Zaburzenia

naczyniowe kończyn

dolnych

Dr Wacław Pawliszyn

Małopolska Wyższa Szkoła Zawodowa w Krakowie

• Światowe statystyki podają, że na żylaki

choruje 68 proc. kobiet i 57 proc. mężczyzn

• Jest to zjawisko o ogromnej skali i problem

społeczny.

• Ta choroba w znacznym stopniu jest

uwarunkowana genetycznie

• Żylaki występują prawie cztery razy

częściej u kobiet niż u mężczyzn

• Dzieje się tak dlatego, że ścianki żył u

kobiet są cieńsze i delikatniejsze na skutek

działania hormonów żeńskich

Etiologia

Historia

• Przez wiele stuleci ucisk był to jedynym

znanym sposóbem postępowania, a

pierwsze udokumentowane informacje

na ten temat pochodzą ze starożytnego

Egiptu, z 17 w. p.n.e.

• W dziele „Corpus Hippocraticum” z 4 lub

3 w. p.n.e. w rozdziale poświęconym

chirurgii pojawił się termin

„bandażowanie” i opisano różne sposoby

bandażowania w zależności od

przeznaczenia i okolicy ciała

Etiologia

• Częste przyczyny powstawania żylaków:

• Długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej,

bez pracy mięśni, co utrudnia odpływ krwi żylnej

• Zbyt mała aktywność fizyczna, bez uruchamiania „pompy

mięśniowej”

• Nadwaga i otyłość
• Niewłaściwa dieta, zwłaszcza uboga w błonnik, co

prowadzi do zaparć

• Ciąża – zwiększenie wydzielania estrogenów i

progesteronu osłabia sprężystość ścian naczyń żylnych

• Palenie tytoniu – nikotyna zwiększa kruchość naczyń i

zwiększa ryzyko zmian miażdżycowych

• Zbyt obcisła odzież utrudniająca krążenie krwi obwodowej

Etiologia

• Genetyczny niedorozwój zastawek żylnych,

• Zapalne uszkodzenie (pozakrzepowe, toksyczne,

wynikające z choroby tkanki łącznej),

• Mechaniczne uszkodzenie zastawek wskutek

przeciążenia, obserwowane często u ciężarowców,

• Uszkodzenie hydrostatyczne spowodowane

obciążeniem podczas pracy (dotyczy np. fryzjerek,

ekspedientek) Istnieje teoria, iż przyjmowanie

hormonów, zwłaszcza środków antykoncepcyjnych

sprzyja żylakom, ale nikt tego jeszcze nie udowodnił

• Faktem jest natomiast związek między antykoncepcją

hormonalną i zatorowością, ale zdarza się to nader

rzadko i dotyczy nawet najzdrowszych żył

• Źle funkcjonujące serce, wbrew obiegowym

wyobrażeniom, choć rzutuje na krążenie żylne, to

nigdy bezpośrednio nie doprowadzi do powstania

żylaków

Mechaniz

m zmian

• Ścianki żył wraz z wiekiem tracą swoją

elastyczność i sprężystość, a także grubieją

• Może ponadto dojść do uszkodzenia zastawek

żylnych (kontrolują przepływ krwi, aby płynęła

tylko w kierunku serca)

• W przypadku nieprawidłowego działania zastawek

krew spływa z powrotem do niższych odcinków żył

zamiast przesuwać się w stronę serca i

gromadząc się, powoduje powstanie żylaków

Mechanizm powstawania

• Kluczowa jest tutaj rola zastawek żylnych
• W zdrowym organizmie krew płynie z układu

