Reumatoidalne zapalenie

Reumatoidalne zapalenie

stawów

stawów

Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska
Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

RZS

RZS

Definicja:

Definicja:



Przewlekła choroba układowa tkanki

Przewlekła choroba układowa tkanki

łącznej

łącznej

o podłożu immunologicznym

o podłożu immunologicznym

charakteryzująca się:

charakteryzująca się:

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

stawów,

stawów,

Występowaniem zmian pozastawowych

Występowaniem zmian pozastawowych

i powikłań układowych,

i powikłań układowych,

Prowadząca do niepełnosprawności,

Prowadząca do niepełnosprawności,

inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

RZS

RZS

0,3-1,5% populacji ogólnej

0,3-1,5% populacji ogólnej

K:M 3:1

K:M 3:1

Szczyt 40-50 lat

Szczyt 40-50 lat

RZS- objawy podmiotowe

RZS- objawy podmiotowe

Ból i obrzęk symetrycznych stawów

Ból i obrzęk symetrycznych stawów

rąk i stóp

rąk i stóp

(rzadziej duże stawy)

(rzadziej duże stawy)

Sztywność poranna

Sztywność poranna

, zwykle >1 godz

, zwykle >1 godz

Stan podgorączkowy

Stan podgorączkowy

Ból mięśni

Ból mięśni

Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

czasem niewielki spadek masy ciała

czasem niewielki spadek masy ciała

Tylko u 10% chorych ostry początek

Tylko u 10% chorych ostry początek

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Zapalenie stawów:

Zapalenie stawów:

Bolesność stawu podczas ucisku

Bolesność stawu podczas ucisku

Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

Wysięk w stawie

Wysięk w stawie

Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia

Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia

skóry.

skóry.

Ograniczony zakres ruchu

Ograniczony zakres ruchu

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Deformacje stawowe rąk:

Deformacje stawowe rąk:

odchylenie łokciowe palców rąk,

odchylenie łokciowe palców rąk,

„

„

szyja łabędzia”

szyja łabędzia”

„

„

palce butonierkowate”

palce butonierkowate”

ewentualnie „palce teleskopowe” (też

ewentualnie „palce teleskopowe” (też

w łuszczycowym zapaleniu stawów)

w łuszczycowym zapaleniu stawów)

Zmiany pozastawowe

Zmiany pozastawowe

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

niebolesne, na powierzchni

niebolesne, na powierzchni

wyprostnej, głównie przedramion

wyprostnej, głównie przedramion

2. Zmiany w układzie

2. Zmiany w układzie

krążenia

krążenia

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

Zmiany w mięśniu sercowym –

Zmiany w mięśniu sercowym –

kardiomioptia, guzki reumatoidalne

kardiomioptia, guzki reumatoidalne

Zmiany zastawkowe

Zmiany zastawkowe

Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne

Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

zatorowe

zatorowe

3. Zmiany w płucach

3. Zmiany w płucach

Zapalenie opłucnej

Zapalenie opłucnej

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

Włóknienie płuc

Włóknienie płuc

4. Zmiany w narządzie

4. Zmiany w narządzie

wzroku

wzroku



Suche zapalenie rogówki

Suche zapalenie rogówki



Zapalenie twardówki

Zapalenie twardówki

5. Zapalenie naczyń małych

5. Zapalenie naczyń małych

i średnich

i średnich

6. Zmiany w układzie

6. Zmiany w układzie

nerwowym

nerwowym



Zespół cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka



Polineuropatia (z powodu zapalenia

Polineuropatia (z powodu zapalenia

naczyń)

naczyń)



Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

wyniku destrukcji stawów szyjnego

wyniku destrukcji stawów szyjnego

odcinka kręgosłupa.

odcinka kręgosłupa.

7. Zespół Felty’ego

7. Zespół Felty’ego



RZS

RZS



Powiększenie śledziony

Powiększenie śledziony



Neutropenia

Neutropenia

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu

Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu

Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna

Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)

Nadpłytkowość lub małopłytkowość

Nadpłytkowość lub małopłytkowość

RF w klasie IgM (u 75% chorych)

RF w klasie IgM (u 75% chorych)

– wysokie miano koreluje z

– wysokie miano koreluje z

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

pozastawowych

pozastawowych

Anty-CCP

Anty-CCP

ANA w niskim mianie

ANA w niskim mianie

Białkomocz- późniejsze stadia choroby

Białkomocz- późniejsze stadia choroby

W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

błonie maziowej stawów.

błonie maziowej stawów.

