Choroby nowotworowy

Choroby nowotworowy

Prof. S. Nyankovskyy

Prof. S. Nyankovskyy

Th1

Th2

APC

Th0

Charakterystyka choroby

nowotworowej

• Nowotwory stanowią dużą grupę chorób

charakteryzujących się
niekontrolowanym wzrostem i
rozprzestrzenianiem się nieprawidłowych
komórek. Mogą rozwijać się na podłożu
zarówno tkanki nabłonkowej, łącznej,
mięśniowej, jak i nerwowej, stąd ich
bardzo duża różnorodność.

• Dzieli się je na

łagodne i złośliwe

.

• wysokie zróżnicowanie komórek, z

których są zbudowane;

• duże podobieństwo ich struktury do

prawidłowych tkanek, z których powstają;

• wolny wzrost i rozwój;
• wyraźne odgraniczenie od otaczających je

tkanek i często otorbienie;

• regularny kształt;
• niewystępowanie przerzutów oraz rzadkie

nawroty po ich usunięciu.

Charakterystycznymi

cechami nowotworów

łagodnych są:

Nowotwory złośliwe

• mają nietypową budowę;
• niski stopień zróżnicowania komórek,

całkowicie odmienny od tkanki, z której

się wywodzą;

• ich wzrost i rozwój jest szybki, a

czasami gwałtowny;

• naciekają okoliczne tkanki;
• mają nieregularny kształt;
• dają przerzuty oraz nawroty miejscowe.

W zależności od tkanki, z której

powstają, wyróżnia się następujące

nowotwory złośliwe:

• raki

rozwijające się z tkanki nabłonkowej,

• mięsaki

rozwijające się z tkanki łącznej,

• glejaki

z tkanki nerwowej.

Występują również nowotwory
wywodzące się z kilku różnych tkanek,
np. nerczak zarodkowy, a również takie,
które trudno zaliczyć do jednej z
powyższych grup, np. czerniak złośliwy.

• Komórka nowotworowa ma swoisty dla niej

antygen, wyzwalający w organizmie

nosiciela odczyny immunologiczne. Cechuje

ją brak mechanizmu warunkującego

homeostazę tkanek prawidłowych.

• Jej właściwości fizykochemiczne decydują o

jej dużej ruchliwości, słabej przylepności i

dużej agresywności w stosunku do

podścieliska.

• Błona komórkowa komórki nowotworowej

nadaje tej komórce dużą plastyczność,

umożliwiającą jej przechodzenie przez

naczynia włosowate niezależnie od stosunku

powierzchni komórki do średnicy naczynia.

Obraz mikroskopowy

komórki rakowej

Fotografia komórek

nowotworowych

• Po wniknięciu do naczyń krwionośnych i

chłonnych komórka nowotworowa

przemieszcza się dzięki własnym ruchom

oraz prądowi krwi i chłonki do tkanki, w

której się osiedla. Następnie przekształca

się, dając początek guzowi pierwotnemu.

• Przyrost ilościowy komórek nowotworowych

następuje dzięki podwajaniu się ich liczby i

prowadzi do powstania wyczuwalnego guza.

• Ze względu na to, że przeciętny czas życia

komórki nowotworowej trwa 5-10 dni okres

utajonego wzrostu guza o średnicy l cm

wynosi od 150 do 300 dni.

Krzywa wzrostu hipotetycznego guza

nowotworowego. Czas, w którym guz staje się

widoczny, jest bardzo późnym okresem jego

rozwoju.

• Cechą nowotworów złośliwych jest zdolność do

szerzenia się miejscowego i tworzenie

przerzutów odległych. Szerzenie miejscowe

polega na bezpośrednim wniknięciu nowotworu

do otaczających go tkanek.

• Przerzuty odległe powstają poprzez układ

chłonny, naczynia krwionośne oraz wszczepianie

.

• Po wniknięciu komórki nowotworowej do

naczynia chłonnego są one przemieszczane do

węzła chłonnego, tworząc ognisko

przerzutowe. }ego dalszy rozwój może

doprowadzić do zajęcia sąsiednich węzłów, a

następnie drogą chłonną komórki nowotworowe

mogą zostać przeniesione do krążenia żylnego.

• Przerzuty odległe mogą szerzyć się także

poprzez naczynia krwionośne. Komórki

nowotworowe dostają się do nich albo przez

nacieczenie ściany naczynia, osiedlenie się w

niej i rozrost, albo poprzez naczynia chłonne.

• Umiejscowienie przerzutu zależy od kierunku

spływu krwi żylnej z narządu zajętego przez

nowotwór. Najczęściej tworzą się one w

płucach, wątrobie, mózgu, kręgosłupie i

kościach.

• Szerzenie się nowotworu przez wszczepianie

występuje najczęściej w jamach surowiczych, a

polega na mechanicznym odrywaniu i

przemieszczaniu cząstek tkanki nowotworowej.

Etapy rozwoju nowotworu

złośliwego

Epidemiologia

Etiologia nowotworów u

dzieci

Według amerykańskich danych

statystycznych z lat 1974-1991,

obejmujących ponad 12 000 dzieci z

nowotworami, roczna liczba nowych

zachorowań na choroby

nowotworowe wynosi

134 na l milion dzieci do 14 lat

.

Częstość występowania

poszczególnych nowotworów

u dzieci

I Gr. - Nowotwory

układu

krwiotwórczego

(łącznie 41,7%), w tym

białaczki (30,8%) i

chłoniaki (10,9%).

Drugą największą

grupę tworzą guzy

ośrodkowego układu

nerwowego (21,3%).

Resztę stanowią guzy,

z których każdy

obejmuje poniżej 10%

wszystkich

nowotworów.

• Wspomniana statystyka wskazuje, że częstość

nowotworów dziecięcych wzrasta przeciętnie
o l % rocznie. Przy tym największą tendencję
wzrostową (> 2%) wykazują gwiaździaki,
mięsaki tkanek miękkich, guzy germinalne i
mięsak kościopochodny.

• W odniesieniu do gwiaździaków i mięsaków

tendencja ta była wyraźniejsza u dzieci
poniżej 3 lat.

• Szczególny wzrost zachorowań wykazywały:

siat-kówczak, gwiaździaki i nerwiak
zarodkowy u dzieci poniżej pierwszego rż.
(odpowiednio o 5,4%, 4,4% i 3,1% rocznie).

• Według Bleyer (1996) wyleczalność

nowotworów dziecięcych wzrosła z
45% w roku 1973 do około 80% w roku
1995 i pod tym względem sukcesy
pediatryczne ustępują jedynie
wynikom leczenia raka sutka u kobiet.

• Jednak nowotwory ciągle jeszcze są

drugą najczęstszą przyczyną zgonów
dzieci powyżej wieku niemowlęcego
(po zgonach z powodu wypadków i
zatruć).

• Częstość występowania poszczególnych

chorób nowotworowych nie tylko zmienia się

zależnie od wieku i płci, ale wykazuje także

zróżnicowanie geograficzne (np. endemiczna

postać chłoniaka Burkitta) i etniczne (np. guz

Wilmsa). W tym miejscu warto wspomnieć, że

zapadalność na nowotwory wiąże się również z

warunkami socjoekonomicznymi. I tak np.

ostra białaczka limfoblastyczna częściej zdarza

się (zwłaszcza u małych dzieci) w populacjach

dobrze sytuowanych i w krajach

uprzemysłowionych. Natomiast jednostronna

postać siatkówczaka wiąże się raczej ze złymi

warunkami życia. Takie spostrzeżenia, oparte

na obszernych i dobrze udokumentowanych

badaniach epidemiologicznych, mogą

dostarczać cennych wskazówek na temat

etiologii nowotworów.

• Onkogeny komórkowe

(w liczbie ponad 100

w genomie człowieka),

zwane też

protoonkogenami, stanowią normalny
składnik genomu. Kodowane przez nie białka
w istotny sposób związane są ze wzrostem i
różnicowaniem się komórek, a np. produkt
protoonkogenu

c-ras

odgrywa kluczową rolę

w kaskadzie sygnałów przekazywanych z
powierzchniowych receptorów komórki do jej
jądra. Dopiero stała aktywacja protoonkogenu
i jego przejście w czynny onkogen uruchamia
proces transformacji nowotworowej.
Aktywacja ta może zachodzić wskutek
różnych mechanizmów.

Poza niekontrolowaną proliferacją i

uszkodzeniem procesów naprawczych inne

jeszcze mechanizmy biorą udział w rozroście

guza i jego inwazyjności. Należą do nich:

• Zjawisko „nieśmiertelności" komórek

nowotworowych, które w normalnych

warunkach po odbyciu określonej liczby

podziałów powinny obumierać.

• Zdolność do tworzenia przerzutów, co

pozwala komórce oderwać się od

podścieliska i od sąsiednich komórek, a

następnie zakotwiczyć się w odległych

rejonach.

• Zdolność guza do wytwarzania własnej sieci

naczyń krwionośnych.

• Etiologia większości nowotworów jest

wieloczynnikowa i zwykle potrzeba wielu lat,
aby powstający guz zdołał zgromadzić
wszystkie mutacje potrzebne do jego
złośliwego wzrostu. Stąd między innymi
nowotwory dziecięce stanowią tylko znikomą
część ogółu nowotworów, których częstość
rośnie wraz z wiekiem człowieka. Nieraz
jednak wspomniany proces ulega
przyspieszeniu.

• Można to w części przypadków wytłumaczyć

odziedziczeniem od któregoś z rodziców
zmutowanego genu nowotworowego.

W powstawaniu nowotworów

odgrywają rolę:

1.

Czynniki środowiska zewnętrznego (80%

nowotworów). Lista ich wzrasta wraz z
uprzemysłowieniem i tylko przy użyciu skrupulatnych
badań epidemiologicznych można je zidentyfikować.
Znanych jest wiele karcynogenów, które wiążą się z
zawodem rodziców lub takich, z którymi dzieci stykają
się bezpośrednio. Są to arsen (w insektycydach i
pestycydach), azbest, benzen, spaliny z silników,
formaldehyd, farby i lakiery, palenia tytoniu.
Udowodnione jest szkodliwe działanie promieniowania

jonizującego. Wtórne nowotwory mogą być skutkiem

radioterapii i stosowania cytostatyków.

