Dr Mariola Seń



Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)
jest fundamentem całego systemu
zdrowotnego. Na bazie dobrze
zorganizowanej i sprawnej podstawowej
opieki zdrowotnej powinny być
rozwijane dalsze działania – w zakresie
opieki specjalistycznej zarówno
ambulatoryjnej jak i stacjonarnej, na
poziomie powiatu, województwa czy
regionu.



W zachodnich systemach opieki
zdrowotnej około 30-40% ogółu lekarzy
jest zatrudnionych w POZ. Na tę sferę
działań przeznacza się nierzadko 20% a
nawet 30% z ogólnych nakładów na
opiekę zdrowotną. W polskim systemie
jedynie około 15-20% lekarzy, w
zależności od regionu, pracuje w opiece
podstawowej.



Rolę i znaczenie podstawowej opieki
zdrowotnej po raz pierwszy podkreśliła
Światowa Organizacja Zdrowia na
konferencji w Ałma-Acie w 1978 roku.
Przyjęto wtedy Deklarację, w której
określono, że podstawowa opieka
zdrowotna jest niezbędnym środkiem
zapewnienia zdrowia dla wszystkich
mieszkańców poszczególnych krajów
członkowskich.



POZ to główny element opieki
zdrowotnej opartej na praktycznych,
naukowo trafnych i akceptowalnych
społecznie metodach i technice, którą
to opiekę zdrowotną uczyniono
powszechnie dostępną dla jednostek i
rodzin w społeczności dzięki ich
pełnemu uczestnictwu i na miarę
kosztów, jakie społeczności i kraje są w
stanie ponosić na każdym etapie ich
rozwoju (WHO, 1978).



POZ jest pierwszym poziomem kontaktu
jednostek, rodzin i społeczności z
narodowym systemem służby zdrowia,
który doprowadza opiekę zdrowotną
możliwie najbliżej miejsca, gdzie ludzie
mieszkają i pracują.

Podstawowa opieka zdrowotna :



Bazuje na wdrażaniu wyników badań z
zakresu nauk społecznych,
biomedycznych, zdrowia publicznego;



Nastawia się na główne problemy
zdrowotne w danej społeczności
zapewniając usługi w zakresie
umacniania zdrowia, profilaktyki,
leczenia, rehabilitacji;



Obejmuje: kształcenie w zakresie
problemów zdrowotnych, zapobieganie i
kontrolowanie ich, dostęp do żywności i
właściwe żywienie, dostęp do czystej
wody, środków sanitarnych, a także
opiekę zdrowotną nad matką i
dzieckiem, szczepienia ochronne,
zapobieganie chorobom endemicznym,
ich leczenie, zaopatrzenie w
podstawowe lekarstwa;



Obejmuje poza sektorem zdrowia
rolnictwo, żywność, przemysł, naukę,
mieszkalnictwo, roboty publiczne,
komunikacyjne i inne;



Wymaga niezależności społecznej i
indywidualnej oraz udziału w
planowaniu, organizacji, działaniu i
nadzorze w odniesieniu do POZ, przy
najpełniejszym wykorzystaniu
dostępnych zasobów;



Na poziomach lokalnych opiera się na
pracownikach służby zdrowia,
odpowiednio wyszkolonych do pracy w
zespole w celu zaspokajania potrzeb
zdrowotnych społeczności [1].



W 1979 roku w kolejnej rezolucji WHO
(Rezolucja WHA 32.30) sprecyzowano
założenia strategii „Zdrowie dla
Wszystkich w Roku 2000”. Przyjęto tam
m.in. tezę, że rozwój każdego systemu
zdrowotnego powinien być oparty na
podstawowej opiece zdrowotnej. Na
przeorientowanie usług sektora opieki
zdrowotnej w kierunku POZ zwraca
uwagę także Karta Ottawska – przyjęta
przez WHO w 1986 roku w Ottawie.



Na bazie i w nawiązaniu do tych
dokumentów wiele krajów, zwłaszcza
europejskich, opracowało i przyjęło
narodowe programy zdrowia, w których
wyeksponowano miejsce POZ w
systemie.



Przyjęte dokumenty organizacji
międzynarodowych i wyrażane w nich
stanowiska wpłynęły na proces
wzmacniania pozycji i znaczenia POZ w
strukturze systemów opieki zdrowotnej
w poszczególnych krajach, szczególnie
Unii Europejskiej.



