Diagnoza pielęgniarska

Diagnoza pielęgniarska



Określenie kategorii: ból stawowy

Określenie kategorii: ból stawowy

spowodowany procesem zapalnym

spowodowany procesem zapalnym

stawów.

stawów.



Definicja kategorii: to bodziec

Definicja kategorii: to bodziec

przekazywany z miejsca działania

przekazywany z miejsca działania

czynnika uszkadzającego przez

czynnika uszkadzającego przez

włókna nerwowe do mózgu, w

włókna nerwowe do mózgu, w

którym ośrodki korowe i podkorowe

którym ośrodki korowe i podkorowe

modyfikują jego odczuwanie.

modyfikują jego odczuwanie.

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne



1.główne

1.główne



-przymusowe przyjmowanie określonej

-przymusowe przyjmowanie określonej

pozycji

pozycji



wstrzymanie rozpoczętego ruchu

wstrzymanie rozpoczętego ruchu

W reumatoidalnym zapaleniu stawów

W reumatoidalnym zapaleniu stawów

-stany podgorączkowe

-stany podgorączkowe

-sztywność poranna stawów

-sztywność poranna stawów

-

Obrzęk i wysięk w torebce stawowej

Obrzęk i wysięk w torebce stawowej

-

Bolesność uciskowa

Bolesność uciskowa

-

Ograniczona ruchowmość stawów

Ograniczona ruchowmość stawów

W chorobie

W chorobie

zwyrodnieniowej

zwyrodnieniowej



Sztywność stawów

Sztywność stawów



Obrzęk tkanek miękkich

Obrzęk tkanek miękkich



Zwiększona ilość płynu w jamie

Zwiększona ilość płynu w jamie

stawowej

stawowej



Ograniczona ruchomość stawów

Ograniczona ruchomość stawów



Trzeszczenie podczas ruchu

Trzeszczenie podczas ruchu

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

dodatkowe

dodatkowe

W RZS

W RZS



- parestezje w kończynach,

- parestezje w kończynach,



- utrata łaknienie,

- utrata łaknienie,



- nadmierna potliwość,

- nadmierna potliwość,

podwyższone ciśnienie krwi,

podwyższone ciśnienie krwi,

zwiększona częstość skurczów

zwiększona częstość skurczów

serca

serca



-

-

zaburzenia stanu

zaburzenia stanu

emocjonalnego – depresja, złość,

emocjonalnego – depresja, złość,

agresja, obniżona aktywność,

agresja, obniżona aktywność,



- utrata chęci do działania

- utrata chęci do działania



izolacja społeczna,

izolacja społeczna,

W chorobie zwyrodnieniowej

W chorobie zwyrodnieniowej

-

Zaburzenie snu

Zaburzenie snu

-

Wyrośla kostne w obrębie stawu

Wyrośla kostne w obrębie stawu



Torbiele okołostawowe

Torbiele okołostawowe



Zaburzenia stanu emocjonalnego-

Zaburzenia stanu emocjonalnego-

depresja, złość, agresja

depresja, złość, agresja



Obniżona aktywność fizyczna i

Obniżona aktywność fizyczna i

społeczna

społeczna

Czynniki / wywołujące/

Czynniki / wywołujące/

związane z:

związane z:



- procesem chorobowym:

- procesem chorobowym:

- procesem zapalnym stawów w

- procesem zapalnym stawów w

przypadku rzs

przypadku rzs

- procesem zwyrodnieniowym w ch.

- procesem zwyrodnieniowym w ch.

Zwyrodnieniowej

Zwyrodnieniowej



Znacznym wysiłkiem fizycznym lub

Znacznym wysiłkiem fizycznym lub

brakiem aktywności fizycznej

brakiem aktywności fizycznej



Urazem

Urazem



Otyłością (ch. zwyrodnieniowa)

Otyłością (ch. zwyrodnieniowa)

Interwencje pielęgniarskie:

Interwencje pielęgniarskie:



1.Przeprowadzenie wywiadu dotyczącego

1.Przeprowadzenie wywiadu dotyczącego

bólu, zwracając uwagę na jego

bólu, zwracając uwagę na jego

lokalizację i nasilenie (w skali VAS od 1

lokalizację i nasilenie (w skali VAS od 1

do 10) oraz na czynniki wyzwalające ból i

do 10) oraz na czynniki wyzwalające ból i

reakcje niewerbalne (grymas twarzy,

reakcje niewerbalne (grymas twarzy,

zaciskanie dłoni)

zaciskanie dłoni)



2.Wyposażenie łóżka w twardy materac,

2.Wyposażenie łóżka w twardy materac,

( taki materac zapobiega patologicznemu

( taki materac zapobiega patologicznemu

ustawieniu ciała, zapobiega wywieraniu

ustawieniu ciała, zapobiega wywieraniu

ucisku na chore stawy).

ucisku na chore stawy).



