Odma i krwiaki

Odma i krwiaki

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa

Definicja:

Definicja:

Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w
jamie opłucnej. Wyróżnia się:
• Odmę opłucnową zamkniętą, gdy nie ma kontaktu
z powietrzem atmosferycznym.
• Odmę opłucnową otwartą, gdy istnieje
bezpośredni kontakt pomiędzy jamą opłucnej a
powietrzem atmosferycznym.
Dwa rodzaje odmy otwartej:
- Odma otwarta na zewnątrz, czyli poprzez ścianę
klatki piersiowej.
- Odma otwarta do wewnątrz, czyli poprzez układ
oskrzelowy.

Etiologi

Etiologi

a:

a:

1. Odma samoistna:
- Idiopatyczna (najczęstsza). Występuje najczęściej u
młodych, mężczyzn, np. wskutek pęknięcia pęcherza
rozedmowego położonego bezpośrednio pod opłucną.
- Wtórna: u chorych z rozpoznaną wcześniej chorobą
płuc.
2. Odma urazowa.
- Jest następstwem otwartych urazów klatki piersiowej,
złamań kostnych i innych urazów.
3. Odma jatrogenna.
- Może wystąpić po nakłuciu opłucnej, po cewnikowaniu
żyły podobojczykowej, w następstwie oddechu
kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem
końcowowydechowym, po operacjach
torakochirurgicznych.

Patogenez

Patogenez

a:

a:

• Łańcuch zdarzeń w razie odmy prostej jest
następujący:
Otwarcie jamy opłucnej → wniknięcie powietrza do
jamy opłucnej → podwyż-szenie ciśnienia w jamie
opłucnej, w której fizjologicznie występuje pod-
ciśnienie → zapadnięcie płuc wskutek ssącego
działania elastycznej tkanki płucnej.
• Łańcuch zdarzeń w odmie wentylowej:
w czasie każdego wdechu do jamy opłucnej
przedostaje się powietrze, które nie może być
wydalone w trakcie wydechu → stałe narastanie
ciśnienia w opłucnej → przesunięcie śródpiersia na
zdrową stronę, powoduje ucisk zdrowego płuca i
zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca.

Objawy

Objawy

:

:

• Kłujące bóle po chorej stronie klatki piersiowej.
• Duszność, czasem przyspieszenie oddechu i
suchy kaszel.
• Niesymetryczna ruchomość klatki piersiowej.
• W razie odmy pourazowej lub jatrogennej mogą
wystąpić objawy odmy
podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.

Leczenie

Leczenie

Zachowawcze:
-W razie płytkiej, prostej odmy płaszczowej wystarcza tylko
obserwacja (kontrola rtg). Odma ustępuje samoistnie.
Leczenie z użyciem metod inwazyjnych:
W razie każdej dużej odmy należy rozważyć:
 
- Drenaż jamy opłucnej: poprzez nakłucie w drugiej przestrzeni
międzyżebrowej w linii łopatkowej środkowej (lub w czwartej
przestrzeni międzyżebrowej w linii łopatkowej tylnej) nad
górną krawędzią żebra (ponieważ naczynia krwionośne
przebiegają wzdłuż dolnej krawędzi żebra). Po
wstępnym odessaniu założyć pompę wodną z około 10 cm H

2

O.

 
-W razie odmy wentylowej natychmiastowe odbarczenie
poprzez nakłucie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii
łopatkowej środkowej, z użyciem specjalnego cewnika
mającego mechanizm wentylowy, który pozwala na
wydostawanie się powietrza z opłucnej, natomiast zabezpiecza
przed wnikaniem do opłucnej.

Drenaż jamy

Drenaż jamy

opłucnowej

opłucnowej

RYSUNEK 1. Najczęstszą lokalizacją
drenażu lub punkcji jamy oplucnowej
jest:
(A) druga przestrzeń międzyżebrowa w
linii

środkowoobojczykowej

(dostęp

przedni).
(B) trzecia, czwarta lub piąta przestrzeń
międzyżebrowa

w

linii

pachowej

środkowej

(dostęp

boczny).

