Stany naglące w

pulmonologii

odma opłucnowa

stan astmatyczny

krwawienie z dolnych dróg

oddechowych

aspiracja ciała obcego

Odma opłucnowa

• Definicja: obecność powietrza w jamie

opłucnowej

• Podział: samoistna - pierwotna
- wtórna
urazowa
jatrogenna
w przebiegu endometriozy
w przebiegu AIDS

Odma samoistna pierwotna

• dotyczy osób bez klinicznych i radiologicznych

objawów choroby płuc

• spowodowana pęknięciem drobnych

pęcherzyków rozedmowych położonych

podopłucnowo

• wiek 10-30 lat
• stosunek mężczyzn do kobiet 4-5:1
• zwykle wysocy, szczupli mężczyźni
• wypalanie 13-22 papierosów dziennie

zwiększa ryzyko wystąpienia odmy 21 razy

• skłonność do nawrotów- 30% po tej samej

stronie i 10% po stronie przeciwnej

Odma samoistna wtórna

dotyczy osób z klinicznymi i radiologicznymi objawami

choroby płuc i oskrzeli:

• choroby dróg oddechowych: POChP, mukowiscydoza,

stan astmatyczny

• choroby śródmiąższowe płuc: sarkoidoza,

histiocytoza, gruźlica, choroby reumatyczne,

samoistne włóknienie płuc, włóknienie płuc

popromienne

• zapalenia płuc

• nowotwory: rak płuca, mięsak

• inne: chemioterapia i radioterapia, tlenoterapia

hyperbaryczna,

pneumoconiosis, etc.

• stosunek mężczyzn do kobiet 2-3:1

• wiek 60-65 lat

Odma urazowa

przyczyny

• uraz penetrujący przez ścianę klatki

piersiowej

• uraz kompresyjny

Odma jatrogenna

spowodowana przez zabiegi

diagnostyczne i terapeutyczne:

• biopsja przezskórna i przezoskrzelowa

płuca, biopsja opłucnej

• pleurocenteza
• cewnikowanie żyły podobojczykowej
• mechaniczna wentylacja

Odma w przebiegu endometriozy

• stanowi 3-6% przypadków odmy samoistnej

u kobiet

• wiek 30-40 lat z potwierdzoną endometrizą

w obrębie miednicy (20-40%)

• dotyczy zwykle prawego płuca- 90-95%

przypadków

• występuje w okresie 72 godzin od początku

miesiączki

• częstość nawrotów u kobiet przyjmujących

leczenie hormonalne wynosi 50% w

pierwszym roku

Odma w przebiegu AIDS

• rozwija się u 2-6% chorych
• u 80% pacjentów towarzyszy zapaleniu płuc

wywołanemu przez P. carinii

• u pacjentów hospitalizowanych śmiertelność

przekracza 25%

• średnia przeżycia wynosi 3 miesiące
• bezpośrednią przyczyną jest rozerwanie

dużej podopłucnowo położonej torbieli z

towarzyszącą podopłucnową martwicą

Odma opłucnowa

• w każdym typie odmy wyróżnia się

odmę otwartą, zamkniętą i prężną
oraz odmę zewnętrzną i wewnętrzną

Odma otwarta

• obecne połączenie jamy opłucnej z

powietrzem atmosferycznym (odma
zewnętrzna) lub ze światłem oskrzela
lub pęcherzyków płucnych (odma
wewnętrzna)

Odma zamknięta

• sytuacja, w której połączenie z jamą

opłucnej ulega zamknięciu i odma nie
ulega dopełnianiu

Odma prężna
(zastawkowa,
z
nadciśnieniem)

• czynny mechanizm zastawkowy
pozwalający na przechodzenie

powietrza do jamy opłucnej podczas
wdechu i uniemożliwiający
wydostawanie się z niej podczas
wydechu