3.Ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji w

3.Ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji w

łóżku lub w fotelu, (w fazach zaostrzeń

łóżku lub w fotelu, (w fazach zaostrzeń

konieczny może być całkowity reżim

konieczny może być całkowity reżim

łóżkowy - aż do pojawienia się

łóżkowy - aż do pojawienia się

subiektywnych i obiektywnych

subiektywnych i obiektywnych

wskaźników przemawiających o

wskaźników przemawiających o

zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz

zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz

uszkodzeń w obrębie stawów).

uszkodzeń w obrębie stawów).



4. Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte

4. Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte

procesem zapalnym stawy używając

procesem zapalnym stawy używając

udogodnień, aparatów ortopedycznych.

udogodnień, aparatów ortopedycznych.



5.Zachęcania do częstych zmian pozycji -

5.Zachęcania do częstych zmian pozycji -

pomoc w poruszaniu się w łóżku,

pomoc w poruszaniu się w łóżku,

podtrzymywanie obrzękniętych stawów

podtrzymywanie obrzękniętych stawów

unikając gwałtownych ruchów – takie

unikając gwałtownych ruchów – takie

postępowanie zapobiega zmęczeniu i

postępowanie zapobiega zmęczeniu i

wystąpieniu sztywności stawów, stabilizuje

wystąpieniu sztywności stawów, stabilizuje

stawy, zmniejsza ból stawowy.

stawy, zmniejsza ból stawowy.



6. Zalecanie ciepłych kąpieli po

6. Zalecanie ciepłych kąpieli po

przebudzeniu oraz zakładanie ciepłych i

przebudzeniu oraz zakładanie ciepłych i

wilgotnych kompresów na stawy( w ciągu

wilgotnych kompresów na stawy( w ciągu

dnia). Ciepło ułatwia relaksację mięśni,

dnia). Ciepło ułatwia relaksację mięśni,

zmniejsza ból stawów i objaw sztywności

zmniejsza ból stawów i objaw sztywności

porannej.

porannej.



7. Angażowanie pacjenta w czynności

7. Angażowanie pacjenta w czynności

rozrywkowe zgodnie z indywidualnymi

rozrywkowe zgodnie z indywidualnymi

upodobaniami - to pozwala odwrócić uwagę

upodobaniami - to pozwala odwrócić uwagę

od problemów związanych z chorobą,

od problemów związanych z chorobą,

zwiększa poczucie własnej wartości.

zwiększa poczucie własnej wartości.



8.Podawanie zleconych przez lekarza

8.Podawanie zleconych przez lekarza

leków, przed przystąpieniem do czynności

leków, przed przystąpieniem do czynności

ruchowych – leczenie farmakologiczne

ruchowych – leczenie farmakologiczne

zmniejsza ból stawowy, zmniejsza napięcie

zmniejsza ból stawowy, zmniejsza napięcie

mięsni, ułatwia udział w terapii

mięsni, ułatwia udział w terapii

usprawniającej.

usprawniającej.



10.Przygotowanie chorego do

10.Przygotowanie chorego do

zabiegów profilaktyczno-

zabiegów profilaktyczno-

leczniczniczych.

leczniczniczych.



11. Przygotowanie chorego do

11. Przygotowanie chorego do

zabiegów korekcyjno-

zabiegów korekcyjno-

rekonstrukcyjnych.

rekonstrukcyjnych.

Diagnoza pielęgniarska

Diagnoza pielęgniarska

Określenie kategorii: deficyt w zakresie

Określenie kategorii: deficyt w zakresie

samoopieki

samoopieki



Definicja kategorii: niezdolność

Definicja kategorii: niezdolność

do wykonywania czynności dnia

do wykonywania czynności dnia

codziennego takich jak: jedzenie,

codziennego takich jak: jedzenie,

mycie, ubieranie, poruszanie się

mycie, ubieranie, poruszanie się

itp. wywołana procesem

itp. wywołana procesem

chorobowych

chorobowych

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

1. główne

1. główne

reumatoidalne zapalenie stawów

reumatoidalne zapalenie stawów



zniekształcenia w układzie kostnym:

zniekształcenia w układzie kostnym:



ulnaryzacja rąk, przykurcze;

ulnaryzacja rąk, przykurcze;



zniekształcenia palców rąk typu

zniekształcenia palców rąk typu

„łabędziej szyi „

„łabędziej szyi „



zniekształcenia palców rąk typu

zniekształcenia palców rąk typu

„palec butonierkowaty”

„palec butonierkowaty”

choroba zwyrodnieniowa

choroba zwyrodnieniowa



- ból w czasie ruchu, ustępujący w

- ból w czasie ruchu, ustępujący w

spoczynku.

spoczynku.