• Wynikają stąd ważne wskazówki profilaktyczne

• 2. Zakażenia niektórymi wirusami, np.

wirusem Epsteina-Barr, wirusami

zapalenia wątroby, wirusem białaczki

limfocytów T typ l (HTLV-1), który

jednak jest przyczyną tej choroby tylko

u dorosłych mieszkańców niektórych

rejonów Japonii i Ameryki Środkowej.

• 3. Czynniki środowiska wewnętrznego,

a wśród nich przede wszystkim

czynniki hormonalne. Uważa się na

przykład, że wczesne dojrzewanie

płciowe dziewcząt i dłuższy okres

ekspozycji na estrogeny usposabia

potem do rozwoju raka sutka.

4. Predyspozycja genetyczna (u 5%

chorych), czyli zwiększona zapadalność na

niektóre nowotwory. Obserwuje się ją:

• w zespołach mnogich nowotworów

łagodnych lub złośliwych

: zespół Li-Fraumeni,

nerwiako-włókniakowatość;

• w zespołach, w których występują

zaburzenia mechanizmów naprawczych DNA

i w zespołach niestabilności chromosomów

:

xeroderma pigmen-tosum, ataksja-

teleangiektazja, zespół Blooma, zespół

Fanconiego;

• w zespołach niedoborów odporności

:

agammaglobulinemia sprzężona z

chromosomem X, zespół Wiscotta-Aldricha.

• Niektóre konstytucjonalne aberracje

chromosomowe współistnieją ze
zwiększoną częstością występowania
określonych typów nowotworów. I tak np:
1.

Białaczka

występuje częściej u dzieci z

zespołem Downa.
2.

Siatkówczak

rozwija się niemal u

wszystkich chorych z konstytucjonalnymi
delecjami prążka q 14. l w chromosomie
13.
3.

Guz Wilmsa

występuje często u dzieci z

konstytucjonalnymi delecjami prążka p3 w
chromosomie 11.

Ogólne zasady

postępowania w

nowotworach dziecięcych

• Nowotwory występują u dzieci znacznie

rzadziej niż u dorosłych, stanowiąc zaledwie

około 3% nowotworów całej populacji. Poza

tym wiele z nich rozwija się skrycie i długo

nie upośledza ogólnego stanu dziecka. Toteż

lekarz pierwszego kontaktu nieczęsto

rozważa możliwość choroby nowotworowej.

• Jej dyskretne objawy, jak zmiana

usposobienia, nieokreślone bóle, stany

podgorączkowe, rzadko kierują podejrzenia

w tym kierunku, nawet wówczas, gdy nie

znajduje się dla nich konkretnej przyczyny.

• Stara zasada, że „ręce i oko“ są

najważniejszymi narzędziami lekarza jest

nadal aktualna, mimo ogromnego postępu

w medycynie.

• Dlatego dokładne obejrzenie dziecka, a

zwłaszcza zbadanie brzucha przy okazji

najbanalniejszej infekcji dróg oddechowych,

może przyczynić się do wcześniejszego

rozpoznania wielu nowotworów.

• Niższy stopień zaawansowania nowotworu

to nie tylko duża szansa na wyleczenie, ale

również możliwość przeprowadzenia

łagodniejszej, mniej obciążającej terapii.

• Nieuzasadniony jest lęk przed słowem „rak" i

przed łączącą się z nim „chemioterapią". Raki

jako nowotwory pochodzenia nabłonkowego

(np. raki płuc, czy przewodu pokarmowego)

nie występują u dzieci wcale albo są

wyjątkowo rzadkie. Również chemioterapia,

dzięki stosowaniu leków przeciwwymiotnych

czy implantacji cewników ze stałym dostępem

dożylnym, stała się leczeniem „przyjaznym",

które z powodzeniem prowadzić można

ambulatoryjnie lub w szpitalu dziennym w

towarzystwie matki. Wspomniany lęk jest

przyczyną spóźnionych rozpoznań z winy

rodziców, którzy - na szczęście już coraz

rzadziej - poszukują najpierw różnych

paramedycznych sposobów terapii.

• Nieuzasadniony jest również pesymizm

co do możliwości wyleczenia choroby
nowotworowej u dziecka. Ten pesymizm
rozpowszechniony w społeczeństwie nie
jest rzadki także wśród lekarzy.
Tymczasem w ciągu ostatnich 20 lat
nastąpił ogromny postęp w leczeniu
nowotworów dziecięcych. Jest on zasługą
dużych grup onkologów dziecięcych,
którzy na podstawie coraz lepiej
poznawanych czynników ryzyka mogli
dostosować do nich odpowiednie
protokoły lecznicze.

• Taką grupą jest również działająca od

ponad 20 lat Polska Grupa Pediatryczna
ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków
(PGPLBC) i młodsza od niej Polska
Grupa ds. Leczenia Guzów Litych u
Dzieci (PGGL).

• O możliwości całkowitego wyleczenia

małych pacjentów powinno się szerzej
informować społeczeństwo.

• Konieczne jest leczenie nowotworów w

wyspecjalizowanych centrach onkologicznych.
Z chwilą podejrzenia nowotworu dziecko
powinno być skierowane do takiego centrum.
Na podstawie posiadanej bazy diagnostycznej
gwarantuje ono możliwie szybkie rozpoznanie.

• Zespoły wielospecjalistyczne ustalają plan

leczenia i jego kolejność: chemio- i
radioterapię, czy najpierw zabieg chirurgiczny.

• W Polsce takie centra onkologiczne istnieją

przy wszystkich akademiach medycznych oraz
w pozaakademickich instytutach pediatrii.

• Natomiast wielomiesięczne leczenie

powstrzyujące remisję choroby
nowotworowej powierza się pediatrze
czy lekarzowi rodzinnemu w miejscu
zamieszkania dziecka.

• W ten sposób lekarze ci, pozostający w

ścisłym kontakcie z centrum
onkologicznym, stają się cennymi
partnerami w dążeniu do wyleczenia
nowotworu.

W ocenie wyników leczenia używa się w

literaturze następujących określeń

:

• całkowite przeżycie (Survival —

S

),

• przeżycie wolne od choroby (Disease

Free Survival —

DPS

)

• przeżycie wolne od niekorzystnych

zdarzeń (Event Free Survival —

EPS

), tj.

przeżycie bez wznowy i zgonów
związanych z progresją choroby i/lub z
samym leczeniem.

Leki stosowane w onkologii

dziecięcej

Antybiotyki

Adriamycyna

ADR

Aktynomycyna

ACT

Bleomycyna

BLEO

Daunorubicyna

DNR

Epirubicyna

EPI

Idarubicyna

IDĄ

Antymetabolity

Cytarabina

ARA-C

Hydroksymocznik

HU

Merkaptopuryna

6-MP

Metotreksat

MTX

Tioguanina

6-TG

Leki alkilujące

Busulfan

BU

Cyklofosfamid

CP

Ifosfamid

IFO

Karmustyna

BCNU

Lomustyna

CCNU

Mechloretamina (Mustargen)

M

Leki działające toksycznie na wrzeciono

komórek

Etopozyd

VP-16

Tenipozyd

VM-26

Winblastyna

VBL

Winkrystyna

VCR

Inne

Asparaginaza

L- AS P

Karboplatyna

CAR BO

Cisplatyna

CDDP

Dakarbazyna

DTIC

Prokarbazyna

PRO

Kortykosteroidy

Deksametazon

DEKA

Hydrokortyzon

HYDRO

Prednizon

PRED

Klasyfikacja TNM

nowotworów złośliwych

• Na podstawie doświadczeń klinicznych

opracowano kliniczny podział nowotworów

obejmujący stopnie od 0 do 4.

• Uwzględnia on miejscowe zaawansowanie

nowotworu, jego przerzuty okoliczne i

odległe. Im wyższy jest stopień, tym

większe jest naciekanie nowotworu,

występują przerzuty do okolicznych węzłów

chłonnych, a w IV stopniu nawet przerzuty

odległe.

• Dokładniejszy podział pozwala

przeprowadzić klasyfikacja TNM.

• Idea systemu TNM, wysunięta przez

Denoix, rozwinęła się w latach 1943-

1952. Po wielu wcześniejszych

opracowaniach Międzynarodowa Unia

Walki z Rakiem (UICC) wydała w 1968 r.

klasyfikację TNM, uzupełnioną w 1969 r.

wynikami badań klinicznych.

• Głównym celem tej klasyfikacji jest

unifikacja podstawowych informacji o

nowotworach, ocenie rokowania oraz

wyborze metody leczenia, umożliwiająca

porozumienie się onkologów na całym

świecie i przyjęcie najbardziej

skutecznych standardów postępowania.

• Klasyfikacja kliniczna TNM służy do oceny

stopnia zaawansowania nowotworów

złośliwych o różnym umiejscowieniu.

Uwzględnia ona trzy ich cechy, które są

najistotniejsze w leczeniu, a mianowicie:

• rozległość guza pierwotnego

- T (tumor),

• stan okolicznych węzłów chłonnych

- N

(nodes)

• obecność lub nieobecność przerzutów

odległych

- M (metastases).

• Symbole literowe T i N są uzupełnione

cyframi arabskimi od 1 do 4, a im wyższa

cyfra, tym większy jest zasięg nowotworu.

• Brak objawów guza pierwotnego lub

przerzutów do węzłów oznacza, się

symbolem 0.

• Do symbolu M dołączona jest cyfra 0,

świadcząca o braku przerzutów odległych

w badaniu klinicznym, lub l, oznaczająca

występowanie przerzutów innych niż w

okolicznych węzłach chłonnych.

• W ten sposób, dysponując czterema

stopniami T, czterema stopniami N i

dwoma stopniami M, można utworzyć

trzydzieści dwie grupy różnego

zaawansowania nowotworów złośliwych.

• System TNM umożliwia określenie klinicznego

zasięgu nowotworu, zawsze jednak konieczna jest

także jego weryfikacja histopatologiczna,

stanowiąca ostateczne potwierdzenie rozpoznania.

• Podział histopatologiczny nowotworów złośliwych

uwzględnia stopień ich złośliwości w zależności od

zróżnicowania komórek, z których są one

zbudowane.

