Pielęgniarstwo w Intensywnej Opiece Wykład z dnia 2 grudnia 2008 roku

PODSTAWY STAŁEJ ELEKTROSTYMULACJI SERCA

Budowa stymulatora serca – kardiostymulator – to urządzenie służące do pobudzania elektrycznego rytmu serca, gdy naturalny rozrusznik – węzeł zatokowy nie spełnia swojej roli.

Stymulator stanowi niewielką puszkę o obłym kształcie. Jest wykonany z blachy tytanowej, lekkiej i twardej, dobrze tolerowanej przez organizm. Urządzenie jest hermetycznie zamknięte, zespawane w osłonie szlachetnego gazu – helu. Stymulator wypełniony jest układami elektronicznymi. Połowę obudowy stymulatora zajmuje bateria litowo – jodowa. Pracuje od 6 – 12 lat w zależności od typu rozrusznika.

Stymulator jest jednocześnie detektorem i generatorem impulsów elektrycznych. Impulsy mają woltaż rzędu 0,5 – 5 woltów i czas trwania 0,2 – 1 milisekundy.

Zawiera gniazdo dla łącznika elektrody odlane z żywicy epoksydowej. Stymulator wszczepiany jest pod skórę.

Elektrody

Są drugim ważnym elementem układu stymulującego. Elektroda jest drucianą sprężynką powleczoną osłonką wykonaną z gumy silikonowej lub poliuretanu. Musi być elastyczna. Jeden koniec elektrody łączy się ze stymulatorem, drugi dotyka tkanek serca. Ta część wykonana jest z materiału biokompatybilnego, najlepiej tolerowanego przez organizm. Końcówka elektrody zaczepia się w sercu biernie za pomocą silikonowych wąsów albo czynnie – zaczep ma charakter miniaturowego korkociągu.

Rodzaje elektrod

• Jednobiegunowe – prąd elektryczny przepływa między obudową rozrusznika i końcówką elektrody,

• Dwubiegunowe – obwód prądu zamyka się między końcówką dotykającą wsierdzie a osadzonym…

Miejsce wprowadzania elektrod:

• Drogi preferowane (poprzez nacięcie skóry poniżej obojczyka):

  • Żyła odpromieniowa w bruździe naramienno – piersiowej,

  • Żyła podobojczykowa,

Elektroda zostaje wprowadzona przez żyłę do P/K serca. Drugi jej koniec zostaje doprowadzony do loży stymulatora.

Wskazania do implantacji stymulatora:

• Utrwalone lub napadowe zaburzenia przewodzenia p-k (blok A-V III i II stopnia typu Mobitza, rzadziej Weckenbacha),

• Choroba węzła zatokowego (bradykardia, zahamowanie zatokowe, niewydolność chronotropowa – brak adekwatnego przyspieszenia akcji serca podczas wysiłku),

• Bradyarytmia w przebiegu migotania przedsionków (akcja komór < 50/min i/lub przerwy do 4-5 s),

• Blok objawiający się w czasie wysiłku lub występujący po zawale i współistniejący z blokiem odnogi pęczka Hisa,

• Inne: zespół wazowagalny, kardiomiopatia, zespół nadwrażliwej zatoki tętnicy szyjnej.

Objawy istotne podczas decyzji o implantacji stymulatora serca:

• Wynikające z okresowej bradykardii (napadowe utraty przytomności - zespół MAS), stany przedomdleniowe, zawroty głowy),

• Wynikające z utrzymującej się bradykardii (pogorszenie tolerancji wysiłku, objawy niewydolności serca, obniżenie sprawności intelektualnej).

Programowanie trybu stymulacji: do opisu trybu stymulacji używa się kodu od trzy do pięcioliterowego. Każda litera zawarta w kodzie ma swoje znaczenie.

• Pierwsza litera oznacza stymulowaną jamę serca: A –przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora (dual).

• Druga litera kodu oznacza jamę serca, z której odbierane są pobudzenia endogenne: A – p, V – k, D – p i k, O – bez odbierania sygnału.

• Trzecia litera oznacza reakcję na odbierany sygnał – na wykryte pobudzenie endogenne: I – blokowana, T – wyzwalana, D – podwójna – blokowana i wyzwalana.

• Czwarta litera oznacza możliwość programowania: R – zmienna częstość rytmu w zależności od aktywności pacjenta.

• Piąta litera oznacza elektroterapię arytmii:

  • P – stymulacja antyarytmiczna,

  • S – możliwość kardiowersji lub defibrylacji pojedynczym impulsem,

  • D – dwie możliwości: stymulacja antyarytmiczna oraz defibrylacja (kardiowersja),

  • O – bez reakcji.

Tryby stymulacji: !!!!!!!!!!!!!!!

Rodzaj stymulacji	charakterystyka	EKG
Jednojamowa komorowa VVI	Stymulacja komory, odbiór bodźców z komory, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem elektrycznym komory	Iglica prze QRS, QRS poszerzony
Jednojamowa przedsionkowa AAI	Stymulacja przedsionka i odbiór bodźców z przedsionka, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem przedsionka	Stymulator daje pik przed załamkiem p
Dwujamowa DDD	Stymulacja i odbiór bodźców z obu jam serca, z dwujamowym sterowaniem	Jedna iglica przed P i druga przed zespołem QRS
Jednoelektrodowa dwujamowa VDD	jedna elektroda założona do komory	Iglica przed zespołem QRS, zespół jest dodatkowo poszerzony i zniekształcony

Problemy pielęgnacyjne pacjenta przed zabiegiem:

• Deficyt wiedzy chorego na temat istoty zabiegu, urządzenia, które zostanie wszczepione, konsekwencji zabiegu i jego znaczenia w terapii zaburzeń rytmu serca.