- sztywność zajętego procesem

- sztywność zajętego procesem

zwyrodnieniowym stawów

zwyrodnieniowym stawów



- ograniczenie ruchomości stawu,

- ograniczenie ruchomości stawu,



- trzeszczenie w czasie ruchu

- trzeszczenie w czasie ruchu

2.dodatkowe

2.dodatkowe

reumatoidalne zapalenie stawów

reumatoidalne zapalenie stawów



- obniżenie siły mięśniowej rąk,

- obniżenie siły mięśniowej rąk,



- ból stawów podczas ruchów

- ból stawów podczas ruchów



- obecność objawu sztywności

- obecność objawu sztywności

porannej

porannej



- obecność w tkance łącznej ziarniny.

- obecność w tkance łącznej ziarniny.



- obniżony nastrój (depresja)

- obniżony nastrój (depresja)

choroba zwyrodnieniowa

choroba zwyrodnieniowa



-torbiele zwyrodnieniowe w kości

-torbiele zwyrodnieniowe w kości

podchrzęstnej

podchrzęstnej



-obecność guzków Heberdena

-obecność guzków Heberdena



-osteofity

-osteofity



-

-

skostnienia okołostawowe

skostnienia okołostawowe



- obniżony nastrój (depresja)

- obniżony nastrój (depresja)

Czynniki / wywołujące/

Czynniki / wywołujące/

związane z:

związane z:



- następstwami procesu

- następstwami procesu

chorobowego, biernym udziałem w

chorobowego, biernym udziałem w

procesie terapeutycznym

procesie terapeutycznym

Interwencje pielęgniarskie:

Interwencje pielęgniarskie:



1.Ocena ograniczeń w podejmowaniu czynności

1.Ocena ograniczeń w podejmowaniu czynności

samoopieki (ocena sprawności fizycznej, pomiar

samoopieki (ocena sprawności fizycznej, pomiar

siły mięśniowej rąk na podstawie tzw. siły chwytu

siły mięśniowej rąk na podstawie tzw. siły chwytu

rąk, ocena ruchomości stawu, ocena poziomu

rąk, ocena ruchomości stawu, ocena poziomu

depresji)

depresji)



Zaplanowanie koniecznych przystosowań w

Zaplanowanie koniecznych przystosowań w

otoczeniu – przygotowanie otoczenia do

otoczeniu – przygotowanie otoczenia do

samodzielności zwiększa niezależność chorego od

samodzielności zwiększa niezależność chorego od

otoczenia, co wpływa na poprawę samooceny oraz

otoczenia, co wpływa na poprawę samooceny oraz

podwyższa nastrój chorego. Wyposażenie otoczenia

podwyższa nastrój chorego. Wyposażenie otoczenia

we właściwy sprzęt ( wysokie fotele, podwyższony

we właściwy sprzęt ( wysokie fotele, podwyższony

sedes, uchwyty przy wannie, prysznicu oraz

sedes, uchwyty przy wannie, prysznicu oraz

przeszkolenie chorego jak należy używać sprzętu

przeszkolenie chorego jak należy używać sprzętu

ortopedycznego lub wózka inwalidzkiego) zapewnia

ortopedycznego lub wózka inwalidzkiego) zapewnia

bezpieczeństwo chorego.

bezpieczeństwo chorego.



2.Umożliwienie pacjentowi wykonanie

2.Umożliwienie pacjentowi wykonanie

czynności w tak długim czasie, jaki jest

czynności w tak długim czasie, jaki jest

potrzebny, aby w pełni wykorzystał

potrzebny, aby w pełni wykorzystał

swoje możliwości sprawnościowe.

swoje możliwości sprawnościowe.



Pacjent może potrzebować wydłużonego

Pacjent może potrzebować wydłużonego

czasu, aby samodzielnie wykonać daną

czasu, aby samodzielnie wykonać daną

czynność związaną z samoopieką

czynność związaną z samoopieką

( możliwość wykonania danej czynności

( możliwość wykonania danej czynności

zwiększa poczucia pewności siebie i

zwiększa poczucia pewności siebie i

własnej wartości).

własnej wartości).



