Seksualność osób z
zaburzeniami nastroju

Pracownia Seksuologii i

Psychoterapii II Kl. Psychiatrycznej

Warszawskiego Uniwersytetu

Medycznego

lek. Agnieszka Kwiatkowska

Depresja - epidemiologia



Roczna chorobowość w populacji osób
dorosłych waha się od 6% do 12%, a
wśród osób w podeszłym wieku sięga do
15%.



Oznacza to, że około 10% wszystkich
osób dorosłych w ciągu roku doznaje
dłużej utrzymujących się zaburzeń
nastroju.

Depresja - rozpoznawanie

Objawy występują nie krócej niż 2 tg



F 32 (ICD 10) – epizod depresyjny



Kryteria grupa I –



obniżony, depresyjny nastrój



Utrata zainteresowań i zdolności do
odczuwania radości (anhedonia)



Zmniejszenie energii prowadzące do
wzmożonej męczliwości i zmniejszenia
aktywności

Depresja – rozpoznawanie
c.d.



Kryteria F 32 - grupa II objawów:



Niska samoocena i mała wiara w siebie



Osłabienie koncentracji i uwagi



Poczucie winy i małej wartości



Pesymistyczna ocena przyszłości



Myśli i czyny samobójcze



Typowe zaburzenia snu lub nadmierna senność



Zmniejszony apetyt



Spadek libido



Spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe

Depresja – rozpoznawanie
c.d.



Epizod łagodny depresji – objawy co
najmniej 2 z gr.I i co najmniej 2 z gr.II



Epizod umiarkowany – 2 z gr.I i 3 z gr.II;



objawy powodują wyraźne trudności z
wykonywaniem pracy i spełnianiem
obowiązków domowych



Epizod ciężki – 3 z gr.I, 4 z gr.II



Objawy uniemożliwiają pracę i jakiekolwiek
obowiązki

Dysfunkcje seksualne w
zaburzeniach nastroju



Jako objaw depresji – kryteria

rozpoznawania epizodu depresyjnego

w ICD 10



Jako objaw innych zaburzeń

psychicznych



Jako objaw współistniejących chorób

somatycznych



Jako efekt stosowania leków

przeciwdepresyjnych lub innych

Informacje ważne na
początku



Najistotniejsze jest ustalenie czy
zgłaszane przez pacjenta
dysfunkcje seksualne pojawiły się:



Przed wystąpieniem objawów
depresyjnych



Wraz z innymi objawami depresyjnymi



Po rozpoczęciu leczenia
farmakologicznego depresji

Wystąpienia zaburzeń seksualnych może

niekorzystnie wpłynąć na

- jakość życia,
- poczucie własnej wartości,
- relacje międzyludzkie.
Utrudnia to współpracę pacjenta i

lekarza w procesie terapeutycznym,

może doprowadzić do przerwania

leczenia.



Badanie Montejo- Gonzalez (1997)
grupa 344 pacjentów oceniana pod
kątem występowania u nich
dysfunkcji seksualnych



Jedynie 14% pacjentów samodzielnie
zgłosiło skargi na obecność dysfunkcji seks.



Po przeprowadzeniu wywiadu
szczegółowego objawy takie podawało 58%
pacjentów

Dysfunkcje seksualne w depresji



Hypolibidemia – 20%



Zanik zainteresowania seksem – 23%



Zaburzenia erekcji – 25-35%



Obniżenie lub brak orgazmu – 25%

Clayton, 2007



Jeśli obecność zaburzeń
funkcjonowania seksualnego
zostanie potwierdzona, konieczne
jest wykonanie dalszych badań w
celu zróżnicowania przyczyn ich
wystąpienia i związku z leczeniem
przeciwdepresyjnym lub innymi
możliwymi przyczynami.

Depresja i zaburzenia
seks. a choroby
współistniejące



Choroby układu naczyniowego: NT, CHNS,
dyslipidemie



Choroby neurologiczne: neuropatie, SM



Obniżone stężenie estrogenów:
menopauza, laktacja



Obniżone stężenie testosteronu:
hipogonadyzm



Inne zaburzenia endokrynologiczne:
choroby tarczycy

Depresja i zab. seks. a
choroby współistniejące
c.d.



Choroby naczyniowe OUN: miażdżyca
naczyń mózgowych, stany poudarowe,
zaburzenia krążenia mózgowego



Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe OUN:
choroba Alzheimera, choroba
Huntingtona, choroba Parkinsona



Padaczka: zwłaszcza ognisko
zlokalizowane w płacie skroniowym



Stany pourazowe.

Depresja i zab. seks. a
choroby współistniejące
c.d.