• Wyróżnia 5 stopni, oznaczonych symbolem G, a

im mniej zróżnicowany jest nowotwór, tym jego

złośliwość jest większa:

• GX - niesprecyzowany,
• G l - wysoko zróżnicowany,
• G2 -umiarkowanie zróżnicowany,
• G3 - nisko zróżnicowany,
• G4 - niezróżnicowany.

Powikłania i następstwa

leczenia nowotworów

złośliwych

• Chirurgiczne leczenie nowotworów

złośliwych wymaga dużej rozległości
zabiegów operacyjnych. Wiążące się z nim
znieczulenie ogólne oraz unieruchomienie
w okresie pooperacyjnym są istotnymi
czynnikami ryzyka powikłań płucnych oraz
zakrzepowo-zatorowych, których częstość
występowania jest szczególnie duża u
chorych po operacjach nowotworów
złośliwych.

• Odległym następstwem tych operacji

mogą być duże zniekształcenia w

operowanej okolicy, prowadzące często

do różnych wad. Istotnym zagadnieniem

są znaczne blizny, mogące być

przyczyną ograniczenia ruchomości w

stawach oraz deformacji.

• Usunięcie dużych części ciała, np.

kończyny górnej, łopatki i obojczyka lub

całej kończyny dolnej wraz z połową

miednicy, zaburza statykę ciała

chorego, powodując znaczne

przesunięcie środka ciężkości ciała, co

może prowadzić do wad postawy ciała.

• Stosowanie promieniowania jonizującego

w leczeniu nowotworów złośliwych

wymaga dużych dawek, co znacznie

obciąża otaczające nowotwór zdrowe

tkanki, zwłaszcza tkankę łączną oraz

narządy sąsiednie.

• W obrębie skóry dochodzi we wczesnym

okresie do rumienią i obrzęku, a w

późnym do zwłóknienia i zaniku.

• Napromienianie okolicy klatki piersiowej

może prowadzić do zwłóknienia płuc i

duszności, zwężenia przełyku i zaburzeń

w połykaniu oraz uszkodzenia mięśnia

serca.

• Chorzy po naświetlaniach promieniami

jonizującymi odczuwają nudności oraz
mają wymioty i biegunki.

• Napromienianie ośrodkowego układu

nerwowego (o.u.n.) może być
przyczyną bólów głowy i nudności, a u
dzieci zmian osobowości i upośledzenia
czynności intelektualnych.

• Po radioterapii może dochodzić do

rozwoju obrzęku chłonnego kończyny
górnej lub dolnej.

• Podobne następstwa dotyczą stosowania

leków cytostatycznych, mogących powodować

uszkodzenie mięśnia serca i zwłóknienie płuc.

Może dochodzić do zapalenia żył, neuropatii i

uszkodzenia o.u.n. Chorzy po chemioterapii

odczuwają bóle mięśniowe oraz mają

nudności, wymioty i biegunki. Oczywiście

zakres i nasilenie tych następstw mogą być

bardzo różne, a zależą od rodzaju leku, jego

dawki i osobniczej wraż liwości chorego.

• Immunoterapia może powodować zmęczenie i

bóle mięśniowe oraz splątanie, senność i

drażliwość. Przyspieszone mogą zostać akcja

serca i rytm oddechowy. Czasami występują:

duszność, bóle kostne i stawowe oraz

nudności, wymioty i biegunka.

Czynnościowe następstwa

leczenia nowotworów

złośliwych

• Leczenie nowotworów złośliwych może

być przyczyną uszkodzenia struktury
zdrowej tkanki lub narządu, a także ich
czynności.

• Dotyczy to wszystkich układów i

narządów organizmu człowieka
leczonego z powodu nowotworu
złośliwego.

Układ ruchu

• W obrębie układu ruchu dochodzi do

ograniczenia ruchomości w stawach i
osłabienia siły mięśniowej. Może to być
spowodowane usunięciem lub przecięciem
mięśni, którego wymagało leczenie
chirurgiczne.

• Innymi przyczynami zaburzeń czynności

układu ruchu są pooperacyjne bóle,
unieruchomienie po operacji oraz
nieprawidłowe ustawienie w stawie,
prowadzące do długotrwałego rozciągnięcia,
a następnie osłabienia mięśni.

• Chory we wczesnym okresie po leczeniu

chirurgicznym unika wykonywania

ruchów w operowanej okolicy, co także

nasila te zmiany.

• W późniejszym okresie rozległe blizny po

operacji oraz zwłóknienie tkanek

okołostawowych po naświetlaniach

promieniami jonizującymi są

podstawowymi czynnikami

powodującymi upośledzenie czynności

układu ruchu.

• Brak wczesnej rehabilitacji może w

konsekwencji prowadzić do rozwoju

zmian wewnątrzstawowych.

• Ograniczenie ruchomości w stawach i

osłabienie siły mięśni mogą też być
przyczyną powstawania wad postawy ciała i
zaburzeń statyki, prowadząc do deformacji.
Leczenie nowotworów złośliwych może
powodować także zaburzenie czynności
ośrodkowego i obwodowego układu
nerwowego.

• Mogą one przybierać postać przeczulicy,

niedowładów, a nawet porażeń obwodowych
lub centralnych, spowodowanych głównie
uszkodzeniami układu naczyniowego
zaopatrującego tkankę nerwową oraz
elementów ektodermalnych o.u.n.

• Dawki jednorazowe 7000-14 000

radów wywołują wczesne zmiany
zapalne, które po miesiącu kończą się
martwicą.

• Już nawet dawki 3000-5000 radów

prowadzą do późnej martwicy mózgu.
Wynikiem tego mogą być zaburzenia
równowagi i koordynacji.

Układ oddechowy

• Zaburzenia czynności płuc mogą

wystąpić jako wynik popromiennego
uszkodzenia tkanki płucnej w czasie
leczenia guzów oskrzeli lub sutka.

• Są to zmiany zapalne nieswoiste,

prowadzące często do trwałych
zwłóknień i ognisk niedodmy.

• Histologicznie stwierdza się obrzęk

pęcherzyków płucnych oraz przekrwienie,
a również obrzęk tkanki śródmiąższowej i
zawartych w niej naczyń włosowatych.

• Prowadzi to do zgrubienia przegród

międzypęcherzykowych i
międzyzrazikowych.

• Do późnych zmian popromiennych

należą zwłóknienia ścian oskrzelików i
opłucnej.

• Są one wynikiem zarastania drobnych

naczyń krwionośnych, co prowadzi do
zmian stwardnieniowych,
występujących po podaniu dawek
przekraczających 6000 radów.

W latach trzydziestych wyróżniono cztery fazy
reakcji na promieniowanie jonizujące :

-

trwającą od kilku godzin do kilku dni

- podczas

której dochodzi do przekrwienia, nadmiernego
wytwarzania śluzu przez nabłonek oskrzelowy,
infiltracji przez granulocyty oraz degeneracji
naczyń chłonnych,

-

trwającą 2-3 tygodnie

- w której pogłębiają się

zmiany występujące w pierwszej fazie,

-

trwającą 1-2 miesiące

- w której rozwija się

reakcja zapalna płuc,

-

późną

- w której dochodzi do zwłóknienia i

rozrostu nabłonka oskrzelowego.

• Po radioterapii klatki piersiowej

stwierdzono zmniejszenie pojemności

życiowej płuc, upośledzenie dyfuzji oraz

zwiększony opór w drogach

oddechowych.

• U chorych naświetlanych promieniami

jonizującymi z powodu choroby Hodgkina

obserwowano zaburzenia czynności płuc

typu restrykcyjnego z redukcją objętości

płuc.

• Wskazywano na rozwój zapalenia płuc,

które często przechodzi w stan przewlekły

w wyniku odpowiedzi układu

oddechowego na radioterapię.

• Przykładem tego są obturacyjne

zaburzenia wentylacji płuc u chorych

napromienianych z powodu raka sutka. W

badaniach stwierdzono zaburzenia

czynności płuc u przeszło 50% chorych

leczonych z powodu raka sutka, a w

większości miały one charakter

obturacyjny.

• Największe zmniejszenie dotyczyło

maksymalnej pojemności wydechowej

pierwszosekundowej, wskaźnika

odsetkowego tej pojemności do

pojemności życiowej oraz objętości po

wytchnięciu pierwszych 25% VC, a przed

końcowymi 25%.

• Promienie jonizujące stosowane w

leczeniu nowotworów złośliwych mogą
więc być przyczyną zaburzeń czynności
płuc typu zarówno obturacyjnego, jak i
restrykcyjnego.

• Wynikiem tego może być znaczne

zmniejszenie objętości oddechowych i
poważne zaburzenie wentylacji płuc,
prowadzące do niewydolności
oddechowej.

Układ naczyniowy

• Wskutek usunięcia naczyń i węzłów chłonnych

dołu pachowego lub pachwiny, będącego

wymogiem onkologicznej radykalności oraz

zwłóknienia tkanek po naświetlaniach

promieniami jonizującymi, prowadzącego do

zamknięcia powierzchownych naczyń chłonnych,

może się rozwinąć obrzęk chłonny kończyny.

• Czynnikami, które dodatkowo sprzyjają jego

powstaniu, są zmiany bliznowate, zakażenie

rany pooperacyjnej, opory w układzie żylnym

wywołane zmianami bliznowatymi, wtórne

zakażenie kończyny oraz ograniczenie

wykonywania ruchów kończyną, powodujące

osłabienie pompy mięśniowej.

• Usunięcie naczyń i węzłów chłonnych

powoduje tylko względną niewydolność
limfatyczną w kończynie. U większości chorych
uruchomienie nie wykorzystanych dotychczas
naczyń chłonnych, rozwój krążenia obocznego
oraz ich regeneracja przywracają równowagę
odpływu chłonki w ciągu 6-12 miesięcy po
leczeniu nowotworu złośliwego.

• Dopiero uszkodzenie tych dróg przez

promieniowanie jonizujące lub stan zapalny
prowadzi do limfostatycznego, I stadium
obrzęku, które jest jeszcze nierozpoznawalne
klinicznie. Jest to ukryta faza obrzęku, w której
nie ma objawów klinicznych, ale są
radiologiczne.

