STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

Iwona Smolarek

Iwona Smolarek

Zakład Farmakologii Klinicznej

Zakład Farmakologii Klinicznej

Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w

Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

Poznaniu

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

Powstaje w wyniku

Powstaje w wyniku

masywnego przemieszczania

masywnego przemieszczania

płynów z włośniczek

płynów z włośniczek

płucnych do tkanki

płucnych do tkanki

śródmiąższowej i

śródmiąższowej i

pęcherzyków płucnych

pęcherzyków płucnych

OBRZĘK PŁUC - etiologia

OBRZĘK PŁUC - etiologia

1)

1)

Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy)

Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy)

2)

2)

Niesercowy obrzęk płuc

Niesercowy obrzęk płuc

- obniżone ciśnienie onkotyczne

- obniżone ciśnienie onkotyczne

- obniżone ciśnienie w pęcherzykach

- obniżone ciśnienie w pęcherzykach

płucnych

płucnych

- zwiększenie przepuszczalności

- zwiększenie przepuszczalności

włośniczek płucnych

włośniczek płucnych

- inne przyczyny

- inne przyczyny

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

Cztery okresy obrzęku płuc:

Cztery okresy obrzęku płuc:

1.

1.

Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy

Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy

obrzęk płuc)

obrzęk płuc)

2.

2.

Wysięk i przesięk płynu surowiczego

Wysięk i przesięk płynu surowiczego

do pęcherzyków i i oskrzelików

do pęcherzyków i i oskrzelików

(pęcherzykowy obrzęk płuc)

(pęcherzykowy obrzęk płuc)

3.

3.

Tworzenie pienistej zawartości ze

Tworzenie pienistej zawartości ze

zwiększeniem objętości pierwotnej

zwiększeniem objętości pierwotnej

płynu

płynu

4.

4.

Asfiksja

Asfiksja

OBRZĘK PŁUC - klinika

OBRZĘK PŁUC - klinika

1.

1.

Śródmiąższowy obrzęk płuc

Śródmiąższowy obrzęk płuc

- dyspno

- dyspno

ë

ë

, ortopno

, ortopno

ë

ë

, kaszel

, kaszel

- przyspieszenie oddechu, zaostrzenie

- przyspieszenie oddechu, zaostrzenie

szmeru pęcherzykowego, ewentualnie

szmeru pęcherzykowego, ewentualnie

świsty

świsty

Śródmiąższowy obrzęk płuc można wykaza

Śródmiąższowy obrzęk płuc można wykaza

ć

ć

tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate

tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate

zacienienia okołownękowe i w dolnych polach

zacienienia okołownękowe i w dolnych polach

płucnych

płucnych

OBRZĘK PŁUC - klinika

OBRZĘK PŁUC - klinika

2.

2.

Pęcherzykowy obrzęk płuc

Pęcherzykowy obrzęk płuc

- najcięższa dusznoś

- najcięższa dusznoś

ć

ć

, uczucie strachu,

, uczucie strachu,

sinica/bladoś

sinica/bladoś

ć

ć

- pienista plwocina

- pienista plwocina

- wilgotne rzężenia, w zaawansowanych

- wilgotne rzężenia, w zaawansowanych

przypadkach słyszalne nawet bez

przypadkach słyszalne nawet bez

słuchawki (rzężenia i „gotowanie się”

słuchawki (rzężenia i „gotowanie się”

nad klatką piersiową)

nad klatką piersiową)

OBRZĘK PŁUC - rozpoznanie

OBRZĘK PŁUC - rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na

Rozpoznanie ustala się na

podstawie wywiadu i

podstawie wywiadu i

przebiegu klinicznego

przebiegu klinicznego

OBRZĘK PŁUC -

OBRZĘK PŁUC -

postępowanie

postępowanie

1)

1)

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne



pozycja siedząca z opuszczonymi

pozycja siedząca z opuszczonymi

nogami

nogami



tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen

tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen

przez maskę lub cewnik nosowy)

przez maskę lub cewnik nosowy)

OBRZĘK PŁUC -

OBRZĘK PŁUC -

postępowanie

postępowanie

2)

2)

Postępowanie farmakologiczne

Postępowanie farmakologiczne

a.

a.

postępowanie objawowe

postępowanie objawowe



Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40

Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40

mg (można powtórzy

mg (można powtórzy

ć

ć

po 30 – 60 min)

po 30 – 60 min)



Nitrogliceryna we wlewie i.v.

Nitrogliceryna we wlewie i.v.

(początkowo można poda

(początkowo można poda

ć

ć

podjęzykowo

podjęzykowo

lub w postaci aerozolu) – pod kontrolą

lub w postaci aerozolu) – pod kontrolą

ciśnienia tętniczego – początkowo 5 – 10

ciśnienia tętniczego – początkowo 5 – 10

μ

μ

g/min, zwiększanie stopniowo

g/min, zwiększanie stopniowo

przepływu

przepływu

o 5

o 5

μ

μ

g/min co 5 min

g/min co 5 min

OBRZĘK PŁUC -

OBRZĘK PŁUC -

postępowanie

postępowanie

a.

a.

postępowanie objawowe – c.d.

postępowanie objawowe – c.d.



przy spadku ciśnienia skurczowego

przy spadku ciśnienia skurczowego

< 100 mmHg dołączy

< 100 mmHg dołączy

ć

ć

dopaminę

dopaminę

(2 – 15

(2 – 15

µ

µ

g/kg/min) lub

g/kg/min) lub

dobutaminę (2 – 10

dobutaminę (2 – 10

µ

µ

g/kg/min)

g/kg/min)



Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można

Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można

powtarza

powtarza

ć

ć

co 10 – 15 min do dawki

co 10 – 15 min do dawki

łącznej 20 mg)

łącznej 20 mg)

OBRZĘK PŁUC -

OBRZĘK PŁUC -

postępowanie

postępowanie

a.

a.

postępowanie przyczynowe

postępowanie przyczynowe



obniżenie ciśnienia - w przełomie

obniżenie ciśnienia - w przełomie

nadciśnieniowym

nadciśnieniowym



leczenie niewydolności lewokomorowej – leki

leczenie niewydolności lewokomorowej – leki

o dodatnim działaniu inotropowym, leki

o dodatnim działaniu inotropowym, leki

zmniejszające obciążenie następcze i wstępne

zmniejszające obciążenie następcze i wstępne



leczenie zaburzeń rytmu

leczenie zaburzeń rytmu



niewydolnoś

niewydolnoś

ć

ć

nerek z przewodnieniem –

nerek z przewodnieniem –

dializa

dializa



alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc -

alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc -

kortykosterydy

kortykosterydy

PRZEŁOM

PRZEŁOM

NADCIŚNIENIOWY

NADCIŚNIENIOWY

Przełom nadciśnieniowy

Przełom nadciśnieniowy

Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi

do wartości powyżej 200/120 – 130 mmHg

do wartości powyżej 200/120 – 130 mmHg

(szczególnie istotne jest nagłe zwiększenie

(szczególnie istotne jest nagłe zwiększenie

ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny

ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny

stopniowy wzrost ciśnienia powyżej

stopniowy wzrost ciśnienia powyżej

300/150 mmHg.

300/150 mmHg.

Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest szybkość

Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest szybkość

jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej nastąpił

jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej nastąpił

wzrost ciśnienia.

wzrost ciśnienia.

Przełom nadciśnieniowy -

Przełom nadciśnieniowy -

powikłania

powikłania

•

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

•

Ostra niewydolność wieńcowa

Ostra niewydolność wieńcowa

•

Zawał serca

Zawał serca

•

Tętniak rozwarstwiający aorty

Tętniak rozwarstwiający aorty

•

Krwotok śródmózgowy lub

Krwotok śródmózgowy lub

podpajęczynówkowy

podpajęczynówkowy

•

Odwarstwienie siatkówki

Odwarstwienie siatkówki

Przełom nadciśnieniowy -

Przełom nadciśnieniowy -

powikłania

powikłania

•

Obrzęk tarczy nerwu

Obrzęk tarczy nerwu

wzrokowego

wzrokowego

•

Utrata wzroku

Utrata wzroku

•

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

•

Krwotok wewnętrzny

Krwotok wewnętrzny

•

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu

•

Rzucawka porodowa

Rzucawka porodowa

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

1)

1)

Wskazania naglące – bezpośrednie

Wskazania naglące – bezpośrednie

zagrożenie życia (konieczność

zagrożenie życia (konieczność

obniżenia ciśnienia w ciągu kilku

obniżenia ciśnienia w ciągu kilku

minut – podawanie leków dożylnie,

minut – podawanie leków dożylnie,

najlepiej w stałym wlewie:

najlepiej w stałym wlewie:



Ostra encefalopatia nadciśnieniowa

Ostra encefalopatia nadciśnieniowa



Krwotok śródmózgowy lub

Krwotok śródmózgowy lub

podpajęczynówkowy

podpajęczynówkowy

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

1)

1)

Wskazania naglące – cd:

Wskazania naglące – cd:



Tętniak rozwarstwiający aorty

Tętniak rozwarstwiający aorty



Zatrucie ciążowe

Zatrucie ciążowe



Ostra niewydolność wieńcowa,

Ostra niewydolność wieńcowa,

świeży zawał serca

świeży zawał serca



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



Hiperkatecholanemia (guz

Hiperkatecholanemia (guz

chromochłonny, zatrucie

chromochłonny, zatrucie

amfetaminą, kokainą, interakcje

amfetaminą, kokainą, interakcje

lekowe, nagłe odstawienie leków

lekowe, nagłe odstawienie leków

działających ośrodkowo)

działających ośrodkowo)

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

2)

2)

Wskazania pilne – ryzyko

Wskazania pilne – ryzyko

wystąpienia groźnych powikłań,

wystąpienia groźnych powikłań,

nie ma bezpośredniego

nie ma bezpośredniego

zagrożenia życia (konieczność

zagrożenia życia (konieczność

obniżenia ciśnienia w ciągu 30 i

obniżenia ciśnienia w ciągu 30 i

więcej minut):

więcej minut):



Nadciśnienie złośliwe/faza

Nadciśnienie złośliwe/faza

przyspieszona nadciśnienia (nie

przyspieszona nadciśnienia (nie

powikłane encefalopatią, zawałem

powikłane encefalopatią, zawałem

serca, obrzękiem płuc)

serca, obrzękiem płuc)

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego

2)

2)

Wskazania pilne – cd:

Wskazania pilne – cd:



Niewydolność lewej komory

Niewydolność lewej komory



Niestabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa



Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy



Udar mózgu niedokrwienny

Udar mózgu niedokrwienny



Nadciśnienie w okresie

Nadciśnienie w okresie

okołooperacyjnym

okołooperacyjnym

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

leki

leki

1)

1)

Leki szybko działające (początek

Leki szybko działające (początek

działania w ciągu kilku – kilkunastu

działania w ciągu kilku – kilkunastu

minut):

minut):



Nitroprusydek sodu – wlew dożylny 0,05

Nitroprusydek sodu – wlew dożylny 0,05

– 0,2 mg/min (5 mg/50 ml 5% glukozy)

– 0,2 mg/min (5 mg/50 ml 5% glukozy)



Labetalol: w bolusach – początkowo 20

Labetalol: w bolusach – początkowo 20

mg i.v. (zwiększane do 40 mg) co 10 –

mg i.v. (zwiększane do 40 mg) co 10 –

15 min. lub wlew dożylny 2 mg/min

15 min. lub wlew dożylny 2 mg/min

(przeciętna dawka łączna 1 – 2 mg/kg)

(przeciętna dawka łączna 1 – 2 mg/kg)

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

leki

leki

1)

1)

Leki szybko działające - cd:

Leki szybko działające - cd:



Diazoksyd: w bolusach – początkowo 50

Diazoksyd: w bolusach – początkowo 50

mg/3 min i.v. (powtórzone po 5 – 10 min),

mg/3 min i.v. (powtórzone po 5 – 10 min),

następnie 100 mg co 10 min (do dawki

następnie 100 mg co 10 min (do dawki

łącznej 300 – 450 mg) albo wlew dożylny

łącznej 300 – 450 mg) albo wlew dożylny

15 – 30 mg/min w ciągu 20 – 30 min

15 – 30 mg/min w ciągu 20 – 30 min

(przeciętna dawka łączna 5 mg/kg)

(przeciętna dawka łączna 5 mg/kg)



Nitrogliceryna: wlew dożylny z szybkością

Nitrogliceryna: wlew dożylny z szybkością

początkową 5 – 10

początkową 5 – 10

μ

μ

g/min zwiększaną

g/min zwiększaną

stopniowo do 100 – 200

stopniowo do 100 – 200

μ

μ

g/min

g/min

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

leki

leki

1)

1)

Leki szybko działające - cd:

Leki szybko działające - cd:



Trimetafan: wlew dożylny z

Trimetafan: wlew dożylny z

szybkością 1 – 10 mg/min (500 mg

szybkością 1 – 10 mg/min (500 mg

leku/500 ml 5% glukozy)

leku/500 ml 5% glukozy)



Urapidil: bolus 12,5-25 mg i.v., a

Urapidil: bolus 12,5-25 mg i.v., a

następnie wlew 5 - 40 mg/min

następnie wlew 5 - 40 mg/min



Furosemid: 40 – 100 mg i.v. w

Furosemid: 40 – 100 mg i.v. w

bolusie, wlew dożylny 200 – 500

bolusie, wlew dożylny 200 – 500

mg/dobę

mg/dobę



Dihydralazyna: 5 – 10 mg i.v. lub 10 –

Dihydralazyna: 5 – 10 mg i.v. lub 10 –

25 mg i.m.

25 mg i.m.

Przełom nadciśnieniowy –

Przełom nadciśnieniowy –

leki

leki

2)

2)

Leki działające z opóźnieniem

Leki działające z opóźnieniem

(początek działania w ciągu

(początek działania w ciągu

kilkudziesięciu minut – kilku

kilkudziesięciu minut – kilku

godzin):

godzin):



Captopril: 12,5 – 50 mg p.o. lub s.l.

Captopril: 12,5 – 50 mg p.o. lub s.l.



Nitrendypina 20 mg p.o.

Nitrendypina 20 mg p.o.

