Krwiak opłucnej i odma

Krwiak opłucnej i odma

Małgorzata Guzicka

Małgorzata Guzicka

Grzegorz Reminger

Grzegorz Reminger

Krwiak opłucnej

O krwiaku opłucnej mówi się gdy w jamie klatki

O krwiaku opłucnej mówi się gdy w jamie klatki

piersiowej stwierdza się obecność krwi.

piersiowej stwierdza się obecność krwi.

Najczęstszą przyczyną powstania są urazy

Najczęstszą przyczyną powstania są urazy

klatki

klatki

piersiowej. Może powstawać wtórnie do

piersiowej. Może powstawać wtórnie do

uszkodzenia

uszkodzenia

płuca (stłuczenie płuca) bądź w wyniku

płuca (stłuczenie płuca) bądź w wyniku

krwawienia z

krwawienia z

naczyń klatki piersiowej, takich jak tętnice

naczyń klatki piersiowej, takich jak tętnice

międzyżebrowe, sutkowe, tętnice przepony i

międzyżebrowe, sutkowe, tętnice przepony i

śródpiersia lub dużych naczyń wnęki płuca.

śródpiersia lub dużych naczyń wnęki płuca.

Przyczyny

Przyczyny

Objawy

Objawy

Zależą od rozległości krwawienia i współistniejących

Zależą od rozległości krwawienia i współistniejących

uszkodzeń.

uszkodzeń.

•

bolesność, utrudnienie oddychania

bolesność, utrudnienie oddychania

•

podbiegnięcia krwawe na ścianie klatki piersiowej

podbiegnięcia krwawe na ścianie klatki piersiowej

•

osłabiony szmer oddechowy po stronie po stronie

osłabiony szmer oddechowy po stronie po stronie

schorzenia

schorzenia

•

przytłumiony wypuk

przytłumiony wypuk

Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu

Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu

rentgenowskim.

rentgenowskim.

Krew w opłucnej

Krew w opłucnej

•

widoczna w RTG klatki piersiowej w pozycji

widoczna w RTG klatki piersiowej w pozycji

stojącej – kąt przeponowo-żebrowy – powyżej

stojącej – kąt przeponowo-żebrowy – powyżej

250 ml

250 ml

•

ponad 500 ml może doprowadzić do wstrząsu

ponad 500 ml może doprowadzić do wstrząsu

•

powyżej 1500 ml – masywny krwiak opłucnej

powyżej 1500 ml – masywny krwiak opłucnej

W jamie opłucnej może nagromadzić się kilka

W jamie opłucnej może nagromadzić się kilka

litrów

litrów

krwi.

krwi.

Krew w większości przypadków pozostaje

Krew w większości przypadków pozostaje

płynna.

płynna.

Drenaż klatki piersiowej

Drenaż klatki piersiowej

Nakłucie służy do potwierdzenia rozpoznania

Nakłucie służy do potwierdzenia rozpoznania

oraz ma

oraz ma

na celu zmniejszenie zaburzeń oddechowych

na celu zmniejszenie zaburzeń oddechowych

poprzez

poprzez

usunięcie krwi i powietrza z jamy opłucnej.

usunięcie krwi i powietrza z jamy opłucnej.

•

piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii

piąta przestrzeń międzyżebrowa w linii

pachowej środkowo-przedniej, po stronie

pachowej środkowo-przedniej, po stronie

schorzenia

schorzenia

•

rozmiar 32 – 40 F

rozmiar 32 – 40 F

Często po pierwszym nakłuciu stan chorego się

Często po pierwszym nakłuciu stan chorego się

poprawia, a krwawienie nie powtarza się.

poprawia, a krwawienie nie powtarza się.

Jeżeli utrzymuje się znaczny krwotok lub

Jeżeli utrzymuje się znaczny krwotok lub

nawraca po

nawraca po

nakłuciu klatki piersiowej, lub jeśli płuco nie

nakłuciu klatki piersiowej, lub jeśli płuco nie

rozpręża

rozpręża

się, albo w klatce piersiowej pozostaje duże

się, albo w klatce piersiowej pozostaje duże

zbiorowisko krwi, konieczna jest operacja

zbiorowisko krwi, konieczna jest operacja

polegająca

polegająca

na otwarciu klatki piersiowej (torakotomia) i

na otwarciu klatki piersiowej (torakotomia) i

zaopatrzeniu krwawiącego naczynia.

zaopatrzeniu krwawiącego naczynia.

