Rak

Rak

sutka

sutka

E. Santorek-Strumiłło

E. Santorek-Strumiłło

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,

Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Kierownik Kliniki

Kierownik Kliniki

:

:

Prof. dr hab. n. med. M. Brocki

Prof. dr hab. n. med. M. Brocki

Anatomia

Anatomia

EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

A

A



Najczęstszy nowotwór złośliwy u

Najczęstszy nowotwór złośliwy u

kobiet

kobiet



Pierwsza przyczyna zgonów kobiet z

Pierwsza przyczyna zgonów kobiet z

powodu nowotworów złośliwych

powodu nowotworów złośliwych



Rocznie w Polsce umiera około 4500

Rocznie w Polsce umiera około 4500

kobiet

kobiet



Zaledwie 1/3 chorych zaczyna leczenie

Zaledwie 1/3 chorych zaczyna leczenie

we wczesnym stopniu zaawansowania

we wczesnym stopniu zaawansowania

Czynniki zwiększające

Czynniki zwiększające

ryzyko zachorowania

ryzyko zachorowania



Wiek -

Wiek -

>

>

50 lat (67%)

50 lat (67%)



Rasa-

Rasa-

biała

biała



Rak drugiego sutka

Rak drugiego sutka



Czynniki dziedziczne –

Czynniki dziedziczne –

5% raków, głównie mutacja w genie

5% raków, głównie mutacja w genie

BRCA1 i BRCA2

BRCA1 i BRCA2



Czynniki hormonalne –

Czynniki hormonalne –

wczesne pokwitanie i późna menopauza,

wczesne pokwitanie i późna menopauza,

bezdzietność

bezdzietność



Egzogenne hormony płciowe –

Egzogenne hormony płciowe –

HTZ (o około 40% wzrost

HTZ (o około 40% wzrost

ryzyka), doustne środki antykoncepcyjne

ryzyka), doustne środki antykoncepcyjne



Promieniowanie jonizujące

Promieniowanie jonizujące



Czynniki dietetyczne –

Czynniki dietetyczne –

tłuszcze zwierzęce, otyłość

tłuszcze zwierzęce, otyłość



Niektóre łagodne choroby piersi –

Niektóre łagodne choroby piersi –

zwyrodnienie torbielowate

zwyrodnienie torbielowate



Rak innych narządów –

Rak innych narządów –

macica i jajniki (2x częściej)

macica i jajniki (2x częściej)

Czynniki zwiększające

Czynniki zwiększające

ryzyko zachorowania

ryzyko zachorowania

Czynniki zwiększające

Czynniki zwiększające

ryzyko zachorowania

ryzyko zachorowania

Łagodne choroby sutka

Łagodne choroby sutka

1.

1.

Z niskim stopniem ryzyka przemiany w

Z niskim stopniem ryzyka przemiany w

chorobę złośliwą

chorobę złośliwą



gruczolistość

gruczolistość



torbiele cienkościenne

torbiele cienkościenne



włóknienie

włóknienie



rozstrzenie przewodów

rozstrzenie przewodów



gruczolakowłókniak

gruczolakowłókniak

2.

2.

Ze średnim stopniem ryzyka

Ze średnim stopniem ryzyka



rozrosty przewodowe i zrazikowe

rozrosty przewodowe i zrazikowe



brodawczak

brodawczak



brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa

brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa

3.

3.

Z wysokim stopniem ryzyka

Z wysokim stopniem ryzyka



rozrosty przewodowe i zrazikowe z atypia komórkową

rozrosty przewodowe i zrazikowe z atypia komórkową

Częstość występowania raka

Częstość występowania raka

w czterech kwadrantach sutka

w czterech kwadrantach sutka

Objawy

Objawy

kliniczne

kliniczne



Guz

Guz



Zmiany w obrębie brodawki

Zmiany w obrębie brodawki



wyciek - nie jest to typowy objaw

wyciek - nie jest to typowy objaw



wciągnięcie - także u części zdrowych

wciągnięcie - także u części zdrowych

kobiet

kobiet



owrzodzenie – typowy objaw raka Pageta

owrzodzenie – typowy objaw raka Pageta



Zmiany skórne

Zmiany skórne



wciągnięcie skóry

wciągnięcie skóry



naciek lub owrzodzenie

naciek lub owrzodzenie



guzki satelitarne

guzki satelitarne



skórka pomarańczowa

skórka pomarańczowa



Powiększenie węzłów chłonnych

Powiększenie węzłów chłonnych



Cechy zapalenia

Cechy zapalenia



Ból

Ból

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Badanie kliniczne

Badanie kliniczne

1.