Dostęp

przedni, w przeszłości powszechnie
wykorzystywany

do

drenażu

jamy

oplucnowej, obecnie używany jest tylko w
sytuacjach odbarczania odmy prężnej
przy użyciu igły. W celu ewakuacji płynu
lub powietrza z jamy opłucnej generalnie
polecany jest dostęp boczny. Może być on
również wykorzystany do odbarczenia
odmy prężnej. U dzieci i młodzieży
miejscem nakłucia klatki piersiowej jest
czwarta

lub

piąta

przestrzeń

międzyżebrowa, u noworodków zaś
trzecia.

Najwłaściwszym

miejscem

nakłucia jamy opłucnowej, u większości
pacjentów, jest punkt położony dokładnie
bocznie od brodawki sutkowej. Nakłucie
w tym punkcie zazwyczaj pozwala
uniknąć szkodzenia śledziony lub
wątroby, szczególnie u ludzi z relaksacją
kopuły przepony.

 

RYSUNEK 2. Wprowadzanie igły
lub cewnika metodą linii Z.
Zanim wprowadzi się cewnik,
należy naciągnąć skórę i tkankę
podskórną pacjenta 1-2 cm poniżej
proponowanego mięjsca nakłucia.
Napięcie to utrzymuje się przez
cały czas wprowadzania igły lub
cewnika. Po usunięciu igły lub
cewnika i zwolnieniu napięcia
skóry

kanał

nakłucia

zostaje

samoistnie

zamknięty

przez

rozluźnione tkanki.

RYSUNEK

3.

Obszar

klatki

piersiowej, przez który poprowadzony
będzie dren powinien być w miarę
możliwości

dobrze

znieczulony.

Całkowita ilość lidokainy użyta do
miejscowego

znieczulenia

nie

powinna

przekraczać

5

mg/kg;

pozwala to uniknąć toksycznych
powikłań.Gdy stan pacjenta wymaga
szybkiego działania, rezygnuje się ze
znieczulenia.
A:

Jedną

przestrzeń

poniżej

planowanego miejsca nakłucia klatki
piersiowej

wykonuje

się

bąbel

śródskórny.Używa się do tego bardzo
cienkiej igły, aby zminimalizować ból.
B: Następnie przy użyciu grubszej
igły ostrzykuje się lidokainą tkankę
podskórną i mięśnie biegnące wzdłuż
kanału nakłucia jamy opłucnowej.
Podczas

znieczulania

należy

wielokrotnie

powtarzać

próby

aspiracji, aby uniknąć przypadkowego
donaczyniowego podania leku. Po
dotarciu do górnej krawędzi żebra
ostrzykuje się okostną. Spadek oporu
lub łatwa aspiracja innych płynów czy
powietrza

identyfikuje

jamę

opłucnową.

RYSUNEK

4.

Technika

wykonywania drenażu przez
preparowanie

tępym

narzędziem.
A:Nacięcie wykonane jedną
przestrzeń

poniżej

planowanego miejsca założenia
drenu.
B: Preparowanie na tępo tkanki
podskórnej

przy

użyciu

kleszczyków.
C; Rozszerzanie kleszczykami
wejścia do jamy opłucnowej.
D: Próba wprowadzenia palca
do jamy opłucnej, identyfikacja
ewentualnych

zrostów

i

położenia przepony.
E, F: Wprowadzanie po palcu
drenu, zaciśniętego zaciskiem,
do jamy opłucnowej.
G: Obszycie drenu.

Nakłucie jamy opłucnowej

Nakłucie jamy opłucnowej

RYSUNEK 5. Nakłucie jamy
opłucnowej. Rysunek przedstawia
zalecaną przez autorów technikę
nakłucia jamy opłucnowej celem
pobrania wolnego płynu
oplucnowego. Przed rozpoczęciem
zabiegu niezbędne jest
zabezpieczenie dostępu do żyły
obwodowej, odpowiedniego
monitorowania i tlenoterapii
biernej.

