BOTULISMO

BOTULISMO



Intossicazione alimentare

Intossicazione alimentare

grave

causata

grave

causata

dall'ingestione

di

cibo

dall'ingestione

di

cibo

contaminato

da

contaminato

da

tossina

tossina

botulinica

botulinica

prodotta

da

prodotta

da

Clostridium botulinum

Clostridium botulinum

.

.

Eziologia

Eziologia

►

C. botulinum

C. botulinum

: bacillo Gram

: bacillo Gram





, sporigeno,

, sporigeno,

anaerobio.

anaerobio.

►

Spora

Spora

: fusata, preterminale, sporgente;

: fusata, preterminale, sporgente;

resistente a 100°C per 5h, distrutta a 120°C.

resistente a 100°C per 5h, distrutta a 120°C.

►

Esotossina

Esotossina

:

:

prodotta durante lo sviluppo della

prodotta durante lo sviluppo della

forma vegetativa in ambiente strettamente

forma vegetativa in ambiente strettamente

anaerobio

anaerobio

;

;

tempo di produzione lento

tempo di produzione lento

, 2-14 gg

, 2-14 gg

(botulismo solo da ingestione di cibi conservati,

(botulismo solo da ingestione di cibi conservati,

no freschi anche se contaminati da

no freschi anche se contaminati da

Cl.b.

Cl.b.

); 7 tipi

); 7 tipi

antigenicamente distinti, da A a G:

antigenicamente distinti, da A a G:

proteina

proteina

termolabile

termolabile

(20' a 80°C, 10’ a 90°C), labile a pH

(20' a 80°C, 10’ a 90°C), labile a pH

alcalino; tossina E prodotta anche a +6°C; sono

alcalino; tossina E prodotta anche a +6°C; sono

patogene per l'uomo A,B,E (eccezionali C,F)

patogene per l'uomo A,B,E (eccezionali C,F)

Epidemiologia

Epidemiologia

►

Cl.botulinum

Cl.botulinum

ubiquitario, molto diffuso nel

terreno sia coltivato che non, nell'intestino

di animali terrestri e di pesci.

►

Malattia per ingestione di cibo

contaminato da tossina preformata (solo

alimenti conservati !); non impianto nei

tessuti di spore e successiva liberazione di

esotossina (ecc.: Botulismo dei lattanti,

Botulismo da ferita traumatica)

►

Cibi in causa variabili da Paese a Paese

(≠ abitudini alimentari):



Europa: carne in scatola, pesce in scatola

(E), vegetali sott'olio, prosciutto, insaccati

- (prodotti casalinghi !!!)

Patogenesi

Patogenesi

►

Dose letale per topo, via parenterale: 0,00005

Dose letale per topo, via parenterale: 0,00005





g

g

►

Dose letale per l'uomo, per OS : 0.0084

Dose letale per l'uomo, per OS : 0.0084





g

g

►

Rapido assorbimento mucosa gastrica e

Rapido assorbimento mucosa gastrica e

intestinale (tripsina ed enzimi digestivi

intestinale (tripsina ed enzimi digestivi

potenziano l'azione della tossina E)

potenziano l'azione della tossina E)

►

Tossiemia persistente a lungo (≥10 gg)

Tossiemia persistente a lungo (≥10 gg)

►

Meccanismo d'azione

Meccanismo d'azione

: inibizione trasmissione

: inibizione trasmissione

impulso nervoso tramite

impulso nervoso tramite

blocco secrezione di

blocco secrezione di

Acetilcolina

Acetilcolina

(placche motrici restano sensibili ad

(placche motrici restano sensibili ad

acetilcolina ≠ azione curaro)

acetilcolina ≠ azione curaro)





paralisi

paralisi

muscolari

muscolari

.

.

Clinica

Clinica



Incubazione 12 - 36 h

Incubazione 12 - 36 h



Inizio con disturbi gastro-enterici : nausea,

Inizio con disturbi gastro-enterici : nausea,

vomito, dolori addominali, meteorismo

vomito, dolori addominali, meteorismo



Astenia, "capogiri", Ǿ febbre o diarrea. ………. poi

……

►

Paralisi e Disturbi Secretori



paralisi più frequenti e precoci: oculari III° -

IV° - VI° n.c. (diplopia, strabismo, ptosi

palpebrale, paralisi accomodazione, midriasi,

anisocoria)



disturbi deglutizione e fonazione

(Glossofaringeo, Vago)



paralisi del faciale



blocco secrezioni: secchezza fauci



paralisi muscolatura liscia: ritenzione urinaria,

meteorismo, stipsi, ileo paralitico



Coscienza e Sensibilità conservate

Coscienza e Sensibilità conservate



Exitus: paralisi respiratoria o bulbare; infezioni

Exitus: paralisi respiratoria o bulbare; infezioni

batteriche secondarie

batteriche secondarie

Diagnosi e Prognosi

Diagnosi e Prognosi

►

Difficile se caso isolato (o primo

caso); più agevole se

interessati più individui.

