ZZSK
choroba Bechterewa
Definicja
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest to przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia.
Występowanie
Mężczyźni chorują znacznie częściej (3:1), wcześniej stosunek ten był znacznie wyższy (9:1), ale tylko pozornie, gdyż później okazało się, że wiele kobiet choruje na skąpoobjawową postać ZZSK. Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze.
Rozpoczyna się zwykle między 20 a 30 r.ż.
Etiologia
Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego w jej powstawaniu.
Patogeneza
Patogeneza zmian zapalnych w przebiegu z.z.s.k nie została dotychczas wyjaśniona. Proces dotyczy początkowo głównie przyczepów ścięgnistych (enthesis), gdzie powstaje ziarnina złożona z limfocytów i plazmocytów, podobna do ziarniny stwierdzanej w błonie maziowej u chorych na r.z.s. W miejscach zmienionych zapalnie szybko dochodzi do odkładania soli wapnia (sklerotyzacja) i do kostnienia.
Badanie
W badaniu przedmiotowym stwierdza się:
Zniesienie lordozy lędźwiowej
Pogłębienie kifozy piersiowej
Bolesność w stawach krzyżowo biodrowych
Przesuniecie łopatek i barków do przodu
Pogłębienie lordozy szyjnej
Głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył
Zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca się całym ciałem
Klatka piersiowa spłaszczona
Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód
W badaniu laboratoryjnym stwierdza się:
Obecność antygenu HLA - B 27
Wzrost OB.
Niedokrwistość
Przesunięcia w strukturach białkowych.
W badaniu RTG są widoczne charakterystyczne zmiany zarostowe w stawach krzyżowo -biodrowych, w kręgosłupie, w przyczepach ścięgien do miednicy i kości piętowej.
Objawy
Początek choroby jest często niezauważalny, proces chorobowy rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%) zmiany w kręgosłupie poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie stawów skokowych lub kolanowych, a także nawracające zapalenie tęczówki.
Objawy wczesne
- nocna i poranna sztywność z towarzyszącym bólem w okolicy krzyżowej, promieniującym do kończyn dolnych; ból jest obustronny, nasila się w spoczynku
- niecharakterystyczne objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata masy ciała, brak apetytu, męczliwość
Objawy późniejsze
bóle w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej
Może dojść do zapalenia stawów obwodowych - najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego, a także do zajęcia m.in. ścięgna Achillesa w wyniku czego dochodzi do bólu pięt i trudność w chodzeniu
objawy narządowe - zapalenie tęczówki oka (25%), rzadko zwłóknienie płuc, zaburzenia przewodnictwa w sercu, zapalenie aorty.
Zmiana toru oddechowego na brzuszny
Przebieg choroby
Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły, o różnym stopniu nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego usztywnienia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do ograniczenia pola widzenia. Częste przykurczę mięśniowe i usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo.
Postaci ZZSK
Klasyczna - zajęcie stawów biodrowo - krzyżowych i kręgosłupa
Zajęte są stawy krzyżowo - biodrowe, stawy kręgosłupa oraz stawy barkowe i biodrowe
Zajęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy kręgosłupa, stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe
Skandynawska - objęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy biodrowe, stawy kręgosłupa, duże stawy przykręgosłupowe i drobne stawy rak i stóp.
Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.
Leczenie
Jest to leczenie kompleksowe obejmujące:
• farmakologie, przeciwbólowa i przeciwzapalna
• fizykoterapie, przeciwbólowa i przeciwzapalna: ciepło, światłolecznictwo, elektroterapie (prądy DD i jontoforeza), balneologie (gorące zawijania borowina, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele radonowe. Wszystkie kąpiele musza mieć temperaturę powyżej 36C za wyjątkiem radonowej), w pierwszym okresie choroby duże opóźnienie w postępie dają ultradźwięki na stawy biodrowo - krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina na kręgosłup, masaż ręczny i podwodny.
• operacyjne - korekta wtórnych zniekształceń
• kinezyterapia: przeciwbólowa, rozluźniająca, odciążająca
• psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica neurasteniczna, czasem depresja, co uzasadnia wprowadzenie psychoterapii już we wczesnym etapie ZZSK.
Rehabilitacja
Cele:
Uwolnienie od bólu
Zapobieganie deformacjom i przykurczom
Utrzymanie zakresu ruchomości kręgosłupa najbardziej zbliżonej do fizjologicznej
Utrzymanie zakresu ruchomości klatki piersiowej i stawów obwodowych
Wyrobienie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych
Poprawa ogólnej sprawności i jakości życia
Postępowanie usprawniające w okresie ostrym
Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne:
Unieruchomienie
NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych
Jonoforeza z NLPZ
Miejscowa krioterapia.
Utrzymanie ruchomości stawów:
Ćw. Zwiększające zakres ruchów
Ćw. Izometryczne mięśni
Ćw. oddechowe
Okres remisji
Utrzymanie ruchomości
Ćw. Zakresu ruchów
Ćw. Wzmacniające mm, czynne wolne i z oporem
Ćw. Rozciągające
Ochrona stawów
Edukacja
Zaopatrzenie ortopedyczne
Modyfikacja czynników środowiskowych
Rozluźnienie mięśni
Ciepło (sollux, ciepłe żele)
Hydroterapia
Wydolność sercowo oddechowa
Kontrolowana aktywność fizyczna
Ćw. Wytrzymałościowe
Sport rekreacyjny
Korekcja deformacji
Zabiegi ortopedyczne