Przemiany w strukturze POZ powinny
polegać na zapewnieniu ciągłej i
wszechstronnej opieki podstawowej,
zintegrowanej i skoordynowanej z
innymi szczeblami opieki medycznej,
jak również innymi służbami
publicznymi oraz na zagwarantowaniu
wysokiej jakości opieki odpowiadającej
potrzebom jednostki, rodziny oraz
społeczności lokalnej.



Funkcjonowanie nowego systemu POZ
w Polsce zorganizowane jest w oparciu
o Ustawę o zakładach opieki zdrowotnej
z 1991 r. Dzięki wymienionej Ustawie
możliwa była realizacja świadczeń z
zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
przez podmioty publiczne (ZOZ-y) i
niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej
(NZOZ-y), tworzone przez spółki
akcyjne i cywilne oraz osoby fizyczne
(prywatne praktyki lekarzy i
pielęgniarek).



Założeniem reformy była możliwość
uzyskiwania świadczeń w ramach POZ
przez pacjentów bez skierowania, a
także swobodny wybór lekarza POZ.
Pacjent miał prawo zmiany wybranego
wcześniej świadczeniodawcy na rzecz
innego lekarza.



Świadczenia te miały być realizowane
przez lekarzy rodzinnych, lekarzy
dentystów, pielęgniarki
środowiskowe/rodzinne i pielęgniarki
szkolne. Realizacja zadań POZ jest
możliwa dzięki współpracy wszystkich
członków zespołu środowiskowego
(zespołu POZ).



Świadczenia mogły być kontraktowane
przez samorządy terytorialne,
administrację rządową, a w przyszłości
przez zarządzających ubezpieczeniem
zdrowotnym, tj. Kasy Chorych (obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia - NFZ).



Ustalono, że lekarz powinien mieć pod
swoją opieką określoną populację,
wskazaną w liście pacjentów, co miało
zastąpić obowiązującą wcześniej
rejonizację. Liczba podopiecznych
zadeklarowanych do danego lekarza nie
powinna przekraczać 2500 osób.

Jakość świadczeń na odpowiednio
wysokim poziomie miały zapewnić:



Odpowiednie kwalifikacje zawodowe
pracowników,



Wprowadzenie standardowych
procedur diagnostyczno –
terapeutyczno – pielęgnacyjnych;



Kontrola jakości świadczeń prowadzona
przez samorząd zawodowy i dysponenta
środków finansowych (obecnie NFZ);



Opracowanie centralnego banku
danych dla potrzeb analizy
realizowanych świadczeń.



Ze względu na brak, w 1991 r., kadry
posiadającej specjalizacje z zakresu
medycyny rodzinnej, powołano tzw.
grupy zadaniowe ds. POZ. Działały one
w ramach konsorcjów zdrowia, których
zadaniem było wdrażanie reformy POZ
na własnym terenie (np. Ciechanowskie
czy Wielkopolskie Konsorcjum Zdrowia)
[2].



Założenia reformy z zakresu POZ
opracowane zostały m.in. przy
współudziale ekspertów Banku
Światowego, a ich realizacja była
możliwa również dzięki funduszom z
tzw. „programu pomocowego” PHARE.



Zakres świadczeń, których realizacja
odbywa się na poziomie podstawowej
opieki zdrowotnej, zawarty został w
Ustawie o świadczeniach opieki
zdrowotnej (…) przyjętej w 2004roku
[5].



Świadczenia te mogą być realizowane
w sytuacji, gdy ubezpieczyciel (obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia) zawarł z
pielęgniarką, lekarzem i położną POZ
lub zatrudniającymi ich podmiotami
umowę o udzielanie świadczeń z
zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
[6,7].



Świadczenia POZ udzielane są
świadczeniobiorcom, którzy przez
złożenie imiennej deklaracji, dokonali
wyboru lekarza, pielęgniarki oraz
położnej POZ.

Świadczenia realizowane przez zespół
POZ obejmują działania:



Lekarza POZ,



Pielęgniarki POZ (rodzinnej, szkolnej,
opieki długoterminowej, opieki
domowej),



Położnej POZ,



Nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i
pielęgniarskiej,



Transport sanitarny w POZ , w tym
transport „daleki”.