►

Dimostrazione della tossina

nell'alimento, nel siero del pz.

►

Letalità :



60 - 70 % tipo A



10 - 30 % tipo B



30 - 50 % tipo E

►

Con terapia adeguata ridotta al 10%;

guarigione con recupero totale.

Terapia

Terapia



Impedire ulteriore assorbimento della tossina

(clisteri, purganti, lavanda gastrica)



Somministrare siero antitossina, polivalente (anti-

A,B,E) di cavallo, fino a 50.000 U.I. nelle 24h (dosi

distanziate di 2h); una volta individuata la

tossina siero monovalente;

•

Efficacia terapeutica: anti-E dimostrata, anti-A

e -B probabile



Diagnosticato il 1° caso somministrare ~1/3 della

dose anche agli altri commensali, anche se

asintomatici



Guanetidina 15-50 mg/Kg/die per sondino naso-

gastrico (controllo blocco pre-sinaptico)



Terapia sintomatica: tracheotomia, respirazione

controllata, cateterismo vescicale, antibiotici

Profilassi

Profilassi



Profilassi = Igiene degli alimenti



Scartare cibi inscatolati

sospetti: produzione di gas,
odore di "rancido", etc.



E' sufficiente riscaldamento a

+80°C per 20'



Denuncia obbligatoria

ENTERITI

INFETTIVE

ENTERITI INFETTIVE



“

Gastroenteriti

” e “

Coliti

”



spesso

difficilmente separabili



Sindromi cliniche caratterizzate
essenzialmente da

diarrea

(≥ 3 scariche/die

di feci liquide)

±

vomito

, ± altra

sintomatologia, sostenute da



Virus:

Rotavirus, Agente di Norwalk, …



Batteri:

S.aureus, E.coli, Salmonella spp., Shigella

spp., Vibrio cholerae, …



Protozoi:

Entamoeba histolytica, Cryptosporidium

parvum, Giardia lamblia, …



Elminti:

Trichuris trichiura, Schistosoma mansoni,

…



Miceti:

Candida albicans, …

ENTERITI INFETTIVE - Patogenesi

MECCANIS

MECCANIS

MO

MO

FECI

FECI

AGENTE

AGENTE

Penetrazione Emazie,

Leucociti

Yersinia enterocolitica – S.
typhi

Flogosi per

invasione e/o
citotossine

Emazie;

Leucociti (+
++)

Shigella spp., Salmonelle
“minori”, E. coli (EIEC-
EHEC), Campylobacter spp,

Entamoeba histolytica

Non flogosi:
enterotossin
e, aderenza,
…

Acquose:
Ø leucociti

V. cholerae, E. coli (ETEC),
S. aureus, B. cereus, …

Danno
selettivo villi
intestinali

Acquose:
Ø leucociti
(±)

Rotavirus, Norwalk-virus

Altri

(aderenza,
invasione
superficiale,
induzione

citokine)

Acquose:
Ø leucociti

Giardia lamblia,

Cryptosporidium parvum,
Microsporidia, …

Gastroenteriti da Salmonella spp

(Salmonellosi “minori”)



Causate da salmonelle “minori” non tifoidee



Epidemiologia



Serbatoio prevalentemente animale:



Pollame – Uova (infezione genitali 

contaminazione guscio) – Carni

(contaminazione materiali vari in cucina) –

Animali domestici (cani, gatti, criceti,

tartarughe) – Frutti di mare, Verdure ed

Acque contaminate – Mosche (vettori passivi)



Portatori umani cronici o transitori

(importanti solo in ambiente lavorativo e/o

ospedaliero  reparti pediatrici)



Sierotipi più diffusi in Italia: S. typhimurium,

S. enteritidis, s: panama, S. heidelberg, …

Gastroenteriti da Salmonella spp



Patogenesi:



Trasmissiome oro-fecale; acquisizione tramite

acqua o alimenti contaminati  superamento

barriera gastrica  intestino: aggressione della

mucosa (diretta, non esotossine)  GEA



Potere patogeno:



Sierotipo - Carica microbica (10

6

cfu per dare

GEA)



Alcuni sierotipi danno setticemia (S. cholerae suis)



Setticemia e/o Localizzazione d’organo si può

avere in soggetti con patologie croniche, infezione

da HIV, Drepanocitosi (osteomieliti),

Schistosomiasi (salmonelle barrierate

nell’intestino del parassita)

Gastroenteriti da Salmonella spp



Quadro clinico:



Incubazione  24 – 48 ore



Febbre  elevata, vomito, diarrea (feci

infiammatorie), dolori addominali



Disidratazione,  alterazioni

elettrolitiche



Risoluzione in alcuni giorni



Diagnosi:

Coprocoltura



Terapia:

Ciprofloxacina; reidratazione



Prognosi:

favorevole (“cave!” età estreme

e pz compromessi); valutazione stato di

“portatore”.

