Zasady zapobiegania

zakażeniom HBV, HCV i HIV

Jolanta Białkowska-Warzecha

Oddział Chorób Wątroby

Katedra i Klinika Chorób

Zakaźnych UM w Łodzi

Ryzyko transmisji wirusów po

zakłuciu zakażoną igłą

HBV / WZW B 10 – 30%

HCV / WZW C 4%
HIV / AIDS 0,3%

Zakłucia, jako najczęstsza przyczyna narażenia

zawodowego na zakażenia przenoszone drogą

krwi



Zakłucia igła do iniekcji-

77 (79,3%)



Zakłucia mandrynem od

venflonu- 11 (11,3%)



Zakłucia igłą motylek- 1

(1,1%)



Zakłucia igłą

chirurgiczną- 6 (6,2%)



Zakłucia igłą do punkcji –

2 (2,1)

Czynniki wpływające na ryzyko

zakażenia pracowników ochrony

zdrowia



Głębokość zranienia



Widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią



Wprowadzenie bezpośrednio zabrudzonej igły
do żyły lub tętnicy



Typ igły



Wiremia zakażonego



Czas trwania ekspozycji



Status immunologiczny osoby eksponowanej

Jak zredukować ryzyko

zakażenia?



Przestrzegać procedur



Podwójne rękawiczki



Ochrona oczu, gogle



Używać odpowiednich pojemników do
wyrzucania zużytych igieł



Transport próbek krwi w odpowiednio
zabezpieczonych opakowaniach

Postępowanie po ekspozycji na HBV,

HCV i HIV

Usunąć krew lub inny płyn ustrojowy ze skóry

(błon śluzowych)

- umyć skórę lub ranę mydłem i wodą
- spłukać błony śluzowe wodą
Ocenić ryzyko zakażenia
- rodzaj ekspozycji (ukłucie igłą, zabrudzenie

błon śluzowych, ugryzienie)

- Rodzaj potencjalnie zakaźnego materiału

(krew lub inne płyny ustrojowe lub tkanki)

Powiadamianie o ekspozycji



Fakt wystąpienia ekspozycji na zakażenie należy zgłosić
przełożonemu lub lekarzowi dyżurnemu



Wystąpienie zdarzenia należy odnotować w Rejestrze
ekspozycji zawodowych na zakażenie HIV, HBV, HCV



Osoba eksponowana wypełnia Indywidualną kartę
ekspozycji zawodowej na zakażenie HIV, HBV, HCV



Osobę eksponowaną kieruje się do lekarza chorób
zakaźnych, który wdraża postępowanie profilaktyczne i
prowadzi jej obserwację przez 12 miesięcy

WAŻNE

do czasu wykluczenia zakażenia HIV

osoba, która uległa ekspozycji powinna

zachować wstrzemięźliwość seksualną

lub przestrzegać zasad bezpiecznego

seksu, nie zachodzić w ciążę, nie karmić

piersią oraz wstrzymać się od oddawania

krwi plazmy, nasienia i tkanek !

Postępowanie po ekspozycji na HBV, HCV i

HIV

Wykonać badania u pracownika narażonego na
zakażenie.

(Pobierając krew od osoby będącej potencjalnym

źródłem

zakażenia należy pamiętać o uzyskaniu zgody na przeprowadzenie

badań na oznaczenie przeciwciał anty-HIV, anty-HCV i HBsAg).

Ocenić stan uodpornienia na wzw B (stężenie a-HBs)

Zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób,
przyjmowanych leków, ciąży

Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia rozpocząć
odpowiednią profilaktykę !

Stężenie wirusa HBV w różnych

płynach ustrojowych

Stężenie wirusa HBV w różnych

płynach ustrojowych

wysokie

wysokie

umiarkowane

umiarkowane

niskie/
niewykrywalny

niskie/
niewykrywalny

krew

nasienie

mocz

surowica

wydzielina
pochwowa

kał

płyny wysiękowe/
przesiękowe

ślina

pot

łzy

mleko kobiece

•

Parenteralna

•

kontakty seksualne

•

z matki na dziecko
(głównie - okołoporodowa)

Drogi przenoszenia

wirusa Hepatitis B

Drogi przenoszenia

wirusa Hepatitis B

Grupy ryzyka zakażenia HBV

Grupy ryzyka zakażenia HBV

•

osoby poddawane hemodializie

•

pracownicy ochrony zdrowia

•

prostytutki

•

homoseksualiści

•

promiskuici

•

pensjonariusze zakładów dla przewlekle
chorych/upośledzonych

•

dzieci matek HBsAg(+) - zwłaszcza HBeAg(+)

Ryzyko zakażenia HBV zależy od



Stopnia ekspozycji na krew



Obecności antygenu HBe (HBeAg)

Ryzyko serokonwersji
37-62% HBeAg dodatni
23-37% HBeAg ujemny
Ryzyko jawnego wzw B
22-31% HBeAg dodatni
1-6% HBeAg ujemny

HBV może przetrwać co najmniej

tydzień

Na przedmiotach, meblach i w

pomieszczeniach

Zabrudzonych krwią lub płynami

ustrojowymi chorych i może

stanowić źródło zakażenia

personelu oraz pacjentów!