• Brak dostatecznego odpływu naczyniami

chłonnymi białek z przestrzeni tkankowej
powoduje wzrost ich stężenia, które z kolei
wzmaga ciśnienie koloidoosmotyczne i wciąga
więcej płynu do tej przestrzeni. Zatrzymanie
nadmiaru płynu powoduje rozciągnięcie tkanek,
utratę ich napięcia i obniżenie ciśnienia
hydrostatycznego, co stanowi II stadium obrzęku.

• Występują w nim już objawy kliniczne, ale obrzęk

jest jeszcze odwracalny. Dalsze utrzymywanie się
obrzęku prowadzi do zwłóknienia i nieodwra-
calnego III stadium obrzęku chłonnego.

• W ostatnim IV stadium dochodzi do słoniowacizny

kończyny.

• Obrzęk chłonny stanowi nie tylko problem

estetyczny, spowodowany znacznym niekiedy

powiększeniem rozmiarów kończyny.

• Może on być przyczyną następstw groźnych

dla zdrowia i życia. Zaburzenie recyrkulacji

limfocytów powoduje upośledzenie

miejscowej odporności i może prowadzić do

nawracających stanów zapalnych i róży.

• Jego następstwem może być słoniowacizna

kończyny, przybierającej olbrzymie rozmiary.

• W obrębie obrzękniętej kończyny może

rozwinąć się naczyniakomięsak limfatyczny.

Rokowanie w nim jest złe - większość chorych

umiera w ciągu dwóch lat od wystąpienia

jego objawów.

Wydolność i sprawność fizyczna

• Leczenie nowotworów złośliwych może być

także przyczyną obniżenia wydolności i

sprawności fizycznej. Przejawia się ono

zmniejszeniem maksymalnego poboru

tlenu podczas testu wysiłkowego na

cykloergometrze.

• Może to być spowodowane z jednej strony

zaburzeniami wentylacji płuc, warunkującej

tlenowy potencjał energetyczny, a z

drugiej strony - ograniczeniem aktywności

ruchowej i oszczędzającym trybem życia

osób leczonych z powodu nowotworów

złośliwych.

• Innymi przyczynami mogą być zaburzenia

czynności układu krążenia, przejawiające

się przyspieszeniem akcji serca oraz

zaburzeniami rytmu, stwierdzanymi

nawet dziesięć lat po leczeniu.

• Zmniejszenie wydolności fizycznej,

spowodowane m.in. ograniczeniem

aktywności ruchowej, jest także

przyczyną unikania ruchu przez osoby

leczone z powodu nowo tworów

złośliwych.

• Jest to rodzaj błędnego koła, w którym

skutek staje również przyczyną, a

przyczyna skutkiem.

Psychiczne następstwa choroby

nowotworowej i jej leczenia

• Rozpoznanie nowotworu złośliwego, jego

leczenie i następstwa tego leczenia są

poważnym stresem i mogą prowadzić do zmian

w psychice chorych. Choroba nowotworowa

często jest utożsamiana z chorobą

nieuleczalną, a jej rozpoznanie bywa

traktowane jednoznacznie jako wyrok śmierci.

Są to oczywiście pewne obiegowe opinie,

albowiem wczesne jej rozpoznanie i leczenie

prowadzą w przypadku wielu nowotworów

złośliwych do wyleczenia dużego odsetka, a

nawet 100% chorych.

• Jest to jednak na pewno choroba ciężka, w

której rokowanie jest zawsze poważne.

• Powoduje to reakcje łękowe i

depresyjne u chorych. Strach przed
śmiercią, niepewność przyszłości,
obawa przed nawrotem choroby i jej
rozsiewem towarzyszą przez cały czas
tym chorym.

• Dopiero przeżycie pięciu, a w

przypadku wolno rozwijających się
nowotworów dziesięciu lat bez
objawów choroby nowotworowej jest
uznawane za jej wyleczenie.

• Drugim czynnikiem bardzo obciążającym

psychikę chorych na nowotwory złośliwe
są metody leczenia, często bowiem w celu
ratowania życia wymagają one
okaleczenia chorego. Amputacja kończyny,
wycięcie całego narządu wewnętrznego
czy wytworzenie przetoki zewnętrznej na
jelicie grubym (tzw. sztuczny odbyt)
stanowią niewątpliwie sytuacje stresowe.

• Często w przebiegu leczenia chory traci

też możliwość wykonywania pewnych
czynności, np. normalnego mówienia po
wycięciu krtani.

• Powoduje to u niego poczucie obniżenia

wartości i może być przyczyną poważnych

zmian w jego psychice.

• Na stres związany z chorobą i jej

leczeniem nakładają się także następstwa

tego leczenia, mogące prowadzić do

znacznego obniżenia jakości życia.

Niedowłady lub porażenia, przykurczę czy

rozległe blizny istotnie ograniczają

samodzielność tych chorych.

• Obrzęk chłonny, przyjmujący niekiedy

olbrzymie rozmiary, utrudnia normalne

życie i może być przyczyną dalszych,

często groźnych chorób.

• Wszystkie te czynniki powodują, że

chorzy leczeni z powodu nowotworów
złośliwych obawiają się o przyszłość
swojego życia rodzinnego,
zawodowego i społecznego.

• Niepewność reakcji na ich chorobę i

kalectwo najbliższych, środowiska
zawodowego i społecznego powoduje
pogłębienie nieprawidłowych reakcji
psychicznych i może bardzo poważnie
utrudniać im powrót do normalnego
życia.

Znaczenie, cele i zadania

rehabilitacji w onkologii

Metody leczenia stosowane w onkologii
są często przyczyną powikłań i zaburzeń
czynności wielu układów i narządów.
Wynikają z tego dwa podstawowe cele
rehabilitacji medycznej:

1. Zapobieganie powikłaniom i
zaburzeniom czynności

po leczeniu

nowotworów złośliwych.

2. Leczenie powikłań i zaburzeń

czynności w onkologii.

• Dla lepszego zrozumienia tych celów

należy odróżnić powikłania od
zaburzeń czynności.

• Pierwsze oznaczają nieprawidłowy stan

chorego wynikający z
przeprowadzonego leczenia, który nie
powinien wystąpić w razie zapewnienia
pacjentowi prawidłowej opieki.

• Przykładem może być zapalenie płuc,

niedodma pooperacyjna czy zakrzepica
żył głębokich.

Zaburzenia czynności

•

w odróżnieniu od powikłań są pewnym
nieuniknionym kosztem leczenia
wynikającym z jego specyfiki.

•

Przykładem może być obrzęk chłonny,
powodowany przede wszystkim
wycięciem naczyń i węzłów chłonnych
oraz zwłóknieniem po napromienianiu,
które to metody leczenia muszą być
zastosowane.

• Cele rehabilitacji w onkologii są

szczególne, polegają bowiem na

przywracaniu sprawności

psychofizycznej utraconej w wyniku

leczenia, a nie choroby.

• Oczywiście leczenie wynika z choroby,

ale rehabilitacja dotyczy bezpośrednio

powikłań i następstw leczenia. Tym

razem metody rehabilitacji nie oddziałują

na zaburzenie czynności wynikające z

choroby, ale z metody jej leczenia.

• Częściowo jednak rehabilitacja ma także

możliwość bezpośredniego wspomagania

leczenia nowotworów złośliwych.

• Dotyczy to głównie aktywności ruchowej,

która pobudzając odporność organizmu i
modyfikując gospodarkę hormonalną i
metaboliczną, jest istotnym czynnikiem
pierwotnej i wtórnej prewencji choroby
nowotworowej.

• Należy też podkreślić, że w onkologii

podstawowe znaczenie ma profilaktyczny
cel rehabilitacji. Stwarza to pewne
trudności w realizacji jej zadań,
wynikające ze znanych ogólnie
problemów związanych z każdą
działalnością zapobiegawczą.

Osiągnięcie celów

profilaktycznych wymaga

spełnienia następujących

zadań

• zapobieżenia powikłaniom płucnym i

zaburzeniom czynności układu oddechowego,

• zapobieżenia powikłaniom naczyniowym i

zaburzeniom czynności układu chłon nego i

żylnego,

• zapobieżenia ograniczeniom zakresu ruchów i

osłabieniu siły mięśniowej,

• zapobieżenia wadom postawy ciała,
• zapobieżenia obniżeniu sprawności i

wydolności fizycznej,

• zapobieżenia zaburzeniom równowagi i chodu.

Osiągnięcie celów leczniczych

wymaga spełnienia

następujących zadań:

• przywrócenia prawidłowej wentylacji płuc,
• przywrócenia równowagi odpływu chłonki,
• przywrócenia prawidłowej ruchomości w

stawach i siły mięśni,

• korekcji nieprawidłowej postawy ciała,
• poprawy sprawności i wydolności

fizycznej,

• poprawy koordynacji i sprawności chodu,
• doboru zaopatrzenia ortopedycznego.

Metody rehabilitacji

medycznej w onkologii

• Podstawowe znaczenie w rehabilitacji

chorych leczonych z powodu nowotworów

złośliwych mają ćwiczenia ruchowe. Po

pierwsze, wynika to z czynnościowego

charakteru zaburzeń, którym można

zapobiegać lub które mogą być usunięte za

pomocą metod czynnościowych. Po drugie,

prawidłowa czynność zaburzonych układów

i narządów jest warunkowana w dużej

mierze przez sprawny układ ruchu, a przede

wszystkim układ nerwowo-mięśniowy.

• Po trzecie, najlepsze metody fizykoterapii czy

masażu mają ograniczony czas oddziaływania

na organizm człowieka, podczas gdy

elementy układu ruchu działają bez przerwy,

oczywiście z różnym nasileniem.

• Najlepszym tego przykładem jest

rehabilitacja chorych z obrzękiem chłonnym.

Najlepsza metoda drenażu chłonnego, czy to

ręczna, czy za pomocą urządzeń, nie jest

skuteczna, jeżeli równolegle nie prowadzi się

ćwiczeń wzmacniających pompę mięśniową,

której sprawność jest podstawowym

warunkiem dobrego odpływu chłonki.

• Jeśli pompa mięśniowa jest słaba, to nawet

po uzyskaniu początkowego zmniejszenia

obrzęku wystąpi akinetyczny obrzęk chłonny i

rehabilitacja będzie nieskuteczna.

