Przypadek Kliniczny

Hematologia V rok
Wydział Lekarski

Przypadek kliniczny

23- letnia pacjentka ( J. J.) - przekazana
do Kliniki Hematologii z Kliniki
Reumatologii z podejrzeniem choroby
rozrostowej szpiku.

Dotychczasowy przebieg

choroby

Pacjentka hospitalizowana początkowo w

Kl.Reumatologii ( 11 dni) gdzie została
przyjęta z powodu narastającego
osłabienia, wysokiej gorączki ( do39st.C) z
dreszczami, bólów głowy i mięśni.

W Kl. Reumatologii przeprowadzono

diagnostykę wykluczając układową chorobę
tkanki łącznej oraz infekcyjne zapalenia
wsierdzia.

Dotychczasowy

przebieg choroby cd.

W Kl. Reumatologii zastosowano antybiotyki

o szerokim spektrum oraz leki
p/gorączkowe- nie uzyskując poprawy
klinicznej.

Z uwagi na stwierdzaną w morfologii krwi

leukopenię i trombocytopenię oraz obraz
kliniczny, pacjentkę z podejrzeniem
choroby rozrostowej szpiku przekazano do
Kliniki Hematologii.

Wywiad-główne dolegliwości



złe samopoczucie,



narastające ( znaczne) osłabienie,



bóle głowy i mięśni,



brak apetytu,



wysoka temperatura ciała,



dolegliwości bólowe brzucha po stronie
lewej,



zwiększona potliwość.

Wywiad- przebyte choroby i

zabiegi operacyjne

WZW- neguje
Nadciśnienie tętnicze i choroby serca-neguje
Choroba wrzodowa żołądka i XII-cy- neguje
Cukrzyca- neguje
Astma, alergie- neguje
Gruźlica- neguje,
Choroby weneryczne- neguje
zabiegi operacyjne- nie podaje.

Wywiad- socjalny i rodzinny

Warunki mieszkaniowe dobre,
Odżywianie- dieta pełnowartościowa,
Zatrudnienie- aktualnie nie pracuje,

wcześniej pracowała w gosp.ogrodniczym,

papierosy, alkohol i inne substancje

uzależniające- neguje.

Wywiad rodzinny- nie obciążony w kierunku

chorób nowotworowych, dziedzicznych.

Badanie przedmiotowe

Stwierdzono następujące odchylenia od

normy w badaniu przedmiotowym :



zażółcenie powłok ciała i białkówek,



skóra na twarzy lekko zaczerwieniona
( rumień ),



powiększone obwodowe węzły chłonne
szyjne, karkowe i podżuchwowe
( nieznacznie bolesne przy dotyku),

Badanie przedmiotowe cd.



powiększone i przekrwione migdałki
podniebienne, gardło przekrwione na
łukach,



w badaniu palpacyjnym brzucha-
tkliwość po stronie lewej w nadbrzuszu
oraz hepatosplenomegalia.



temperatura ciała- 38,0 st.C



tętno- 90/min, RR-120/80 mmHg.

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi obwodowej:

RBC ( T/L):

4,41;3,76;3,76;3,75

Hgb (g/gl): 12,9;

11,4;11,4;11,1

Hct (%):

39,7;34,0;32,8;31,9

PLT (G/L):

87, 126; 135, 137

WBC(G/L):

2,0, 6,9; 12,2;4,5

Badania laboratoryjne cd.

Wzór % krwinek białych ( „ rozmaz ręczny”):



WBC (2,0T/L):

seg.-50%, limf.- 45%, mono.-2%,

kk.atyp.- 3%.



WBC ( 6,9T/L):

pał.-1%, seg.-13%, eos.-4%, limf.-73%,

kk.atyp.-6%, mono.-3%.



WBC (12,2 T/L):

pał.-2%, seg.-13%, mono.-4%,

limf.- 77%, kk.atyp.-4%,



WBC ( 4,5 T/L):

pał.-2, seg.-25%, eos.-1%, mono.-2%,

limf.-69%, kk.atyp-1%.

Badania laboratoryjne cd.

Jonogram:

Na- 137,2 mmol/L, K-4,27 mmol/l.