Bardzo wysoki wzrost ciśnienia

Stan zagrożenia życia

tak

nie

Obniżenie RR w ciągu godzin

Doraźne leczenie hypotensyjne

(obniżenie RR w ciągu minut)

Ekg, rtg klatki piersiowej, elektrolity, kreatynina,

badanie ogólne moczu, dno oka

Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

Ekg, rtg klatki piersiowej, elektrolity, kreatynina,

badanie ogólne moczu, dno oka

zawał serca

obrzęk płuc

Poszerzenie śródpiersia

Echokardiografia

przezprzełykowa

Tętniak rozwarstwiający

aorty

rzucawka

hiperkatecholanemia

Encefalopatia nadciśnieniowa

KT – krwotok

wewnątrzczaszkowy

Leczenie przyczynowe

Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

Leczenie przyczynowe

Nagłe zatrzymanie

Nagłe zatrzymanie

krążenia

krążenia

Algorytm BLS

Uderzenie w okolicę przedsercową

Podłącz defibrylator

Akcja serca

Kontrola tętna

VT/VF

Inne niż VT/VF

NZK – algorytm

NZK – algorytm

VF/VT

Defibrylacja 3x

200J – 360J – 360J

CPR – 1 min.

Rozważ odwracalne przyczyny

Adrenalina 1 mg iv co 3 – 5 min.

lub wazopresyna 40 j.m. iv

Defibrylacja 360J

Rozważ podanie:

- Amiodaron 300 mg iv bolus

- Lidokaina 1,0 – 1,5 mg/kg iv

- Magnez 1 – 2 mg iv

- Prokainamid 30 mg/min iv

- dwuwęglany 1 mEq/kg iv

W czasie CRP:
A – intubacja
B – wentylacja, tlen
C – dostęp iv, kontrola elektrod

- Hiper- lub hipokalemia

- Hipoksja

- Hipotermia

- Hipowolemia

- Odma prężna

- Tamponada serca

- OZW

- Zatorowość płucna

- Zatrucia, leki

- Kwasica

Nie VT/VF

asystolia lub rozkojarzenie EM

CPR – 3 min.

Rozważ odwracalne przyczyny

Asystolia

rozkojarzenie

EM

Stymulacja

przezskórna

Adrenalina 1 mg iv co 3 – 5 min.

Atropina 1 mg iv co 3 – 5 min.

do dawki max. 0,04 mg/kg

W czasie CRP:
A – intubacja
B – wentylacja, tlen
C – dostęp iv, kontrola elektrod

- Hiper- lub hipokalemia
- Hipoksja
- Hipotermia
- Hipowolemia
- Odma prężna
- Tamponada serca
- OZW
- Zatorowość płucna
- Zatrucia, leki
- Kwasica

NZK –

NZK –

wskazania do

wskazania do

przedłużonej CPR

przedłużonej CPR

•

Hipotermia

Hipotermia

•

Podtopienie

Podtopienie

•

Porażenie prądem

Porażenie prądem

•

Zatrucia/leki

Zatrucia/leki

•

Hiperkalemia

Hiperkalemia

Częstoskurcz

Częstoskurcz

nadkomorowy

nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

Jest to częstoskurcz powstający w

Jest to częstoskurcz powstający w

mechanizmie pobudzenia nawrotnego

mechanizmie pobudzenia nawrotnego

(reentry), wywodzącego się z ogniska

(reentry), wywodzącego się z ogniska

arytmogennego zlokalizowanego w

arytmogennego zlokalizowanego w

przedsionkach serca lub w węźle

przedsionkach serca lub w węźle

przedsionkowo – komorowym. Występuje w

przedsionkowo – komorowym. Występuje w

przypadku dodatkowej drogi

przypadku dodatkowej drogi

przewodzenia.

przewodzenia.

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

1.

1.

Tachyarytmie z łącza przedsionkowo –

Tachyarytmie z łącza przedsionkowo –

komorowego (węzeł przedsionkowo –

komorowego (węzeł przedsionkowo –

komorowy jest niezbędną częścią

komorowy jest niezbędną częścią

obwodu, po którym krąży pobudzenie)

obwodu, po którym krąży pobudzenie)



Nawrotny częstoskurcz węzłowy

Nawrotny częstoskurcz węzłowy



Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo –

Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo –

komorowy

komorowy

±

±

zespół WPW

zespół WPW



Węzłowy częstoskurcz ektopowy (rzadko)

Węzłowy częstoskurcz ektopowy (rzadko)

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

2.

2.

Tachyarytmie przedsionkowe (arytmia

Tachyarytmie przedsionkowe (arytmia

powstaje tylko w przedsionkach bez

powstaje tylko w przedsionkach bez

udziału łącza przedsionkowo –

udziału łącza przedsionkowo –

komorowego)

komorowego)



Tachykardia zatokowa

Tachykardia zatokowa



Częstoskurcz przedsionkowy

Częstoskurcz przedsionkowy



Częstoskurcz nawrotny z węzła zatokowego

Częstoskurcz nawrotny z węzła zatokowego



Trzepotanie przedsionków

Trzepotanie przedsionków



Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- rozpoznanie

- rozpoznanie



wywiad

wywiad



obraz kliniczny

obraz kliniczny



zapis ekg (12 – odprowadzeniowy)

zapis ekg (12 – odprowadzeniowy)



badanie elektrofizjologiczne

badanie elektrofizjologiczne

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

1.

1.

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne



Pobudzenie nerwu błędnego:

Pobudzenie nerwu błędnego:

•

Manewr Valsalvy

Manewr Valsalvy

•

Masaż zatoki szyjnej

Masaż zatoki szyjnej

•

Zanurzenie twarzy w zimnej wodzie

Zanurzenie twarzy w zimnej wodzie

•

Okład z lodu na szyję

Okład z lodu na szyję

•

Szybkie wypicie szklanki zimnej wody

Szybkie wypicie szklanki zimnej wody

gazowanej

gazowanej



Nie przerywa większości tachyarytmii

Nie przerywa większości tachyarytmii

przedsionkowych

przedsionkowych

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

2.

2.

Postępowanie farmakologiczne w

Postępowanie farmakologiczne w

tachyarytmiach z łącza

tachyarytmiach z łącza

przedsionkowo – komorowego :

przedsionkowo – komorowego :



Adenozyna – 6 mg iv, jeżeli brak efektu

Adenozyna – 6 mg iv, jeżeli brak efektu

– po 3 min. 12 mg iv

– po 3 min. 12 mg iv

•

Mniej skuteczna w tachyarytmiach

Mniej skuteczna w tachyarytmiach

przedsionkowych

przedsionkowych

•

Przeciwskazana u chorych z zespołem

Przeciwskazana u chorych z zespołem

preekscytacji

preekscytacji

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

2.

2.

Postępowanie farmakologiczne w

Postępowanie farmakologiczne w

tachyarytmiach z łącza przedsionkowo

tachyarytmiach z łącza przedsionkowo

– komorowego - cd:

– komorowego - cd:



Werapamil – 5 – 15 mg iv w powolnej

Werapamil – 5 – 15 mg iv w powolnej

iniekcji

iniekcji

•

Nie podawać pacjentom przyjmującym

Nie podawać pacjentom przyjmującym

β – blokery

β – blokery

•

Nie podawać u osób z objawami dekompensacji

Nie podawać u osób z objawami dekompensacji

lub niestabilności hemodynamicznej

lub niestabilności hemodynamicznej

(niewydolność krążenia, niedociśnienie)

(niewydolność krążenia, niedociśnienie)

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

3.