• Drenaż chłonny oddziałuje też przez

określony czas, podczas gdy naturalna

pompa mięśniowa działa, z różnym

nasileniem bez przerwy.

• U chorych leczonych z powodu nowotworów

złośliwych można stosować wszystkie

rodzaje ćwiczeń, ale niektóre z nich powinny

być stosowane z zachowaniem ostrożności.

• Dotyczy to zwłaszcza ćwiczeń statycznych i

ćwiczeń z oporem. Zasady kinezyterapii nie

różnią się od ogólnie przyjętych w

rehabilitacji. Powinny być rozpoczynane jak

najwcześniej, stosowane systematycznie, z

odpowiednią intensywnością i w pozycjach

ułatwiających odpływ chłonki.

• Oczywiście kinezyterapia jest

wspomagana i uzupełniana masażem i
zabiegami fizykalnymi. Istnieją pewne
obawy dotyczące stosowania tych
czynników u chorych leczonych z powodu
chorób nowotworowych. Należy jednak
podkreślić, że przy zachowaniu pewnego
rozsądku można stosować, z niewielkimi
ograniczeniami, prawie wszystkie zabiegi
fizykalne i masaż.

• Z dużą ostrożnością należy też korzystać z

zabieów szczególnie bodźcowych, zwłaszcza u

chorych we wczesnym okresie po zakończeniu

leczenia. W tych przypadkach zawsze należy

konsultować się z lekarzem onkologiem.

• Badania wykazały jednak, że stosowanie

masażu u chorych z obrzękiem chłonnym po

radykalnym leczeniu raka sutka nie było

przyczyną istotnego zwiększenia częstości

miejscowych wznów choroby ani przerzutów

odległych. Dotyczy to także zabiegów

fizykalnych, coraz szerzej wykorzystywanych w

rehabilitacji w onkologii. Przykładem jest

stosowanie w rehabilitacji chorych z obrzękami

chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych

elektroterapii i promieni lasera.

Rehabilitacja w zapobieganiu

powikłaniom i zaburzeniom

czynnościowym w onkologii

• Podstawą osiągnięcia tego celu jest jak

najwcześniejsze rozpoczynanie rehabilitacji.

Nie może ona być stosowana dopiero w chwili

wystąpienia zaburzeń, ale znacznie wcześniej

- już w chwili przyjęcia chorego do leczenia.

Każdego chorego leczonego z powodu

nowotworu złośliwego należy traktować jak

potencjalnie narażonego na wystąpienie

powikłań lub zaburzeń czynności.

• Przed rozpoczęciem leczenia należy zapoznać

się z historią choroby pacjenta,

przewidywanym leczeniem, ryzykiem powikłań

i możliwością zaburzeń czynnościowych.

• Należy określić sprawność układu krążenia i

układu oddechowego, a również ogólną
sprawność i wydolność fizyczną chorego. W
tym czasie konieczne jest także
przedstawienie mu celów i zadań rehabilitacji
oraz przekonanie go o jej konieczności.
Współpraca chorego jest w każdym przypadku
jednym z podstawowych czynników
decydujących o skuteczności rehabilitacji, ale
nabiera szczególnego znaczenia w działalności
profilaktycznej, zwłaszcza w tak obciążającej
jego psychikę dziedzinie, jaką jest onkologia.
W tym okresie przeprowadza się też edukację
chorego, obejmującą naukę ćwiczeń oraz
postępowania w życiu codziennym.

• Niezależnie od metody leczenia, która jest

stosowana, najistotniejsze we wczesnym jej
okresie jest zapobieganie powikłaniom
płucnym i zakrzepowo-zatorowym. Stosuje
się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą
ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki
piersiowej, ćwiczenia skutecznego kaszlu,
pozycje ułożeniowe i drenażowe oraz
inhalacje.

• W profilaktyce przeciwzakrzepowej

wykorzystuje się ćwiczenia
przeciwzakrzepowe, przerywaną kompresję
pneumatyczną, pończochy elastyczne i
wysokie ułożenie kończyny.

• Bardzo istotne są wczesne rozpoczynanie

ćwiczeń ogólnie usprawniających oraz pionizacja

i uruchamianie chorego.

• Ma to zapobiec jego „roztrenowaniu" i jest także

ważnym elementem w profilaktyce powikłań

płucnych i zakrzepowych. Ma także znaczenie w

zapobieganiu zastojowi chłonki, przez co

wspomaga przywrócenie równowagi jej odpływu.

• W ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy

zwrócić szczególną uwagę na zwiększanie

ruchomości w stawach i siły mięśni w okolicy

leczonej.

• Bardzo ważne jest także zapobieganie

ograniczeniu ruchomości, występującemu

zwłaszcza po zabiegach operacyjnych i

radioterapii.

• Oprócz ćwiczeń czynnych wolnych, w

odciążeniu i wspomaganych istotne znaczenie

ma w tym przypadku leczenie ułożeniowe.

• Utrzymywanie kończyny w pozycji

przeciwprzykurczowej i kontrola tej pozycji

pozwalają uniknąć trudnych do usunięcia

ograniczeń ruchomości. Operacje lub

naświetlania w obrębie klatki piersiowej lub

stawu ramiennego powodują odruchowe

przywiedzenie kończyny górnej, co może być

przyczyną ograniczenia ruchomości w tym

stawie.

• Operacje i naświetlania w okolicy miednicy i

stawu biodrowego są przyczyną

przeciwbólowego zgięcia w tym stawie,

mogącego po pewnym czasie doprowadzić do

ograniczenia zakresu ruchów.

• W tym okresie można rozpocząć także

stosowanie profilaktyki
przeciwobrzękowej, prowadząc
ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki
oraz drenaż chłonny.

• Pewne znaczenie ma także wysokie

ułożenie odciążonej kończyny, co
wzmaga grawitacyjny odpływ chłonki.

• Od początku należy też unikać

czynników zwiększających przepływ
chłonki, a tym samym sprzyjających
rozwojowi obrzęku chłonnego.

• W późniejszym okresie rozpoczyna się

trening wytrzymałościowy, mający
zapobiegać obniżeniu wydolności
chorego. Można go prowadzić na bieżni
mechanicznej, cykloergometrze lub w
terenie, stosując submaksymalne
obciążenie do 85% częstości akcji serca
maksymalnej dla danego wieku.

• Bardzo istotne znaczenie w zapobieganiu

powikłaniom i czynnościowym
zaburzeniom po leczeniu nowotworów
złośliwych ma wczesne ich rozpoznanie i
leczenie.

Układ ruchu

• Ograniczenia ruchomości w stawach

po

leczeniu nowotworów złośliwych wymagają

stosowania ćwiczeń czynnych w odciążeniu,

czynnych wolnych i samowspomaganych.

• Należy z dużą ostrożnością stosować

ćwiczenia redresyjne

, gdyż należy brać pod

uwagę ryzyko uszkodzenia tkanek, zwłaszcza

łącznej, osłabionych po napromienianiu.

• Dlatego lepiej stosować

autoredresję

lub

wyciągi redresyjne

niż redresje ręczne.

Istotne znaczenie ma prawidłowe ułożenie

kończyny oraz wzmacnianie antagonistów

przykurczonych mięśni.

• Ważnym czynnikiem w rozwoju

ograniczeń ruchomości jest także

blizna

pooperacyjna

. Dlatego należy ją

mobilizować i dążyć do jak największej
jej ruchomości.

• Blizna powinna być elastyczna i

przesuwalna po podłożu, gdyż w
przeciwnym razie może powodować
opór podczas ruchu w stawie.

• W razie osłabienia siły mięśni

należy

stosować zależnie od wskazań,
ćwiczenia izometryczne, czynne wolne i
czynne z oporem.

• Ogólne zasady wzmacniania siły nie

różnią się od ogólnie przyjętych.

• Bardzo ważne jest natomiast

dostosowanie obciążeń nie tylko do siły
chorego, ale także do wydolności jego
układu chłonnego, gdyż w razie zbyt
dużej intensywności ćwiczeń łatwo jest
doprowadzić do obrzęku powysiłkowego.

• Zaburzenia w obrębie układu

nerwowego

o charakterze niedowładów

lub porażeń wymagają stosowania
ćwiczeń biernych, czynnych
wspomaganych lub metod kinezy-
terapeutycznych, np. PNĘ

• Również zaburzenia równowagi i

koordynacji są wskazaniem do
specjalnych ćwiczeń, np. do ćwiczeń
Frenkla.

Układ oddechowy

• Ze względu na różny przebieg zaburzeń

wentylacji płuc po leczeniu nowotworów

złośliwych fizjoterapia oddechowa w onkologii

powinna być poprzedzona badaniem

czynnościowym układu oddechowego i

ustaleniem charakteru tych zaburzeń.

• Inne bowiem jest postępowanie w przypadku

zaburzeń obturacyjnych, a inne, gdy u chorego

stwierdzono zaburzenia restrykcyjne.

• Dopiero określenie typu zaburzeń jest podstawą

do wyboru metod postępowania i doboru

ćwiczeń.

• Fizjoterapia oddechowa jest skuteczna w

leczeniu upośledzenia wentylacji płuc po

leczeniu nowotworów złośliwych, gdyż

większość tych zmian ma charakter odwracalny.

Celami fizjoterapii

oddechowej w onkologii

są:

• poprawa wentylacji płuc,
• zwiększenie ruchomości klatki

piersiowej,

• zwiększenie siły mięśni oddechowych,
• poprawa warunków pracy przepony,
• poprawa drożności oskrzeli,
• pobudzenie do skutecznego kaszlu.

Program fizjoterapii oddechowej chorych

leczonych z powodu nowotworów

złośliwych powinien obejmować ćwiczenia

i zabiegi:

• oddechowe torami przeponowym i piersiowym,
• wzmacniające główne i pomocnicze mięśnie

oddechowe,

• zwiększające ruchomość w stawach ważnych w

mechanice oddychania (klatka piersiowa,

obręcz barkowa, kręgosłup),

• rozluźniająco-uspokajające,
• oklepywanie klatki piersiowej,
• drenaż ułożeniowy,
• ćwiczenia skutecznego kaszlu,
• inhalację.