Świadczenia POZ ukierunkowane są na
promocję zdrowia i profilaktykę chorób,
diagnostykę, leczenie, zapobieganie,
ograniczenie niepełnosprawności,
usprawnianie (rehabilitację leczniczą),
opiekę i pielęgnację (w tym osób w
stanie terminalnym) oraz edukację
zdrowotną (Tabela 1) .

Formy świadczeń zdrowotnych

1

Lekarz rodzinny

2

Pielęgniarka rodzinna
(pielęgniarka POZ)

3

Położna rodzinna (położna POZ)

4

Pielęgniarska opieka
długoterminowa

5

Pielęgniarska opieka domowa w
POZ

6

Hospicjum domowe

7

Rehabilitacja lecznicza



Istotną rolę w opiece nad pacjentem w
domu w polskim systemie opieki
zdrowotnej odgrywa pielęgniarka
uczestnicząc w różnych formach
świadczeń zdrowotnych realizowanych
w ramach POZ (Tabela 2).



Pielęgniarka POZ udziela świadczeń z
zakresu pielęgniarskiej opieki
zdrowotnej w środowisku zamieszkania
podopiecznego (osoba, rodzina,
społeczność lokalna) i obejmuje opieką
zarówno zdrowych jak i chorych
niezależnie od płci i wieku, osoby
niepełnosprawne

Tabela 2. Świadczenia pielęgniarskie w
domu pacjenta – podobieństwa i różnice

Kryterium

Pielęgniarska opieka

długoterminowa

Pielęgniarska opieka

domowa w POZ

Pielęgniarka

rodzinna

Kwalifikacja pacjentów Skala Barthel 0-40

punktów i określone
zabiegi medyczne przez
minimum 2 tygodnie

Skala Barthel 0-60
punktów

Brak

Maks liczba pacjentów
objętych opieką przez
jedną pielęgniarkę

5

8

2750

Zgłoszenie

Lekarz ubezpieczenia
zdrowotnego, pielęgniarki,
położne, pacjent, rodzina,
opiekunowie, instytucje

Lekarz ubezpieczenia
zdrowotnego, pielęgniarki,
położne, pacjent, rodzina,
opiekunowie, instytucje;
wymagane jest złożenie
deklaracji wyboru

Deklaracja wyboru

Częstość wizyt
domowych
pielęgniarek

(wg NFZ)

Nie rzadziej niż 4 razy w
tygodniu przez minimum
1,5 godz. każdorazowo

Nie jest ustalona; wynika
z indywidualnego planu
opieki oraz limitu punktów
(maksymalnie 5500) do
wypracowania przez 1
pielęgniarkę w ciągu
miesiąca

Nie jest określona

Finansowanie z NFZ

Za jeden dzień opieki nad
pacjentem

Metoda zadaniowa
maksymalnie 5500
punktów na 1
piel./miesiąc (1 punkt =
1zł)

Stawka
kapitalizacyjna

Godziny pracy
pielęgniarek

8.00-20.00

8.00-18.00

8.00-18.00

Opieka lekarska

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

Częstotliw. wizyt dom.
lekarzy

W medycznie uzasadnionych przypadkach

Do świadczeń POZ należą działania
związane w szczególności z :



badaniem i poradą lekarską,



diagnostyką i leczeniem,



kierowaniem na leczenie
specjalistyczne, szpitalne,
uzdrowiskowe i do opieki
długoterminowej (z wyjątkiem oddziału
dla przewlekle chorych),



opieką zdrowotna nad dziećmi i
młodzieżą;



orzekanie i opiniowanie o stanie
zdrowia;



obowiązkowe szczepienia ochronne,



zapobieganie urazom i chorobom
poprzez profilaktykę i szczepienia
ochronne określone kalendarzem
szczepień,



opieką nad niepełnosprawnymi,



edukacją zdrowotną i profilaktyką chorób



świadczeniami pielęgnacyjnymi,
diagnostycznymi, leczniczymi,
rehabilitacyjnymi pielęgniarki poz;



świadczeniami pielęgnacyjnymi,
diagnostycznymi, leczniczymi,
rehabilitacyjnymi położnej poz;



świadczeniami pielęgniarskimi w
środowisku nauczania i wychowania [6].