powierzchownego do głębokiego, przesuwając się do

serca

• Dzięki zastawkom niemożliwe jest krążenie w kierunku

odwrotnym

• Zdarza się jednak, że za sprawą źle funkcjonującej

zastawki krążenie żylne zostaje zaburzone i wskutek

refluksu żylnego krew cofa się do żył powierzchownych

• Te cienkościenne żyły podskórne nie są przystosowane

do zniesienia zwiększonego ciśnienia, więc stopniowo

rozszerzają się, a ich ściany przerastają

• Proces powstawania żylaków toczy się latami

Podział wg etiologii

• żylaki pierwotne

• żylaki wtórne

• żylaki o rzadkiej etiologii

Żylaki pierwotne

• Żylaki pierwotne spowodowane są występowaniem

mniejszej ilości tkanki sprężystej w ścianach naczyń

żylnych, co zmniejsza ich odporność na rozciąganie

• Rozszerzenie światła przyczynia się do niewydolności

zastawek żylnych, co umożliwia cofanie się i zaleganie

większej ilości krwi i powoduje dalsze poszerzanie

naczynia

• Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu żylaków jest

zastój żylny występujący podczas długiego stania

(sprzedawcy, fryzjerzy, chirurdzy), zwiększone ciśnienie

w żyłach na skutek utrudnionego odpływu (ciąża,

podnoszenie ciężarów, zaparcia)

• Zapobieganie polega na noszeniu elastycznych

pończoch, opasek, gimnastykowaniu kończyn

• Marsz i gimnastyka zapobiegają tworzeniu się żylaków

poprzez ułatwienie odpływu krwi na skutek działania

pompy mięśniowej

Żylaki wtórne

• Żylaki wtórne powstają na skutek

zwiększonego przepływu krwi przez żyły

powierzchowne kończyn dolnych

spowodowanego niedrożnością żył głębokich

• Niedrożność jest następstwem przebytej

zakrzepicy

• Niekiedy zwiększony przepływ może być

spowodowany uszkodzeniem zastawek żył

głębokich lub przeszywających

• Żylaki o rzadkiej etiologii spowodowane

wrodzonymi lub nabytymi przetokami tętniczo –

żylnymi

• Zaliczany jest tutaj również zespół Klippela –

Trenaunaya (zespół wad wrodzonych z

przerostem kości, naczyniakami i żylakami)

Diagnostyka

• W celu ustalenia poziomu

niewydolności pomocne są próby

czynnościowe Trendelenburga i

Perthesa:

• u leżącego badanego podnosi się

nogę tak, aby wszystkieżylaki

opróżniły się

• Następnie zakłada się opaskę powyżej

kolana i poleca się wstać

• Jeśli żylaki poniżej opaski wypełniają

się szybko, świadczy to o

niewydolności żył łączących

• Jeśli dochodzi do powolnego

wypełniania żylaków, a szybkość się

zwiększa dopiero po usunięciu opaski

– świadczy to o niewydolności

zastawek żyły odpiszczelowej

• Istotnym badaniem, decydującym o

sposobie i rodzaju leczenia jest

badanie USG (ultrasonograficzne) z

oceną przepływów w żyłach (tzw.

badanie dopplerowskie)

Przewlekła niewydolność

żylna

• Przewlekła niewydolność żylna jest

określana jako utrwalone zaburzenie odpływu

krwi żyłami kończyn dolnych (dotyczy żył

powierzchownych i głębokich).

• Przewlekła niewydolność żylna najczęściej

zaczyna się dyskretnie

• Nieleczona, może rozwinąć się w bardzo

groźnie postępującą chorobę, doprowadzając

do trudno gojących się owrzodzeń

• Skuteczną metodą zapobiegania tym

następstwom jest odpowiednio wcześnie

wdrożone prawidłowe leczenie zachowawcze

jak i operacyjne

Owrzodzenia

żylne

• Owrzodzenia żylne są poważnym powikłaniem

przewlekłej niewydolności żylnej, nieleczonych żylaków

kończyn dolnych oraz zakrzepicy żył głębokich

• Zaniedbane lub źle leczone prowadzą do bardzo ciężkich

powikłań (z amputacją kończyny włącznie)