• Powyższy program powinien być

uzupełniony ćwiczeniami ogólnie
usprawniającymi i ogólnokondycyjnymi,
gdyż zaburzenia wentylacji płuc mogą
prowadzić do zmniejszenia tolerancji
wysiłkowej i obniżać wydolność tych
chorych.

• Fizjoterapia oddechowa może być

prowadzona w warunkach
ambulatoryjnych lub na turnusach
rehabilitacyjnych. Szczególnie ta druga
forma jest godna polecenia, jest ona
bardzo skuteczna.

• Już bowiem dwutygodniowy turnus

rehabilitacyjny pozwala na zmniejszenie
o połowę zarówno częstości
występowania, jak i stopnia nasilenia
zaburzeń wentylacji płuc u chorych po
leczeniu nowotworów złośliwych.

Celem rehabilitacji chorych z

obrzękami chłonnymi kończyn

są:

• odprowadzenie nadmiaru chłonki z kończyny i

zmniejszenie rozmiaru obrzęku,

• pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i

regeneracji naczyń i węzłów chłonnych,

• przywrócenie równowagi odpływu chłonki,
• utrzymanie prawidłowej ruchomości w stawach

oraz siły i napięcia mięśni obrzęk niętej
kończyny,

• zapobieganie czynnościowym następstwom

obrzęku, takim jak np. wady postawy ciała,
podwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowe czy
niedowłady i porażenia.

Metody rehabilitacji chorych z obrzękami

chłonnymi po leczeniu nowotworów

złośliwych obejmują stosowanie:

• pneumatycznego i ręcznego drenażu

chłonnego,

• ćwiczeń leczniczych,
• elastycznych rękawów i pończoch oraz

pozycji ułożeniowych.

• Wspomagają one naturalne czynniki

odpływu chłonki: pompę mięśniową,
ujemne ciśnienie w klatce piersiowej
oraz siły grawitacyjne.

• Dzięki ich zastosowaniu dochodzi do

odprowadzenia nadmiaru płynu z
kończyny, co zmniejsza rozciągnięcie
tkanek i prowadzi do zwiększenia ich
ciśnienia hydrostatycznego,
zmniejszenia koncentracji białek w
przestrzeni międzykomórkowej oraz
spadku ciśnienia koloidoosmotycznego
w tej przestrzeni.

• Dochodzi do powrotu prawidłowych

warunków fizykochemicznych w
przestrzeni międzykomórkowej.

• Zmniejszenie poszerzenia tej

przestrzeni oraz naczyń chłonnych
przywraca wydolność mechanizmu
zastawkowego, zapobiegając
wstecznemu odpływowi skórnemu,
uruchamia nie wykorzystane naczynia
chłonne oraz poprawia warunki
odżywiania naczyń chłonnych.

• Poprawia to czynność układu

chłonnego i stwarza lepsze warunki do
regeneracji naczyń i węzłów chłonnych
oraz krążenia obocznego, co jest
podstawowym celem rehabilitacji w
przypadku obrzęku chłonnego.

• W konsekwencji dochodzi do

częściowego lub całkowitego
przywrócenia równowagi odpływu
chłonki.

• Przerywana kompresja pneumatyczna

polega

na stosowaniu ucisku obrzękniętej kończyny za

pomocą rękawa lub nogawicy, które są

cyklicznie napełniane powietrzem i opróżniane

przez odpowiednie urządzenie.

• Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i

przerwy są regulowane zależnie od rodzaju

obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia

fizjoterapeuty. Z reguły czas ucisku jest

kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy, a

ciśnienie nie przekracza rozkurczowego

ciśnienia krwi chorego. Im twardszy jest

obrzęk, tym czas ucisku krótszy, a ciśnienie

niższe.

• Można stosować rękawy 1-, 3-, 5-i 12-

komorowe.

• Wśród autorów stosujących tę metodę istnieją

różnice poglądów dotyczące czasu i ciśnienia
ucisku, czasu pojedynczego zabiegu oraz liczby
zabiegów i całkowitego czasu leczenia.

• Niektórzy z nich proponują dwadzieścia pięć

jednogodzinnych zabiegów prowadzonych w
ciągu 5 tygodni, przy czasie ucisku trzykrotnie
dłuższym niż przerwy (np. 45:15 s) i ciśnieniu 40-
60 mm Hg. Inni zalecają dziesięć
sześciogodzinnych zabiegów z uciskiem 35-60
mm Hg.

• Zwolennicy rękawów i nogawic wielokomorowych

stosują długi czas ucisku komory obwodowej (20
s) i krótki komory najbliższej (2 s), przy ciśnieniu
od 80 do 130 mm Hg.

• Wybierając wysokość ciśnienia, należy

pamiętać, że naczynia chlonne są szczególnie

delikatne i wrażliwe na działanie czynników

mechanicznych. Nawet lekki ucisk,

przkraczający 80 g/cm

2

(60 mm Hg), może

prowadzić do odruchowego ich skurczu lub

nawet uszkodzenia.

• W badaniach stwierdzono, że maksymalne

ciśnienie nie powodujące zapadania naczyń

chłonnych wynosi 60 g/cm

2

(45 mm Hg).

• Należy jeszcze raz także podkreślić, że metody

rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi

mają znacenie nie tylko czysto mechaniczne,

ale przede wszystkim pobudzające tworzenie

lub odtwarzanie dróg chłonnych.

• Zasady te dotyczą także ręcznego drenażu

chłonnego. Stosuje się go w kierunku

dośrodkowym najpierw w obrębie części

bliższych, a następnie części dalszych

kończyny. Może on być wykonywany przez

fizjoterapeutę lub w ograniczonej formie

przez chorych w postaci automasażu.

• Podczas ręcznego drenażu chłonnego

stosuje się delikatne ruchy głaskania i

ugniatania, rozpoczynając je w obrębie

przedniej i bocznej powierzchni szyi oraz

okolic nadobojęzykowych, przedniej

powierzchni klatki piersiowej oraz dołu

pachowego po stronie nieobrzękniętej, a

następnie obrzękniętej.

• Te same ruchy powtarza się w obrębie

powierzchni grzbietowej klatki piersiowej

(okolice łopatki) po stronie nieobrzękniętej,

później obrzękniętej. Następnie wykonuje się

masaż okolicy stawu ramiennego. W każdym

etapie stosuje się ruchy w kierunku dołu

pachowego lub dołów nadobojęzykowych.

• Kolejno masaż obejmuje kończynę górną:

najpierw ramię, następnie przedramię i rękę,

zachowując zawsze dośrodkowy kierunek

ruchów.

• Zasady te dotyczą także ręcznego drenażu

chłonnego kończyny dolnej. Rozpoczyna się go

od masażu dolnej części brzucha i okolic

pachwinowych, odprowadzając chłonkę w

kierunku zbiornika mleczu.

• Następnie wykonuje się go w obrębie

kończyny dolnej, zachowując podaną
wcześniej kolejność.

• Należy podkreślić, że ręczny drenaż

chłonny jest trudny do wykonania i że
wymaga dużego doświadczenia (ze
względu na wrażliwość naczyń
chłonnych).

• Nieumiejętne jego wykonanie może

spowodować powiększenie się obrzęku
lub stan zapalny naczyń chłonnych.

Nieodzownym elementem fizjoterapii chorych

z obrzękami chłonnymi kończyn są ćwiczenia

lecznicze

.

Jednym z podstawowych czynników

prawidłowego odpływu chłonki jest bowiem

pompa mięśniowa, zależna, od sprawności

mięśni.

• O ile przerywana kompresja pneumatyczna i

ręczny drenaż chłonny stanowią bierne
metody fizjoterapii, oddziałujące tylko
okresowo na układ chłonny, o tyle ćwiczenia
mają charakter metod czynnych, których
działanie jest przedłużone, albowiem
czynność mięśni w odniesieniu do układu
chłonnego trwa ciągle i nieprzerwanie.

• Nawet bardzo dobre wyniki biernych

metod drenażu chłonnego mogą być
tylko krótkotrwałe, jeżeli układ
mięśniowy kończyny jest niewydolny.

• O tym, jak ważna jest pompa

mięśniowa w prawidłowym odpływie
chłonki, świadczą obrzęki chłonne
kończyn, które rozwijają się u chorych
przewlekle unieruchomionych lub z
porażonymi kończynami.

• Ćwiczenia lecznicze obejmują ćwiczenia

ułatwiające odpływ chłonki z kończyny
(izometryczne i oddechowe), wspomagające
pompę mięśniową (czynne kończyn),
ułatwiające odpływ chłonki z pni
podobojczykowych (izometryczne i czynne
mięśni szyi) oraz z przewodu piersiowego
(oddechowe torem przeponowym oraz
izometryczne mięśni brzucha).

• W czasie skurczu mięśni kończyny - podczas

ćwiczeń dynamicznych i napięć
izometrycznych - jej naczynia chłonne zostają
uciśnięte, a znajdująca się w nich chłonka
odpływa dośrodkowo, nie mogąc cofać się
wskutek działania zastawek.

• Po ustąpieniu skurczu mięśni światło

naczyń chłonnych się rozszerza,
początkowe ich odcinki zostają otwarte,
a płyn tkankowy wciągnięty do naczyń.
W krążeniu chłonki w naczyniach
chłonnych głębokich dużą rolę
odgrywają m.in. ruchy palców ręki.

• Przy ich prostowaniu następuje

„zasysanie" chłonki do naczyń
chłonnych, a przy zginaniu dochodzi do
wypchnięcia chłonki do naczyń
chłonnych grzbietu ręki i przedramienia.

• Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym

zwiększają ujemne ciśnienie w klatce

piersiowej, co wzmaga jej działanie ssące

na naczynia chłonne i żylne kończyny

górnej, a ćwiczenia mięśni brzucha i

oddechowe torem przeponowym powodują

ucisk zbiornika mleczu oraz części

brzusznej przewodu piersiowego i

wypieranie z nich chłonki w kie runku

dogłowowym. Ważnym elementem są

także ćwiczenia rozluźniające oraz

zwiększające ruchomość w stawach.

Wszystkie ćwiczenia powinny być

wykonywane w pozycjach ułatwiających

grawitacyjny odpływ chłonki z kończyny.

• Najczęściej jest to leżenie na plecach z

uniesieniem kończyn ponad poziom
klatki piersiowej.