SHIGELLOSI

SHIGELLOSI

(Dissenteria bacillare)

(Dissenteria bacillare)



Infezione intestinale acuta da

batteri del genere Shigella

Shigella

con

manifestazioni cliniche di
intensità variabile, da diarrea
acquosa non impegnativa a
dissenteria (febbre, dolori
addominali, tenesmo, feci
muco-ematiche)

Eziologia

Eziologia

(a)

Shigella spp

Shigella spp

,

,

famiglia Enterobacteriaceae



bastoncelli Gram, aerobi, ø ciglia e spore; non

fermentano il lattosio, Voges-Proskauer negativa



antigene somatico O (Lipopolisaccaride - LPS): 4

gruppi, ognuno vari sierotipi:



Gruppo A  S. dysenteriae

S. dysenteriae

(già S.shigae) - 10

sierotipi; forme cliniche più gravi, più

complicanze



Gruppo B  S. flexneri

S. flexneri

- 8 sierotipi (sierotipo

2a: tossina ~ S. dysenteriae



Gruppo C  S. boydii

S. boydii

- 15 sierotipi (ubiquitaria

ma rara)



Gruppo D  S. sonnei

S. sonnei

- 1 sierotipo (tossina ~

S.dysenteriae)

Eziologia

Eziologia

(b)



Endotossina termostabile  Antigene O



Esotossina termolabile citotossica

Esotossina termolabile citotossica

(Shiga-toxin)



Subunità B  si lega alla membrana dei

microvilli



Subunità A  inibisce la sintesi proteica



Attività citotossica su cellule

endoteliali: emolisi microangiopatica



Compromissione riassorbimento di Na

+

senza influenza su secrezione di Cl

-

:

accumulo liquidi nel lume intestinale

Epidemiologia

Epidemiologia



Infezione ubiquitaria (+ aree tropicali e

sub-tropicali)



Paesi a basso tenore igienico-sanitario

(non sempre: es. Gran Bretagna)



Infetta esclusivamente l’uomo (≠

Salmonelle); età + colpite: 1

a

e 2

a

infanzia



Infezione provocata da basso numero di

batteri:  200 batteri



Prevalenza dei vari stipiti nelle varie

zone variabile nel tempo:



USA: S. flexneri  2000; ora S. sonnei



Italia: +++ S.flexneri (e S. sonnei), ±

S. dysenteriae

Patogenesi

Patogenesi



Habitat: grosso intestino (± ultima ansa
ileo)



Infezione epitelio mucosa e ±

sottomucosa; non batteriemia e/o

perforazione



Penetrazione cellule epiteliali mucosa 

moltiplicazione (anche sottomucosa) 

formazione di microascessi  necrosi ed

ulcerazioni superficiali



Linfoadenopatia consensuale



Guarigione spontanea in 2-7 gg con:



Riepitelizzazione lesioni piccole



Cicatrizzazione lesioni grandi

Clinica

Clinica

(a)



Incubazione : 6 h – 5 gg (media 36-72 h)



Inizio : sintomi aspecifici  febbre, dolori

addominali crampiformi



Dopo 24-48 h :



Diarrea

Diarrea

 iniziali feci poltacee con muco,

poi, 24-36 h, liquide ematiche (piccole

scariche di muco, pus, sangue) e

Tenesmo

Tenesmo



Segni di disidratazione



Compromissione stato generale



Risoluzione spontanea in 2 3 gg;



Nei paesi tropicali nella 1

a

infanzia sovente

exitus per disidratazione ed acidosi

Clinica

Clinica

(b)

Esame obiettivo :



Addome dolorabile, e dolente, senza

segni di difesa



Colonscopia (dolorosa !) 
iperemia, ulcere,

zone emorragiche,

pseudomembrane



Forme Lievi  evoluzione, con scarsa

sintomatologia, in pochi giorni



Forme Gravi o Fulminanti  bambini:

forme neurotossiche (meningismo,

convulsioni, coma) ad esito spesso

infausto

Clinica

Clinica

 Complicanze

Complicanze



Enterorragia, invaginazione intestinale

(bambini), megacolon tossico, sindrome

emolitico-uremica (S.dysenteriae)



Fase avanzata di malattia: congiuntivite,

irite, artrite (S.dysenteriae)



Artrite: grosse articolazioni, essudato

articolare sterile



Sindrome di Reiter (Artrite +

Congiuntivite + Uretrite) in soggetti

HLA-B27 positivi



Sequele: stenosi intestinali; Enteropatia

proteino-disperdente (paesi tropicali)