1.

Badanie podmiotowe-

Badanie podmiotowe-

szczegółowe inf. na

szczegółowe inf. na

temat: daty pierwszej i ostatniej miesiączki, liczby porodów,

temat: daty pierwszej i ostatniej miesiączki, liczby porodów,

poronień, stosowania środków hormonalnych, przebytych

poronień, stosowania środków hormonalnych, przebytych

chorób piersi i innych narządów, wywiadu rodzinnego

chorób piersi i innych narządów, wywiadu rodzinnego

2.

2.

Badanie przedmiotowe-

Badanie przedmiotowe-

oglądanie i

oglądanie i

badanie palpacyjne, obejmujące piersi i regionalne węzły

badanie palpacyjne, obejmujące piersi i regionalne węzły

chłonne

chłonne

Rozpoznani

Rozpoznani

e

e



Badania obrazowe

Badania obrazowe

1.

1.

Mammografia

Mammografia



badanie radiologiczn

badanie radiologiczn

e

e

stosowan

stosowan

e

e

w wykrywaniu i

w wykrywaniu i

rozpoznawaniu zmian w piersi

rozpoznawaniu zmian w piersi



u

u

kazuje zmiany w tkance otaczającej guzek

kazuje zmiany w tkance otaczającej guzek

umo

umo

ż

ż

liwia wykrycie raka nawet o

liwia wykrycie raka nawet o

ś

ś

rednicy mniejszej

rednicy mniejszej

ni

ni

ż

ż

0,5 cm

0,5 cm



t

t

rafno

rafno

ść

ść

rozpozna

rozpozna

ń

ń

mammograficznych przy

mammograficznych przy

guzkach wyczuwalnych wynosi 95%

guzkach wyczuwalnych wynosi 95%

Mammograf

Mammograf

ę

ę

wykonuje si

wykonuje si

ę

ę

:

:



u kobiet w wieku powy

u kobiet w wieku powy

ż

ż

ej 35 roku

ej 35 roku

ż

ż

ycia

ycia

-

-

st

st

ruktur

ruktur

a

a

guzkow

guzkow

ą

ą

sutka

sutka

mo

mo

ż

ż

e maskować obecno

e maskować obecno

ść

ść

guzka nowotworowego o małych rozmiarach

guzka nowotworowego o małych rozmiarach



wyciek z brodawki

wyciek z brodawki



u kobiet leczonych z powodu raka piersi

u kobiet leczonych z powodu raka piersi

-

-

wykryci

wykryci

e

e

innych

innych

ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi

ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi



badanie kontrolne u kobiet leczonych wcześniej z

badanie kontrolne u kobiet leczonych wcześniej z

powodu raka piersi

powodu raka piersi



w celu dok

w celu dok

ł

ł

adnego umiejscowienia ma

adnego umiejscowienia ma

ł

ł

ych, trudno

ych, trudno

wyczuwalnych zmian przed planowan

wyczuwalnych zmian przed planowan

ą

ą

operacj

operacj

ą

ą



u kobiet przyjmuj

u kobiet przyjmuj

ą

ą

cych

cych

HTZ

HTZ

O

O

braz mammografczny

braz mammografczny

:

:

p

p

rawid

rawid

ł

ł

owy (lewy) i

owy (lewy) i

rak

rak

(prawy)

(prawy)

Rozpoznani

Rozpoznani

e

e



Badania obrazowe

Badania obrazowe

2.

2.

Ultrasonografia

Ultrasonografia



dobra metoda do odróżniania zmian litych od

dobra metoda do odróżniania zmian litych od

torbielowatych

torbielowatych



nieszkodliwa metoda –można stosować u

nieszkodliwa metoda –można stosować u

dziewczynek i kobiet w ciąży

dziewczynek i kobiet w ciąży



biopsja celowana pod kontrolą USG

biopsja celowana pod kontrolą USG

Rozpoznani

Rozpoznani

e

e



Badania mikroskopowe

Badania mikroskopowe

1.