• Należą do ran przewlekłych i trudno gojących się

• Kompleksowa opieka nad chorym z owrzodzeniem

żylnym opiera się na diagnostyce układu żylnego, w tym

badaniu Dopplera i terapii przyczynowej

• Poprzedza ona pozostałe działania lecznicze, skojarzone

z leczeniem miejscowym za pomocą opatrunków

aktywnych

Usuwanie pajączków laserem

• Drobne "pajączki" naczyniowe usuwa się laserem diodowym

stosując metodę przezskórną – transdermalną

• Zabieg laserowego usuwania "pajączków" polega na

skierowaniu na znajdujące się pod skórą naczynie skupionej

wiązki światła lasera

• Światło lasera przechodzi przez skórę zamykając uszkodzone

naczynie krwionośne

• Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych. Czas

trwania zabiegu uzależniony jest od rozległości zmian

• Przed zabiegiem wykonuje się badanie usg (dopplerowskie) w

celu oceny wydolności zastawek w ujściach żył

odpiszczelowych

• Po zabiegu wykonanym laserem w miejscu naświetlania na

skórze mogą pozostawać drobne punkciki w postaci

strupków, które po dwóch tygodniach zanikają

• Zdarza się, że po zabiegu usuwania "pajączków" laserem

zakłada się pacjentowi opatrunek uciskowy

Metoda

Celon

• Bipolar Radiofrequency Induced

Thermotherapy (RFITT) zwana także

metodą Celon to najbardziej

zaawansowana technologicznie

z małoinwazyjnych metod leczenia

żylaków

• Istotą metody jest

wewnątrznaczyniowe obkurczenie, a

optymalnie zamknięcie niewydolnej

żyły falami radiowymi o

odpowiedniej częstotliwości

• W trakcie zabiegu metodą Celon do

żyły wprowadzany jest specjalny

aplikator, który wytwarza fale

radiowe o odpowiedniej

częstotliwości

• Fale powodują rozgrzanie ścian

zniszczonej żyły, co z kolei prowadzi

do ich obkurczenia i zamknięcia się

naczynia. Gdy żyła osiągnie

optymalną temperaturę urządzenie

samoczynnie rozłącza się.

Metoda Celon

• Metoda Bipolar Radiofrequency Induced

Thermotherapy może być stosowana w każdym wieku i

w każdym stopniu niewydolności żylnej

• Zaletą metody Celon jest krótki czas zabiegu od 15 do

30 min (zabieg wykonany laserem trwa od 45 do 60

min), a także mniejsza bolesność oraz mniejsza

możliwość powstawania przebarwień skórnych

• Zalety operacji żylaków metodą Bipolar

Radiofrequency Induced Thermotherapy:

• miejscowe znieczulenie

• wysoka skuteczność (95-97%)

• brak nacięć, blizn

• zabieg bez hospitalizacji

• znacznie mniejsze ryzyko powikłań

• szybki powrót do normalnych zajęć (zwykle kilka dni)