Proteinogram:

białko całkowite- 6,30g/dl

Alb-60,89%, Alfa1-6,86%, Alfa2-8,30%,
Beta1-5,69%, Beta2-4,39%, Gamma- 13,88%.

Układ krzepnięcia:

PT- 101,6%, 103,3%;

INR-0,98; 0,97; APTT-30,2 sec; 33,1 sec.;

Fibrynogen-216 mg/dl; 250 mg/dl

Badania laboratoryjne cd.

Badania biochemiczne krwi:

mocznik- 14,5mg/dl; kreatynina-0,69 mg/dl;
kwas moczowy- 5,0 mg%
AspAt- 130IU/L; 107 IU/L; AlAt- 198 IU/L; 132IU/L
GGTP- 400 IU/L; 310 IU/L; 208 IU/L
AP- 620 / 385 IU/L LDH- 1248 / 692 IU/L
Bilirubina całk. -1,63 / 1,04 / 0,94 mg/100ml
Bilirubina związana - 0,65 / 0,72 mg/100ml

Badania laboratoryjne cd.

Badanie ogólne moczu:

barwa-żółta, ph-kwaśny, c.wł-1,015,

białko(-), cukier (-), c.ketonowe(-),nabł-
pł.d. liczne. krwinki białe-poj.

Badania wirusologiczne:

HbsAg-(-) ; anty-HCV -(-); anty HIV (-);
CMV-IgM-(-), CMV-IgG- (-);

CRP

- 34,72 / 4,4 mg/dl

Badania laboratoryjne cd.

Odczyn Paula-Bunella- Davidsohna:

Próba jakościowa latex (+)

dodatni.

Badania diagnostyczne:

Rtg klatki piersiowej-

nie wykazuje zmian

naciekowych w płucach. Serce i śródpiersie
nieposzerzone.

Usg jamy brzusznej-

Wątroba i śledziona

powiększone, nerki nie wykazują zmian.
Drogi żółciowe nie poszerzone. Pęcherz
moczowy miernie wypełniony. Nie
uwidoczniono powiększonych węzłów
chłonnych.

Rozpoznanie ostateczne:

Mononukleoza zakaźna

( Mononucleosis infectiosa )

Leczenie

Leki p/ gorączkowe ( Paracetamol ),

Vit.C.

Epikryza

Pacjentka z rozpoznaniem mononukleozy

zakaźnej, wypisana z Kliniki
Hematologii w stanie ogólnym dobrym
z zaleceniem okresowej kontroli w
ramach opieki lekarza rodzinnego z
kontrolą biochemicznych parametrów
wątrobowych oraz morfologii krwi.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie.

Stany przebiegające z neutropenią:



wrodzone zespoły neutropeniczne ,



niedokrwistości aplastyczne,



choroby przebiegające z naciekiem szpiku
kostnego ( białaczki ostre, PBL, szpiczak mnogi,
chłoniaki , histiocytoza złośliwa, guzy lite),



infekcje ( bakteryjne- Salmonella, Pseudomonas
sp, gruźlica prosówkowa, bruceloza;

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.



infekcje- wirusowe- grypa, WZW, różyczka, odra,
CMV, EBV; pierwotniakowe- toxoplazmoza;
grzybicze.



polekowe neutropenie- toksyczne ( cytostatyki,
pr.jonizujące) , idiosynkrazja ( p/zapalne-
indometacyna, fenylobutazon, p/bakteryjne-
chloramfenikol, ko-trymoksazol , p/drgawkowe
-fenytoina, p/cukrzycowe-chlorpropamid,
tyreostatyki, p/depresyjne, p/histaminowe-
cymetydyna.