Niedobory witaminowe: wit. B12, B1,
kwas foliowy



Nowotwory



Infekcje: HIV, mononukleoza,
gruźlica, kiła



Inne czynniki: praca zmianowa,
uzależnienia, anoreksja, PTSD,
różnorodne zaburzenia lękowe

Depresja i zaburzenia
seksualne a przyjmowane
leki



Przeciwdepresyjne



Przeciwpsychotyczne (antagoniści
dopaminy)



Antykoncepcja hormonalna



Leki hipotensyjne i kardiologiczne



Leki przeciwuczuleniowe



Amfetamina i jej pochodne



Leki uspokajające i inne

Wzajemne oddziaływanie
czynników indywidualnych i
środowiskowych



Choroba



Przyjmowane leki



Obniżone poczucie własnej wartości



Konflikty w związku



Aktywność



Umiejętności



Preferencje seksualne partnera



Czynniki związane z wykorzystaniem seksualnym w

przeszłości



Zmęczenie



Obecność w domu dzieci poniżej 18r.ż.

Trudności w ocenie



Trudności w oszacowaniu częstości
występowania dysfunkcji
seksualnych w przebiegu depresji



Nieprecyzyjność definicji dysfunkcji
seksualnych



Wieloczynnikowość etiologii
dysfunkcji seksualnych w depresji.

Zaburzenia seksualne w
populacji ogólnej



Z badanych 1754 K i 1410 M w wieku
18-59 lat pytanych o różnorodne
dysfunkcje seksualne u 43% K i 31%
M rozpoznano zaburzenia seksualne.



Inni autorzy – występowanie
dysfunkcji seksualnych u 10-52% M i
23-63% K, 10% K nie miało nigdy
orgazmu.



W podgrupie kobiet funkcjonowanie
seksualne zmienia się w czasie trwania
cyklu miesięcznego.



Kobiety zwracają większą uwagę na
subiektywne aspekty życia seksualnego
(brak przyjemności czy zainteresowania)



Mężczyźni opisują pogorszenia określonych
faz reakcji seksualnej (zaburzenia erekcji),
zazwyczaj więcej niż 1.

Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach



Casper i wsp.(1985) – obniżenie
libido, popędu płciowego i potencji
u 72% spośród 160 pacjentów
hospitalizowanych z rozpoznaniem
dużej depresji i u 77% pacjentów z
rozpoznaniem CHAD

Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach



Bartlik (1999) – przegląd badań z
lat 1957-1997) obniżenie libido
stwierdzano :



u 83% M i 53% K z psychozą maniakalno-
depresyjną



U 61% M i K z dużą depresją



U 52% pacjentów z zaburzeniami
lękowymi



U 14% osób z grupy kontrolnej

Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach



Mathew i Weinman (1982) – wyodrębnili
typy zaburzeń seksualnych u
nieleczonych pacjentów z depresją
(grupa 35K i 16M)



U 31% obniżenie libido (6% w grupie kontrolnej)



Brak istotności statystycznej w przypadku innych
zaburzeń – brak orgazmu, opóźnienie ejakulacji,
zaburzenia erekcji, przedwczesny wytrysk



Wniosek – u pacjentów z depresją obniżenie
popędu seksualnego dominowało nad
zaburzeniami pobudliwości seksualnej

Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach



Kennedy i wsp. (1999) – oceniali

częstość zaburzeń seksualnych u 143

K i M z dużą depresją przed leczeniem



40% M na miesiąc przed badaniem nie

odbyła stosunku



50% K i 42% M zgłaszało obniżenie popędu

przed rozpoczęciem leczenia



40-50% badanych zgłaszało obniżenie

podniecenia seks.



15% K zgłaszało zaburzenia orgazmu

Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach



Badanie prospektywne obejmujące
osoby w wieku 28-35 lat z depresją -



45% nieleczonych pacjentów zgłaszało
problemy seksualne ( w grupie kontrolnej
26%)



63% leczonych pacjentów zgłaszało
problemy seksualne



Wykazano zależność między libido,
problemami emocjonalnymi a zaburzeniami
seksualnymi.

Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach

Cyranowski i wsp. (2004) – grupa 68 K z dgn.

CHAJ oceniana pod kątem obecności zaburzeń
seksualnych

Wnioski – objawy depresyjne wiążą się z:

-obniżeniem popędu seksualnego, utratą myśli i

fantazji o treściach seksualnych,
zmniejszeniem pobudliwości seksualnej,
pogorszeniem orgazmu

-

Wraz z ustąpieniem depresji funkcjonowanie
seksualne poprawiło się z 78% badanych do
50% badanych

Depresja a zaburzenia
seksualne – czyn.
dodatkowe



Choroby współistniejące – wywiad,
badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe



Morfologia, badania enzymatyczne,
hormony tarczycy



Rozważyć oznaczenie wolnego
testosteronu u M i K



Wstępna ocena stanu psychicznego

Trudności w ocenie
funkcjonowania
seksualnego



Niechęć lekarza i/lub pacjenta do
podejmowania rozmowy na temat
problemów seksualnych.