3.

Postępowanie farmakologiczne w tachyarytmiach

Postępowanie farmakologiczne w tachyarytmiach

przedsionkowych (częstoskurcz przedsionkowy):

przedsionkowych (częstoskurcz przedsionkowy):



Leki antyarytmiczne klasy I c np. Flekainid (2 mg/kg m.c.

Leki antyarytmiczne klasy I c np. Flekainid (2 mg/kg m.c.

iv, max. dawka 150 mg) lub propafenon (1 mg/kg m.c. Iv)

iv, max. dawka 150 mg) lub propafenon (1 mg/kg m.c. Iv)



Leki antyarytmiczne klasy I a – prokainamid (50 – 100 mg

Leki antyarytmiczne klasy I a – prokainamid (50 – 100 mg

iv)

iv)



Leki antyarytmiczne klasy III – sotalol (20 – 50 mg iv w

Leki antyarytmiczne klasy III – sotalol (20 – 50 mg iv w

ciągu 5 – 10 min.), amiodaron (150 – 300 mg iv w ciągu

ciągu 5 – 10 min.), amiodaron (150 – 300 mg iv w ciągu

15 min.)

15 min.)



Leki antyarytmiczne klasy II – metoprolol (5 – 15 mg iv)

Leki antyarytmiczne klasy II – metoprolol (5 – 15 mg iv)



Leki antyarytmiczne klasy IV – werapamil (5 – 10 mg) iv

Leki antyarytmiczne klasy IV – werapamil (5 – 10 mg) iv

lub diltiazem

lub diltiazem

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

UWAGA!!!

UWAGA!!!

Jeżeli arytmia trwa dłużej niż 48 – 72 godziny to z

Jeżeli arytmia trwa dłużej niż 48 – 72 godziny to z

kardiowersją może wiązać się ryzyko zatorowości

kardiowersją może wiązać się ryzyko zatorowości

układowej. Najbezpieczniejszym sposobem

układowej. Najbezpieczniejszym sposobem

postępowania jest kontrola rytmu komór oraz

postępowania jest kontrola rytmu komór oraz

leczenie przeciwzakrzepowe i wykonanie

leczenie przeciwzakrzepowe i wykonanie

kardiowersji po 4 – 6 tygodniach. Jeżeli arytmia

kardiowersji po 4 – 6 tygodniach. Jeżeli arytmia

trwa krócej niż 48 – 72 godziny to ryzyko

trwa krócej niż 48 – 72 godziny to ryzyko

układowych powikłań zakrzepowych jest

układowych powikłań zakrzepowych jest

niewielkie i można bezpiecznie wykonać

niewielkie i można bezpiecznie wykonać

kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną bez

kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną bez

przygotowania leczeniem przeciwzakrzepowym.

przygotowania leczeniem przeciwzakrzepowym.

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

4.

4.

Kardiowersja elektryczna:

Kardiowersja elektryczna:



w przypadku pacjentów niestabilnych

w przypadku pacjentów niestabilnych

hemodynamicznie

hemodynamicznie



Jeżeli arytmia trwa powyżej 48 – 72

Jeżeli arytmia trwa powyżej 48 – 72

godzin po wcześniejszym

godzin po wcześniejszym

przygotowaniu przeciwzakrzepowym

przygotowaniu przeciwzakrzepowym

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

- leczenie

- leczenie

5.

5.

Postępowanie profilaktyczne:

Postępowanie profilaktyczne:



Farmakoterapia

Farmakoterapia

•

Β

Β

– blokery

– blokery

•

Propafenon

Propafenon

•

Sotalol

Sotalol

•

Amiodaron

Amiodaron



Elektroterpia

Elektroterpia

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

- etiologia

- etiologia

1.

1.

Pierwotne (idiopatyczne) u osób zdrowych – ok..

Pierwotne (idiopatyczne) u osób zdrowych – ok..

15% wszystkich przypadków

15% wszystkich przypadków

2.

2.

Wtórne:

Wtórne:

a)

a)

spowodowane przyczynami sercowymi:

spowodowane przyczynami sercowymi:

- wady mitralne (najczęstsza przyczyna u

- wady mitralne (najczęstsza przyczyna u

osób młodych)

osób młodych)

- choroba wieńcowa

- choroba wieńcowa

- zawał serca

- zawał serca

- niewydolnoś

- niewydolnoś

ć

ć

lewokomorowa (najczęstsza przyczyna u

lewokomorowa (najczęstsza przyczyna u

osób

osób

starszych

starszych

- kardiomiopatie

- kardiomiopatie

- zapalenie mięśnia sercowego

- zapalenie mięśnia sercowego

- operacje serca

- operacje serca

- zespół chorej zatoki

- zespół chorej zatoki

- zespół preekscytacji

- zespół preekscytacji

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

- etiologia

- etiologia

2.

2.

Wtórne:

Wtórne:

b)

b)

spowodowane przyczynami pozasercowymi:

spowodowane przyczynami pozasercowymi:

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

- zator płucny

- zator płucny

- nadczynnoś

- nadczynnoś

ć

ć

tarczycy

tarczycy

- uraz serca

- uraz serca

- zatrucie alkoholowe

- zatrucie alkoholowe

- toksyczne działanie leków (np.

- toksyczne działanie leków (np.

Β

Β

-

-

mimetyków)

mimetyków)

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

- podział

- podział



jednorazowe - przemijające

jednorazowe - przemijające



napadowe – powtarzające się

napadowe – powtarzające się

co

co

pewien czas

pewien czas



stałe – przewlekłe, utrwalone

stałe – przewlekłe, utrwalone

migotanie

migotanie

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– objawy kliniczne

– objawy kliniczne

•

Kołatanie serca

Kołatanie serca

•

Zawroty głowy

Zawroty głowy

•

Uczucie lęku

Uczucie lęku

•

Omdlenie i dusznoś

Omdlenie i dusznoś

ć

ć

(w przypadku

(w przypadku

tachyarytmii)

tachyarytmii)

•

Wielomocz (ANP)

Wielomocz (ANP)

•

Nieregularny puls z deficytem tętna

Nieregularny puls z deficytem tętna

Objawy są najbardziej widoczne u chorego z

Objawy są najbardziej widoczne u chorego z

napadowym migotaniem przedsionków

napadowym migotaniem przedsionków

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– powikłania

– powikłania

•

Zatory tętnicze, szczególnie w krążeniu dużym

Zatory tętnicze, szczególnie w krążeniu dużym

(zatory mózgu):

(zatory mózgu):

–

–

spowodowane tworzeniem skrzeplin w

spowodowane tworzeniem skrzeplin w

przedsionkach

przedsionkach

- stosunkowo małe ryzyko zakrzepu w

- stosunkowo małe ryzyko zakrzepu w

ciągu pierwszych 24 – 48 h FAP

ciągu pierwszych 24 – 48 h FAP

•

Ostra niewydolnoś

Ostra niewydolnoś

ć

ć

serca w przypadku

serca w przypadku

tachyarytmii lub bradyarytmii:

tachyarytmii lub bradyarytmii:

- następstwo krytycznego zmniejszenia

- następstwo krytycznego zmniejszenia

objętości

objętości

minutowej serca

minutowej serca

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– leczenie

– leczenie

W stanie zagrożenia życia

W stanie zagrożenia życia

leczeniem z wyboru jest

leczeniem z wyboru jest

kardiowersja elektryczna

kardiowersja elektryczna

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– leczenie

– leczenie

U chorych średnio stabilnych

U chorych średnio stabilnych

można spróbowa

można spróbowa

ć

ć

leczenia

leczenia

farmakologicznego:

farmakologicznego:



kardiowersja farmakologiczna

kardiowersja farmakologiczna



zwolnienie rytmu komór celem

zwolnienie rytmu komór celem

przywrócenia stabilności

przywrócenia stabilności

hemodynamicznej

hemodynamicznej

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– leczenie

– leczenie

•

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna



kardiowersja farmakologiczna:

kardiowersja farmakologiczna:

propafenon (75 – 150 mg iv),

propafenon (75 – 150 mg iv),

flekainid (2 mg/kg m.c. iv ciągu 10 – 30 min.),

flekainid (2 mg/kg m.c. iv ciągu 10 – 30 min.),

dofetilid, amiodaron (5 mg/kg m.c. (300 mg) iv

dofetilid, amiodaron (5 mg/kg m.c. (300 mg) iv

w ciągu 15 min., a następnie 600 mg w ciągu

w ciągu 15 min., a następnie 600 mg w ciągu

60 min.),

60 min.),

β

β

– adrenolityki np. metoprolol

– adrenolityki np. metoprolol

(5 mg iv co 5 – 10 min do dawki 15 mg)

(5 mg iv co 5 – 10 min do dawki 15 mg)



zwolnienie rytmu: werapamil,

zwolnienie rytmu: werapamil,

digoksyna

digoksyna

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– leczenie

– leczenie

•

WPW

WPW



postępowaniem z wyboru ze względu na

postępowaniem z wyboru ze względu na

zwykle bardzo szybką czynnoś

zwykle bardzo szybką czynnoś

ć

ć

komór jest

komór jest

kardiowersja elektryczna!!!

kardiowersja elektryczna!!!



kardiowersja farmakologiczna (tylko u

kardiowersja farmakologiczna (tylko u

chorych stabilnych hemodynamicznie z

chorych stabilnych hemodynamicznie z

QRS>120 ms): prokainamid (50 – 100 mg iv w

QRS>120 ms): prokainamid (50 – 100 mg iv w

ciągu 5 min.), ibutilid lub amiodaron iv

ciągu 5 min.), ibutilid lub amiodaron iv

UWAGA!!!

UWAGA!!!

Przeciwskazane podanie: werapamilu,

Przeciwskazane podanie: werapamilu,

diltiazemu,

diltiazemu,

β

β

– adrenolityków i digoksyny

– adrenolityków i digoksyny

Po przywróceniu rytmu zatokowego koniecznie należy chorego

Po przywróceniu rytmu zatokowego koniecznie należy chorego

kierowa

kierowa

ć

ć

na pilny zabieg ablacji drogi dodatkowej

na pilny zabieg ablacji drogi dodatkowej

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

– leczenie

– leczenie

•

U osób z chorobami płuc:

U osób z chorobami płuc:



postępowanie pierwszoplanowe –

postępowanie pierwszoplanowe –

wyrównanie hipoksemii i kwasicy

wyrównanie hipoksemii i kwasicy



kontrola rytmu

kontrola rytmu

:

:

werapamil i diltiazem

werapamil i diltiazem



niestabilnoś

niestabilnoś

ć

ć

hemodynamiczna:

hemodynamiczna:

kardiowersja elektryczna

kardiowersja elektryczna

UWAGA!!!

UWAGA!!!


Nie należy podawa

Nie należy podawa

ć

ć

teofiliny i

teofiliny i

antagonistów receptora

antagonistów receptora

β

β

u osób ze

u osób ze

spazmem oskrzelowym

spazmem oskrzelowym



u chorych z POChP przeciwwskazane:

u chorych z POChP przeciwwskazane:

β

β

– blokery, sotalol, propafenon, adenozyna

– blokery, sotalol, propafenon, adenozyna

Częstoskurcz

Częstoskurcz

komorowy (VT)

komorowy (VT)

Częstoskurcz komorowy

Częstoskurcz komorowy

(VT)

(VT)

Miarowa arytmia o częstości akcji komór większej

Miarowa arytmia o częstości akcji komór większej

niż 100/min , w której czas trwania zespołów QRS

niż 100/min , w której czas trwania zespołów QRS

przekracza 120 ms.

przekracza 120 ms.

Należy go różnicowa

Należy go różnicowa

ć

ć

z częstoskurczem

z częstoskurczem

nadkomorowym (SVT) z aberracją przewodzenia

nadkomorowym (SVT) z aberracją przewodzenia

(LBBB) oraz tachyarytmią związaną z

(LBBB) oraz tachyarytmią związaną z

preekscytacją

preekscytacją

komór w zespole WPW

komór w zespole WPW

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

-

Niezależne załamki P

- Pobudzenia przewiedzione
lub zsumowane
- QRS ≥ 160 ms
- Zgodność komorowa
w pobudzeniach przedsercowych
Przynajmniej jedno z powyższych

Wynik testu adenozynowego

SVT

VT

VT

VT

Wywiad w kieunku MI

lub chns

dodatni

Ujemny/niepewny

obecne

Nieobecne/niepewne

Brak wykluczenia

VT

Wykluczenie VT

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

etiologia

etiologia

•

Najczęściej ciężkie organiczne choroby serca

Najczęściej ciężkie organiczne choroby serca

– najczęściej choroba wieńcowa i zawał

– najczęściej choroba wieńcowa i zawał

serca

serca

•

Przedawkowanie/zatrucie glikozydami

Przedawkowanie/zatrucie glikozydami

nasercowymi lub lekami antyarytmicznymi

nasercowymi lub lekami antyarytmicznymi

(np. chinidyna)

(np. chinidyna)

•

Samoistny (idiopatyczny) częstoskurcz

Samoistny (idiopatyczny) częstoskurcz

komorowy u młodych osób, u których nie

komorowy u młodych osób, u których nie

stwierdza się żadnej choroby organicznej -

stwierdza się żadnej choroby organicznej -

rzadko

rzadko

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

objawy

objawy

Zależą od ciężkości i czasu trwania

Zależą od ciężkości i czasu trwania

częstoskurczu komorowego oraz od stanu

częstoskurczu komorowego oraz od stanu

czynnościowego serca:

czynnościowego serca:



uczucie kołatania serca

uczucie kołatania serca



dusznoś

dusznoś

ć

ć



dławica piersiowa

dławica piersiowa



obrzęk płuc

obrzęk płuc



wstrząs kardiogenny

wstrząs kardiogenny

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

VT jest zaburzeniem rytmu zagrażającym

VT jest zaburzeniem rytmu zagrażającym

życiu, dlatego wymaga niezwłocznego

życiu, dlatego wymaga niezwłocznego

leczenia!!!

leczenia!!!