Finansowanie świadczeń POZ odbywa
się w oparciu o roczną stawkę
kapitacyjną (poza pielęgniarską opieką
domową) na jednego
świadczeniobiorcę. Stawka ta w
przypadku lekarza POZ nie obejmuje
zadań lekarza w ramach
profilaktycznych programów
zdrowotnych i świątecznej opieki w
POZ, które finansowane są odrębnie.



Roczna stawka kapitacyjna obejmuje
środki finansowe przeznaczone na
świadczenia lekarskie oraz pielęgniarki
i położnej POZ.



Koszty udzielania świadczeń przez
lekarza POZ (w tym wizyty domowe)
korygowane są współczynnikiem
odpowiednim do grupy wiekowej, w
której świadczeniobiorca się znajduje
(od 0-6r.ż.; od 7-65r.ż; od 20-65r.ż.;
powyżej 65r.ż.)



lub charakteru miejsca jego pobytu
(podopieczni DPS lub placówki
socjalizacyjnej, interwencyjnej lub
resocjalizacyjnej), a w przypadku
leczenia niektórych chorób
przewlekłych, odpowiednim dla
zdefiniowanej rozpoznaniem przyczyny
udzielonej porady/porad (osoba, której
udzielono porady w związku z
leczeniem cukrzycy i/lub choroby
układu krążenia).



Liczba świadczeniobiorców objętych
opieką przez jednego lekarza POZ nie
powinna przekroczyć 2750 osób.



Pielęgniarka POZ udziela świadczeń z
zakresu pielęgniarskiej opieki
zdrowotnej w środowisku zamieszkania
podopiecznego (osoba, rodzina,
społeczność lokalna) i obejmuje opieką
zarówno zdrowych jak i chorych
niezależnie od płci i wieku, osoby
niepełnosprawne i w stanie
terminalnym.

Świadczenia pielęgniarskie w POZ są

realizowane przez:



Pielęgniarkę poz (pielęgniarkę
środowiskową/rodzinną),



Położną poz (położną
środowiskową/rodzinną),



Pielęgniarkę szkolną (higienistkę szkolną),



Pielęgniarkę opieki długoterminowej.



Liczba świadczeniobiorców objętych
opieką przez pielęgniarkę POZ nie
powinna przekraczać 2750 osób [5].



Metoda finansowania świadczeń,
podobnie jak w przypadku lekarza POZ,
oparta jest o roczną stawkę kapitacyjną
na jednego ubezpieczonego.



Stawka kapitacyjna w zakresie
świadczeń pielęgniarki
środowiskowej/rodzinnej korygowana
jest współczynnikiem odpowiednim do
grupy wiekowej świadczeniobiorcy (od
0-6r.ż; od 7-65r.ż., powyżej 65r.ż,) oraz
charakterem miejsca pobytu
podopiecznego (podopieczny DPS lub
placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej
lub resocjalizacyjnej).



(Inną formą finansowania świadczeń
pielęgniarskich jest stawka zadaniowa
(od 2008r.). Wycena świadczeń odbywa
się na zasadzie odpłatności za 1 punkt
zadania/świadczenia zrealizowanego u
pacjenta. Maksymalnie 5500 punktów
na jedną pielęgniarkę na miesiąc (1
punkt=1zł).



(Dotyczy to pielęgniarki opieki
środowiskowej, realizującej opiekę w
domu świadczeniobiorcy , który ze
względu na problemy zdrowotne
wymaga udzielania systematycznych
świadczeń pielęgniarskich).



(Pacjenci ci muszą spełniać kryterium
oceny wg zmodyfikowanej skali Barthel
i wg tej oceny uzyskać do 60pkt, a
jednocześnie nie mogą być objęci
pielęgniarską opieką długoterminową
ani opieką realizowaną przez hospicjum
domowe).



Dodatkowo pielęgniarki POZ realizują
profilaktyczne programy zdrowotne
opłacane oddzielnie przez NFZ.