1.

Badanie cytologiczne

Badanie cytologiczne



biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)



rozmaz wycieku z brodawki

rozmaz wycieku z brodawki

2.

2.

Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne



biopsja gruboigłowa

biopsja gruboigłowa



biopsja chirurgiczna

biopsja chirurgiczna



cały guz

cały guz

Rozpoznani

Rozpoznani

e

e

BAC –wskazania

BAC –wskazania

1.

1.

Zmiany wyczuwalne palpacyjnie

Zmiany wyczuwalne palpacyjnie



ogniska podejrzane o pierwotny nowotwór

ogniska podejrzane o pierwotny nowotwór



podejrzenie wznowy

podejrzenie wznowy



powiększone węzły chłonne

powiększone węzły chłonne



zmiany u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym

zmiany u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym

2.

2.

Zmiany widoczne w badaniach

Zmiany widoczne w badaniach

obrazowych niewyczuwalne palpacyjnie

obrazowych niewyczuwalne palpacyjnie



podejrzenie wznowy

podejrzenie wznowy

Rozpoznani

Rozpoznani

e

e



Biopsja gruboigłowa

Biopsja gruboigłowa

Umożliwia histologiczne rozpoznanie

Umożliwia histologiczne rozpoznanie

nowotworu i określenie stopnia

nowotworu i określenie stopnia

zróżnicowania

zróżnicowania



Biopsja chirurgiczna

Biopsja chirurgiczna

Dostarcza dużo materiału do oceny

Dostarcza dużo materiału do oceny

histologicznej (fragment guza lub guz w

histologicznej (fragment guza lub guz w

całości)

całości)

Postacie raka

Postacie raka

sutka

sutka

1.

1.

Raki nienaciekające

Raki nienaciekające

a)

a)

Rak przewodowy nienaciekający

Rak przewodowy nienaciekający

b)

b)

Rak zrazikowy nienaciekający

Rak zrazikowy nienaciekający

2.

2.

Raki naciekające

Raki naciekające

a)

a)

Rak przewodowy naciekający

Rak przewodowy naciekający



raki niesklasyfikowane

raki niesklasyfikowane



postacie specjalne

postacie specjalne



rak śluzowy

rak śluzowy



rak rdzeniasty

rak rdzeniasty



rak brodawkowaty

rak brodawkowaty



rak cewkowy

rak cewkowy

b)

b)

Rak zrazikowy naciekający

Rak zrazikowy naciekający

Rak przewodowy

Rak przewodowy

nienaciekający

nienaciekający



Około 5% raka sutka

Około 5% raka sutka



Głównie kobiety po menopauzie

Głównie kobiety po menopauzie



Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



guz,

guz,



krwisty wyciek,

krwisty wyciek,



zmiany skórne brodawki

zmiany skórne brodawki



Radiologiczny obraz mikrozwapnień układających się

Radiologiczny obraz mikrozwapnień układających się

wzdłuż przewodów wyprowadzających

wzdłuż przewodów wyprowadzających



Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy jednej piersi

Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy jednej piersi



Z tej postaci może rozwinąć się rak inwazyjny

Z tej postaci może rozwinąć się rak inwazyjny



Nie daje przerzutów

Nie daje przerzutów



Leczenie: chirurgiczne

Leczenie: chirurgiczne

(amputacja prosta sutka, w niektórych

(amputacja prosta sutka, w niektórych

postaciach leczenie oszczędzające)

postaciach leczenie oszczędzające)

Rak zrazikowy

Rak zrazikowy

nienaciekający

nienaciekający



Spotykany rzadko

Spotykany rzadko



Głównie kobiety przed menopauzą

Głównie kobiety przed menopauzą



Nie daje żadnych objawów klinicznych i

Nie daje żadnych objawów klinicznych i

radiologicznych

radiologicznych



Wykrywany przypadkowo w trakcie

Wykrywany przypadkowo w trakcie

badania his.-pat. usuniętego sutka z

badania his.-pat. usuniętego sutka z

powodu innych schorzeń

powodu innych schorzeń



Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy obu

Rak wieloogniskowy, najczęściej dotyczy obu

piersi

piersi

Szczególne postacie raka

Szczególne postacie raka

sutka

sutka



Rak Pageta

Rak Pageta



wywodzi się z nabłonka końcowych odcinków
przewodów mlecznych



objawy przypominają wyprysk skóry brodawki



początkowo nie jest złośliwy (z biegiem czasu
złośliwieje)



