Reumatologia

Reumatologia

Lek. med. Justyna

Lek. med. Justyna

Gołębiowska

Gołębiowska

SERONEGATYWNE ZAPALENIE

SERONEGATYWNE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA ( SPA )

STAWÓW KRĘGOSŁUPA ( SPA )

Jest to choroba przewlekła o charakterze

Jest to choroba przewlekła o charakterze

zapalnym, głównie kręgosłupa, przy

zapalnym, głównie kręgosłupa, przy

genetycznej predyspozycji ( związek z

genetycznej predyspozycji ( związek z

antygenem HLA – B27) i przy braku

antygenem HLA – B27) i przy braku

czynnika reumatoidalnego RF

czynnika reumatoidalnego RF

( seronegatywna ) z następującymi

( seronegatywna ) z następującymi

objawami wiodącymi:

objawami wiodącymi:

1.

1.

Zapalenie stawów krzyżowo – biodrowych

Zapalenie stawów krzyżowo – biodrowych

z ( lub bez ) mono-/ oligoarthritis.

z ( lub bez ) mono-/ oligoarthritis.

2.

2.

Zapalne zmiany pochewek ścięgnistych

Zapalne zmiany pochewek ścięgnistych

( entezopatie ).

( entezopatie ).

3.

3.

Zapalenie tęczówki albo zapalenie

Zapalenie tęczówki albo zapalenie

tęczówki i ciała rzęskowego.

tęczówki i ciała rzęskowego.

SERONEGATYWNE ZAPALENIE

SERONEGATYWNE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA ( SPA )

STAWÓW KRĘGOSŁUPA ( SPA )

SPA związane z antygenem HLA – B 27:

SPA związane z antygenem HLA – B 27:



Zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa

( Choroba Bechterewa, ZZSK ).

( Choroba Bechterewa, ZZSK ).



Odczynowe zapalenie stawów i zespół Reitera

Odczynowe zapalenie stawów i zespół Reitera



Łuszczycowe zapalenie stawów z zapaleniem

Łuszczycowe zapalenie stawów z zapaleniem

stawów krzyżowo – biodrowych ( zmiany w

stawów krzyżowo – biodrowych ( zmiany w

skórze i na paznokciach ).

skórze i na paznokciach ).



Enteropatyczne zapalenie stawów z

Enteropatyczne zapalenie stawów z

zapaleniem stawów krzyżowo – biodrowych w

zapaleniem stawów krzyżowo – biodrowych w

chorobie Crohna, wrzodziejącym zapaleniu

chorobie Crohna, wrzodziejącym zapaleniu

jelita grubego.

jelita grubego.



Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA

STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Synonimy: Spondyloarthrosis

Synonimy: Spondyloarthrosis

ankylopoetica, spondylitis, choroba

ankylopoetica, spondylitis, choroba

Bechterewa

Bechterewa

Epidemiologia:

Epidemiologia:



Choruje 1 % ludności

Choruje 1 % ludności



M : K = 4 : 1

M : K = 4 : 1



Występowanie rodzinne

Występowanie rodzinne



Między 20 a 40 rż.

Między 20 a 40 rż.

ZZSK

ZZSK

Etiologia i patogeneza:

Etiologia i patogeneza:



Predyspozycje genetyczne

Predyspozycje genetyczne



U 95 % chorych występuje antygen

U 95 % chorych występuje antygen

HLA- B27 ( w normalnej populacji 8

HLA- B27 ( w normalnej populacji 8

% )

% )



Czynnik nieznany

Czynnik nieznany

ZZSK

ZZSK

ZZSK

ZZSK

to przewlekły, postępujący proces

to przewlekły, postępujący proces

zapalny, obejmujący:

zapalny, obejmujący:

1.

1.

Stawy krzyżowo – biodrowe.

Stawy krzyżowo – biodrowe.

2.

2.

Drobne stawy kręgosłupa, stawy żebrowo –

Drobne stawy kręgosłupa, stawy żebrowo –

kręgowe, żebrowo – poprzeczne.

kręgowe, żebrowo – poprzeczne.

3.

3.

Pierścienie włókniste i więzadła

Pierścienie włókniste i więzadła

kręgosłupa.

kręgosłupa.

Choroba charakteryzuje się zapaleniem

Choroba charakteryzuje się zapaleniem

przyczepów ścięgnistych mięśni i więzadeł

przyczepów ścięgnistych mięśni i więzadeł

do kości oraz zapaleniem błony maziowej

do kości oraz zapaleniem błony maziowej

stawów.

stawów.