Wstyd, zakłopotanie, niewiedza
pacjentów.



Zbyt krótki czas wizyty.



Nieprzygotowanie lekarzy.

Wpływ testosteronu na
zaburzenia seksualne i na
nastrój



Objawy andrpauzy u mężczyzn



Obniżenie nastroju



Obniżenie libido



Ogólne pogorszenie samopoczucia



Badanie Shores’a – oceniano

zwiększenie częstości zaburzeń

depresyjnych u M (278) w wieku

powyżej 45r.ż. Z hipogonadyzmem



Depresja u 21,7%M z hipogonadyzmem



Depresja u 7,1%M z testosteronem w normie



Faza reakcji seksualnej najbardziej
podatna na wystąpienie dysfunkcji
podczas stosowania SSRI to zdolność do
osiągania orgazmu, która jest albo
opóźniona albo nie występuje wcale.



Zaburzenia orgazmu rzadko występują
jako przejaw depresji „per se”.



Zwykle objawom depresji towarzyszy
spadek libido.

Koniec części pierwszej…

Wpływ leków
przeciwdepresyjnych na funkcje
seksualne

Pracownia Seksuologii i

Psychoterapii II Kl.

Psychiatrycznej WUM

Agnieszka Kwiatkowska

Grupy leków przeciwdepresyjnych



Inhibitory wychwytu monoamin
(NA, DA, 5-HT)



Inhibitory wychwytu NA, 5HT nieselektywne –
TLPD (amitryprylina, doksepina, klomipramina,
dezypramina)



Inhibitory wychwytu NA, 5HT – wenlafaksyna



Inhibitory wychwytu NA – reboksetyna



Inhibitory wychwytu 5HT (SSRI) – citalopram,
fluoksetyna, paroksetyna, sertralina



Inhibitory wychwytu NA i DA - bupropion

Grupy leków przeciwdepresyjnych
c.d.



Leki o działaniu receptorowym



Antagoniści receptora alfa- 2 – mianseryna



Inhibitory wychwytu 5HT, blokujące rec. 5HT-2
(nefazodon, trazodon)



Antagoniści receptora alfa-2, 5HT-2, 5HT-3
(mirtazapina)



Inhibitory monoaminooksydazy



Selektywne, odwracalne - moklobemid



Inne - tianeptyna

Depresja z utratą
zainteresowań i energii

Afekt negatywny

Utrata zdolności

do odczuwania

przyjemności / zadowolenia

Utrata motywacji i energii

Utrata

zaintere-

sowań

Obniżony

nastrój

Smutek

Poczucie

winy

Drażliwość

Strach

Lęk

Depresja
z lękiem

Leki wpływające na NA/5HT

Le

k

i w

p

ły

w

a

ją

ce

n

a

D

A

/N

A

U

tr

a

ta

a

fe

kt

u

p

o

zy

ty

w

n

e

g

o

Leki przeciwdepresyjne a
dysfunkcje seksualne -
mechanizmy



Nieswoiste hamujące działanie na

OUN – sedacja



Swoisty wpływ na struktury mózgu

odpowiadające za reakcje seksualne



Swoisty wpływ na tkanki obwodowe i

narządy w funkcjach seksualnych



Bezpośredni lub pośredni wpływ na

układ neuroprzekaźników w OUN

zaangażowanych w funkcje seksualne

Neuroprzekaźniki a
seksualność



DOPAMINA -DA



SEROTONINA – 5-HT



NORADRENALINA - NA



INNE



ACETYLOCHOLINA, GABA, OKSYTOCYNA,
UKŁAD ARGININA – WAZOPRESYNA, GHR,
SUBSTANCJA P, NEUROPEPTYD P,
CHOLECYSTOKININA

Neurotransmitery



DOPAMINA uwalniana w -



układzie prążkowia i substancji czarnej –
odpowiada za motorykę



układzie mezolimbicznym – odpowiada z
motywację, doświadczanie przyjemności i
nagrody



przyśrodkowym polu przedwzrokowym MPOA –
koncentruje motywacje na celach
seksualnych, zwiększa efektywność i częstość
odbywania stosunków płciowych, koordynuje
ruchy genitalne

Dopamina - rola



Uważana za neuroprzekaźnik
„hedonistyczny”



Odczuwanie przyjemności, w tym
seksualnej



Motywacja do aktywności,
zaangażowania



Zaspokojenie potrzeb popędowych



Sprawność psychomotoryczna

Serotonina - rola



Działanie przeciwdepresyjne



Działanie „antyobsesyjne”