Zapalny rak sutka

Zapalny rak sutka



obecność „skórki pomarańczowej”



guz pierwotny bywa niewyczuwalny



cytologia może dawać wyniki fałszywie ujemne

Raki

Raki

naciekające

naciekające

1. Korzystne postacie histologiczne

1. Korzystne postacie histologiczne



rak kanalikowy

rak kanalikowy



guz liściasty

guz liściasty



rak galaretowaty (śluzowy)

rak galaretowaty (śluzowy)



rak brodawkowaty

rak brodawkowaty

2. Mniej korzystne postacie

2. Mniej korzystne postacie

histopatologiczne

histopatologiczne



inwazyjny rak przewodowy

inwazyjny rak przewodowy



rak rdzeniasty

rak rdzeniasty



inwazyjny rak zrazikowy

inwazyjny rak zrazikowy

3. Najmniej korzystne postacie

3. Najmniej korzystne postacie

histologiczne

histologiczne



rak zapalny

rak zapalny



inwazyjne postaci raka przewodowego

inwazyjne postaci raka przewodowego



mięsak

mięsak



rak sutka u mężczyzny

rak sutka u mężczyzny

Drogi szerzenia się raka

Drogi szerzenia się raka

sutka

sutka

Droga chłonna

Droga chłonna



w pierwszym etapie regionalne ww. chłonne

w pierwszym etapie regionalne ww. chłonne

•

pachowe-chłonka z kwadrantów bocznych i ogona

pachowe-chłonka z kwadrantów bocznych i ogona

Spence’a,

Spence’a,

•

przymostkowe –kwadranty przyśrodkowe

przymostkowe –kwadranty przyśrodkowe



droga limfatyczna międzymięśniowa (Rottera) –zbierana

droga limfatyczna międzymięśniowa (Rottera) –zbierana

chłonka z górnych kwadrantów i części centralnej,

chłonka z górnych kwadrantów i części centralnej,

kierowana do ww. chłonnych pachowych II i III piętra z

kierowana do ww. chłonnych pachowych II i III piętra z

pominięciem I.

pominięciem I.



zajęcie ww. chłonnych nadobojczykowych jest objawem

zajęcie ww. chłonnych nadobojczykowych jest objawem

choroby uogólnionej (M1)

choroby uogólnionej (M1)

Drogi szerzenia się raka

Drogi szerzenia się raka

sutka

sutka

Droga krwionośna

Droga krwionośna



Najczęstsze przerzuty odległe:

Najczęstsze przerzuty odległe:



Układ kostny

Układ kostny



Wątroba

Wątroba



Płuca

Płuca



Opłucna

Opłucna



OUN

OUN

Ocena zaawansowania raka

Ocena zaawansowania raka

sutka

sutka



Klasyfikacja TNM obejmuje ocenę

Klasyfikacja TNM obejmuje ocenę

kliniczną (cTNM) i patologiczną

kliniczną (cTNM) i patologiczną

(pTNM)

(pTNM)



T - wielkość guza pierwotnego

T - wielkość guza pierwotnego



N – stan regionalnych węzłów

N – stan regionalnych węzłów

chłonnych

chłonnych



M – obecność przerzutów odległych

M – obecność przerzutów odległych

Klasyfkacja kliniczna

Klasyfkacja kliniczna

nowotworów złośliwych sutka

nowotworów złośliwych sutka

wg TNM

wg TNM

Określanie stopnia zaawansowania

Określanie stopnia zaawansowania

nowotworu złośliwego sutka

nowotworu złośliwego sutka

Leczenie raka

Leczenie raka

sutka

sutka



Metody miejscowe

Metody miejscowe



chirurgia

chirurgia



radioterapia

radioterapia



Metody ogólnoustrojowe (systemowe)

Metody ogólnoustrojowe (systemowe)



chemioterapia

chemioterapia



hormonoterapia

hormonoterapia



metody biologiczne (humanizowane

metody biologiczne (humanizowane

przeciwciało monoklonalne –trastuzumab)

przeciwciało monoklonalne –trastuzumab)

Ogólny plan leczenia raka sutka

Ogólny plan leczenia raka sutka

Stopień I,

Stopień I,

guz 2 cm

guz 2 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg.