Odma urazowa opłucnej

Odma urazowa opłucnej

Odma urazowa opłucnej

Odma urazowa opłucnej

Jest wynikiem wtargnięcia powietrza do jamy

Jest wynikiem wtargnięcia powietrza do jamy

opłucnej.

opłucnej.

Patofizjologia

Patofizjologia

Normalnie jama opłucnej jest szczeliną, gdzie

Normalnie jama opłucnej jest szczeliną, gdzie

panuje

panuje

ujemne ciśnienie. Przez przerwaną ścianę klatki

ujemne ciśnienie. Przez przerwaną ścianę klatki

piersiowej powietrze wpływa w kierunku

piersiowej powietrze wpływa w kierunku

ujemnego

ujemnego

ciśnienia. Jama opłucnej poszerza się, a płuco

ciśnienia. Jama opłucnej poszerza się, a płuco

zapada

zapada

się. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej

się. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej

znosi

znosi

naturalny mechanizm oddychania.

naturalny mechanizm oddychania.

Przyczyny

Przyczyny

•

Przenikające rany klatki piersiowej –

Przenikające rany klatki piersiowej –

rany postrzałowe, rany zadane nożem, inne

rany postrzałowe, rany zadane nożem, inne

rany kłute

rany kłute

•

Urazy tępe –

Urazy tępe –

wypadki komunikacyjne, upadki

wypadki komunikacyjne, upadki

Podział

Podział

Zależnie od tego jak ukształtowane jest

Zależnie od tego jak ukształtowane jest

połączenie

połączenie

jamy opłucnej z atmosferą określamy odmę

jamy opłucnej z atmosferą określamy odmę

jako

jako

•

zamkniętą

zamkniętą

•

otwartą

otwartą

•

zastawkową (prężną)

zastawkową (prężną)

Odma zamknięta

Odma zamknięta

Obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej bez

Obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej bez

możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza

możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza

do atmosfery i z powrotem.

do atmosfery i z powrotem.

Jest skutkiem jednorazowego wtargnięcia powietrza

Jest skutkiem jednorazowego wtargnięcia powietrza

do opłucnej przez pęknięte płuco lub drzewo

do opłucnej przez pęknięte płuco lub drzewo

oskrzelowe.

oskrzelowe.

Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.

Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.

Odma otwarta

Odma otwarta

Polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą.

Polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą.

Przy każdym ruchu klatki piersiowej powietrze

Przy każdym ruchu klatki piersiowej powietrze

wpływa

wpływa

i wypływa z opłucnej. Powoduje to w czasie wdechu

i wypływa z opłucnej. Powoduje to w czasie wdechu

zapadanie się po stronie chorej i ostrą niewydolność

zapadanie się po stronie chorej i ostrą niewydolność

oddechową.

oddechową.

Dzieje się tak wskutek trzepotania śródpiersia i

Dzieje się tak wskutek trzepotania śródpiersia i

oddechu opatrznego.

oddechu opatrznego.

Trzepotanie śródpiersia

Trzepotanie śródpiersia

Wskutek zmian ciśnienia wywołanych

Wskutek zmian ciśnienia wywołanych

oddechem

oddechem

zdrowego płuca wiotkie śródpiersia przesuwa

zdrowego płuca wiotkie śródpiersia przesuwa

się raz w

się raz w

lewo raz w prawo.

lewo raz w prawo.

Oddech opaczny

Oddech opaczny

Zamiast wymiany gazowej z atmosferą

Zamiast wymiany gazowej z atmosferą

powietrze

powietrze

oddechowe wędruje z jednego płuca do

oddechowe wędruje z jednego płuca do

drugiego

drugiego

(powietrze wahadłowe), a rozprężanie i

(powietrze wahadłowe), a rozprężanie i

zapadanie

zapadanie

płuc następuje w przeciwnych fazach

płuc następuje w przeciwnych fazach

oddechowych.

oddechowych.

Jedno się poszerza a drugie zapada.

Jedno się poszerza a drugie zapada.