Zagraża wystąpieniem migotania komór i

Zagraża wystąpieniem migotania komór i

wstrząsu kardiogennego.

wstrząsu kardiogennego.

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

1.

1.

Kardiowersja elektryczna:

Kardiowersja elektryczna:



Najbardziej efektywna metoda przerywania VT

Najbardziej efektywna metoda przerywania VT



Jest leczeniem z wyboru (należy ją wykona

Jest leczeniem z wyboru (należy ją wykona

ć

ć

bezzwłocznie) u chorych z:

bezzwłocznie) u chorych z:

•

zaburzeniami świadomości

zaburzeniami świadomości

•

hipotonią

hipotonią

•

bólem wieńcowym

bólem wieńcowym

•

obrzękiem płuc

obrzękiem płuc

oraz w przypadku oporności na zastosowane leczenie

oraz w przypadku oporności na zastosowane leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

2.

2.

Farmakoterapia:

Farmakoterapia:



Stabilny jednokształtny częstoskurcz

Stabilny jednokształtny częstoskurcz

komorowy

komorowy

•

z prawidłową funkcją lewej komory

z prawidłową funkcją lewej komory

- prokainamid (50 – 100 mg iv w ciągu 5 min.)

- prokainamid (50 – 100 mg iv w ciągu 5 min.)

- amiodaron (5 mg/kg m.c. w ciągu 15 min.,

- amiodaron (5 mg/kg m.c. w ciągu 15 min.,

następnie 600 mg w ciągu 60 min.)

następnie 600 mg w ciągu 60 min.)

- lidokaina (50 mg iv w ciągu 2 min.)

- lidokaina (50 mg iv w ciągu 2 min.)

- ajmalina (50 mg iv w ciągu 5 min.)

- ajmalina (50 mg iv w ciągu 5 min.)

- sotalol (20 – 50 mg iv w ciągu 5 – 10 min.)

- sotalol (20 – 50 mg iv w ciągu 5 – 10 min.)

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

2.

2.

Farmakoterapia:

Farmakoterapia:



Stabilny jednokształtny częstoskurcz

Stabilny jednokształtny częstoskurcz

komorowy

komorowy

•

z upośledzoną funkcją lewej komory:

z upośledzoną funkcją lewej komory:

- amiodaron

- amiodaron

- lidokaina

- lidokaina

przy braku skuteczności:

przy braku skuteczności:

-

-

kardiowersja elektryczna

kardiowersja elektryczna

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

2.

2.

Farmakoterapia:

Farmakoterapia:



Stabilny wielokształtny częstoskurcz

Stabilny wielokształtny częstoskurcz

komorowy

komorowy

•

z prawidłowym QT (niedokrwienie? zaburzenia

z prawidłowym QT (niedokrwienie? zaburzenia

jonowe?)

jonowe?)

-

-

β

β

– blokery

– blokery

- lidokaina

- lidokaina

- prokainamid

- prokainamid

- sotalol

- sotalol

- amiodaron

- amiodaron

Częstoskurcz komorowy -

Częstoskurcz komorowy -

leczenie

leczenie

2.

2.

Farmakoterapia:

Farmakoterapia:



Stabilny wielokształtny częstoskurcz komorowy

Stabilny wielokształtny częstoskurcz komorowy

•

Z wydłużonym QT -

Z wydłużonym QT -

torsade de pointes

torsade de pointes

- sole magnezu (np. siarczan magnezu)

- sole magnezu (np. siarczan magnezu)

- stymulacja

- stymulacja

- izoprenalina

- izoprenalina

- fenytoina (25 – 50 mg/min. do łącznej dawki

- fenytoina (25 – 50 mg/min. do łącznej dawki

5 mg/kg m.c.)

5 mg/kg m.c.)

- lidokaina

- lidokaina

- suplementacja potasu

- suplementacja potasu

Utrata przytomności

Utrata przytomności

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

przyczyny

przyczyny

1.

1.

Pierwotnie mózgowe :

Pierwotnie mózgowe :



udar krwotoczny i niedokrwienny

udar krwotoczny i niedokrwienny



neuroinfekcje

neuroinfekcje



urazy czaszkowo – mózgowe

urazy czaszkowo – mózgowe



guzy mózgu

guzy mózgu



atak padaczki typu grand mal

atak padaczki typu grand mal

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

przyczyny

przyczyny

2.

2.

Pierwotnie pozamózgowe :

Pierwotnie pozamózgowe :



niewydolność krążeniowo – oddechowa

niewydolność krążeniowo – oddechowa



zaburzenia metaboliczne :

zaburzenia metaboliczne :

•

śpiączka hipo - i hiperglikemiczna

śpiączka hipo - i hiperglikemiczna

•

śpiączka mocznicowa

śpiączka mocznicowa

•

śpiączka wątrobowa

śpiączka wątrobowa

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

przyczyny

przyczyny

2.

2.

Pierwotnie pozamózgowe - cd:

Pierwotnie pozamózgowe - cd:



zaburzenia endorynologiczne :

zaburzenia endorynologiczne :

•

przełom nadnerczowy

przełom nadnerczowy

•

przełom tarczycowy

przełom tarczycowy

•

niektóre choroby przysadki

niektóre choroby przysadki



zatrucia :

zatrucia :

•

alkohol

alkohol

•

leki

leki

•

tlenek węgla

tlenek węgla

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

1.

1.

Cel:

Cel:



określenie stopnia zagrożenia życia

określenie stopnia zagrożenia życia



określenie lokalizacji choroby :

określenie lokalizacji choroby :

•

czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa

czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa

•

jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu

jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu

jest pierwotna, czy wtórna (spowodowana

jest pierwotna, czy wtórna (spowodowana

obrzękiem mózgu)

obrzękiem mózgu)



określenie przyczyny zaburzeń

określenie przyczyny zaburzeń

przytomności

przytomności

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

2.

2.

Badanie podstawowych czynności

Badanie podstawowych czynności

życiowych

życiowych

:

:



oddech

oddech



akcja serca

akcja serca



ciśnienie tętnicze

ciśnienie tętnicze



temperatura ciała

temperatura ciała

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

3.

3.

Wywiad:

Wywiad:



wywiad zbieramy od członków rodziny,

wywiad zbieramy od członków rodziny,

postronnych obserwatorów, osób

postronnych obserwatorów, osób

transportujących chorego do szpitala, lub

transportujących chorego do szpitala, lub

wzywających pogotowie

wzywających pogotowie



pytania :

pytania :

•

czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby

czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby

•

okoliczności wystąpienia utraty przytomności

okoliczności wystąpienia utraty przytomności

•

dynamika narastania zaburzeń przytomności

dynamika narastania zaburzeń przytomności

•

objawy towarzyszące

objawy towarzyszące

•

jakie leki przyjmował chory

jakie leki przyjmował chory

•

czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie

czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie

mógłby zażyć

mógłby zażyć

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

4.

4.

Oglądanie chorego:

Oglądanie chorego:



zabarwienie skóry

zabarwienie skóry



wyniszczenie

wyniszczenie



suchość skóry i błon śluzowych

suchość skóry i błon śluzowych



ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej

ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej



zranienia, skaleczenia stłuczenia

zranienia, skaleczenia stłuczenia



wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu

wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu



ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej

ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej

jamy ustnej

jamy ustnej



zapach z ust

zapach z ust

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

5.

