Nowotwory przewodu
pokarmowego: występowanie,
rozpoznawanie, leczenie

Stomia: wskazania do jej

założenia oraz opieka

pooperacyjna.

Guz (tumor):



Oznacza każde miejscowe obrzmienie
niezależnie od jego istoty.



Nazwa obejmuje zmiany
nienowotoworowe (obrzęk, siniak, guz
rozrostowy nienowotworowy, zmiana
zapalna, torbiel, skrobiawica miejscowa, i
in.) oraz nowotowory.



Angielskie „tumour” zawsze oznacza
nowotwór.

Nowotwór (neoplasma):



Tkanka pochodząca z tkanek
ustroju, ale dla niego obca, złożona
z komórek nieodwracalnie
zmienionych w stosunku do komórki
macierzystej (zmieniony genom),
rozrastająca się autonomicznie,
wbrew potrzebom gospodarza, i to
nawet po wyeliminowaniu
przyczyny, jeśli jest to możliwe.

Nowotwory niezłośliwe wywodzą
się z:



nabłonka powierzchniowego:



brodawczak (papilloma): postać egzo- lub endofityczna;



nabłonka gruczołowego lub powierzchniowego

1-warstowego:



gruczolak (adenoma);



oncocytoma (guz lity zbudowany z onkocytów);



torbielak (gruczolakotorbielak, cystoma, cystadenoma)

złożony z wielu torbieli;



innych tkanek:



włókniak (fibroma);



histiocytoma;



żółtak (xanthoma);



tłuszczak (lipoma);



chrzęstniak (chondroma);



kostniak (osteoma);



mięśniak gładko- lub prążkowanokomórkowy (leiomyoma,

rhabdomyoma);



naczyniak (angioma);



oponiak (meningioma);



glejak (glioma), i. in.;

Nowotwór złośliwy:



jest mniej dojrzały niż tkanka
macierzysta. Odchylenie to bywa
różne: od zupełnego
niezróżnicowania (atypia) do
naśladowania budowy i czynności
(stopnie zróżnicowania);



większe niezróżnicowanie = większa
złośliwość;

Nowotwory żołądka:



Najczęstszymi niezłośliwymi są
gruczolaki;



Najczęstszym złośliwym jest
gruczolakorak (95% wszystkich
nowotworów złośliwych żołądka);

Nowotwory żołądka:



Poszczególne rodzaje nowotworów

wywodzą się z różnych tkanek.

Rozpoznanie nowotworu złośliwego

żołądka jest najczęściej jednoznacznie ze

stwierdzeniem gruczolakoraka. Jednak

zawsze liczyć się należy z możliwością

powstania innych nowotworów

nabłonkowych i nienabłonkowych.

Właściwe rozpoznanie ustala się na

podstawie wyników badań

mikroskopowych i

immunohistochemicznych.

Stany przedrakowe w żołądku:



rozrosty nabłonkowe niezłośliwe (polipy);



wrzód przewlekły;



przewlekłe zanikające zapalenie błony śluzowej (np. w

przebiegu infekcji H. pylori,; autoimmunologiczne ->

niedokrwistość złośliwa typu Addisona-Biermera;



ogniska metaplazji jelitowej (przekształcenie tkanki

zróżnicowanej i dojrzałej w inną rówież zróżnicowaną i

dojrzałą) i dysplazji błony śluzowej;



zmiany w błonie śluzowej kikuta po resekcji;



choroba Menetriera (gastropatia przerostowa);

Zmiany zapalne i zanikowe są odwracalne.
Metaplazja jelitowa w większości przypadków nie.

Dysplazja błony śluzowej
żołądka:



bezpośrednio poprzedza rozwój
raka;



wyróżnia się dysplazję: małego,
średniego, dużego stopnia;



jeżeli zmiana przekracza błonę
podstawną, nie jest już dysplazją,
lecz rakiem;

Polipy żołądka:



częstość występowania rośnie
proporcjonalnie z wiekiem;



większość ma przebieg
bezobjawowy, objawem może być
np. tylko krwawienie;



Podział:



hiperplastyczne- największa grupa
polipów (ok.80%)

Rak żołądka: Epidemiologia



rocznie w Polsce stwierdza się około 6500

zachorowań;



dwa razy częściej chorują mężczyźni;



u mężczyzn zajmuje drugie, u kobiet ósme

miejsce w stosunku do innych nowotworów;



rozwojowi sprzyjają:



infekcja H. pylori, regiony o niższym poziomie

higieny, niewłaściwie konserwowane potrawy,

przesolone lub wędzone, dieta ubogobiałkowa i

niskotłuszczowa.



niektóre zawody, np. górnicy i osoby transportujące

węgiel;



palenie tytoniu.