Zabieg przeprowadza się zazwyczaj w pozycji siedzącej,
ewentualnie w ułożeniu na boku. W celu określenia
najdogodniejszego miejsca nakłucia należy posługiwać
się opukiwaniem klatki piersiowej (stłumienie wypuku
nad obszarem płynu) oraz badaniem radiologicznym
klatki piersiowej, choć w większości przypadków dobrym
miejscem nakłucia jamy opłucnowej jest siódma
przestrzeń międzyżebrowa w linii łopatkowej lub
pachowej tylnej. Skórę okolicy nakłucia należy szeroko
zdezynfekować środkiem antyseptycznym, a następnie
pole operacyjne obłożyć sterylnymi serwetami. Na
wysokości VIII żebra, tuż poniżej planowanego miejsca
nakłucia opłucnej, wykonujemy mały bąbel śródskórny ze
środka anestetycznego. Następnie, za pomocą igły o
średnicy 22 G i strzykawki o pojemności 5 ml, wkłuwając
się przez wytworzony bąbel śródskórny, znieczulamy
nasiękowo tkanki miękkie okolicy kanału wkłucia oraz
okostną VIII żebra. Końcówką igły „wędrujemy" w
kierunku górnego brzegu żebra, starając się utrzymywać
igłę prostopadle do skóry, co zmniejsza ryzyko nakłucia
elementów wiązki naczyniowo-nerwowej przestrzeni
międzyżebrowej.

Po osiągnięciu górnego brzegu żebra przestajemy podawać
roztwór środka znieczulającego, zaczynamy natomiast
aspirować tłokiem strzykawki, wprowadzając igłę w stronę
jamy opłucnowej. Po uzyskaniu wypływu płynu fiksujemy
igłę, zaznaczamy głębokość jej wprowadzenia w głąb tkanek
za pomocą kleszczyków hemostatycznych, a następnie
usuwamy igłę wraz ze strzykawką i kleszczykami. Następnie
łączymy strzykawkę o pojemności 15-30 ml z kranikiem
trójdrożnym i igłą z cewnikiem (kaniula na igle). Zaznaczamy
pożądaną głębokość nakłucia, chwytając igłę i kaniulę
kciukiem

i

palcem

wskazującym

na

wysokości

odpowiadającej głębokości nakłucia jamy opłucnowej
podczas

znieczulania

nasiękowego

kanału

wkłucia.

Następnie powtarzamy wykonaną wcześniej procedurę
nakłucia jamy opłucnej. Po uzyskaniu wypływu płynu cewnik
wprowadzamy powoli po igle do jamy opłucnowej. Po
wysunięciu igły z cewnika niezbędne jest zamknięcie głowicy
cewnika

palcem,

aby

zapobiec

aspiracji

powietrza

atmosferycznego do jamy opłucnej. Następnie do głowicy
cewnika podłącza się kranik trójdrożny i strzykawkę oraz
odciąga się płyn opłucnowy. Jeżeli wypływ płynu wydaje się
być niewystarczający, należy ułożyć pacjenta w pochyleniu
ku tyłowi lub na bok. Po usunięciu płynu cewnik usuwa się,
zabezpieczając miejsce nakłucia sterylnym opatrunkiem.

RYSUNEK 6. Nakłucie jamy opłucnowej za pomocą cewnika

z bocznym ramieniem lub samą igłą.

ODMA ŚRÓDPIERSIA

ODMA ŚRÓDPIERSIA

•

Odma śródpiersia może być pierwotna lub wtórna,

samoistna lub sztuczna, występująca podczas
wytwarzania odmy leczniczej. Najczęstszą przyczyną
odmy samoistnej jest uraz narządów zawierających
powietrze np.: krtani, tchawicy, przełyku, zabiegi na
szyi, a czasem samoistne pęknięcie przełyku lub
żołądka. Spotykamy też odmę jako powikłanie
zabiegów np.: laparoskopii, po usunięciu płuca lub jego
jednego płata w razie niezupełnie szczelnego zszycia
oskrzela.

•

Obraz kliniczny odpowiada ostremu zapaleniu

śródpiersia. Pojawiają się więc dreszcze, wysoka
gorączka, przyspieszenie tętna, rozszerzenie naczyń
żylnych na klatce piersiowej, czasem bóle za mostkiem
i w klatce piersiowej, przy przełykaniu i oddychaniu.