• Niepokój chorego,

W trakcie zabiegu:

• Niepokój chorego z powodu przebywania w nieznanym otoczeniu,

• Ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych takich jak: uszkodzenie żyły i tętnicy podobojczykowej, uszkodzenie przewodu piersiowego, zatorowość płucna i mózgowa, rozwarstwienie lub perforacja zatoki wieńcowej podczas implantacji elektrody do stymulacji lewej komory oraz perforacja ściany jamy serca i odma opłucnowa.

• Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z układem stymulującym takich jak: umiejscowienie elektrody, stymulacja przepony, przerwanie ciągłości przewodu lub osłonki elektrody, wewnątrzsercowe złamanie starej lub pękniętej elektrody podczas próby jej usunięcia.

• Ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca niebezpiecznych dla chorego.

• Ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowych po zastosowaniu leków sedatywnych.

Po zabiegu:

• Niepokój chorego z powodu: odczuwanych dolegliwości po wszczepieniu stymulatora serca, możliwości wystąpienia powikłań po zabiegu, obawy o nawrót dolegliwości,

• Deficyt wiedzy,

• Ryzyko powikłań: związanych z wprowadzonymi elektrodami (odczyn zapalny, włóknienie na styku elektroda/tkanka, dyslokacja elektrody w jamie serca, perforacja ściany jamy serca, stymulacja przepony, stymulacja mięśni międzyżebrowych, stymulacja mięśni wokół).

• Ryzyko wystąpienia powikłań związanych ze stymulatorem serca (zaburzenia pracy serca np. pod wpływem silnego pola elektromagnetycznego, uszkodzenie obwodów elektronicznych),

• Ryzyko wystąpienia powikłań chirurgicznych – ból kończyny górnej, zakrzepowe zapalenie żyły, ból, krwiak w loży stymulatora, krwiak powłok w okolicy wszczepionego stymulatora, zakażenie loży wczesne lub późne,

• Ryzyko wystąpienia dławicy piersiowej, objawów niewydolności serca związanych z nieadekwatną częstością stymulacji oraz zespołu stymulatorowego w wyniku utraty synchronicznej czynności przedsionków i komór oraz wstecznego przewodzenia impulsów z komory do przedsionka,

• Ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy stymulatora,

• Ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych takich jak zespoły lękowe, depresja, uzależnienie od wszczepionego urządzenia, które mogą obniżać jakość życia i nasilać arytmię.

Wskazówki dla pacjenta:

• Konieczność posiadania karty stymulatora sera,

• Konieczność skontaktowania się z lekarzem w przypadku infekcji w okolicy rany ciała, gorączki, utrudnionego oddychania, uporczywej czkawki, bolesność, zawroty głowy, nowe dolegliwości,

• Konieczność stosowania się do zaleceń lekarza dotyczących diety i aktywności fizycznej,

Zaburzenia pracy układów stymulujących:

• Zaburzenia stymulacji – brak wysyłania impulsu stymulatorowego zgodnie z zaprogramowaną częstością stymulacji,

• Zaburzenia wyczuwania rytmu kardiotopowego:

  • Oversensing – nadmierne wyczuwanie rytmów

  • Undersensing – za duże wyczuwanie rytmów, impulsów

• Brak odpowiedzi na impuls stymulatorowy przy podwyższeniu progu pobudliwości, czyli za małej sile impulsu do wywołania depolaryzacji jamy serca,

• Częstoskurcz stymulatorowy,

• Zespół stymulatorowy – subiektywne i obiektywne objawy kliniczne związane z negatywnymi elektrofizjologicznymi i hemodynamicznymi zaburzeniami,

Zaburzenia stymulacji serca w zapisie EKG: !!!!!!

1. Brak impulsów:

   1. Uszkodzenie stymulatora całkowite wyczerpanie baterii stymulatora,

   2. Przerwanie ciągłości elektrod bez naruszenia osłony izolacyjnej,

   3. Rozłączenie się elektrod z rozrusznikiem,

2. Obecność impulsów (bez następujących po nich wystymulowanych zespołach przedsionkowych lub komorowych – nieskuteczna stymulacja):

   1. Wzrost progu pobudliwości mięśnia sercowego otaczającego końcówki elektrod,

   2. Przemieszczenie elektrod wewnątrzsercowych,

   3. Uszkodzenie elektrod z przerwaniem ich warstwy izolacyjnej.

Wskazania do wymiany stymulatora:

• Przewidywany czas wymiany stymulatora 60 – 130 miesięcy,

• Osiągnięty czas wymiany – spadek częstości magnetycznej o10 %,

• Wyczerpanie baterii – spadek podstawowej częstości stymulacji o 10 %,

Programowanie stymulatora serca: programatorem za pomocą fal radiowych.

Test magnetyczny – przyłożenie na okolicę stymulatora serca magnesu na krótką chwilę, najlepiej podczas wykonywania magnesu (zmienia się elektrostymulacja). Przyłożenie magnesu powoduje zawsze przejście stymulacji w tryb producenta (szybszy tryb).

str. 4