Wczesny rak żołądka:



Oznacza naciek nowotworowy
ograniczony do błony śluzowej i
podśluzowej. Głębokość nacieku jest z
reguły wprost proporcjonalna do stopnia
zajęcia węzłów chłonnych. Odróżnienie
raka wczesnego od zaawansowanego
może mieć znaczenie podczas wyboru
taktyki operacyjnej, ale oznacza przede
wszystkim dużo lepsze rokowanie.

Wczesny rak żołądka:
klasyfikacja

I

rak wypukły, wyniosły – polipowata

zmiana błony śluzowej

uwypuklająca się do światła

żołądka

IIa

nieznacznie uwypuklony

IIb

płaski

IIc

nieznacznie zapadnięty, zagłębiony

III rak wrzodziejący, drążący,

wydrążony – owrzodzenie żołądka

z

komórkami raka na brzegach

owrzodzenia

Zaawansowany rak żołądka:



Zmiana złośliwa przekraczająca
utkanie podśluzowe i (najczęściej)
penetrująca do głębszych warstw
ściany żołądka. Najczęściej
umiejscawia się w części
przedodźwiernikowej, na krzywiźnie
mniejszej.

Zaawansowany rak żołądka:
klasyfikacja

I

egzofityczny, ograniczony, pojedynczy

polipowaty guz bez owrzodzenia, wrastający do

światła żołądka

II

owrzodziały rak o uniesionych brzegach i

ostrym odgraniczeniu

III słabiej odgraniczony rak z owrzodzeniem, którego

brzegi „gubią

się” w otaczającej błonie

śluzowej

IV

rak rozlany – jednolicie nacieka ścianę żołądka;

rozlane zmiany charakteryzują się brakiem

podatności żołądka na rozciąganie i brakiem

perystaltyki

Sposoby rozprzestrzeniania się
raka żołądka:



Przez ciągłość (naciekanie błony śluzowej i

obejmowanie głębszych warstw ściany

żołądka i sąsiednie narządy jak trzustka,

wątroba czy jelito grube);



Naciekanie przełyku i bliższego odcinka

dwunastnicy (przez połączenia

śródściennych kanałów chłonnych);



Drogą naczyń chłonnych do węzłów

chonnych;



Drogą naczyń krwionośnych (rzadko) –

najczęściej do wątroby

Przerzuty w otrzewnej:



Rozsiew znacznie częsciej dotyczy
raka typu rozlanego (45-75%), niż
typu jelitowego (10-30%). W
zaawansowanych postaciach może
wystąpić przerzut w jajniku (tzw. guz
Krugenberga) i wyczuwalny per
rectum naciek.

Typy histologiczne raka
żołądka:



Podział wg. Laurena:

1. Typ jelitowy

–

charakteryzuje się

tworzeniem cew gruczołowych. Rak zróżnicowany,

o ograniczonym typie wzrostu, powstaje

najczęściej na podłożu zmian

przednowotworowych, istotny udział mają

czynniki środowiskowe, częściej umiejscawia się w

obwodowej części żołądka.

2. Typ rozlany

–

charakteryzuje się rozlanym

typem wzrostu, najczęściej małym stopniem

dojrzałości, nie są poprzedzone zmianą

przednowotworową. Bywa nazywany

endemicznym, gdyż częściej występuje w

regionach o małej zapadalności na raka żołądka.

Typowo umiejscawia się w bliższej części żołądka,

często stwierdza się u osób z grupą krwi „A”.

Typy histologiczne raka
żołądka:



Podział wg Ming’a:



naciekający;



rozprężający;



Podział wg WHO:



gruczolarorak (podtypy: brodawkowaty,
cewkowy, śluzotwórczy i śłuzowokomórkowy);



rak gruczołowy i płaskonabłonkowy;



Rak niezróżnicowany;



Rak niesklasyfikowany.

Rak żołądka: klinika



Objawy raka zależą od jego zaawansowania. Brak

charakterystycznych objawów we wczesnym

okresie rozwoju jest częstą przyczyną opóźnienia

w rozpoznaniu. Dlatego nie należy lekceważyć

nieswoistych (jak np. wczesne uczucie sytości po

jedzeniu, utrata łaknienia, osłabienie,

niestrawność) i często niestałych dolegliwości ani

bólu w nadbrzuszu. Po stwierdzeniu tego rodzaju

objawów konieczne jest potwierdzające lub

wykluczające badanie endoskopowe.



Progresja choroby powoduje wystąpienie

kolejnych objawów spowodowanych przez wzrost

guza do światła żołądka i ograniczeniem

przechodzenia treści pokarmowej (dysfagia w

guzach wpustu, wymioty w guzach obwodowej

części żołądka), albo naciekaniem tkanek

pozażołądkowych i bólów nadbrzusza. U 10-15%

chorych występuje przewlekłe krwawienie z guza.