Odma jest zjawiskiem odwracalnym, nie pozostawiającym
większych zmian. Powietrze wchłania się szybko. Gromadzi
się ono przede wszystkim od przodu u podstawy szyi,
wzdłuż lewego brzegu aorty i serca. Rozległa odma
powoduje zaburzenia oddychania, sinicę, wstrząs, a nawet
zgon. Częstsze są jednak postacie łagodne, wywołujące
tylko lekką duszność i przyspieszenie tętna. Najmniej
stałym, ale najwcześniejszym objawem są bóle w okolicy
karku i między łopatkami. Charakterystyczne jest
trzeszczenie powietrza w tkance podskórnej, stwierdzane
w 90% przypadków, zwłaszcza w ułożeniu na lewym boku.
Tony serca są osłabione. Ze względu na niestałość objawów
klinicznych podstawą rozpoznania jest badanie
radiologiczne. Zdjęcie przednio – tylne wskazuje
przejaśnienia wzdłuż obu boków śródpiersia lub z lewej
strony lub na całej długości za mostkiem. Obraz kliniczny
zależy od ilości i szybkości gromadzenia się powietrza oraz
miejsce urazu. Ogólna śmiertelność wynosi 3%.
Następstwem odmy urazowej może być zakażenie
śródpiersia. W różnicowaniu wchodzi w rachubę dusznica
bolesna, zawał serca, zapalenie osierdzia. Współistniejąca
odma opłucnej zaciemnia cały obraz

Leczenie polega na zapewnieniu choremu spokoju,
dostarczeniu tlenu, stosowaniu środków
uspokajających i krążeniowych. W przypadku odmy
dużych rozmiarów wskazane jest usunięcie
powietrza, ale nakłucie w odmie głębokiej w
śródpiersiu jest nieskuteczne; należy wtedy
otworzyć śródpiersie.

Tabela Cechy kliniczne bólu w klatce piersiowej, związanego z chorobami

układu oddechowego

 

Ból opłucnowy

Spontaniczna odma

opłucnowa

Spontaniczna odma

śródpiersia

Umiejscowienie

Przód / bok / tył

Przód / bok / tył
lub wcale

W linii pośrodkowej za
mostkiem

Charakter

Ostry
Napadowy, kłujący

Ostry
Napadowy, kłujący

Kłujący

Promieniowanie

Bark – w przypadku
zapalenia opłucnej u
podstawy płuca

–

Szyja, plecy

Okoliczności

Kaszel
Głębokie oddychanie

Kaszel
Głębokie oddychanie

Kaszel
Głębokie oddychanie w
zależności od pozycji

Zmniejszenie
dolegliwości

Płytki oddech
specyficzne ułożenie
ciała

Płytki oddech

w zależności od pozycji

Objawy towarzyszące

– infekcyjne
kaszel, ropna plwocina,
objawy prodromalne
– zatorowe
kaszel, duszność,
krwioplucie

Duszność
kaszel

Kaszel odma podskórna
na
twarzy / szyi

Badanie kliniczne

Tarcie opłucnej
+/– objawy nacieku

Odgłos opukowy
nadmiernie jawny
lub bębenkowy,
ściszenie szmerów
oddechowych

Odma podskórna

ODMA PODSKÓRNA

ODMA PODSKÓRNA

Złamanie żeber, rany klatki piersiowej, urazowe rozerwanie
tchawicy lub dużego oskrzela, odma samoistna lub resekcja
tkanki płucnej prowadzą czasem do odmy podskórnej.
Odma podskórna oznacza obecność powietrza w wiotkiej
tkance podskórnej. Odma podskórna a raczej tkankowa, bo
powietrze może przemieścić się do różnych tkanek, jest
wynikiem wtłaczania powietrza do tkanek przy ruchach
oddechowych przez zranienie opłucnej ściennej. Najczęściej
jest to zranienie o układzie wentylowym dokonane złamanym
żebrem. Powietrze gromadzi się przede wszystkim w tkankach
o wiotkiej budowie. Odmę tkankową rozpoznajemy, czując pod
palcami charakterystyczne trzeszczenie przesuwanego pod
skórą powietrza. W zaawansowanych przypadkach odma
rozciąga się od głowy do stóp wytwarzając niepokojący
stopień obrzmienia i trzeszczeń, zwłaszcza na głowie, szyi,
klatce piersiowej i mosznie.