3.Ocena i monitorowanie nasilenia się

3.Ocena i monitorowanie nasilenia się

procesu zapalnego stawów, zmian

procesu zapalnego stawów, zmian

zwyrodnieniowych oraz natężenia bólu

zwyrodnieniowych oraz natężenia bólu

kręgosłupa. Sprawność w wykonywaniu

kręgosłupa. Sprawność w wykonywaniu

ćwiczeń usprawniających uzależniona jest od

ćwiczeń usprawniających uzależniona jest od

aktywności procesu zapalnego stawów,

aktywności procesu zapalnego stawów,

procesu zwyrodnieniowego oraz stopnia

procesu zwyrodnieniowego oraz stopnia

ubytku masy kostnej

ubytku masy kostnej



4.Zapewnienie i zachęcanie do odpoczynek w

4.Zapewnienie i zachęcanie do odpoczynek w

łóżku lub fotelu. Systematyczny odpoczynek

łóżku lub fotelu. Systematyczny odpoczynek

jest konieczny w okresie zaostrzeń choroby.

jest konieczny w okresie zaostrzeń choroby.



4

4

. Pomoc pielęgniarki w wykonywaniu przez

. Pomoc pielęgniarki w wykonywaniu przez

chorego czynnych, biernych, oporowych

chorego czynnych, biernych, oporowych

oraz izometrycznych ćwiczeń w zakresie

oraz izometrycznych ćwiczeń w zakresie

układu ruchu. Systematyczna gimnastyka

układu ruchu. Systematyczna gimnastyka

poprawia funkcję układu mięśniowo-

poprawia funkcję układu mięśniowo-

stawowego oraz wpływa na lepsze

stawowego oraz wpływa na lepsze

samopoczucie. Nieodpowiednio dobrane i

samopoczucie. Nieodpowiednio dobrane i

niewłaściwie przeprowadzone ćwiczenia

niewłaściwie przeprowadzone ćwiczenia

nasilają proces zapalny.

nasilają proces zapalny.



5. Pomoc choremu w zmianie pozycji w

5. Pomoc choremu w zmianie pozycji w

łóżku. Częsta zmiana pozycji zmniejsza

łóżku. Częsta zmiana pozycji zmniejsza

ucisk tkanek, poprawia krążenie.

ucisk tkanek, poprawia krążenie.



6. Zastosowanie udogodnień

6. Zastosowanie udogodnień

ułatwia stabilizację

ułatwia stabilizację

stawów(zmniejsza ryzyko

stawów(zmniejsza ryzyko

uszkodzeń) i zapewnia

uszkodzeń) i zapewnia

odpowiednie ułożenie stawów i

odpowiednie ułożenie stawów i

całego ciała, minimalizuje

całego ciała, minimalizuje

przykurcze.

przykurcze.

Określenie kategorii – Zaniżona samoocena:

Określenie kategorii – Zaniżona samoocena:

Definicja kategorii: Negatywne postrzeganie

Definicja kategorii: Negatywne postrzeganie

własnej osoby

własnej osoby

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne



reumatoidalne zapalenie stawów, choroba

reumatoidalne zapalenie stawów, choroba

zwyrodnieniowa,

zwyrodnieniowa,



1. główne:

1. główne:



- ograniczenia w umiejętnościach

- ograniczenia w umiejętnościach

wykonywania prostych czynności dnia

wykonywania prostych czynności dnia

codziennego;

codziennego;



- zniekształcenia narządu ruchu i zaburzenia

- zniekształcenia narządu ruchu i zaburzenia

funkcji tego układu;

funkcji tego układu;



- negatywne wyrażanie się o sobie, skupianie

- negatywne wyrażanie się o sobie, skupianie

się na przyszłości oraz na wyglądzie;

się na przyszłości oraz na wyglądzie;



2. dodatkowe:

2. dodatkowe:



- brak zdolności do podejmowania

- brak zdolności do podejmowania

aktywności fizycznej;

aktywności fizycznej;



- utrata pracy;

- utrata pracy;



- uzależnienie od otoczenia;

- uzależnienie od otoczenia;



- zmiany w zakresie zaangażowania

- zmiany w zakresie zaangażowania

w życie towarzyskie( poczucie

w życie towarzyskie( poczucie

izolacji)

izolacji)

;

;