ZZSK

ZZSK

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



Pierwsze objawy dotyczą bólu stawów

Pierwsze objawy dotyczą bólu stawów

krzyżowo – biodrowych, promieniujący

krzyżowo – biodrowych, promieniujący

do pośladków, pachwin.

do pośladków, pachwin.



Ból stawów krzyżowo – biodrowych

Ból stawów krzyżowo – biodrowych

utrzymuje się ponad 3 miesiące.

utrzymuje się ponad 3 miesiące.



Towarzyszące uczucie sztywności stawów

Towarzyszące uczucie sztywności stawów

krzyżowo - biodrowych, nasilające się w

krzyżowo - biodrowych, nasilające się w

nocy.

nocy.



Ból i uczucie sztywności części

Ból i uczucie sztywności części

lędźwiowej kręgosłupa.

lędźwiowej kręgosłupa.

ZZSK

ZZSK



Wyrównanie lordozy lędźwiowej, wzrost

Wyrównanie lordozy lędźwiowej, wzrost

napięcia mięśni przykręgosłupowych.

napięcia mięśni przykręgosłupowych.



Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy

Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy

szyjnej

szyjnej



Stopniowe ograniczenie ruchomości

Stopniowe ograniczenie ruchomości

kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach

kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach

( tzw. plecy wyprasowane ).

( tzw. plecy wyprasowane ).



Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,

Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,

przeponowy tor oddychania.

przeponowy tor oddychania.



U 35 % chorych pojawiają się zmiany w

U 35 % chorych pojawiają się zmiany w

stawach obwodowych: biodrowych,

stawach obwodowych: biodrowych,

kolanowych, skokowych, skroniowo –

kolanowych, skokowych, skroniowo –

żuchwowych.

żuchwowych.

ZZSK

ZZSK



Objawy pozastawowe:

Objawy pozastawowe:

- zapalenie tęczówki u 25 % chorych,

- zapalenie tęczówki u 25 % chorych,

- włóknienie górnych płatów płuc,

- włóknienie górnych płatów płuc,

- zmiany w układzie krążenia:

- zmiany w układzie krążenia:

kardiomiopatia,

kardiomiopatia,

wady serca, zapalenie

wady serca, zapalenie

aorty,

aorty,

- zmiany w nerkach, skrobiawica nerek,

- zmiany w nerkach, skrobiawica nerek,

- przewlekłe zmiany zapalne jelit.

- przewlekłe zmiany zapalne jelit.

ZZSK

ZZSK

Badanie przedmiotowe pacjenta z ZZSK :

Badanie przedmiotowe pacjenta z ZZSK :

1.

1.

Badanie stawów krzyżowo – biodrowych :

Badanie stawów krzyżowo – biodrowych :

- opukiwanie stawów krzyżowo –

- opukiwanie stawów krzyżowo –

biodrowych

biodrowych

- ucisk na talerze biodrowe o typie

- ucisk na talerze biodrowe o typie

„ściskania” i „rozciągania”

„ściskania” i „rozciągania”

- objaw Mennela,

- objaw Mennela,

- objaw Patricka

- objaw Patricka

ZZSK

ZZSK

2.

2.

Badanie ruchomości części lędźwiowej

Badanie ruchomości części lędźwiowej

kręgosłupa :

kręgosłupa :

- zgięcie do przodu,

- zgięcie do przodu,

- zgięcie do boku,

- zgięcie do boku,

- zgięcie do tyłu.

- zgięcie do tyłu.

3.

3.

Badanie ruchomości oddechowej klatki

Badanie ruchomości oddechowej klatki

piersiowej na poziomie IV międzyżebra,

piersiowej na poziomie IV międzyżebra,

różnica wdech – wydech powinna

różnica wdech – wydech powinna

wynosić 5 – 12 cm.

wynosić 5 – 12 cm.

ZZSK

ZZSK

Podstawowym badaniem w ZZSK jest badanie

Podstawowym badaniem w ZZSK jest badanie

radiologiczne.

radiologiczne.

Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo –

Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo –

biodrowych najczęściej są symetryczne,

biodrowych najczęściej są symetryczne,

obustronne, wykazują cechy stanu zapalnego

obustronne, wykazują cechy stanu zapalnego

z perełkowatymi nadżerkami w końcowej

z perełkowatymi nadżerkami w końcowej

fazie występuje zarośnięcie szpar stawowych.

fazie występuje zarośnięcie szpar stawowych.

Kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i

Kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i

obwodowej części pierścienia włóknistego

obwodowej części pierścienia włóknistego

wyraża się w badaniu RTG w postaci mostów

wyraża się w badaniu RTG w postaci mostów

łączących poszczególne trzony kręgowe tzw.

łączących poszczególne trzony kręgowe tzw.

syndesmofitów

syndesmofitów

.

.

ZZSK

ZZSK

Badanie RTG stawów krzyżowo – biodrowych :

Badanie RTG stawów krzyżowo – biodrowych :

Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo –

Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo –

biodrowe.

biodrowe.

Okres 1 – podejrzenie obecności zmian

Okres 1 – podejrzenie obecności zmian

( obraz niepewny ).

( obraz niepewny ).

Okres 2 – Zmiany minimalne. Nadżerki i

Okres 2 – Zmiany minimalne. Nadżerki i

sklerotyzacja kostna niewielkiej przestrzeni,

sklerotyzacja kostna niewielkiej przestrzeni,

bez zmian szerokości szpary stawowej.

bez zmian szerokości szpary stawowej.

Okres 3 – Zmiany zaawansowane. Liczne

Okres 3 – Zmiany zaawansowane. Liczne

nadżerki, wyraźna sklerotyzacja,

nadżerki, wyraźna sklerotyzacja,

poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej

poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej

aż do częściowego zarośnięcia.

aż do częściowego zarośnięcia.

Okres 4 – Całkowite zesztywnienie kostne.

Okres 4 – Całkowite zesztywnienie kostne.

ZZSK

ZZSK

Kryteria diagnostyczne ZZSK :

Kryteria diagnostyczne ZZSK :

1.

1.

Ból i sztywność w okolicy lędźwiowej,

Ból i sztywność w okolicy lędźwiowej,

utrzymujące się ponad 3 miesiące.

utrzymujące się ponad 3 miesiące.

2.

2.

Ból i sztywność w klatce piersiowej.

Ból i sztywność w klatce piersiowej.

3.

3.

Ograniczenie ruchomości części

Ograniczenie ruchomości części

lędźwiowej kręgosłupa.

lędźwiowej kręgosłupa.

4.

4.

Ograniczenie ruchomości klatki

Ograniczenie ruchomości klatki

piersiowej.

piersiowej.

5.

5.

Zapalenie tęczówki obecne lub przebyte.

Zapalenie tęczówki obecne lub przebyte.

6.

6.

Typowe zmiany w RTG w stawach

Typowe zmiany w RTG w stawach

krzyżowo – biodrowych.

krzyżowo – biodrowych.

ZZSK

ZZSK

Kryteria Rzymskie ( 1961 )

Kryteria Rzymskie ( 1961 )

1.

1.

Ból i sztywność odcinka lędźwiowego

Ból i sztywność odcinka lędźwiowego

kręgosłupa.

kręgosłupa.



dłużej niż 3 miesiące

dłużej niż 3 miesiące



nie ustępujące w spoczynku

nie ustępujące w spoczynku

2.

2.

Ból i sztywność klatki piersiowej.

Ból i sztywność klatki piersiowej.

3.

3.

Ograniczenie ruchomości odcinka

Ograniczenie ruchomości odcinka

lędźwiowego kręgosłupa.

lędźwiowego kręgosłupa.

4.

4.

Ograniczenie ruchomości klatki

Ograniczenie ruchomości klatki

piersiowej.

piersiowej.

ZZSK

ZZSK

5.

5.

Obustronne zapalenie stawów

Obustronne zapalenie stawów

krzyżowo – biodrowych ( sacroiliitis ).

krzyżowo – biodrowych ( sacroiliitis ).

6.

6.

Zapalenie tęczówki.

Zapalenie tęczówki.

Kryteria Nowojorskie ( 1966 )

Kryteria Nowojorskie ( 1966 )

1.

1.

Ograniczenie ruchomości odcinka

Ograniczenie ruchomości odcinka

lędźwiowego kręgosłupa:

lędźwiowego kręgosłupa:



do przodu,

do przodu,



do boku,

do boku,



do tyłu.

do tyłu.

ZZSK

ZZSK

2.

2.

Ból odcinka piersiowo – lędźwiowego lub

Ból odcinka piersiowo – lędźwiowego lub

lędźwiowego kręgosłupa.

lędźwiowego kręgosłupa.

