowania

kondensatorów w ciągu kilku sekund, jeżeli interpretacja

zaburzenia nie jest potwierdzona energia jest rozładowywana

wewnętrznie

• stymulacja antyarytmiczna nie daje dolegliwości, wpływa na

unormowanie pracy serca

• w przypadku kardiowersji i defibrylacji wysyłane impulsy są

nieprzyjemne - są bolesne (są określane jako silne uderzenie),

czasami mogą pojawić się kurcze mięsni po stronie wszczepienia

• czasami dochodzi do krótkotrwałej utraty przytomności przed

wyzwoleniem impulsu (wtedy nie odczuwa się dolegliwości)

Chory powinien wiedzieć, że:

• wymaga regularnych kontroli w ośrodku posiadającym

programatory (wymiana informacji odbywa się drogą radiową)

• równocześnie może być stosowane leczenie farmakologiczne
• zawsze po modyfikacji leczenia farmakologicznego niezbędne

jest przeprogramowanie urządzenia

• miejsce wszczepienia urządzenia wymaga dokładnej oceny
• powinien się zgłosić do lekarza jeżeli rana pooperacyjna będzie

opuchnięta, nadmiernie ciepła, pojawią się dolegliwości bólowe

• okolica wszczepienia wymaga ochrony przed urazami

mechanicznymi i wstrząsami

• powinien unikać noszenia ciężkich przedmiotów, nadmiernego

wyciągania ramion czy gwałtownych ruchów, niestosować

uciskającej odzieży, pasków czy szelek

• przez okres od 3 do 6 m-cy nie należy prowadzić pojazdów

mechanicznych ze względu na zwiększone ryzyko pojawienia

się wyładowań

Chory powinien wiedzieć, że:

• są chorzy, którzy odczuwają zwiększony poziom lęku spowodowany

obawą przed włączeniem się urządzenia, mogą oni wymagać leczenia

przeciwlękowego

• musi nosić ze sobą Legitymację Pacjenta ICD i okazywać ją w razie

potrzeby

• musi znać adres kliniki, ewentualnie numer telefonu

• w przypadku pojawienia się dolegliwości należy poszukać miejsca do

siedzenia lub leżenia, poprosić kogoś o pomoc

• w przypadku dłużej trwających dolegliwości i częstych interwencji ICD

należy szukać profesjonalnej pomocy

• należy informować lekarza o działaniu ICD w przypadku braku przyczyny

• zakłócone działanie powróci do normy po usunięciu czynnika

zakłócającego

• urządzenia domowe działające prawidłowo są bezpieczne, nie zakłócają

pracy ICD

• jazda samochodem, podróże, uprawianie sportu, pływanie uzależnione

są od decyzji lekarza i ewentualnego towarzystwa innych osób ze

względu na możliwość wystąpienia tachyarytmii

•

(

na podstawie: Impulsy ratujące życie, automatyczny kardiowerter/defibrylator, informacje dla pacjentów –

BIOTRONIK)