Odma opłucnowa -

rozpoznawanie

wywiad

• okoliczności, choroby współistniejące

• objawy: ból o charakterze opłucnowym,

duszność, kaszel, zmniejszona

tolerancja wysiłku

Odma opłucnowa

- rozpoznawanie

badanie przedmiotowe

• osłabienie lub zniesienie szmerów

oddechowych i drżenia piersiowego

• nadmiernie jawny lub bębenkowy

odgłos opukowy

• uwypuklenie klatki piersiowej

Odma opłucnowa -

rozpoznawanie

• standardowe radiogramy klatki

piersiowej (p-a i boczne)

• radiogramy w projekcji p-a w fazie

pełnego wydechu

• KT w celu określenia przyczyny odmy

Odma samoistna pierwotna,

zamknięta

< 15% objętości prawidłowego

płuca- leczenie

• obserwacja
• standardowe radiogramy 1 x dobę
• leczenie objawowe: przeciwbólowe,
przeciwkaszlowe
• tlenoterapia
• rozważyć aspirację powietrza z jamy

opłucnowej

odma samoistna pierwotna

> 15% objętości prawidłowego płuca

- leczenie

• aspiracja powietrza z jamy opłucnowej (Venflon, zestaw Neo-

Pneumocath, cewniki do kaniulacji dużych naczyń żylnych)

- drugie międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej

skuteczność zabiegu 56-70%

max 3 x

nie wskazana przy drugim epizodzie odmy (częstość nawrotów 20-50%)

• drenaż jamy opłucnowej (podwodny, ssący), zwykle prze 2-3 doby

skuteczność 92-95%

drugie międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej, IV-V międzyżebrze

w linii pachowej środkowej

możliwość pleurodezy

• leczenie chirurgiczne (videotorakoskopia, torakoskopia, torakotomia,

połączone z zabiegami pleurodezy, pleurektomii i resekcji części płuca)

• leczenie objawowe

Odma samoistna wtórna

- leczenie

• drenaż jamy opłucnej połączony

zwykle z zabiegiem pleurodezy

• leczenie chirurgiczne

• mała skuteczność aspiracji igłą- 15-

35%

Odma jatrogenna i urazowa

- leczenie

• zasady leczenia odmy jatrogennej są

podobne jak w odmie samoistnej

• odma urazowa z przerwaniem

ciągłości ściany klatki piersiowej
wymaga zaopatrzenia chirurgicznego
i drenażu jamy opłucnej

Stan astmatyczny

Kryteria rozpoznania:

• duszność nie poddająca się rutynowemu leczeniu (B

mimetyk wziewnie i kortykosteroid dożylnie,

• świsty, kaszel

• PEF < 50% wartości należnej

• trudności w wypowiadaniu pełnych zdań

• częstość oddechów > 30/min

• tętno > 120/min

• paCO2 w normie (5-6 kPa, 36-45 mmHg) lub hiperkapnia

• hipoksemia: paO2 < 8 kPa (60 mmHg)

• ↓ pH

• tętno paradoksalne

• Sa02% (bez tlenu) < 92%

• używanie dodatkowych mięśni wdechowych

• oddychanie przez „zasznurowane usta”

• splątanie, śpiączka, sinica

• objawy choroby wieńcowej, zaburzenia rytmu sercu

Leczenie stanu astmatycznego

Tlenoterapia 40-60% (retencja CO2 występuje rzadko w zaostrzeniu astmy)

Salbutamol

• 2,5-5 mg (1-2ml) w nebulizacji w odstępach 15-20 min (max 20mg) lub w

ciągłej nebulizacji

lub

• z inhalatora MDI 400-800 μg (4-8 inhalacji) 3x w odstępach 20 min lub

100 μg (1 inhalacja) w odstępach 30-60 s (max 20 inhalacji)

lub

• dożylnie 4 μg/kg mc. jednorazowo, kontynuacja w ciągłym wlewie

dożylnym 0,1-0,2 μg/kg mc/ godz.

Ipratropium (Atrovent)

• w nebulizacji 0,25-0,5 mg (max 3 x) w odstępach 20 min
lub

• z inhalatora MDI 80-160 μg (4-8 inhalacji) max 3 x w odstępach 20 min

Kortykosteroidy

• Prednizolon 40mg lub Hydrocortison 200mg dożylnie i prednizon 30-

40mg doustnie co 2-4 godz.