Mimo że wygląd obrzękniętego chorego może
sprawiać poważne wrażenie, obecność powietrza w
tkance podskórnej nie powoduje z reguły większych
szkód i nie wymaga zazwyczaj intensywnego
leczenia. Należy zwrócić uwagę na zwalczanie
przyczyny. Przy bardzo dużej i narastającej odmie
podskórnej można uzyskać odbarczenie dzięki
wkłuciu do tkanki podskórnej igieł z bocznymi
dziurkami. Można też naciąć i rozpreparować
podskórnie przestrzenie na klatce piersiowej i szyi.

Krwiaki

Krwiaki

KRWIAK ŚRÓDPIERSIA

KRWIAK ŚRÓDPIERSIA

Następstwem urazów zarówno ostrych jak i tępych klatki

piersiowej może być stłuczenie, pęknięcie lub rozerwanie
śródpiersia. Wskutek urazu tępego dotyczącego wielu żeber,
a zwłaszcza mostka i obojczyków, może powstać w
śródpiersiu krwiak o różnym nasileniu oraz odma
śódpiersiowa. Uszkodzeniu ulegają najczęściej naczynia
żylne. Zbierająca się w większej ilości krew uciska osierdzie i
nerwy śródpiersia. Krwawienie po urazie zamkniętym
przeważnie zatrzymuje się samo, ale w razie uszkodzenia
większego naczynia może ono doprowadzić do wstrząsu, a
nawet do zgonu. Krwiak częściej występuje w śródpiersiu
górnym.

Objawy krwiaka śródpiersia nie są typowe. Występuje

duszność, sinica, nieraz rozszerzenie naczyń żylnych na szyi
oraz objaw Claude Bernarda–Hornera. Rozpoznanie można
ustalić na podstawie badania rtg, które wykazuje obustronne
poszerzenie śródpiersia o obrysach dość czystych.

W różnicowaniu należy brać pod uwagę tętniak,

guz lub też poszerzenie worka osierdziowego.
Mniejsze krwiaki moą dawać objawy wolno
narastającego ucisku. Jeżeli krwawienie nie jest
bardzo obfite i nie dołącza się wikłające je zakażenie,
w ciągu kilku tygodni następuje wchłonięcie krwiaka.
Utrzymanie się otorbionego krwiaka może dać obraz
torbieli.

Leczenie najczęściej jest zachowawcze, polega na

dostarczaniu tlenu, podawaniu antybiotyków,
przetaczaniu krwi. W krwiakach dużych rozmiarów
wskazane jest opróżnienie przez otwarcie śródpiersia
(lewa torakotomia) i ewentualne podwiązanie
krwawiącego naczynia. Nakłucie nie jest skuteczne.
W razie zakażenia konieczne jest leczenie
chirurgiczne, polegające na zdrenowaniu ogniska
zakażenia.

KRWIAK OPŁUCNEJ

Krew w jamie opłucnej gromadzi się przeważnie na skutek

urazu Objawami krwiaka są: stłumienie wypuku i osłabienie
szmerów oddechowych. W większości wypadków rozpoznanie
zostaje potwierdzone na zdjęciach radiologicznych klatki
piersiowej, ale często drenaż jamy opłucnej zakłada się tylko na
podstawie klinicznego podejrzenia obecności krwiaka. Źródłem
krwawienia mogą być: płuco, naczynia międzyżebrowe, mięśnie
ściany klatki piersiowej, serce, duże naczynia; krew może
pochodzić również z jamy brzusznej i przedostawać się przez
ubytki w przeponie. Krwiak nieurazowy może powstać wskutek
przerwania unaczynionego zrostu; dochodzi do tego podczas
punkcji jamy opłucnej lub przy odrywaniu się płuca od ściany
klatki piersiowej w wyniku odmy. Przyjmowane przez pacjenta
leki przeciwzakrzepowe potęgują rozmiary krwiaka i jego
znaczenie kliniczne. Najpoważniejszymi zaburzeniami
związanymi z krwiakiem opłucnej są: hipowolemia wskutek
utraty krwi, upośledzenie wentylacji płuc spowodowane
wypełnieniem jamy opłucnej krwią i upośledzenie krążenia w
następstwie wzrostu w niej ciśnienia (podobnie jak w odmie
prężnej).