5.

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

6.

6.

Badanie internistyczne

Badanie internistyczne

Utrata przytomności -

Utrata przytomności -

badanie

badanie

7.

7.

Badania dodatkowe:

Badania dodatkowe:



badania laboratoryjne :

badania laboratoryjne :

poziom glukozy,

poziom glukozy,

morfologia, hematokryt, gazometria,

morfologia, hematokryt, gazometria,

elektrolity, mocznik, kreatynina, bilirubina,

elektrolity, mocznik, kreatynina, bilirubina,

amoniak, methemoglobina, alkohol i

amoniak, methemoglobina, alkohol i

barbiturany

barbiturany



badanie dna oka

badanie dna oka



tomografia komputerowa głowy

tomografia komputerowa głowy



nakłucie lędźwiowe i badanie PMR

nakłucie lędźwiowe i badanie PMR



EKG

EKG

Śpiączka hipo –

Śpiączka hipo –

i hiperglikemiczna

i hiperglikemiczna

Diagnostyka

Diagnostyka

różnicowa

różnicowa

Śpiączka

Śpiączka

hiperglikem.

hiperglikem.

Śpiączka

Śpiączka

hipoglikem.

hipoglikem.

Rozwój

Rozwój

powolny, w ciągu dni

powolny, w ciągu dni

nagły, w ciągu minut

nagły, w ciągu minut

Uczucie głodu

Uczucie głodu

+ + +

+ + +

Uczucie pragnienia

Uczucie pragnienia

+ + +

+ + +

Układ mięśniowy

Układ mięśniowy

osłabione napięcie,

osłabione napięcie,

nigdy drgawki!

nigdy drgawki!

wzmożone napięcie,

wzmożone napięcie,

tremor

tremor

Skóra

Skóra

sucha!!!

sucha!!!

wilgotna

wilgotna

Oddech

Oddech

głęboki i

głęboki i

przyspieszony

przyspieszony

Prawidłowy

Prawidłowy

Gałki oczne

Gałki oczne

miękkie

miękkie

Prawidłowe

Prawidłowe

gorączka, bóle

gorączka, bóle

brzucha

brzucha

majaczenia, czasem

majaczenia, czasem

obj. udaru mózgu z

obj. udaru mózgu z

obj. ubytkowymi,

obj. ubytkowymi,

dodatni obj.

dodatni obj.

Babińskiego

Babińskiego

Śpiączka hiperglikemiczna

Śpiączka hiperglikemiczna

- leczenie

- leczenie

Śpiączka hiperglikemiczna powinna być

Śpiączka hiperglikemiczna powinna być

leczona na oddziale intensywnego

leczona na oddziale intensywnego

nadzoru!

nadzoru!

1.

1.

Leczenie ogólne

Leczenie ogólne

2.

2.

Leczenie swoiste:

Leczenie swoiste:



insulinoterapia

insulinoterapia



wyrównanie zaburzeń wodno –

wyrównanie zaburzeń wodno –

elektrolitowych

elektrolitowych



leczenie kwasicy

leczenie kwasicy

Śpiączka hiperglikemiczna

Śpiączka hiperglikemiczna

- leczenie

- leczenie

1.

1.

Insulinoterapia:

Insulinoterapia:



Insulina krótkodziałająca (t

Insulina krótkodziałająca (t

1/2

1/2

ok. 5 min)

ok. 5 min)



Wstępna dawka insuliny 5 j./h w pompie

Wstępna dawka insuliny 5 j./h w pompie



Zmniejszanie glikemii nie powinno by

Zmniejszanie glikemii nie powinno by

ć

ć

szybsze

szybsze

niż 5,6 mmol/l/h (100 mg/dl/h)

niż 5,6 mmol/l/h (100 mg/dl/h)



Docelowa glikemia nie powinna być mniejsza niż

Docelowa glikemia nie powinna być mniejsza niż

13,9 mmol/l (250 mg/dl)

13,9 mmol/l (250 mg/dl)



Po osiągnięciu glikemii rzędu 13,9 – 16,7 mmol/l

Po osiągnięciu glikemii rzędu 13,9 – 16,7 mmol/l

(250 – 300 mg/dl) zmniejszy

(250 – 300 mg/dl) zmniejszy

ć

ć

dawkę insuliny do

dawkę insuliny do

2 j./h i równoczesnie podawa

2 j./h i równoczesnie podawa

ć

ć

5% roztwór

5% roztwór

glukozy

glukozy

dożylnie

dożylnie

Śpiączka hiperglikemiczna

Śpiączka hiperglikemiczna

- leczenie

- leczenie

2.

2.

Wyrównanie zaburzeń wodno –

Wyrównanie zaburzeń wodno –

elektrolitowych:

elektrolitowych:



Dawkowanie płynów:

Dawkowanie płynów:

•

1000 ml w ciągu pierwszej godziny

1000 ml w ciągu pierwszej godziny

•

Następnie (w zależności od diurezy) 500 –

Następnie (w zależności od diurezy) 500 –

1000 ml/h

1000 ml/h

(w pierwszych 8 godzinach średnie

(w pierwszych 8 godzinach średnie

zapotrzebowanie

zapotrzebowanie

na płyny wynosi 5 – 6 l)

na płyny wynosi 5 – 6 l)

•

Po 8 godzinach najczęściej 250 ml/h

Po 8 godzinach najczęściej 250 ml/h

Śpiączka hiperglikemiczna -

Śpiączka hiperglikemiczna -

leczenie

leczenie

2.

2.

Wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych:

Wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych:



Sód – hipernatremia jest wynikiem znacznego odwodnienia a

Sód – hipernatremia jest wynikiem znacznego odwodnienia a

w rzeczywistości występuje niedobór sodu (spowodowany

w rzeczywistości występuje niedobór sodu (spowodowany

utratą przez nerki)

utratą przez nerki)

•

Przy umiarkowanej hipernatremii (<155 mEq/l) niedobór płynów

Przy umiarkowanej hipernatremii (<155 mEq/l) niedobór płynów

można uzupełnia

można uzupełnia

ć

ć

za pomocą 0,9% NaCl

za pomocą 0,9% NaCl

•

W przypadku znacznej hipernatemii można poda

W przypadku znacznej hipernatemii można poda

ć

ć

0,45%

0,45%

roztwór NaCl (bardzo ostrożnie!!!)

roztwór NaCl (bardzo ostrożnie!!!)