Położna poz sprawując kompleksową
opiekę pielęgnacyjną położniczo-
ginekologiczno-neonatologiczną nad
zadeklarowanymi do niej
świadczeniodawcami realizuje
następujące zadania:



Dokonuje rozpoznania problemów
zdrowotnych populacji objętej opieką,



Planuje i realizuje na rzecz populacji
objętej opieką, w zakresie posiadanych
kompetencji, świadczenia
profilaktyczne i z zakresu promocji
zdrowia,



Prowadzi edukację kobiet w ciąży, w
tym w ciąży wysokiego ryzyka,
przygotowującą kobiety do odbycia
porodu (od 26 tygodnia ciąży nie
częściej niż 2 razy w tygodniu),



Realizuje w formie wizyt patronażowych
opiekę nad noworodkiem do ukończenia
2 miesiąca życia oraz kobietą w okresie
połogu,



Realizuje pooperacyjną opiekę
pielęgnacyjną nad kobietą po operacji
ginekologicznej lub onkologiczno –
ginekologicznej.



Położna POZ obejmuje swoją opieką nie
więcej niż 6600 podopiecznych (kobiety,
noworodki i niemowlęta obu płci w
wieku do 2 miesiąca życia).



Pielęgniarka szkolna zobowiązana jest
do udzielania świadczeń opieki
zdrowotnej w zakresie profilaktycznej
opieki na rzecz dzieci i młodzieży do
ukończenia 19 roku życia, objętych
obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem
nauki.



Ma pod swoją opieką 880 do 1100
uczniów. Liczba ta powinna być
mniejsza w szkołach specjalnych –
zależna od rodzaju i stopnia
niepełnosprawności uczniów (od 30 -
150 uczniów). Obejmuje swoją opieką
dzieci w wieku od 6r.ż. do 18/19r.ż. wg
rocznika od klasy 0 do ostatniej klasy
szkoły ponadgimnazjalnej.



Pielęgniarka środowiskowa w
środowisku nauczania i wychowania
planuje i realizuje opiekę nad uczniami
na terenie szkoły lub w placówce
oświatowo – wychowawczej w zakresie
promocji zdrowia i profilaktyki chorób,
świadczeń diagnostycznych,
pielęgnacyjnych, pielęgnacyjno –
leczniczych.



Podstawą finansowania świadczeń
pielęgniarki w środowisku nauczania i
wychowania jest imienna lista uczniów
przygotowana w oparciu o tzw. listy
klasowe.



Przemiany w strukturze POZ powinny
polegać na zapewnieniu ciągłej i
wszechstronnej opieki podstawowej,
zintegrowanej i skoordynowanej z
innymi szczeblami opieki medycznej,
jak również innymi służbami
publicznymi oraz na zagwarantowaniu
wysokiej jakości opieki odpowiadającej
potrzebom jednostki, rodziny oraz
społeczności lokalnej.



Ta forma jest najbliżej pacjenta i jego
rodziny, a świadczenia zdrowotne
realizowane przez pielęgniarkę we
współpracy z lekarzem rodzinnym są jej
istotnym elementem.



Należy też wspomnieć, że pacjent w
warunkach domowych może liczyć na
inne formy opieki takie jak hospicjum
domowe, rehabilitacja lecznicza i
opieka domowa dla wentylowanych
mechanicznie.



Kiliańska D.(red.), Pielęgniarstwo w
podstawowej opiece zdrowotnej. Tom 1,
Makmedia, 2008;



Brosowska B., Mielczarek-Pankiewicz E.,
Pielęgniarstwo w podstawowej opiece
zdrowotnej. Tom 2, Makmedia, 200



Kawczyńska – Butrym Z., Diagnoza
Pielęgniarska, PZWL, Warszawa 1999;



Kawczyńska – Butrym Z., Rodzina – zdrowie
– choroba. Koncepcje pielęgniarstwa
rodzinnego, Wydawnictwo Czelej, Lublin
2001;



Bożkowa K., Sito A. (red.), opieka
zdrowotna nad rodziną, PZWL, Warszawa
2003;



Kawczyńska – Butrym Z., Podstawy pielęgniarstwa
rodzinnego, PZWL,



Warszawa 1997;



Kawczyńska – Butrym Z. (red.), Pielęgniarstwo
rodzinne. Teoria i praktyka, Centrum Edukacji
Medycznej, Warszawa 1997,



Woynarowska B., Zdrowie i szkoła, PZWL, Warszawa
2000,



Woynarowska B., Edukacja zdrowotna, PZWL,
Warszawa 2007,



Ustawa z 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U.45.391 z
późn. zm)



Ustawa z 27.08.2004r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U.2004.210.2135 oraz 2005.94.788 i
2005.132.1110)



Strony internetowe NFZ



Dziękuję za uwagę