Przypadek kliniczny -

różnicowanie.



zespół mielodysplastyczny,



niedobór wit. B12 i kw. foliowego,



przewlekłe zatrucie alkoholem i inne używki,



choroby układowe tkanki łącznej ( toczeń
rumieniowaty układowy),



niedoczynność tarczycy i niedoczynność
przysadki.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z małopłykowością:



małopłytkowość samoistna,



niedokrwistość aplastyczna,



nacieczenie szpiku ( białaczki,przerzuty
nowotworowe),



zakażenia wirusowe ( HCV, HIV, CMV, EBV),



zakażenia inne,



polekowe,



toczeń rumieniowaty układowy.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z limfocytozą:



infekcje wirusowe - EBV, CMV, różyczka,
ospa wietrzna, odra, świnka, grypa, WZW,



zakażenia bakteryjne- krztusiec, gruźlica,
bruceloza, kiła,



przewlekła białaczka limfatyczna( PBL),



chłoniaki ,



stany po splenektomii (zwykle przejściowo)

Przypadek kliniczny-

różnicowanie.

Stany przebiegające z gorączką o nieustalonej

etiologii:



choroby zakaźne ( bakteryjne,wirusowe,
pasożytnicze i grzybicze),



choroby nowotworowe ( chłoniaki ziarnicze i
nieziarnicze, białaczki, pierwotny rak
watroby, rak j. grubego, nadnerczak)



kolagenozy ( polimialgia reumatyczna, SLE).

Przypadek kliniczny -

różnicowanie.

Limfadenopatie- przyczyny:



wzrost liczby limfocytów i makrofagów w
odpowiedzi na pojawienie się antygenu,



naciek zapalny bezpośrednio w węźle
chłonnym,



pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i
makrofagów,



nacieczenie węzłów przez przerzutowe
komórki nowotworowe.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z uszkodzeniem /

niewydolnością komórki wątrobowej

( wysokie Alat, Aspat, GGTP, LDH, bilirubina ):



WZW ( HBV,HCV, CMV, EBV)



rozrosty npl, meta,



choroby dróg żółciowych,



toksyczne uszkodzenie wątroby,



inne.

Mononukleoza zakaźna

Jest to choroba zakaźna, wywołana zakażeniem

kom.nabłonkowych jamy nosowogardłowej i
limfocytów B wirusem Epsteina i Barr ( EBV).

EBV- jest wirusem zawierającym DNA,

należącym do grupy herpes wirusów.

Droga zakażenia- kropelkowa.
Okres wylęgania- 30-50 dni.

Mononukleoza zakaźna

Objawy podmiotowe:



ból gardła -75%



złe samopoczucie-
47%



ból głowy-38%



ból
brzucha,nudności,
wymioty-17%



dreszcze-10%.

Objawy przedmiotowe:



limfadenopatia-95%



gorączka-93%



zapalenie gardła-82%



hepatosplenomegalia-
60%,



wysypka-10%



obrzęki oczodołowe,



WZW-5%

Mononukleoza zakaźna

Badania laboratoryjne:

1. Leukocytoza 10-30 tys/uL z bezwzględną

limfocytozą,

2. Obecność limfocytów atypowych-

mononuklearów

(są to komórki o nieregularnych kształtach, są

większe od dojrzałych limfocytów i zawierają

ekscentrycznie położone płacikowate jądro z

jąderkami).

3. Odczyn Paula- Bunnella-Davidsohna (+) - obecność

w surowicy krwi p/ciał heterofilnych, zdolnych do

aglutynacji krwinek końskich,

bydlęcych i baranich.

Mononukleoza zakaźna-

powikłania



autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna-
ustępująca samoistnie w ciągu 1-2 m-c,



trombocytopenia (50%) -łagodna,



granulocytopenia- niewielkiego stopnia i przemijająca,



zapalenie wątroby,



obturacja dróg oddechowych węzłami chłonnymi,



zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego,



ze strony OUN- porażenie n.czaszkowych (VII), z.Guillaina-
Barrego, napady padaczkowe, zapalenie mózgu, psychozy,



przewlekły zespół zmęczeniowy,



Pęknięcie śledziony- ( splenomegalia !!!)

Mononukleoza zakaźna

Leczenie

wyłącznie objawowe- dieta

lekkostrawna, witaminy, pozostanie w łóżku,
środki p/gorączkowe, w przypadku nadkażenia
bakteryjnego podaje się antybiotyki,

wyjątkowo glikokortykosteroidy,

Rokowanie:

w większości przypadków- pełny

powrót do zdrowia, u osób z wrodzonymi lub
nabytymi zaburzeniami odporności rokowanie
jest niepewne.