Czynniki / wywołujące/ związane z:

Czynniki / wywołujące/ związane z:



- niewłaściwą interpretacją faktów;

- niewłaściwą interpretacją faktów;



- biernym udziałem w procesie

- biernym udziałem w procesie

terapeutycznym;

terapeutycznym;



Szybko pojawiającymi się

Szybko pojawiającymi się

ograniczeniami sprawności ruchowej

ograniczeniami sprawności ruchowej

Interwencje pielęgniarskie

Interwencje pielęgniarskie



1.Zachęcanie chorego do wypowiadania się na

1.Zachęcanie chorego do wypowiadania się na

temat jego obaw dotyczących procesu

temat jego obaw dotyczących procesu

chorobowego i oczekiwań co do przyszłości.

chorobowego i oczekiwań co do przyszłości.

Werbalizacja obaw stwarza możliwość

Werbalizacja obaw stwarza możliwość

identyfikacji ich, identyfikację błędnych

identyfikacji ich, identyfikację błędnych

przekonań i bezpośredniego radzenia sobie.

przekonań i bezpośredniego radzenia sobie.



2. Przedyskutowanie z chorym i rodziną

2. Przedyskutowanie z chorym i rodziną

chorego znaczenia ograniczeń i zmian, jakie

chorego znaczenia ograniczeń i zmian, jakie

spowodował proces zapalny, proces

spowodował proces zapalny, proces

zwyrodnieniowy, osteoporoza. Werbalne lub

zwyrodnieniowy, osteoporoza. Werbalne lub

niewerbalne wskazówki ze strony ważnych osób

niewerbalne wskazówki ze strony ważnych osób

z otoczenia chorego mogą mieć znaczny wpływ

z otoczenia chorego mogą mieć znaczny wpływ

na to, jak chory postrzega samego siebie.

na to, jak chory postrzega samego siebie.



3.Zwracanie uwagi na zachowanie się

3.Zwracanie uwagi na zachowanie się

chorego takie jak: wycofywanie się,

chorego takie jak: wycofywanie się,

wypieranie, zamartwianie się zmianami

wypieranie, zamartwianie się zmianami

własnego ciała. Takie zachowanie chorego

własnego ciała. Takie zachowanie chorego

może wskazywać na wyczerpanie

może wskazywać na wyczerpanie

emocjonalne lub na negatywną adaptację.

emocjonalne lub na negatywną adaptację.

Dokonanie wraz z chorym przeglądu procesu

Dokonanie wraz z chorym przeglądu procesu

chorobowego, prognoz i oczekiwań na

chorobowego, prognoz i oczekiwań na

przyszłość. Taki przegląd dostarcza wiedzy

przyszłość. Taki przegląd dostarcza wiedzy

choremu, która umożliwi aktywniej

choremu, która umożliwi aktywniej

uczestniczyć w procesie leczenia i

uczestniczyć w procesie leczenia i

usprawniania.

usprawniania.



4.Pomoc w planowaniu realistycznego

4.Pomoc w planowaniu realistycznego

i zintegrowanego planu aktywności,

i zintegrowanego planu aktywności,

pomoc w przyjmowaniu leków,

pomoc w przyjmowaniu leków,

fizykoterapii w wyborze właściwego

fizykoterapii w wyborze właściwego

sposobu radzenia sobie z chorobą.

sposobu radzenia sobie z chorobą.



5. Ustalenie terminu konsultacji

5. Ustalenie terminu konsultacji

psychologicznej lub psychiatrycznej.

psychologicznej lub psychiatrycznej.

Chory może wymagać stałego wsparcia

Chory może wymagać stałego wsparcia

w aktywnym stylu radzenia sobie z

w aktywnym stylu radzenia sobie z

długotrwałym procesem chorobowym

długotrwałym procesem chorobowym

.

.



6. Podawanie leków zgodnie ze

6. Podawanie leków zgodnie ze

wskazaniami np. leków

wskazaniami np. leków

uspokajających lub poprawiających

uspokajających lub poprawiających

nastrój. Leczenie farmakologiczne

nastrój. Leczenie farmakologiczne

może być konieczne w razie

może być konieczne w razie

wystąpienia silnej depresji aż do

wystąpienia silnej depresji aż do

czasu, gdy pacjent będzie w stanie

czasu, gdy pacjent będzie w stanie

nauczyć się bardziej efektywnych

nauczyć się bardziej efektywnych

umiejętności radzenia sobie z

umiejętności radzenia sobie z

chorobą.

chorobą.