• Szczególną uwagę należy zwrócić na

intensywność ćwiczeń, gdyż zbyt duża
może spowodować obrzęk
powysiłkowy.

• Ćwiczenia powinny być wykonywane

kilka razy dziennie w krótkich seriach,
z niewielką liczbą powtórzeń.

• Elastyczne rękawy lub pończochy

,

obejmując całą kończynę, wywierają na nią

stały ucisk, zmniejszający się dośrodkowo.

Zwiększa on ciśnienie hydrostatyczne

tkanek kończyny, zapobiegając

gromadzeniu się płynu w przestrzeni

międzykomórkowej. Stosuje się ciśnienia 20-

40 mm Hg, dobierane - tak jak rękaw -

indywidualnie dla każdego chorego.

• Niektórzy autorzy zalecają noszenie rękawa

począwszy od 4 tygodnia przerywanej

kompresji pneumatycznej, tak długo, aż

napięcie tkanek i tkankowe ciśnienie

hydrostatyczne trwale się wyrównają.

• Inni proponują stosowanie go

bezpośrednio po stwierdzeniu obrzęku,
przez 6 godzin dziennie w ciągu 2-3
miesięcy, lub od jednego tygodnia do
sześciu miesięcy przed kompresją
pneumatyczną oraz przez 6 miesięcy
po niej.

• Należy podkreślić, że ograniczenie

postępowania wyłącznie do używania
rękawa lub pończochy prowadzi do
osłabienia naturalnej pompy
mięśniowej i powiększenia obrzęku.

• Dlatego w każdym przypadku stosowania

biernych metod w rehabilitacji chorych z

obrzękami chłonnymi kończyn należy

bezwzględnie prowadzić opisane

powyżej ćwiczenia.

• Wysokie ułożenie kończyny ułatwia

grawitacyjny odpływ chłonki i ma

wyłącznie znaczenie uzupełniające cały

program fizjoterapii. Kończyna powinna

być ułożona w odciążeniu powyżej

poziomu klatki piersiowej.

• Pozycja ta jest wskazana podczas

ćwiczeń, w ciągu całej nocy i kilkakrotnie

w ciągu dnia przez 15-20 minut.

• Poza wymienionymi metodami niektórzy

autorzy stosują także inne zabiegi, takie jak:
masaż wirowy, ciepłe okłady, elektrostymulacja
mięśni kończyny, ciepłe i zimne kąpiele
naprzemienne lub krioterapia. Metody te mają
jednak dużo mniejsze znaczenie, a niektóre z
nich wzbudzają poważne dyskusje.

• Dotyczy to głównie stosowania bodźców

cieplnych w leczeniu obrzęków chłonnych
kończyn, ciepło bowiem, wzmagając przepływ
krwi, powoduje zwiększone tworzenie się płynu
tkankowego. Ponieważ to dodatkowo obciąża i
tak niewydolny układ chłonny, może
spowodować powiększenie się obrzęku.

• W związku z tym trudna do wytłumaczenia jest

metoda opracowana w Chinach,

wykorzystująca w leczeniu obrzęków chłonnych

ciepło. Obrzęknięta kończyna jest nagrzewana

w specjalnym „piecu" 1 godzinę dziennie przez

20 dni. Temperaturę dobiera się indywidualnie

w zależności od tolerancji chorego, przy czym

60-70 °C stosuje się do nagrzewania delikatnej

skóry, a 80-100 °C w przypadku słoniowacizny.

• Nowsze modele tych urządzeń wykorzystują

mikrofale. Lecznicze działanie ciepła w opisanej

wyżej metodzie prawdopodobnie może być

wyjaśnione zwiększonym tkankowym

rozszczepianiem białek, zmianami w tkance

śródmiąższowej i tworzeniem krążenia

obocznego.

• Wszyscy autorzy podkreślają kompleksowy

charakter fizjoterapii, wskazując, że tylko
odpowiednie stosowanie wszystkich metod
powoduje wyraźne lub nawet całkowite
ustąpienie obrzęku chłonnego u 50-90%
chorych.

• W doświadczeniach własnych, dotyczących

20-letniego okresu stosowania kompleksowej
fizjoterapii u około 300 chorych z obrzękami
chłonnymi, całkowite jego ustąpienie
uzyskano u prawie 20% chorych, częściowe
jego zmniejszenie się u około 70% chorych, a
niekorzystny wynik końcowy u 10%.

Rehabilitacja w terminalnym okresie

choroby nowotworowej

Wyróżnia się następujące okresy
zaawansowanego stadium choroby
nowotworowej:

• preterminalny, trwający kilka miesięcy,
• terminalny, trwający 4-6 tygodni,
• umierania, trwający kilka dni lub

godzin.

Terminalnemu okresowi choroby

nowotworowej towarzyszą objawy, które

znacznie obniżają jakość życia chorych:

ból

• bezpośrednio związany z nowotworem

(np. naciekanie tkanek miękkich),

• pośrednio związany z nowotworem (np.

jelitowy ból kolkowy),

• związany z leczeniem nowotworu (np.

fantomowy).

w obrębie układu oddechowego

• kaszel,

• duszność

w obrębie układu naczyniowego

•odleżyny
•obrzęki chłonne.

w obrębie układu pokarmowego

•utrata łaknienia,
•nudności i wymioty,
•zaparcia stolca,
•zespół wyniszczenia.

• Ludźmi chorymi na nieuleczalne,

postępujące choroby w ich terminalnym
okresie zajmuje się medycyna paliatywna
w ramach opieki hospicyjnej. Nazwa
pochodzi od łacińskiego hospitium,
oznaczającego gościnny dom, przyjaźń,
gościnne przyjęcie.

• W średniowieczu odgrywały one rolę

przydrożnych zajazdów, w których każdy
wędrowiec mógł znaleźć schronienie,
opiekę i pomoc.

• Idea hospicjum we współczesnym

znaczeniu rozwinęła się w XX w.

Wtedy też opracowano cele

opieki paliatywnej:

• - poprawa jakości życia chorych i ich rodzin,
• - usuwanie lub zmniejszanie fizycznych

objawów choroby,

• - usuwanie lub zmniejszanie psychicznych

objawów choroby,

• - łagodzenie cierpień duchowych,
• - pomoc społeczna rodzinom w czasie

choroby,

• - pomoc społeczna rodzinom po śmierci.

Wśród zasad opieki

paliatywnej należy wymienić:

• podkreślanie wartości życia,
• uznanie umierania za naturalny

proces,

• nieprzyspieszanie ani nieopóźnianie

zgonu,

• łagodzenie bólu,
• kompleksowość opieki (aspekty

psychiczny, duchowy i socjalny

chorego i jego rodziny).

Celami rehabilitacji medycznej

w terminalnym okresie choroby

są:

• łagodzenie bólu,
• zmniejszenie duszności,
• redukcja obrzęku chłonnego,
• zapobieganie odleżynom,
• zmniejszenie deficytu ruchomości,
• zmniejszenie deficytu siły mięśni,
• utrzymywanie aktywności ruchowej.

Cele te są osiągane przez

stosowanie następujących

metod:

• fizjoterapii klatki piersiowej,
• drenażu chłonnego,
• ćwiczeń ruchowych,
• zabiegów fizykalnych i masażu,
• zaopatrzenia ortopedycznego.

• Leczenie nowotworów kości polega na

amputacji kończyny lub też na

miejscowym wy cięciu nowotworu z

zapewnieniem wymaganej doszczętności

operacji i jednoczesnym zachowaniem

czynności kończyny.

• Oczywiście kończyna po operacji

wykazuje pewne upośledzenie funkcji,

jednakże jej sprawność jest zaskakująco

dobra w porównaniu z rozmiarem

ubytku.

Rehabilitacja po leczeniu

nowotworów układu

ruchu

• Wprowadzenie do leczenia nowotworów

kości drugiej metody operacji było

możliwe dzięki doskonaleniu

diagnostyki, leczenia uzupełniającego

radio- i chemioterapią oraz zwiększeniu

możliwości ortopedycznych zabiegów

rekon strukcyjnych.

• Wynikała ona z podstawowej zasady

współczesnego leczenia chorych z

nowotworami układu ruchu,

zakładającej jak najdłuższe przeżycie

chorego przy jak najmniejszej utracie

funkcji.

• W razie amputacji kończyny z powodu

nowotworu złośliwego rehabilitacja
medycz na nie różni się od innych
rodzajów amputacji.

• Pewien problem może stwarzać

zaopatrzenie ortopedyczne tych chorych,
tym bardziej że w amputacjach ze
wskazań onko logicznych jej zakres,
wynikający z postępowania mającego na
celu ratowanie życia chorego, może
znacznie ograniczać możliwości
rekonstrukcji pełnej funkcji ruchowej
kończyny.

• Protetyczne zastąpienie dużego ubytku

struktur anatomicznych po amputa cji

kończyny górnej wraz z elementami

kostnymi jej obręczy wymaga dużej,

trudnej do stabilnego osadzenia na

tułowiu, a przez to niefunkcjonalnej

konstrukcji.

• Drugi bark, stanowiący w tym przypadku

źródło naturalnej energii ruchowej dla

protezy, powoduje także jej niestabilność

i przesunięcie względem tułowia.

• Dlatego często ograniczane są rozmiary

protezy i stosowane bierne mechanizmy

jej uruchamiania.

• W razie amputacji całej kończyny dolnej wraz

z połową miednicy chory traci struk tury

osłaniające dolną ścianę jamy brzusznej,

które mogą być zastępczo punktem pod

parcia ciężaru ciała w koszu biodrowym

protezy. Powłoki skórno-mięśniowe wykazują

stosunkowo małą tolerancję na ucisk w

warunkach statycznych i dynamicznych, co

wymaga wykorzystania łuków żebrowych jako

podparcia górnej krawędzi kosza. Do kosza

dołączana jest proteza dynamiczna z

wolnymi ruchami w stawie biodrowym i

kolanowym, tak jak w protezie całej kończyny

dolnej typu kanadyjskiego. Część chorych

używa tych protez tylko czasami, dodatkowo

korzystając z kuł. Najlepszą tolerancję wyka

zują dzieci; po odpowiednim treningu są one

zdolne poruszać się bez pomocy kuł.