Aminofilina ?

• 5-mg/kg mc, kontynuacja we wlewie dożylnym 0,2- 1,0 μg/kg mc/godz.

Pneumonologia Praktyczna, R. Chazan, Warszawa

2005.

Leczenie wspomagające

• MgSO4 w dawce 25-75mg/kg iv przez 20

min,

max 2-2,5g/dawką- poprawia FEV1, FVC i

PEF u pacjentów leczonych sterydami i B
mimetykami

• Heliox (mieszanka hel:tlen 80:20)

Krwawienie z dolnych dróg

oddechowych

Do stanów naglących należy
umiarkowane, a szczególnie
masywne krwawienie, w którym
dochodzi do utraty ponad 600ml
krwi na dobę

Krwawienie z dolnych

dróg oddechowych

-przyczyny

• nowotwory: rak, gruczolak, naczyniak

• zapalenia: gruźlica, rozstrzenie i zapalenie
oskrzeli, zapalenie płuc
(Kleb. pneum.), ropień płuca)

• inne: nadciśnienie płucne, zator i zawał
płuca, urazy, hemosyderoza,
aspergilloza, amyloidoza, skaza
naczyniowa, ziarniniak Wegenera,
leczenie przeciwzakrzepowe,
zespół Goodpasture,

Krwawienie z dolnych

dróg oddechowych –

diagnostyka

• określenie miejsca, przyczyny i następstw

krwawienia

• wskazane: badania laboratoryjne, standardowe

radiogramy, KT klatki piersiowej,

bronchoskopia, scyntygrafia płuc, arteriografia

• przyczyna krwawienie nie zostaje ustalona w

20-30% przypadków- wskazane okresowe

powtarzanie badań obrazowych i bronchoskopii

Krwawienie z dolnych dróg

oddechowych – leczenie objawowe

• pozycja boczna bezpieczna
• leki przeciwkrwotoczne:
Cyclonamina(amp. 250g/2ml, tabl. 250mg): 500mg co 4-6

godz.,

Exacyl (amp. 500mg/5ml, tabl. 500mg): 2-4g/dobę w

dawkach podzielonych,

kortykosteroidy,
10% NaCl (1amp.a 10ml)
• leki uspokajające, przeciwkaszlowe
• klasyczna bronchoskopia w celu odessania krwi,

usunięcia skrzepów, wykonania tamponady oskrzela

Krwawienie z dolnych

dróg oddechowych

– leczenie przyczynowe

• leczenie choroby podstawowej
• elektrokoagulacja naczyń
• krioterapia
• brachyterapia
• terapia fotodynamiczna
• embolizacja naczynia

Krwawienie z dolnych

dróg oddechowych

– leczenie chirurgiczne

• zlokalizowane rozstrzenie oskrzeli
• ropień płuca
• różnego pochodzenia jamy w miąższu płuc
• operacyjny rak płuca
• niekontrolowane krwawienia
z innych przyczyn

Aspiracja ciała obcego

- czynniki ryzyka

• zaburzenia połykania
• podeszły wiek
• schorzenia neurologiczne i psychiatryczne
• utrata przytomności
• nadużywanie alkoholu
• urazy twarzoczaszki
• stosowanie protez zębowych
• przyjmowanie leków nasennych

Aspiracja ciała obcego

Objawy są zależne od wielkości, kształtu,

budowy i położenia ciała obcego w

drzewie oskrzelowym:

• kaszel

• duszność

• świsty (zlokalizowane)

• stridor

• krwioplucie

• sinica

• utrata przytomności z powodu

niedotlenienia

Aspiracja ciała obcego-

powikłania

• miejscowa rozedma
• niedodma
• krwawienia
• rozstrzenie oskrzeli
• zapalenie płuc/ropień płuca
• odma opłucnowa i śródpiersiowa
• perforacja tchawicy, oskrzela
• przetoka tchawiczo-przełykowa
• zapalenie śródpiersia