3.

3.

Ograniczenie rozszerzalności klatki

Ograniczenie rozszerzalności klatki

piersiowej do 2,5 cm lub mniej ( na

piersiowej do 2,5 cm lub mniej ( na

poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej ).

poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej ).

Rozpoznanie

Rozpoznanie

pewne

pewne

Sacroiliitis obustronnie okres 3-4 i co

Sacroiliitis obustronnie okres 3-4 i co

najmniej jedno kryterium kliniczne.

najmniej jedno kryterium kliniczne.

Sacroiliitis jednostronne okres 3-4 lub

Sacroiliitis jednostronne okres 3-4 lub

obustronne okres 2 oraz ograniczenie

obustronne okres 2 oraz ograniczenie

ruchomości kręgosłupa lub ból +

ruchomości kręgosłupa lub ból +

ograniczenie rozszerzalności klatki

ograniczenie rozszerzalności klatki

piersiowej.

piersiowej.

ZZSK

ZZSK

Rozpoznanie

Rozpoznanie

prawdopodobne

prawdopodobne

Sacroiliitis obustronne okres 3-4 ( bez

Sacroiliitis obustronne okres 3-4 ( bez

kryteriów klinicznych ).

kryteriów klinicznych ).

Ocena postępu zmian.

Ocena postępu zmian.



Odległość brody od dołu jarzmowego przy

Odległość brody od dołu jarzmowego przy

skłonie do przodu.

skłonie do przodu.



Odleglość potylicy od podloża w pozycji

Odleglość potylicy od podloża w pozycji

leżącej.

leżącej.



Objaw Otta.

Objaw Otta.



Objaw P-P.

Objaw P-P.



Objaw Schobera.

Objaw Schobera.

ZZSK

ZZSK

Leczenie

Leczenie

Nie znaleziono dotychczas leku hamującego

Nie znaleziono dotychczas leku hamującego

rozwój zmian w ZZSK.

rozwój zmian w ZZSK.

Stosuje się leki zmniejszające napięcie

Stosuje się leki zmniejszające napięcie

mięśniowe, salazosulfopirydyna, NLPZ.

mięśniowe, salazosulfopirydyna, NLPZ.

Metoda leczniczego usprawniania opiera się

Metoda leczniczego usprawniania opiera się

na działaniu kompleksowym –

na działaniu kompleksowym –

przeciwbólowym, rozluźniającym,

przeciwbólowym, rozluźniającym,

odciążającym.

odciążającym.

Celem jest przerwanie zjawiska błędnego

Celem jest przerwanie zjawiska błędnego

koła.

koła.

ZZSK

ZZSK

Celem leczenia kinezyterapeutycznego jest :

Celem leczenia kinezyterapeutycznego jest :

1.

1.

Utrzymanie możliwie jak najdłużej pełnego

Utrzymanie możliwie jak najdłużej pełnego

zakresu ruchu kręgosłupa we wszystkich

zakresu ruchu kręgosłupa we wszystkich

odcinkach. Opóźnienie procesu sztywnienia

odcinkach. Opóźnienie procesu sztywnienia

i zapobieganie deformacją.

i zapobieganie deformacją.

2.

2.

Utrzymanie rozszerzalności klatki

Utrzymanie rozszerzalności klatki

piersiowej.

piersiowej.

3.

3.

Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w

Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w

stawach barkowych, biodrowych.

stawach barkowych, biodrowych.

4.

4.

Wzmocnienie siły mięśniowej mięśni

Wzmocnienie siły mięśniowej mięśni

grzbietu i pośladkowych.

grzbietu i pośladkowych.

5.

5.

Sterowanie prawidłową kompensacją.

Sterowanie prawidłową kompensacją.

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Reactive arthritis, REA

Reactive arthritis, REA

Są to zapalne choroby stawów

Są to zapalne choroby stawów

występujące jako druga choroba po

występujące jako druga choroba po

bakteryjnych zakażeniach układu

bakteryjnych zakażeniach układu

pokarmowego i moczowo – płciowego.

pokarmowego i moczowo – płciowego.

Epidemiologia

Epidemiologia

Dotknięte jest 2-3 % wszystkich chorych

Dotknięte jest 2-3 % wszystkich chorych

z zakażeniami układu pokarmowego

z zakażeniami układu pokarmowego

lub zakażeniami cewki moczowej.

lub zakażeniami cewki moczowej.