Dochodzi do utraty masy ciała i stopniowego

wyniszczenia chorego.

Rak żołądka: klinika



Odchylenia w badaniu fizykalnym
świadczą o znacznym
zaawansowaniu choroby:



guz wyczuwalny w nadbrzuszu;



powiększone odległe węzły chłonne
(węzły nadobojczykowe po stronie lewej
– tzw. guz Virchowa);



Hepatomegalia, nierówny brzeg
wątroby;

Rak żołądka: badania
dodatkowe



laboratoryjne najczęściej: prawidłowe RBC,

elektrolity, wskaźniki wątrobowe. U 1/3 stwierdza

się niedokrwistość . Zaburzenie czynności nerek

spowodowane jest najczęściej pierwotną

nienowotworową patologią lub przerzutami w

wątrobie lub więzadle wątrobowo-dwunastniczym.



ENDOSKOPIA z pobraniem wycinków;



rtg żołądka z podwójnym kontrastem;



USG (głównie ocena narządów pod kątem

przerzutów); EUS; TK; MRI; PET (pozytronowa

tomografia emisyjna – dokładność oceny 90%);



laparoskopia i USG laparoskopowa;



Badanie szpiku kostnego;



Cytometria przepływowa (określenie liczby

chromosomów w komórkach nowotworowych);



Markery nowotworowe, np. CEA, Ca-19-9, Ca-50 i

Ca-72-4;

Rak żołądka: Klasyfikacja TNM

TX

nie można ocenić guza pierwotnego

T0

nie stwierdza się guza pierwotnego

Tis

(in situ) guz śródnabłonkowy bez zajęcia blaszki

właściwej błony śluzowej

T1

guz naciekający błonę śluzową i podśluzową

T2

guz naciekający błonę mięśniową lub podsurowiczą

T3

guz naciekający błonę surowiczą bez naciekania

narządów sąsiednich

T4

guz naciekający narządy sąsiedznie

NX

nie można ocenić stanu regionalnych w.chł.

N1

zajęcie 1-6 regionalnych w.chł.

N2

zajęcie 7-15 reg.w.chł.

N3

zajęcie więcej niż 15 reg.w.chł.

MX

nie można ocenić obecności przerzutów odległych

M0

brak przerzutów odległych

M1

obecne przerzuty odległe

Rak żołądka: rokowanie

Odsetek 5-letniego przeżycia:
I ° zaawansowania – około 80-90%;
II° --------------- - 55-70%;
III° --------------- - 20-40%;
IV° --------------- - <5%;

Rokowanie zależy od czynn. zależnych od:

-guza (stopień zaawansowania i dojrzałości)
-sposobu leczenia
-stanu ogólnego chorego

Rak żołądka: leczenie



Leczenie chorych na wczesnego r.ż. polega na wykonaniu

radykalnej, otwartej resekcji żołądka i węzłów chłonnych.

Jedynie w wybranych ośrodkach specjalistycznych

wykonuje się endoskopowe resekcje błony śluzowej

żołądka lub ograniczone resekcje żołądka technikami

laparoskopijnymi.



W przypadku raka zaawansowanego resekcja powinna

obejmować wycięcie całego żołądka i regionalnych węzłów

chłonnych przynajmniej w zakresie D2.



Chirurgiczne leczenie paliatywne nie prowadzi do

wyleczenia, lecz pomaga złagodzić objawy choroby. Mimo

założenia braku radykalności, resekcja jest najlepszym

sposobem leczenia paliatywnego.



Operacje nieresekcyjne to przede wszystkim zabiegi

udrażniające lub wytworzenie przetoki odżywczej w dalszej

części żołądka.



Współczesne leczenie paliatywne zmierza do złagodzenia

objawów przy użyciu technik możliwie mało inwazyjnych,

np. metody endoskopowe lub radiologiczne umożliwiają

doustne żywienie chorego , bez przetoki odżywczej.



Chemioterapia nie jest standardową metodą leczenia

zaawansowanych r.ż.

Inne nowotwory żołądka:



Chłoniaki (3-6% nowotworów
żołądka);



Nowotwory mezenchymalne (np.
GIST- gastrointestinal stromal
tumour);



Nowotwory endokrynne żołądka;

Nowotwory jelita grubego i
odbytu: Epidemiologia



Rak gruczołowy jest najczęstszym

nowotworem jelita grubego. W polsce jest

drugim co do częstości występowania

nowotworem złośliwym. Ryzyko

zachorowania w całej populacji wynosi ok..

6% częstość zachorowań jest podobna u

obu płci i zwiększa się wraz z wiekiem. U

mężczyzn stanowi 2, a u kobiet 3

przyczynę zgonów z powodu nowotworów

złośliwych;



U około 75% chorych nie występują znane

czynniki predysponujące.