Shigellosi – complicanze

Shigellosi – complicanze

Sindrome di Reiter

Sindrome di Reiter

congiuntivite

congiuntivite

artrite

artrite

Shigellosi

Shigellosi

Diagnosi

Diagnosi



Clinica  inizio acuto + febbre +

diarrea muco-ematica + tenesmo



Feci  es. microscopico: emazie +

granulociti



Coprocoltura

Prognosi

Prognosi



Adulti sani  favorevole



Lattanti, bambini (+ se malnutriti),

anziani  letalità 3 – 8%

Terapia

Terapia



Adulti : Fluorochinoloni



Ciprofloxacina 500 mg bid x 5 gg



Bambini : Cefalosporine III

a

gen.



Ampicillina, Cotrimoxazolo 

attenzione numerosi ceppi
resistenti !

GASTROENTERITI VIRALI



Virus isolabili di

routine dalle feci

(Colt.Cell.-Topo N.)

#

Poliovirus

#

Coxsackievirus A e B

#

Echovirus

#

Enterovirus 68-71

#

Adenovirus

#

Reovirus

-

NO

-



Virus scoperti M.E.

nelle feci e non

coltivabili di routine

!

Rotavirus

!

Norwalk e Norwalk-

like (piccoli virus

arrotondati)

!

Astrovirus

!

Adenovirus (non colt.)

!

Calicivirus

!

Coronavirus

-

SI’

-

ROTAVIRUS

!

Agenti eziologici più frequenti di

gastroenterite acuta virale (GEA virali)

!

Paesi industrializzati: 80% GEA infantili

invernali, 20% GEA infantili estive

!

Struttura tipica “a ruota” – diametro 72

nm, RNA 11 segmenti, doppia elica

ROTAVIRUS

Epidemiologia

!

Diffusione ubiquitaria, trasmissione oro-fecale,

forme sporadiche

!

Paesi climi temperati maggiore frequenza

tardo autunno - inverno

!

Infezioni in tutte le età (+++ I

a

e II

a

infanzia);

espressione clinica +++ infanzia, poi decresce

(IgA secretorie), adulti asintomatica, +±

anziani

Clinica

!

Febbre, vomito, diarrea (feci poco

infiammatorie), dolori addominali, ±

disidratazione

Diagnosi

!

Feci  Latex - ELISA

ROTAVIRUS

Patogenesi

!

Sito di infezione: prima parte intestino

tenue

!

Infezione cellule colonnari dell’apice dei

villi  diffusione verso la base del villo con

distacco cellule lisate parte superiore del

villo  flogosi della mucosa ed

accorciamento dei villi  cellule delle

cripte non interessate: incremento replica

 sostituzione cellule lisate apicali con

nuove cellule di derivazione dalle cripte

“non ancora mature” (senza recettore per

il virus ma con  attività enzimatiche)  

 per cui :

ROTAVIRUS

Patogenesi

(segue)

!

Accelerato transito alimenti (flogosi), 

contatto anche per  area assorbimento

(accorciamento villi),  digestione alimenti

( att. enzimatiche: es. disaccaridasi)

!

Zuccheri integri (ed altri alimenti) 

intestino crasso  scissione batterica in

piccole molecole   pressione osmotica

intra-luminale  inversione flusso H

2

O

(interstizio



lume)



DIARREA

Terapia

!

Dietetica (sospendere alimenti), sintomatica

(liquidi e.v.)

- NORWALK-Virus -

- Virus Norwalk-simili -

#

Norwalk-virus

: identificato nel 1968 in

corso di un episodio epidemico di

gastroenteriti, in adulti e bambini

(Norwalk, Ohio-USA)

#

Norwalk-like viruses

: numerosi altri

agenti virali simili (alcuni

antigenicamente correlati) sono stati

individuati in episodi di GEA in diverse

parti del mondo: USA (Virus Montgomery

County, Marin County, Snow Mountain, Hawaii),

Australia (Virus Parramatta), Gran Bretagna

(Virus Ditchling, Cockie, Wollan)

NORWALK-virus e Norwalk-like virus

#

Parvovirus simili (ø 27 nm)

#

Epidemiologia

: Ubiquitari;   epidemie in

comunità; tutte le stagioni; trasmissione
tramite cibo o interumana diretta.

#

Infezione

: adulti    , bambini  ; prevalenza

ab in età  rispetto rotavirus (50% a 20 aa)

#

Patogenesi

: probabilmente simile a quella da

rotavirus; correlazione inversa tra livelli di ab
sierici o intestinali e gravità quadro clinico

#

Clinica

: Incubazione ~2 gg  febbre, nausea,

vomito, dolori addominali, diarrea; risoluzione
in 1-2 gg