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg.

Pateya lub

Pateya lub

operacja oszczędzająca + radioterapia

operacja oszczędzająca + radioterapia

Stopień II,

Stopień II,

guz 5 cm

guz 5 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka +

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka +

radioterapia

radioterapia

Ewentualnie także hormonoterapia i

Ewentualnie także hormonoterapia i

chemioterapia

chemioterapia

Stopień III,

Stopień III,

guz 5 cm +

guz 5 cm +

pakiety

pakiety

węzłów

węzłów

Chemioterapia, leczenie promieniami, operacja,

Chemioterapia, leczenie promieniami, operacja,

tamoksyfen

tamoksyfen

Stopień IV

Stopień IV

odległe

odległe

przerzuty

przerzuty

Leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia,

Leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia,

leczenie

leczenie

promieniami, proste odjęcie sutka,

promieniami, proste odjęcie sutka,

kastracja, kortykosteroidy

kastracja, kortykosteroidy

Chirurgia

Chirurgia



Zabiegi diagnostyczne

Zabiegi diagnostyczne



Zabiegi lecznicze

Zabiegi lecznicze



Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne



Zabiegi odtwórcze

Zabiegi odtwórcze

Zabiegi

Zabiegi

diagnostyczne

diagnostyczne



Mają na celu pobranie materiału do

Mają na celu pobranie materiału do

badania histopatologicznego

badania histopatologicznego



wycięcie fragmentu guza

wycięcie fragmentu guza



wycięcie całego guza

wycięcie całego guza



klinowe wycięcie fragmentu gruczołu

klinowe wycięcie fragmentu gruczołu



wycięcie podejrzanego fragmentu gruczołu

wycięcie podejrzanego fragmentu gruczołu



biopsja węzła wartowniczego

biopsja węzła wartowniczego



wycięcie łatwo dostępnych zmian

wycięcie łatwo dostępnych zmian

przerzutowych

przerzutowych

Zabiegi

Zabiegi

lecznicze

lecznicze

Operacje oszczędzające (BCT) wskazania

Operacje oszczędzające (BCT) wskazania



potwierdzony mammograficznie guz mniejszy niż

potwierdzony mammograficznie guz mniejszy niż

3 cm (T1)

3 cm (T1)



zmiana pojedyncza bez mikrozwapnień

zmiana pojedyncza bez mikrozwapnień



przewidywany dobry efekt kosmetyczny po szerokim

przewidywany dobry efekt kosmetyczny po szerokim

wycięciu guza

wycięciu guza



niepodejrzane klinicznie ww. pachowe (N0)

niepodejrzane klinicznie ww. pachowe (N0)



młody wiek biologiczny pozwalający łatwo znieść

młody wiek biologiczny pozwalający łatwo znieść

napromienianie

napromienianie

Zabiegi

Zabiegi

lecznicze

lecznicze

Niebezpieczeństwa związane z BCT

Niebezpieczeństwa związane z BCT



możliwość braku zgody chorej na dalsze

możliwość braku zgody chorej na dalsze

leczenie po operacji

leczenie po operacji



trudne wykrycie nawrotu raka w

trudne wykrycie nawrotu raka w

popromiennie zmienionym sutku

popromiennie zmienionym sutku



możliwość wtórnego nowotworu

możliwość wtórnego nowotworu

(mięsaki popromienne)

(mięsaki popromienne)

Zabiegi

Zabiegi

lecznicze

lecznicze

1.

1.

Operacje oszczędzające (BCT)

Operacje oszczędzające (BCT)

a)

a)

Ograniczony zabieg chirurgiczny

Ograniczony zabieg chirurgiczny

•

usunięcie guza z marginesem zdrowych

usunięcie guza z marginesem zdrowych

tkanek i pachowych ww. chłonnych

tkanek i pachowych ww. chłonnych



szerokie wycięcie guza

szerokie wycięcie guza

–usunięcie guza z

–usunięcie guza z

marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

(jednocentymetrowym) dookoła wyczuwalnej

(jednocentymetrowym) dookoła wyczuwalnej

palpacyjnie zmiany

palpacyjnie zmiany



kwadrantektomia

kwadrantektomia

–usunięcie guza z co najmniej 2

–usunięcie guza z co najmniej 2

cm marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

cm marginesem makroskopowo zdrowych tkanek

b)

b)

Napromienianie piersi

Napromienianie piersi

•

teleterapia

teleterapia

•

radioterapia

radioterapia

•

obie metody łącznie

obie metody łącznie

Zabiegi

Zabiegi

lecznicze

lecznicze

2.