Ryzyko zakażenia HBV wśród

pracowników

ochrony zdrowia jest 10 x większe

niż w przeciętnej populacji

Najefektywniejsza metoda

profilakyki to szczepienia

przeciwko HBV!

Rezultaty szczepienia przeciwko

WZW typu B

Miarą uzyskanej odporności jest stężenie anty-HBs

(mj/ml)



SEROKONWERSJA

= pojawienie się anty-HBs



SEROPROTEKCJA

= stężenie anty HBs  10 mj/ml



BRAK ODPOWIEDZI HUMORALNEJ

= anty HBs 0

ochrona przed zakażeniem HBV

seroprotekcja +

ochrona przed zachorowaniem na WZW typu B

serokonwersja  seroprotekcja

ENGERIX B - schematy szczepień

Szczepienie pierwotne

Dawka uzupełniająca

0, 1 miesiąc

6 miesiąc

0, 1, 2 miesiąc

12 miesiąc

0, 1, 2 miesiąc

6 miesiąc

0, 7, 21 dzień

12 miesiąc

Głębokość iniekcji a odpowiedź

na szczepienie



Zgodnie z zaleceniami ACIP (the
Advisory Committee on Immunization
Practices) długość igły powinna
zapewnić dotarcie szczepionki do masy
mięśniowej i zapobiec jej
przedostawaniu się do warstwy
podskórnej.



Przeprowadzone badanie w Mayo
Medical Center wykazało, że przy
zastosowaniu standardowej igły o
długości 16 mm nie osiągnięto
zalecanej (5 mm) głębokości iniekcji u
17% mężczyzn oraz u ponad 48% kobiet

.

Poziom przeciwciał poszczpiennych

a ochrona przed infekcją



Tradycyjnym wskaźnikiem seroprotekcji przed
zakażeniem WZW typu B jest miano
przeciwciał wynoszące co najmniej
10 mIU/ml.



Ilość przeciwciał zmniejsza się z czasem, lecz
osoby z niewykrywalnym mianem przeciwciał
lub mianem wynoszącym poniżej 10 mIU/ml
mogą nadal wytwarzać wtórną odpowiedź
immunologiczną po kontakcie z wirusem.

Postępowanie po ekspozycji na

HBV

Osoba nieszczepiona

- HBIG (HEPATECT) + cykl szczepień p/HBV

Szczepiona

zadowalająca odpowiedz serologiczna – (a-

HBs > 10 mIU/ml) profilaktyka niepotrzebna

niedostateczna odpowiedź serologiczna – (a-

HBs <10 mIU/ml)

HBIG + cykl szczepień

Zakażenie HCV: podstawowe fakty



Występowanie w skali świata — 3% (170 mln osób)

1



Ryzyko chronicyzacji (zmienne) — 75%–85%

2



Wskaźnik wczesnego włóknienia — Niski

2



Ryzyko marskości — Do 10% w przeciągu 20 lat
i 20% w przeciągu 30 lat

2



Śmiertelność z powodu marskości — 1%–5%/rocznie

3



Występowanie HCC u

—

1%–4%/rocznie

2

pacjentów z marskością

1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47

(RR-19):1-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.

Znane czynniki ryzyka



Przetoczenia krwi przed rokiem

1992

1



Ekspozycja pozajelitowa:

– Dożylne stosowanie

narkotyków

1

– Zakażenia szpitalne

1

– Nieprzestrzeganie ogólnych

zasad ostrożności



Niski status społeczno-

ekonomiczny

1

Ryzyko niskie lub mniej

pewne



Zakażenia odmatczyne

1



Tatuaże, piercing

1



Długoterminowa dializoterapia

1



Narażenia zawodowe

1

(np. pracownicy służby

zdrowia)



Donosowe stosowanie

narkotyków

1



Kontakty seksualne z wieloma

partnerami

2

Zakażenie HCV: czynniki ryzyka*

1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 2. Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):62S-65S.