• brak dużych krwiaków pooperacyjnych

• mniejsza ilość przebarwień skórnych

• możliwość operacji żył położonych blisko pod

powierzchnią skóry

Skleroterapia

• Skleroterapia polega na podaniu do światła

żyły środka obliterującego, który powoduje

jej zamknięcie

• Metoda piankowej obliteracji Tessariego

polega na wstrzyknięciu do żyły leku w

postaci specjalnie spreparowanej pianki

• Taka postać leku powoduje, że nie rozpływa

się on w żyle i lepiej przylega do ścian

naczyń działając tylko na wybrane żyły

• Metodą tą można leczyć także większe żylaki

Skleroterapia

• Skleroterapia przy użyciu oświetlacza

naczyniowego VEINLITE polega na oświetleniu

skóry specjalnym źródłem światła

• Emitowane światło umożliwia zlokalizowanie

niewidocznych podczas badania USG drobnych

naczyń zasilających tzw. "pajączków" i sieci

naczynek widocznych na nogach na głębokości

do 1 cm

• Zamknięcie naczynia zasilającego powoduje

także zamknięcie drobnej sieci naczyń żylnych

bez konieczności bezpośredniego podania leku

• Pozwala to na zmniejszenie ewentualnych

przebarwień, które mogą pozostać po zabiegu

i w znaczący sposób poprawia jakość zabiegu

• W metodzie tradycyjnej żylaki usuwa się

poprzez dość liczne nacięcia skóry

• W przypadku żylaków leżących w dorzeczu żył

odpiszczelowych i odstrzałkowych często

usuwa się je w całości (lub częściowo wraz z

bocznicami), szczególnie wtedy, gdy

zmienione są żylakowato, a ich zastawki

spływowe są niewydolne

• W niektórych przypadkach konieczne jest

wykonanie tzw. strippingu, czyli nacięcia w

pachwinie i wyrwania całej żyły odpiszczelowej

• Zabieg kończy się założeniem szwów skórnych

lub specjalnych plastrów zastępujących szwy

na mikro-nacięciach

Metoda tradycyjna

Metoda laserowa

• Laserem można operować

żylaki w każdym stopniu

niewydolności żylnej

• Laserowe operacje

wykonywane są w znieczuleniu

miejscowym, pacjent

bezpośrednio po zabiegu

wychodzi do domu

• Metodą laserową po raz

pierwszy zoperowano w 2002

roku w Stanach Zjednoczonych

• Z uwagi na małą inwazyjność

zabiegu, wysoką skuteczność i

duży komfort pacjenta zabiegi

te stały się dość popularne

Metoda laserowa - zalety

• mniejsze ryzyko powikłań niż w metodzie tradycyjnej,

• wyższa skuteczność (93-98%) w stosunku do metody

tradycyjnej (strippingu),

• krótki czas operacji, zwykle 45-60 minut (ok. 2 godz.

metodą tradycyjną),

• zabieg całkowicie ambulatoryjny wykonywany w

warunkach sali operacyjnej,

• miejscowe znieczulenie,

• brak krwiaków tworzących się po zabiegu usunięcia

żyły w metodzie tradycyjnej,

• niewielki uraz pooperacyjny - małe nacięcie pod

kolanem lub nakłucie żyły,

• zabieg bez hospitalizacji,

• szybka rekonwalescencja pozwalająca wrócić do

pracy nawet po 1-2 dniach

Mikroskleroterapia

• Zabieg mikroskleroterapii polega na podaniu do

światła naczynia środka obliterującego powodującego

zamykanie i zanikanie zmian

• Wstrzyknięcia przeprowadzane są za pomocą bardzo

cienkich igieł insulinowych

• Uzyskanie dobrego wyniku wymaga czasami

powtórzenia zabiegu

• Zabieg mikroskleroterapii wykonywany jest w

warunkach ambulatoryjnych i trwa na ogół 20-30

minut

• Przed zabiegiem wykonuje się badanie dopplerowskie

w celu oceny wydolności zastawek w ujściach żył

odpiszczelowych

• Po zabiegu skleroterapii mogą wystąpić przebarwienia

skóry nad naczyniem

• Przebarwienia te ustępują samoistnie do sześciu

miesięcy po zabiegu

Profilaktyka codzienna

• Należy unikać zakładania nogi na nogę, bo zwiększa to ciśnienie

krwi w kończynach

• Siedząc lub stojąc trzeba często zmieniać pozycję

• W przypadkach długiego stania na przemian ćwiczymy: zginanie

jednej nogi w kolanie, stawanie na palcach, ruszanie stopami

• Co najmniej 10 minut dziennie należy leżeć z nogami uniesionymi

na wysokość minimum 15 cm powyżej poziomu serca

• Regularnie ćwiczyć i być aktywnym ruchowo, ruch pobudza

krążenie krwi. Bardzo korzystne jest pływanie, które nie obciąża

nóg

• Unikać obcisłych ubrań, zwłaszcza rzeczy obciskających talię i nogi.

W przypadku kobiet nie należy nosić butów na wysokich obcasach

• Należy unikaj nadwagi, bo otyłość sprzyja powstawaniu żylaków

• Nie używać gorącego wosku do depilacji nóg

• Schładzanie nóg letnią wodą poprawia krążenie krwi. Chłodny

prysznic codziennie rano i wieczorem jest bardzo wskazany, przy

czym schładzanie zawsze zaczynamy od stóp i przenosimy w górę

• Nie zaleca się gorących kąpieli i sauny

Podsumowanie

• Żylaki to problem 68 % kobiet i 57 % mężczyzn

• Większą liczbę żylaków u kobiet tłumaczy się

faktem, że ścianki żył u kobiet są cieńsze i

delikatniejsze na skutek działania hormonów

żeńskich

• Najczęstsze przyczyny żylaków, to: długotrwałe

przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej, zbyt

mała aktywność fizyczna (brak „pompy

mięśniowej”), nadwaga i otyłość, niewłaściwa

dieta, zwłaszcza uboga w błonnik, co prowadzi do

zaparć