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Etiologia

Etiologia

1.

1.

Predyspozycje genetyczne – u 80 %

Predyspozycje genetyczne – u 80 %

wszystkich chorych występuje antygen HLA

wszystkich chorych występuje antygen HLA

– B27.

– B27.

2.

2.

Zakażenie bakteryjne wywołujące zapalenie

Zakażenie bakteryjne wywołujące zapalenie

stawów :

stawów :



REA po rzeżączkowym oraz

REA po rzeżączkowym oraz

nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej

nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej

wywołane przez Chlamydia trachomatis

wywołane przez Chlamydia trachomatis



REA po zapaleniu jelita cienkiego wywołane

REA po zapaleniu jelita cienkiego wywołane

zakażeniem Salmonella, Schigella, Yersinia.

zakażeniem Salmonella, Schigella, Yersinia.

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Po okresie latencji wynoszącym średnio 2

Po okresie latencji wynoszącym średnio 2

tygodnie od zakażenia jelitowego lub od

tygodnie od zakażenia jelitowego lub od

zapalenia cewki moczowej rozwija się

zapalenia cewki moczowej rozwija się

zapalenie stawów z innymi objawami.

zapalenie stawów z innymi objawami.

Pełny obraz kliniczny choroby REA z 3-4

Pełny obraz kliniczny choroby REA z 3-4

głównymi objawami nazywamy Zespołem

głównymi objawami nazywamy Zespołem

Reitera i dotyczy 1/3 chorych.

Reitera i dotyczy 1/3 chorych.

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Główne objawy zespołu Reitera :

Główne objawy zespołu Reitera :

1.

1.

Zapalenie stawu ( szczególnie

Zapalenie stawu ( szczególnie

kolanowego lub skokowego ).

kolanowego lub skokowego ).

2.

2.

Zapalenie cewki moczowej.

Zapalenie cewki moczowej.

3.

3.

Zapalenie spojówek / zapalenie

Zapalenie spojówek / zapalenie

tęczówki.

tęczówki.

4.

4.

Dermatoza Reitera ( afty w jamie

Dermatoza Reitera ( afty w jamie

ustnej, zmiany łuszczycopodobne skóry,

ustnej, zmiany łuszczycopodobne skóry,

keratodermia ).

keratodermia ).

Objawy w pkt. 1-3 – TRIADA REITERA

Objawy w pkt. 1-3 – TRIADA REITERA

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Ewentualne objawy towarzyszące :

Ewentualne objawy towarzyszące :

1.

1.

Gorączka.

Gorączka.

2.

2.

Zapalenie stawu krzyżowo –

Zapalenie stawu krzyżowo –

biodrowego.

biodrowego.

3.

3.

Rzadko udział narządów wewnętrznych,

Rzadko udział narządów wewnętrznych,

np. zapalenie mięśnia sercowego,

np. zapalenie mięśnia sercowego,

zapalenie opłucnej.

zapalenie opłucnej.

Badania laboratoryjne :

Badania laboratoryjne :



Wzrost OB i CRP.

Wzrost OB i CRP.



Antygen HLA – B27.

Antygen HLA – B27.



Wykrycie zarazka ( wymaz, serologia ).

Wykrycie zarazka ( wymaz, serologia ).

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Różnicowanie

Różnicowanie

Z innymi chorobami z kręgu chorób

Z innymi chorobami z kręgu chorób

reumatoidalnych ( nieobecność RF,

reumatoidalnych ( nieobecność RF,

przeciwciał przeciwjądrowych, ASO ).

przeciwciał przeciwjądrowych, ASO ).

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Wywiad.

Wywiad.



Przebieg kliniczny.

Przebieg kliniczny.



Wyniki badań laboratoryjnych

Wyniki badań laboratoryjnych

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ODCZYNOWE ( REAKTYWNE )

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

ZAPALENIE STAWÓW I ZESPÓŁ

REITERA

REITERA

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Wyleczenie zakażenia

Wyleczenie zakażenia

2.

2.

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



NLPZ.

NLPZ.



Glikokortykosteroidy.

Glikokortykosteroidy.



Sulfasalazyna.

Sulfasalazyna.

Rokowanie

Rokowanie

W 2/3 przypadków wyleczenie po 6

W 2/3 przypadków wyleczenie po 6

miesiącach.

miesiącach.

Skąpoobjawowe mają lepsze rokowanie.

Skąpoobjawowe mają lepsze rokowanie.