*W wielu przypadkach nie można zidentyfikować
czynników ryzyka

Ryzyko zawodowe zakażenia HCV



Ryzyko zakażenia po przypadkowym zakłuciu igłą chorego

HCV plus

1.8% (0-7%)



Brak dowodów na możliwość przeniesinia zakażenia po
kontakcie materiału zakaźnego z błonami śluzowymi



Występowanie

1-2%

wśród pracowników ochrony zdrowia



Skażenie pomieszczeń, mebli krwią pacjenta HCV+ nie jest
istotnym czynnikiem ryzyka zagrożenia.

Płyny ustrojowe mogące być

przyczyną przeniesienia zakażenia



Krew



Potencjalnie zakaźne: nasienie,
wydzielina pochwy, płyn mózg-
rdzeniowy, płyn otrzewnowy,
opłucnowy, osierdziowy,



Niezakaźne: ślina, łzy, pot, mocz,
kał

Postępowanie po ekspozycji

na HCV



IG, leki anty wirusowe – nie zalecane



Oznaczyć

 anti-HCV

 Jeżeli „żródło” zakażenia jest anty-HCV dodatnie

 Anty-HCV i ALT na początku i po 4-6

miesiącach

 Dla wcześniejszej diagnozy HCV RNA by

PCR po 4-6 tyg

 Potwierdzić każdy wynik anty-HCV testem RIBA



Skierować zakazonego pracownika do specjalisty chorób
zakaźnych

Adapted from Hepatitis Slide Kit http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset.
Accessed 01/18/03.

Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa

HIV przy zakłuciu



zakłucie głębokie

16,1%



widoczna krew na narzędziu

5,2%



igła prosto z żyły

5,1%



AIDS terminalny

6,4%

Profilaktyczne podanie zidowudiny

(AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko
zakażenia o 80%

® EM 2003

Ekspozycja na HIV



Rozpocząć profilaktykę jak najszybciej po ekspozycji

(optymalnie w ciągu kilku godzin). Profilaktyka polega na

przyjmowaniu leków antyretrowirusowych przez 28 dni lub do

momentu rozstrzygnięcia celowości jej stosowania



Wykonać próbę ciążową, jeżeli kobieta nie jest pewna, czy jest
w ciąży



Skonsultować się ze specjalistą



Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciw

retrowirusowych przez 4 tygodnie



Wykonywać badania na obecność anty-HIV co najmniej przez 6

miesięcy (12) – wyjściowo po 1,5, 3 i 6 miesiącach



Wykonać badanie na obecność anty-HIV w razie wystąpienia

objawów ostrej choroby retrowirusowej

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

W OCHRONIE ZDROWIA



HIV Leki podawane przez 28 dni.

Profilaktyka podstawowa

® EM 2003

Combivir 2x1 tabl

Profilaktyka rozszerzona
Combivir 2x1 tabl
Kaletra 2 x 2 tabl

Uwaga: jeśli w/w leki są niedostępne podajemy retrovir

2x250 mg.

PODSTAWOWE

ZASADY

KAŻDA KREW JEST

POTENCJALNIE ZAKAŹNA!

PRACUJ ZAWSZE W

PRACUJ ZAWSZE W

RĘKAWICZKACH

RĘKAWICZKACH

!

!

Rękawiczki są najlepszym i

Rękawiczki są najlepszym i

najpowszechniejszym zabezpieczeniem

najpowszechniejszym zabezpieczeniem

przed zakażeniem, zmieniane po obsłudze

przed zakażeniem, zmieniane po obsłudze

każdego pacjenta. Dzięki osłonięciu ręki

każdego pacjenta. Dzięki osłonięciu ręki

rękawiczką lateksową, przy zakłuciu igłą ze

rękawiczką lateksową, przy zakłuciu igłą ze

światłem ryzyko

światłem ryzyko

zakażenia zmniejsza się

zakażenia zmniejsza się

o około 50%.

o około 50%.

KONTAKT Z

KONTAKT Z

MATERIAŁEM

MATERIAŁEM

ZAKAŹNYM NIESIE

ZAKAŹNYM NIESIE

RYZYKO ZAKAŻENIA Z

RYZYKO ZAKAŻENIA Z

WIRUSAMI HBV, HCV,

WIRUSAMI HBV, HCV,

HIV!

HIV!

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń krwiopochodnych

opiera się na

wyrobieniu nawyków zachowania się personelu,

a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy

niektórych pacjentach.

KAŻDY CHORY MOŻE BYĆ ZAKAŹNY !

NIGDY NIE BĘDZIEMY WIEDZIEĆ,

KTÓRY PACJENT JEST ZAKAŻONY I CZYM.