Nowotwory jelita grubego i
odbytu: Epidemiologia

Czynniki ryzyka:



Występowanie u krewnych I°;



Dziedziczne zespoły rodzinne, np. polipowatość

rodzinna;



Polipy gruczolakowate w wywiadzie;



Stany zapalne jelit: wrzodziejące zap. jelita

grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna

Czynniki dietetyczne to:



Dieta wysokotłuszczowa;



Zmniejszona zawartość błonnika;



Wit.D działa protekcyjnie, wit.E zwiększa ryzyka;



Efekt protekcyjny wapnia;



Alkohol (szczególnie piwo zwiększa ryzyko);

Rak jelita grubego
patogeneza:



Przyjmuje się, że większość (99%)
rozwija się na podłożu gruczolaka;
uszypułowanego (96% lub
nieuszypułowanego (3%). Jest także
możliwość wystąpienia raka de novo
( tzn. na nie zmienionej słuzówce).

Polipy jelita grubego:



Są zmianami niezłośliwymi, jednak
wykazują zdolność przemiany złośliwej
zgodnie z sekwencją gruczolak-rak;



Ryzyko przemiany złośliwej polipa zależy
od wielkości (<1cm–1%, > 2cm–50%),
typu histologicznego (kosmkowy–40%,
cewkowo-kosmkowy-20%, cewkowy-5%)
oraz stopnia atypii (mała-5%,
umiarkowana-20%, uża-35%)

Rodzinna polipowatość
gruczolakowa:



Choroba charakteryzująca się

występowaniem w jelicie grubym znacznej

liczby polipów gruczolakowych (>100).

Dziedziczona jest w sposób autosomalny

dominujący, z penetracją 100%. Częstość

występowania: 1:10 000 urodzeń. Stanowi

przyczynę około 1% raków jelita grubego.

Praktycznie u wszystkich chorych przed

35rż rozwinie się RJG. Większość

przypadków występuje u osób

spokrewnionych (80%), u 20% jako skutek

nowej mutacji.

Zespół Turcota:



Łączne występowanie guzów mózgu
i polipowatości jelita grubego.
Rozwija się zwykle w 1. lub 2.
dekadzie życia. Pojawiają się zmiany
w OUN i jelitach.

Rak okrężnicy klasyfikacja
TNM

TX nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis rak in situ śródnabłonkowy lub naciekający blaszkę właściwą śluzówki
T1 guz naciekający warstwę podśluzową
T2 guz naciekający błonę mięśniową właściwą
T3 naciek przekracza błonę mięśniową właściwą i sięga błony

podsurowiczej lub tkanek okołookrężniczych lub okołoodbytniczych w

obrębie odcinków jelita pokrytych otrzewną

T4 rak przekracza otrzewną trzewną lub bzpośrednio nacieka inne narządy

lub struktury

NX nie można ocenić w.chł.
N0 nie stwierdza się przerzutów w reg.w.chł.
N1 przerzuty w 1-3 reg.w.chł.
N2 przerzuty w ≥4 reg.w.chł.

MX nie można ocenić przerzutów odległych
M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe

Zakres resekcji
RX nie można ocenić resztkowego utkania guza
R0 nowotwór całkowicie usunięty (resekcja mikroskopowo radykalna)
R1 pozostawione utkanie raka potwierdzone na podstawie oceny

histologicznej (resekcja makroskopowo radykalna)

R2 makroskopowo widoczne pozostałości nowotworu (resekcja

makroskopowo nieradykalna)

Rak okrężnicy leczenie



Zabiegi na nieprzygotowanym jelicie
grubym wiążą się z dużym ryzykim
powikłań infekcyjnych,
występujących u 50-70% pacjentów.
Po mechanicznym oczyszczeniu
jelita i podaniu antybiotyków
częstość powikłań infekcyjnych
zmniejsza się do około 10%.



Hemikolektomię prawostronną wykonuje
się w przypadku guzów kątnicy lub
wstępnicy. Ciągłość p.pok. Odtwarza się
poprzez zespolenie j. krętego z
poprzecznicą.



Hemikolektomię lewestronną wykonuje
się w guzach zstępnicy, niektórych esicy.
Zespala się esicę lub górny odcinek
odbytnicy z poprzecznicą.

Rak okrężnicy leczenie
uzupełniające



Około 40% chorych umiera mimo
wykonania operacji. Leczenie
uzupełniające może zmniejszyć
liczbę nawrotów i zgonów średnio o
20% oraz poprawi odsetek przeżyć
absolutnych około 10%.

Odsetek 5-letnich przeżyć w raku
okrężnicy:

I° zaawansowania 75%
II° 65%
III°

45%

IV°

5%