(arginina -------------

(arginina -------------

›

›

cytrulina)

cytrulina)

Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

przeciw którym produkowane są

przeciw którym produkowane są

przeciwciała anty-CCP

przeciwciała anty-CCP

Oznaczanie metodą ELISA

Oznaczanie metodą ELISA

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

Dezaminaza
peptydyloargininowa

Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy

Przydatność kliniczna anty-CCP

Przydatność kliniczna anty-CCP

Czułość 48%, swoistość 98%

Czułość 48%, swoistość 98%

Serologiczny marker

Serologiczny marker

wczesnego RZS

wczesnego RZS

Też u pacjentów z seronegatywnym RZS

Też u pacjentów z seronegatywnym RZS

Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

objawów wiele lat

objawów wiele lat

Ich obecność- skłonność do powstawania

Ich obecność- skłonność do powstawania

nadżerek

nadżerek

i aktywniejszej postaci choroby

i aktywniejszej postaci choroby

Czynnik reumatoidalny (RF)

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwciało klasy

Przeciwciało klasy

IgM

IgM

(85%), rzadziej

(85%), rzadziej

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

przeciwko fragmentowi Fc

przeciwko fragmentowi Fc

własnego IgG

własnego IgG

Można go oznaczać w

Można go oznaczać w

surowicy, płynie stawowym,

surowicy, płynie stawowym,

płynie z j. osierdzia, opłucnej

płynie z j. osierdzia, opłucnej

Wartość kliniczna

Wartość kliniczna

RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.

RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.

RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.

RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym,

RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym,

potem w surowicy.

potem w surowicy.

Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

czynnikiem rokowniczym.

czynnikiem rokowniczym.

RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

diagnostycznego.

diagnostycznego.

Kryteria klasyfikacyjne ACR

Kryteria klasyfikacyjne ACR

1987

1987

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

2. Zapalenie ≥3 stawów

2. Zapalenie ≥3 stawów

3. Zapalenie stawów ręki

3. Zapalenie stawów ręki

4. Symetryczne zapalenie stawów

4. Symetryczne zapalenie stawów

5. Guzki reumatoidalne

5. Guzki reumatoidalne

6. RF we krwi

6. RF we krwi

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

przez ≥6 tygodni

przez ≥6 tygodni

3 rozpoznania

3 rozpoznania

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

(kryteria ACR z 1987)

(kryteria ACR z 1987)

Wczesne reumatoidalne zapalenie

Wczesne reumatoidalne zapalenie

stawów

stawów

(zapalenie trwające <1 roku,

(zapalenie trwające <1 roku,

spełnia 3 kryteria ACR, nie spełnione

spełnia 3 kryteria ACR, nie spełnione

kryterium RTG ale: zmiany nadżerkowe w

kryterium RTG ale: zmiany nadżerkowe w

MRI lub dodatni RF lub antyCCP)

MRI lub dodatni RF lub antyCCP)

