Nowotwory trzonu macicy

dr hab. med. Roman

Makarewicz

Regionalne Centrum Onkologii

w Bydgoszczy

Epidemiologia nowotworów trzonu

macicy

• Współczynniki zachorowalności

– Polska 11.1/100 000
– USA 22/100 000
– Chiny 0.4/100 000
– Indie 1.7/100 000

• Polska - współczynniki śmiertelności

– 1978 2.7
– 1995 2.5

Epidemiologia nowotworów trzonu

macicy

• Czynniki ryzyka

– warunki socjoekonomiczne
– starszy wiek
– wczesna menarche i późna menopauza
– mała rozrodczość
– otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze
– antykoncepcja (duże dawki estrogenów)?
– hormonalna terapia zastępcza?
– antyestrogeny (tamoxifen)
– zespół Stein-Loeventhala, choroby wątroby

Patologia nowotworów trzonu macicy

• Rak gruczołowy (90%)
• Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (5%)
• Inne nowotwory (5%)

– rak płaskonabłonkowy
– mięsaki

• sarcoma stromale
• tumor mixtus mesodermalis
• rhabdomyosarcoma

Rola radioterapii

• Leczenie radykalne
• Leczenie uzupełniające
• Leczenie II rzutu
• Leczenie paliatywne

– ból
– krwawienie
– objawy związane z przerzutami

Stany przedrakowe

• Rozrost błony śluzowej

– prosty
– złożony
– prosty z atypią
– złożony z atypią

Diagnostyka raka trzonu macicy

• Symptomatologia

– upławy, krwawienia, bóle

• Badania pomocnicze

– USG, cystoskopia, rektoskopia, TK, laparoskopia?

• Ustalenie rozpoznania

– łyżeczkowanie

• Ustalenie stopnia zaawansowania

– w oparciu o badanie h-p pooperacyjne

• Wybór metody leczenia uzupełniającego

Czynniki prognostyczne

• Stopień zaawansowania
• Typ histologiczny

– stopień dojrzałości (cecha G)

• Wiek?
• Stan ogólny chorej
• Markery proliferacji (ploidia DNA)
• Stan receptorowy

Postępowanie paliatywne w raku

trzonu macicy

• uśmierzenie objawów
• wsparcie psychosocjalne
• wsparcie duchowe
• poprawa jakości życia

Główne problemy i objawy

• Wodobrzusze

– Objawy

• powiększenie się obwodu brzucha
• uczucie rozpierania
• zgaga
• obrzęk nóg
• duszność

– Leczenie

• chemioterapia dootrzewnowa (90 mg BLE

lub 100 mg DDPw 2 l 0.9% NaCl)

• radio lub immunoterapia (rzadko)
• upusty płynu

Główne problemy i objawy

• Wodobrzusze - leczenie cd.

– Leki moczopędne

• 200 mg spironolaktonu + 80 mg furosemidu
• stablilizacja wodobrzusza - zmniejszenie diuretyków
• monitorowanie terapi diuretykami

– pomiar obwodu brzucha
– elektrolity

– Paracenteza farmakologiczna

• + 24 godz. wlew furosemidu z szybkością 5 mg/h

– Przetoka otrzewnowo-żylna

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit (50% chorych)

– Objawy

• uwypuklenie jelit
• zaburzenia perystaltyki
• bóle kolkowe lub ciągłe
• nudności i wymioty
• zaparcia

– Leczenie

• operacyjne

– zespolenie omijające
– przetoka

• nieoperacyjne

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie

nieoperacyjne cd.

– Chemioterapia, radioterapia paliatywna?
– Usuwanie kamieni kałowych
– Objawowe

• wyrównanie niedoborów płynów i elektrolitów
• monitorowanie bilansu płynów i wybranych

parametrów biochemicznych

• zwalczanie czkawki

– lewomepromazyny (tisercin), hioscyna

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie objawowe

cd.

– założenie sondy dożołądkowej
– nawadnianie / żywienie pozajelitowe
– uśmierzenie bółów kolkowych

• odstawić leki przeczyszczające
• odstawić metoklopramid
• podać morfinę
• podać środki rozkurczowe (pochodne hioscyny 60-

200 mg/24 godz.)

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - leczenie objawowe cd.