Potas – uzupełnienie w zależności od stężenia potasu w

Potas – uzupełnienie w zależności od stężenia potasu w

surowicy:

surowicy:

•

Stężenie <3 mmol/l – zalecana dawka potasu 20 – 25 mmol/h

Stężenie <3 mmol/l – zalecana dawka potasu 20 – 25 mmol/h

•

Stężenie 3 – 4 mmol/l - zalecana dawka potasu 15 – 20 mmol/h

Stężenie 3 – 4 mmol/l - zalecana dawka potasu 15 – 20 mmol/h

•

Stężenie > 4 - 5 mmol/l zalecana dawka potasu 10 - 15 mmol/h

Stężenie > 4 - 5 mmol/l zalecana dawka potasu 10 - 15 mmol/h



Uzupełnienie niedoboru fosforanów

Uzupełnienie niedoboru fosforanów

•

Przy zmniejszeniu stężenia fosforu nieorganicznego w surowicy

Przy zmniejszeniu stężenia fosforu nieorganicznego w surowicy

krwi < 0,5 mmol/l

krwi < 0,5 mmol/l

•

Podawanie około 50 mmol/24 h

Podawanie około 50 mmol/24 h

•

Nie podawa

Nie podawa

ć

ć

przy niewydolności nerek

przy niewydolności nerek

Śpiączka hiperglikemiczna

Śpiączka hiperglikemiczna

- leczenie

- leczenie

3.

3.

Leczenie kwasicy:

Leczenie kwasicy:



Insulinoterapia jest z reguły

Insulinoterapia jest z reguły

wystarczająca dla zwalczenia kwasicy

wystarczająca dla zwalczenia kwasicy



Dopóki pH krwi jest większe niż 7,1

Dopóki pH krwi jest większe niż 7,1

kwasica nie wymaga dodatkowego

kwasica nie wymaga dodatkowego

leczenia

leczenia



Przy pH < 7,1 należy podawa

Przy pH < 7,1 należy podawa

ć

ć

wodorowęglan sodu w ilości równej 1/3

wodorowęglan sodu w ilości równej 1/3

obliczonego niedoboru

obliczonego niedoboru

(niebezpieczeństwo hipokalemii!!!)

(niebezpieczeństwo hipokalemii!!!)

Śpiączka hipoglikemiczna -

Śpiączka hipoglikemiczna -

leczenie

leczenie

1.

1.

Przyczynowe

Przyczynowe

2.

2.

Objawowe:

Objawowe:



Niewielka hipoglikemia (chory ma

Niewielka hipoglikemia (chory ma

zachowana świadomoś

zachowana świadomoś

ć

ć

) – poda

) – poda

ć

ć

5 –

5 –

20 g glukozy (ew. sacharozy) doustnie

20 g glukozy (ew. sacharozy) doustnie

w formie suchej lub w roztworze

w formie suchej lub w roztworze

Śpiączka hipoglikemiczna -

Śpiączka hipoglikemiczna -

leczenie

leczenie

2.

2.

Objawowe - cd:

Objawowe - cd:



Ciężka hipoglikemia

Ciężka hipoglikemia

•

Poda

Poda

ć

ć

dożylnie 25 – 100 ml 40% roztworu glukozy

dożylnie 25 – 100 ml 40% roztworu glukozy

•

Po 20 minutach rozważy

Po 20 minutach rozważy

ć

ć

powtórzenie dawki lub

powtórzenie dawki lub

rozpoczą

rozpoczą

ć

ć

wlew kroplowy 5% glukozy do czasu

wlew kroplowy 5% glukozy do czasu

uzyskania glikemii 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

uzyskania glikemii 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

•

W przypadku braku dostępu do naczyń, agresywnego

W przypadku braku dostępu do naczyń, agresywnego

zachowania się chorego lub udzielania pomocy przez

zachowania się chorego lub udzielania pomocy przez

osobę niefachową poda

osobę niefachową poda

ć

ć

1 mg glukagonu domięśniowo

1 mg glukagonu domięśniowo

– po wybudzeniu ze śpiączki natychmiast poda

– po wybudzeniu ze śpiączki natychmiast poda

ć

ć

doustnie

doustnie

10 – 20 g glukozy

10 – 20 g glukozy

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

Jest to krytyczne zmniejszenie

Jest to krytyczne zmniejszenie

mikrokrążenia z hipoksją tkanek i

mikrokrążenia z hipoksją tkanek i

zaburzeniami metabolicznymi

zaburzeniami metabolicznymi

spowodowane niedomogą regulacji

spowodowane niedomogą regulacji

krążenia obwodowego w wyniku

krążenia obwodowego w wyniku

działania alergenu

działania alergenu

Wstrząs anafilaktyczny -

Wstrząs anafilaktyczny -

klinika

klinika

4 stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej:

4 stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej:

I.

I.

Objawy ogólne (zawroty głowy, ból głowy,

Objawy ogólne (zawroty głowy, ból głowy,

strach i in.) oraz reakcje skórne

strach i in.) oraz reakcje skórne

(przekrwienie, swędzenie, pokrzywka i in.)

(przekrwienie, swędzenie, pokrzywka i in.)

II.

II.

Dodatkowo: spadek ciśnienia oraz

Dodatkowo: spadek ciśnienia oraz

tachykardia, jak i objawy żołądkowo –

tachykardia, jak i objawy żołądkowo –

jelitowe (nudności, wymioty i in.)

jelitowe (nudności, wymioty i in.)

III.

III.

Dodatkowo: skurcz oskrzeli (napad

Dodatkowo: skurcz oskrzeli (napad

dychawicy) i wstrząs, rzadziej obrzęk krtani

dychawicy) i wstrząs, rzadziej obrzęk krtani

ze świstem wdechowym

ze świstem wdechowym

IV.

IV.

Zatrzymanie krążenia i oddychania

Zatrzymanie krążenia i oddychania

Wstrząs anafilaktyczny -

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

leczenie



ułożenie chorego w pozycji leżącej,

ułożenie chorego w pozycji leżącej,

uniesienie kończyn dolnych

uniesienie kończyn dolnych



zaprzestanie dalszego podawania

zaprzestanie dalszego podawania

antygenu, który spowodował reakcje

antygenu, który spowodował reakcje

anafilaktyczną

anafilaktyczną



zapewnienie dostępu do dużego naczynia

zapewnienie dostępu do dużego naczynia



monitorowanie podstawowych czynności

monitorowanie podstawowych czynności

życiowych

życiowych

Wstrząs anafilaktyczny -

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

leczenie



adrenalina 1 mg + 9 ml 0,9% NaCl iv przez 5 min

adrenalina 1 mg + 9 ml 0,9% NaCl iv przez 5 min



szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego odpowiednią ilością

szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego odpowiednią ilością

płynów (u dorosłych z wydolnym układem krążenia około

płynów (u dorosłych z wydolnym układem krążenia około

2 l/30 min.)

2 l/30 min.)



kortykosterydy

kortykosterydy



leki przeciwhistaminowe:

leki przeciwhistaminowe:

–

blokujące receptory H

blokujące receptory H

1

1

–

blokujące receptory H

blokujące receptory H

2

2



w razie skurczu oskrzeli: leki pobudzające receptory adrenergiczne

w razie skurczu oskrzeli: leki pobudzające receptory adrenergiczne

β

β

2 w aerozolu lub iv

2 w aerozolu lub iv



w razie rozwijającego się wstrząsu Dopamina (dawka początkowa –

w razie rozwijającego się wstrząsu Dopamina (dawka początkowa –

35

35

μ

μ

g/kg m.c./min)

g/kg m.c./min)



w razie zatrzymania krążenia: postępowanie reanimacyjne

w razie zatrzymania krążenia: postępowanie reanimacyjne

Dziękuje za uwagę

Dziękuje za uwagę