Odma zastawkowa (prężna)

Odma zastawkowa (prężna)

Jest wynikiem jednokierunkowej możliwości

Jest wynikiem jednokierunkowej możliwości

wlotu

wlotu

powietrza do płuca. Rana powłok lub częściej

powietrza do płuca. Rana powłok lub częściej

pęknięcie tkanki płucnej tworzy zastawkę, przez

pęknięcie tkanki płucnej tworzy zastawkę, przez

którą

którą

powietrze napływa, a nie może się cofnąć.

powietrze napływa, a nie może się cofnąć.

Ciśnienie wzrasta co powoduje przesunięcie

Ciśnienie wzrasta co powoduje przesunięcie

śródpiersia oraz ucisk dużych naczyń po stronie

śródpiersia oraz ucisk dużych naczyń po stronie

przeciwnej, zmniejszenie wypełnienia serca,

przeciwnej, zmniejszenie wypełnienia serca,

zmniejszenie rzutu i ostrą niewydolność

zmniejszenie rzutu i ostrą niewydolność

oddechową.

oddechową.

Prężna odma opłucnowa jest stanem

Prężna odma opłucnowa jest stanem

zagrożenia życia

zagrożenia życia

i wymaga natychmiastowego odbarczenia.

i wymaga natychmiastowego odbarczenia.

Objawy

Objawy

•

brak szmeru oddechowego nad polem płucnym

brak szmeru oddechowego nad polem płucnym

chorej strony (porównać oba)

chorej strony (porównać oba)

•

ból i duszność

ból i duszność

•

pobudzenie, uczucie braku oddechu

pobudzenie, uczucie braku oddechu

•

bębenkowy odgłos opukowy

bębenkowy odgłos opukowy

•

objawy radiologiczne –

objawy radiologiczne –

- brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola

- brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola

płucnego

płucnego

- spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca

- spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca

- przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

- przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

Ponadto w odmie zastawkowej

Ponadto w odmie zastawkowej

•

wdechowe ustawienie chorej strony klatki

wdechowe ustawienie chorej strony klatki

•

ruchy opaczne

ruchy opaczne

•

rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych

rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych

•

sinica, wstrząs

sinica, wstrząs

•

objawy RTG bardziej nasilone

objawy RTG bardziej nasilone

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

tamponada serca

tamponada serca

•

ARDS

ARDS

•

zatkanie żyły czczej górnej

zatkanie żyły czczej górnej

•

stłuczenie prawej komory

stłuczenie prawej komory

•

obrzęk płuc

obrzęk płuc

Ogólne zasady postępowania

Ogólne zasady postępowania

•

dostęp do żyły

dostęp do żyły

•

podanie tlenu

podanie tlenu

•

monitorowanie serca

monitorowanie serca

•

pomiar pulsoksymetrem

pomiar pulsoksymetrem

W razie niemożności zapewnienia dostępu do

W razie niemożności zapewnienia dostępu do

żyły

żyły

zakłada się centralny dostęp żylny po stronie

zakłada się centralny dostęp żylny po stronie

chorej.

chorej.

Leżeli chory pozostaje niedotleniony mimo

Leżeli chory pozostaje niedotleniony mimo

podawania

podawania

tlenu to wykonujemy intubacje.

tlenu to wykonujemy intubacje.

Ziejącą ranę klatki piersiowej trzeba natychmiast

Ziejącą ranę klatki piersiowej trzeba natychmiast

zamknąć dużym opatrunkiem przymocowanym

zamknąć dużym opatrunkiem przymocowanym

przylepcem.

przylepcem.

Nawazelinowana gaza położona na ranę ułatwia

Nawazelinowana gaza położona na ranę ułatwia

uszczelnienie.

uszczelnienie.

Gdy stan na to pozwala ranę zamyka się

Gdy stan na to pozwala ranę zamyka się

poeracyjnie.

poeracyjnie.

Drenaż klatki piersiowej

Drenaż klatki piersiowej

•

Drugie międzyżebrze – linia sutkowa

Drugie międzyżebrze – linia sutkowa

(środkowo obojczykowa)

(środkowo obojczykowa)

•

Dren o rozmiarze 24 – 28 F

Dren o rozmiarze 24 – 28 F