– Zwalczanie nudności i wymiotów

• haloperidol 5-15 mg/doba
• dimenhydrant (aviomarin) 150-200 mg/doba s.c.
• lewomeprazyna(tisercin) 25-150 mg/doba s.c.
• pochodne hioscyny 60-120 mg/doba s.c.
• onansetron 16-24mg/doba
• oktreotyd 0.1-0.6 mg/doba s.c

– analog somatostatyny blokuje uwalnianie hormonów

podwzgórzowych stymulujących wydzielanie
żołądkowo-jelitowe

Główne problemy i objawy

• Niedrożność jelit - przyczyny

– rozsiew nowotworu
– następstwa leczenia

• chemioterapia
• radioterapia
• opioid toxic colon

– zmiana MF na tramadol
– 0.8-1.6 mg naloksonu wcelu poprawy perystaltyki

jelit w wyniku odwrócenia działania opioidów na
receptory

Główne problemy i objawy

• Obrzęk limfatyczny - nadmierne gromadzenie się

płynu w przestrzeni międzykomórkowej na skutek
utrudnionego odpływu przez naczynia limfatyczne.
Wysokie stężenie białka w zastoinowej limfie
wywołuje napływ wody i pogorszenie stanu
miejscowego

• Przyczyny

– zabiegi chirurgiczne
– rozsiew nowotworu, przerzuty w węzłach

chłonnych

– następstwa radioterapii

Główne problemy i objawy- obrzęk

limfatyczny c.d.

• Objawy (ból, wyciek limfy, utrudnianie poruszania)
• Leczenie

– farmakologiczne

• diuretyki
• glikokortykosterydy

– rehabilitacyjne

• pielęgnacja skóry
• ucisk z zewnątrz
• ćwiczenia
• masaż limfatyczny

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Zespół wyniszczenia nowotworowego

– pogorszenie rokowania
– narastające osłabienie
– zmiany w psychice (depresja, lęk)

• Częstość: do 80% chorych

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Zaburzenia gospodarki cukrami

– mało efektywny beztlenowy tor przemian
– oporność na insulinę
– nietolerancja glukozy
– wzmożona glukoneogeneza w wątrobie

• Zaburzenia gospodarki białkami i tłuszczami

– hydroliza białek w tk. mięśniowej i wzmożona

synteza w wątrobie

– wzmożona lipoliza

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Przyczyny

– guz nowotworowy

• kachektyna (TNF)

• interleukina 1i 6 (IL-1, IL-6)

• interferon gamma

– chemioterapia

– zaburzenia psychiczne

• Efekt

– zaburzenia metaboliczne

– zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość)

– zaburzenia biochemiczne

• spadek albumin i białka całkowitego we krwi

Główne problemy i objawy- anoreksja i

kacheksja

• Leczenie

– octan megestrolu (Megace) lub octan

medrogksyprogesteronu (Provera)

• działania niepożądane

– powikłania ztorowo-zakrzepowe

– glikokortykosterydy

• działania niepożądane

– zatrzymanie wody w organizmie (obrzęki)

– nasilenie katabolizmu

– podrażnienie błony śluzowej żołądka

– cyproheptadyna (Peritol) -

antagonista receptorów

histaminowych i serotoninowych

– odżywki doustne

Podział kliniczny wg FIGO

• I - guz ograniczony do trzonu macicy

• II - nacieka szyjkę macicy

– II a gruczoły szyjkowe
– II b podścielisko

• III przechodzi poza macicę
•
• IV naciekanie narządów miednicy mniejszej,

przerzuty odległe,

Zasady leczenia

• Wieloetapowość

• Leczenie skojarzone

Wyniki leczenia

• Stopień

– I - 80% przeżyć 5 - lat

– II - 50%

– III - 30%

– IV - <10%

Leczenie radykalne raka trzonu macicy

• Operacyjne (I, II, III)

– usunięcie narządu rodnego

• Radioterapia uzupełniająca

– brachy+teleterapia

• Radioterapia radykalna

– brachy+teleterapia

Leczenie paliatywne raka trzonu

macicy

• Operacyjne

– usunięcie narządu rodnego
– podwiązanie naczyń

• Radioterapia

– brachyterapia
– teleterapia

• Hormonoterapia

– medroxyprogesteron

• Chemioterapia

– farmorubicyna

Powikłania radioterapii raka trzonu

macicy

• Wczesne odczyny popromienne (< 6m-

cy)

– biegunki, częstomocz, dysuria

• Późne odczyny popromienne

– zapalenie pęcherza moczowego, odbytnicy
– przetoki
– zwężenia moczowodów, odbytnicy, pochwy