• Miejscowe wycięcie barku z zachowaniem

funkcji kończyny górnej wymaga oprócz

typowej rehabilitacji pooperacyjnej,

zastosowania czynnych ćwiczeń ręki i

stawu łok ciowego po stronie operowanej.

Po częściowej resekcji miednicy z

zachowaniem stawu biodrowego i

kończyny dolnej stosuje się - oprócz

standardowego postępowania

pooperacyjnego - ćwiczenia kończyny

dolnej po stronie operowanej. Początkowo

są to ruchy bierne uzupełnione

masażami, a po 4 tygodniach chodzenie

bez obciążania kończyny.

• W tym czasie rozpoczyna się ćwiczenia

czynne wolne i z oporem. Następnie
chory chodzi z pomocą jednej kuli, a po
trzech miesiącach bez kuł z pełnym
obciąże niem kończyny.

• Wykonanie miejscowego wycięcia

nowotworu wymaga czasami
zastosowania endoprotezy.

• Rehabilitacja medyczna jest wówczas

prowadzona według zasad
postępowania po endoprotezoplastyce.

Rehabilitacja po leczeniu nowotworów

głowy i szyi

• Nowotwory głowy i szyi są leczone

operacyjnie lub napromienianiem. Przed

przystąpieniem do leczenia należy prowadzić

naukę ćwiczeń oddechowych torem

przeponowym, ćwiczeń skutecznego kaszlu i

ćwiczeń przeciwzakrzepowych.

• Bardzo istotne są ćwiczenia obręczy

barkowej i stawu ramiennego oraz szyjnego

odcinka kręgosłupa. Są one bowiem

najbardziej narażone na ograniczenie

ruchomości i nieprawidłowe ustawienie.

• Należy także prowadzić ćwiczenia ust i

żuchwy, zwłaszcza u chorych, którzy mają

mieć wykonane usunięcie języka lub żuchwy.

• W okresie pooperacyjnym prowadzi się

fizjoterapię klatki piersiowej. Należy
podkreślić, że u chorych leczonych z
powodu nowotworów głowy i szyi
istnieje duże ryzyko powikłań płucnych.

• Mimo że są oni szybko pionizowani,

profilaktyka przeciwza-krzepowa jest
również wskazana. Stosuje się także
ćwiczenia czynne głowy i szyi, obręczy
barkowych oraz ust i żuchwy.

• Bardzo istotne znaczenie mają

ćwiczenia korekcji postawy ciała, gdyż
częstym następstwem leczenia
nowotworów głowy i szyi są wady w
szyjno-piersiowym odcinku
kręgosłupa.

• Należy zwracać uwagę na prawidłowe,

symetryczne ułożenie chorego oraz
możliwie często kontrolować i w miarę
potrzeby korygować te pozycje.

• Ze względu na bóle w okolicy łopatki

bardzo pomocny jest masaż tej okolicy.

• W późniejszym okresie prowadzi się

ćwiczenia ogólnie usprawniające, w
których szczególną uwagę należy
zwrócić na zwiększanie ruchomości
w stawach szyjnego odcinka
kręgosłupa, obręczy barkowej i
twarzoczaszki, a także ćwiczenia
korekcyjne.

Rehabilitacja chorych po leczeniu raka

krtani

• Leczenie raka krtani polega na częściowym

lub całkowitym jej wycięciu. Jednym z naj
poważniejszych problemów występujących
po całkowitym usunięciu krtani jest utrata
mowy dźwięcznej. U chorych tych obserwuje
się także duże ograniczenie aktywności
życiowej, w tym także ruchowej.

• W okresie pooperacyjnym prowadzi się

ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza ćwiczenia
oddychania torem przeponowym,
oklepywanie klatki piersiowej i ćwiczenia
skutecznego kaszlu.

• Ze względu na możliwość wystąpienia

ograniczeń zakresu ruchów w stawach

ramiennych, stawach obręczy barkowej i

szyjnego odcinka kręgosłupa wskazane są

ćwiczenia zwiększające ruchomość w tych

stawach. Bardzo ważne dla tych chorych są

również ćwiczenia mięśni brzucha,

wspomagają one oddychanie torem

przeponowym oraz naukę mowy. Wreszcie

istotne są ćwiczenia mięśni mimicznych, ust

i języka oraz ćwiczenia zwiększające ogólną

sprawność i wytrzymałość tych chorych.

• Rehabilitacja mowy chorych po usunięciu

krtani polega na wytworzeniu mowy

przełykowej.

Obejmuje ćwiczenia:

• dźwięcznego wydechu,
• użycia dźwięcznego wydechu do

wytworzenia głosu,

• wydłużania czasu wydawania głosu,
• nauki akcentowania,
• nauki szybkiej mowy,
• eliminacji szmerów oddechowych.

• Bardzo istotne w nauce mowy są

ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza torem
przeponowym. Powinny one się
rozpoczynać ogólnym rozluźnieniem
chorego, a szczególnie mięśni żwaczy i
zwieracza przełyku, co pozwala na
wciągnięcie powietrza do przełyku.

• Ćwiczenia te początkowo są

wykonywane w pozycji leżącej, a
później siedzącej i stojącej. Nauka
mowy prowadzona jest przez logopedę i
foniatrę, przy współudziale fizjo
terapeuty.

Rehabilitacja chorych po leczeniu

nowotworów o.u.n.

• Nowotwory mózgu są leczone przede

wszystkim operacyjnie. Po ich
usunięciu może być w różnym
stopniu uszkodzona tkanka mózgowa.

• W zależności od umiejscowienia guza

uszkodzenie to może powodować
różne następstwa, wymagające
zróżnicowanego postępowania.

• W okresie pooperacyjnym bardzo istotne

są fizjoterapia klatki piersiowej oraz
ćwiczenia przeciwzakrzepowe.

• Zależnie od stanu chorego prowadzi się

ćwiczenia czynne wolne, wspomagane
lub bierne. Po usunięciu guza mózgu
może wystąpić okresowo lub trwale
niedowład lub porażenie połowicze.
Innym następstwem mogą być
zaburzenia koordynacji lub równowagi.
W każdym z tych przypadków stosuje się
typowe metody reedukacji oraz treningu
równoważnego i koordynacji.

• Nowotwory rdzenia kręgowego mogą być

pierwotne oraz wtórne jako wynik przerzutów.

W każdym przypadku prowadzą do kompresji

rdzenia i w następstwie do osłabienia lub

porażenia kończyn i tułowia. Leczenie polega

na odbarczającej laminektomii i

napromienianiu. Po operacji stosuje się

fizjoterapię klatki piersiowej, profilaktykę

przeciwprzykurczową oraz przeciwodleżynową.

• W obrębie porażonych mięśni wykonuje się

ćwiczenia bierne, a w pozostałych ćwiczenia

czynne. W zależności od zakresu porażeń

prowadzi się naukę czynności lokomocyjnych

i/lub manipulacyjnych. Najczęściej chorzy ci

poruszają się za pomocą wózka inwalidzkiego.

Rehabilitacja chorych „ze sztucznym

odbytem"

• Leczenie nowotworów złośliwych

przewodu pokarmowego wymaga
czasami wytworzenia stomii, tzn.
połączenia światła narządu jamistego z
powierzchnią ciała. Może ona być
wykonana na jelicie grubym jako
kolostomia albo na jelicie cienkim jako
ile-ostomia. Chorzy są wyposażani w
woreczki, do których zbierana jest treść
jelita cienkiego lub grubego.

• We wczesnym okresie pooperacyjnym

rehabilitacja nie różni się od stosowanej
po operacjach w obrębie jamy brzusznej.
Prowadzi się więc fizjoterapię klatki
piersiowej, stosując ćwiczenia
oddechowe torem piersiowym, ćwiczenia
przeciwzakrzepowe, ćwiczenia
samoobsługi oraz pionizację chorego. Po
powrocie pracy jelit mogą się pojawić
pewne trudności w niekontrolowanym
oddawaniu stolca i gazów w przypadku
przeto ki na jelicie grubym.

• Może to być krępujące dla chorego,

wymaga więc od personelu dużo taktu
i zrozumienia. Bardzo istotna jest
nauka obsługi stomii oraz pielęgnacji i
higieny osobistej.

• W późniejszym okresie prowadzi się

ćwiczenia ogólnie usprawniające,
zwracając szczególną uwagę na
wzmacnianie mięśni brzucha, co
zmniejsza ryzyko wciągnięcia lub
wypadnięcia stomii oraz przepukliny
pooperacyjnej.

• Normalizuje także pracę jelit, co jest

szczególnie ważne w powrocie tych

chorych do normalnego życia. Istotną rolę

odgrywa również odpowiednia dieta,

umożliwiająca uzyskanie okresowości

wypróżnień. Ułatwia to integrację chorych

ze stomią i podjęcie przez nich pracy

zawodowej. W żywieniu osób ze stomią

bardzo ważną rolę odgrywa regularność

posiłków; powinny one być spożywane

powoli. Należy unikać potraw

wzmagających fermentację, zbyt słodkich i

tłustych oraz nadmiernie pobudzających

perystaltykę jelit. Niewskazane jest również

jedzenie produktów z konserwantami.

Ważną rolę w życiu tych chorych
odgrywa aktywność ruchowa.
Dobierając dyscyplinę sportową lub
formę aktywności ruchowej dla osób ze
stomią, należy brać pod uwagę
następujące czynniki:

• choroby współistniejące,
• wydolność fizyczną organizmu,
• rodzaj i umiejscowienie stomii,
• aktywność ruchową przed operacją,
• zainteresowania chorego.

• Dla osób ze stomią niewskazane są sporty

kontaktowe, podczas których istnieje ryzyko

urazu okolicy jamy brzusznej, oraz takie

rodzaje wysiłku, które wymagają znacznych

napięć mięśni brzucha. Niewskazane są więc

sporty walki i intensywny trening siłowy. Z

dużą ostrożnością należy uprawiać gry

zespołowe i narciarstwo zjazdowe. Natomiast

bez specjalnych obaw można polecać osobom

ze stomią pływanie, gimnastykę, jazdę na

rowerze oraz turystykę pieszą i narciarską.

• Wśród problemów tych osób uprawiających

sport na pierwszy plan wysuwają się

problemy emocjonalne, związane z

pielęgnacją stomii, oraz zdrowotne.