Leczenie koncentruje się na łagodzeniu skutków

zaburzeń oraz usuwaniu ich przyczyny. Drenaż jamy
opłucnowej likwiduje ucisk na płuco, przywracając
jednocześnie prawidłowe warunki panujące w klatce
piersiowej, w tym również prawidłową dynamikę
wentylacji, a także pozwala ocenić szybkość i wielkość
krwawienia. O konieczności interwencji chirurgicznej
decyduje czas oraz źródło – zarówno przypuszczalne
jak i rzeczywiste – krwawienia. Malejąca szybkość
utraty krwi w kolejnych godzinach (200ml/h – 150ml/h
– 100ml/h) pozwala na obserwację i postępowanie
zachowawcze, podczas gdy wzrost utraty krwi (od
200ml/h, przez 250ml/h, do 300ml/h) wskazuje na
potrzebę wykonania torakotomii (wystarczającym
zabiegiem jest torakotomia z cięcia bocznego).

Do często stwierdzanych źródeł krwawienia należą:

tętnice i żyły międzyżebrowe lub piersiowe
wewnętrzne.

MASYWNY KRWIAK

MASYWNY KRWIAK

OPŁUCNEJ

OPŁUCNEJ

Do powstania dużego krwiaka opłucnej dochodzi zwykle

wskutek urazu przenikającego, choć zdarza się to również w
następstwie urazu tępego. Rany przenikające zlokalizowane
przyśrodkowo w stosunku do brodawki sutkowej (z przodu)
lub łopatki (od tyłu) sugerują uszkodzenia serca (potencjalną
tamponadę serca), dużych naczyń oraz wnęki płuca.

O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się,

gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy
klatki piersiowej lub przez dren, trzeba jednak wziąć
poprawkę na masę ciała pacjenta. Stan ten objawia się
wstrząsem hipowolemicznym, czemu towarzyszy stłumiony
odgłos opukowy i brak szmerów oddechowych po stronie
uszkodzenia. Obecność krwi na radiogramie klatki piersiowej
w pozycji stojącej nie jest widoczna w kącie przeponowo –
żebrowym do czasu utraty około 250 ml krwi. Wskutek
hipowolemii żyły szyjne mogą być zapadnięte lub też są
rozszerzone i przepełnione (z powodu towarzyszącej odmy
prężnej lub tamponady serca).

Postępowanie w masywnym krwiaku opłucnej

polega na równoczesnym odbarczeniu klatki
piersiowej i przywracaniu objętości krwi krążącej.
Przez kaniule dożylne o dużej średnicy podaje się
płyny, zamieniając je na krew odpowiedniej grupy
(jeśli się nią dysponuje) lub po wykonaniu próby
krzyżowej. Potem można wprowadzić dren o dużej
średnicy ku przodowi od linii pachowej środkowej w
V przestrzeni międzyżebrowej.

Dostęp dożylny trzeba zapewnić przed

umieszczeniem drenu w klatce piersiowej, gdyż
nagłe odbarczenie masywnego krwiaka opłucnej
może spowodować dekompensację hemodynamiki
wskutek hipowolemii, zwłaszcza gdy źródło
krwawienia nadal nie zostało opanowane. Ciągła
utrata krwi w tempie > 200 ml / h przemawia za
koniecznością eksploracji chirurgicznej.



Christopher King, Fred M. Henreting-

„Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u
dzieci”(wyd.med. Urban&Partner)



G. Herold „Choroby wewnętrzne”



„ABC postępowania w urazach”- wydanie polskie

pod redakcją J. Jakubaszki (wyd.med.. Górnicki)



„Medycyna Ratunkowa- Nagłe zagrożenia

pochodzenia wewnętrznego- wydanie polskie pod
redakcją J. Jakubaszki (wyd.med.. Górnicki)



Peter F. Lawrence „Chirurgia specjalistyczna”

(wyd.med. Urban&Partner)