Niesklasyfikowane zapalenie stawów

Niesklasyfikowane zapalenie stawów

bez RF, antyCCP, nie spełniające kryteriów

bez RF, antyCCP, nie spełniające kryteriów

RZS ani innych chorób

RZS ani innych chorób

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

Seronegatywne spondyloartropatie

Seronegatywne spondyloartropatie

Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów

Choroba zwyrodnienieowa stawów

Choroba zwyrodnienieowa stawów

Toczeń układowy

Toczeń układowy

Twardzina

Twardzina

Zapalenie skórno-mięsniowe

Zapalenie skórno-mięsniowe

Zapalenie stawów w przebiegu: różyczki,

Zapalenie stawów w przebiegu: różyczki,

boreliozy

boreliozy

Reaktywne zapalenia stawów

Reaktywne zapalenia stawów

Jakie badania gdy

Jakie badania gdy

podejrzewamy RZS

podejrzewamy RZS

Potwierdź zapalenie-obraz kliniczny +OB.,

Potwierdź zapalenie-obraz kliniczny +OB.,

CRP, niedokrwistość + cechy zapalenia w

CRP, niedokrwistość + cechy zapalenia w

USG, MRI, scyntygrafii

USG, MRI, scyntygrafii

Oznacz RF i anty CCP- jeśli ujemne-powtórz

Oznacz RF i anty CCP- jeśli ujemne-powtórz

za 6 miesięcy

za 6 miesięcy

RTG rąk i stóp (ew. MRI/USG) nie częściej niż

RTG rąk i stóp (ew. MRI/USG) nie częściej niż

co 6 m-cy w celu postawienia rozpoznania

co 6 m-cy w celu postawienia rozpoznania

Nie ma wskazań do diagnostycznej

Nie ma wskazań do diagnostycznej

artroskopii

artroskopii

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Leki

Leki

modyfikujące przebieg choroby –

modyfikujące przebieg choroby –

łagodzą objawy

łagodzą objawy

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

stawach lub opóźniają ich wystąpienie

stawach lub opóźniają ich wystąpienie

Metotreksat

Metotreksat

Leflunomid

Leflunomid

Sulfasalazyna

Sulfasalazyna

Chlorochina

Chlorochina

D-penicylamina

D-penicylamina

Sole złota

Sole złota

Cyklosporyna

Cyklosporyna

Azatiopryna

Azatiopryna

Leki biologiczne

Leki biologiczne

Neutralizacja TNF-

Neutralizacja TNF-





!!!

!!!

Infliksymab- przeciwciało anty TNF-

Infliksymab- przeciwciało anty TNF-





Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-

Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-





Adalimumab- anty TNF

Adalimumab- anty TNF

Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20

Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20

Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

łączy się z CD80- uniemozliwia interakcję między APC a limf T)

łączy się z CD80- uniemozliwia interakcję między APC a limf T)

Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Leki w fazie badań klinicznych

-Neutralizacja IL6

-Neutralizacja IL15

NLPZ

NLPZ

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

w stawach

w stawach

GCS

GCS

Leki wspomagające jw.

Leki wspomagające jw.

Zasady leczenia

Zasady leczenia

Podać GKS w dawce umożliwiającej opanowanie

Podać GKS w dawce umożliwiającej opanowanie

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej- redukujemy

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej- redukujemy

dawkę)

dawkę)

We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek

We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek

modyfikujący przebieg choroby

modyfikujący przebieg choroby

W niezróżnicowanym zapaleniu stawów lek

W niezróżnicowanym zapaleniu stawów lek

modyfikujący od 4 m-ca niezależnie od możliwości

modyfikujący od 4 m-ca niezależnie od możliwości

ustalenia rozpoznania

ustalenia rozpoznania

Preferowany lek modyfikujący- metotreksat

Preferowany lek modyfikujący- metotreksat

Jeśli brak skuteczności- połączenie 2 leków

Jeśli brak skuteczności- połączenie 2 leków

Brak skuteczności-leczenie antycytokinowe w

Brak skuteczności-leczenie antycytokinowe w

połączeniu z metotreksatem

połączeniu z metotreksatem

Monitorowanie terapii

Monitorowanie terapii

Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m-c aż do

Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m-c aż do

uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co

uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co

3-4 m-ce

3-4 m-ce

Monitorowanie działań niepożądanych!!

Monitorowanie działań niepożądanych!!

Ocena stopnia uszkodzenia stawów-RTG

Ocena stopnia uszkodzenia stawów-RTG

met Sharpa

met Sharpa

Ocena wydolności czynnościowej

Ocena wydolności czynnościowej

Złe czynniki prognostyczne

Złe czynniki prognostyczne

Niski status socjo-ekonomiczny

Niski status socjo-ekonomiczny

Płeć żeńska

Płeć żeńska

HLADR

HLADR

Początek wielostawowy, wcześnie

Początek wielostawowy, wcześnie

nadżerki, objawy pozastawowe

nadżerki, objawy pozastawowe

Wzrost OB., CRP, RF, nadpłytkowość

Wzrost OB., CRP, RF, nadpłytkowość