Działanie przeciwlękowe



Osłabienie erekcji



Zaburzenia orgazmu

Dopamina

Noradrenalina

Serotonina

Skupienie uwagi

Motywacja

Odczuwanie
przyjemności

Uczucie bycia
nagrodzonym

Czujność

Energia

Obsesje

Kompulsje

Zintere-

sowania

Lęki

Nastrój

Przyczyny dysfunkcji seksualnych
w przebiegu leczenia
przeciwdepresyjnego



Pobudzenie receptorów
serotoninergicznych



Obniżenie poziomu dopaminy



Zaburzenie syntezy tlenku azotu



Hyperprolaktynemia



Wpływ na rec. beta- adrenergiczne i
alfa – adrenergiczne, rec.
muskarynowe, histaminowe

Liczba pacjentów = 575

Poziom obciążenia związanego z obecnością dysfunkcji

seksualnych

związanych ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych

Clayton AH, Primary Psychiatry, Vol 10, No 1, 2003.

Dysfunkcje seksualne a leki
przeciwdepresyjne – częstość



Częstość ogólna – 59%



Stosowanie citalopramu - 72,7%



Stosowanie paroksetyny - 70%



Stosowanie nefazodonu – 8%



Stosowanie moklobemidu – 3,9%

(grupa badana 1022 pacjentów wiek śr.40 lat)

Montejo, 2001

Częstość dysfunkcji seksualnych u
osób leczonych przeciwdepresyjnie
c.d.



Stosowanie TLPD (klomipramina) -

powyżej 90% pacjentów ma

różnorodne dysfunkcje seksualne

(zaburzenia wzwodu, zaburzenia

ejakulacji)

(wg Watson, 2005)



Stosowanie SSRI – obecność

dysfunkcji seksualnych u 30-70%

pacjentów

(wg Bettucii, 2006; Litovitz, 2002)

Lek przeciwdepresyjny

Zachorowalność

(%)

Iloraz szans vs

bupropion SR

Bupropion SR

6,7

1,00

Citalopram

30,1

6,00

Fluoksetyna

22,9

4,14

Paroksetyna

25,8

4,85

Sertralina

26,1

4,92

Wenlafaksyna ER

30,0

5,97

SR, ER – postacie leków o przedłużonym działaniu

Clayton AH, Primary Psychiatry, Vol 10, No 1, 2003.

Ryzyko wystąpienia dysfunkcji seksualnych w trakcie stosowania
bupropinu
SR w porównaniu do innych leków przeciwdepresyjnych w grupie
pacjentów,
u których nie stwierdzono innych możliwych przyczyn zaburzeń
seksualnych
(n=798)

Bupropion- nowe możliwości

Wpływ na pożądanie, podniecenie,
orgazm

Wpływ na zaburzenia seksualne w
przebiegu i leczeniu depresji

Alternatywny lek w leczeniu zaburzeń
seksualnych u pacjentów bez
rozpoznania depresji

Leki przeciwdepresyjne o
korzystnym wpływie na funkcje
seksualne



BUPROPION



MIRTAZAPINA



MOKLOBEMID



NETAZODON, TRAZODON



REBOKSETYNA



Balon, 2007

Trazodon a funkcje
seksualne



Jako antagonista rec. alfa-
adrenergicznych wpływa na ciała
jamiste



Hamuje rec. 5 HT- 2, wzmaga
aktywność serotoninową



Działa relaksacyjnie na mięśniówkę
ciał jamistych prącia



Działanie proerekcyjne oraz hamujące orgazm,
może wywołać priapizm

Trazodon – zalecenia do
stosowania



W leczeniu zaburzeń erekcji,
zaniku libido, dyspareunii



Leczenie zaburzeń erekcji na tle
psychogennym



W leczeniu mężczyzn z
połączeniem depresji i
psychogennych zaburzeń erekcji

Strategie terapeutyczne
zapobiegające dysfunkcjom
seksualnym



Rozpoczęcie lecenia od leku p.-depr. najrzadziej

wywołującego dysfunkcje seksualne (BUPROPION,

TRAZODON)



Czekanie na samoistne ustąpienie dysfunkcji



Dostosowanie aktywności seks. do przyjmowanej

dawki leku p.-depr.



Zmniejszenie dawki leku p.-depr.



„Wakacje lekowe”



Zmiana na lek o niewielkim potencjale powodowania

dysfunkcji



Stosowanie leków korygujących (viagra, amantadyna,

miłorzęb japoński, cyproheptadyna, itd.)

„Miłość spogląda nie
poprzez oczy, lecz przez
duszę.”

„Sen nocy letniej”

W. Shakespear

Dziękuję za uwagę…