2.

Operacje radykalne

Operacje radykalne

a)

a)

amputacja prosta

amputacja prosta

b)

b)

amputacja podskórna

amputacja podskórna

c)

c)

zmodyfikowana radykalna

zmodyfikowana radykalna

amputacja modo Madden

amputacja modo Madden

d)

d)

zmodyfikowana radykalna

zmodyfikowana radykalna

amputacja modo Patey

amputacja modo Patey

e)

e)

Rozszerzona doszczętna amputacja

Rozszerzona doszczętna amputacja

modo Halsted

modo Halsted

f)

f)

Rozszerzona doszczętna amputacja

Rozszerzona doszczętna amputacja

modo Urban

modo Urban

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

a)

a)

Amputacja prosta

Amputacja prosta



usunięcie piersi z powięzią mięśnia

usunięcie piersi z powięzią mięśnia

piersiowego większego

piersiowego większego



Wskazania:

Wskazania:



wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy

wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy



złośliwy guz liściasty

złośliwy guz liściasty



nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym

nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym



zaawansowany proces (jako operacja

zaawansowany proces (jako operacja

paliatywna)

paliatywna)

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

b)

b)

Amputacja podskórna

Amputacja podskórna



forma prostej amputacji z pozostawieniem

forma prostej amputacji z pozostawieniem

skóry, otoczki brodawki i samej brodawki

skóry, otoczki brodawki i samej brodawki



przygotowanie do zabiegu odtwórczego

przygotowanie do zabiegu odtwórczego



wskazania:

wskazania:



stan przedrakowy u kobiet z dodatkowymi

stan przedrakowy u kobiet z dodatkowymi

czynnikami ryzyka (mutacja w genie BRCA1,

czynnikami ryzyka (mutacja w genie BRCA1,

BRCA2)

BRCA2)



rozległe zmiany o typie zwyrodnienia

rozległe zmiany o typie zwyrodnienia

włóknistotorbielowatego z dużymi

włóknistotorbielowatego z dużymi

dolegliwościami bólowymi

dolegliwościami bólowymi

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

c)

c)

Zmodyfkowana radykalna

Zmodyfkowana radykalna

amputacja modo Madden

amputacja modo Madden



usunięcie piersi wraz z powięzią mięśnia

usunięcie piersi wraz z powięzią mięśnia

piersiowego większego i pachowymi

piersiowego większego i pachowymi

węzłami chłonnymi w jednym bloku

węzłami chłonnymi w jednym bloku

tkankowym

tkankowym



przecięcie mięśnia piersiowego

przecięcie mięśnia piersiowego

mniejszego –lepszy dostęp do ww.

mniejszego –lepszy dostęp do ww.

chłonnych trzeciego piętra

chłonnych trzeciego piętra

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

d)

d)

Zmodyfkowana radykalna

Zmodyfkowana radykalna

amputacja modo Patey

amputacja modo Patey



mięsień piersiowy mniejszy jest

mięsień piersiowy mniejszy jest

usuwany

usuwany



wskazaniem są powiększone ww.

wskazaniem są powiększone ww.

chłonne drogi Rottera (między m.

chłonne drogi Rottera (między m.

piersiowym większym i mniejszym)

piersiowym większym i mniejszym)

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

e)

e)

Rozszerzona doszczętna

Rozszerzona doszczętna

amputacja modo Halsted

amputacja modo Halsted



usuniecie gruczołu piersiowego z m.

usuniecie gruczołu piersiowego z m.

piersiowym większym i układem

piersiowym większym i układem

chłonnym pachowym w jednym bloku

chłonnym pachowym w jednym bloku

tkankowym

tkankowym



obecnie rzadko stosowana (naciekanie

obecnie rzadko stosowana (naciekanie

m. piersiowego większego przez guz)

m. piersiowego większego przez guz)

Operacje

Operacje

radykalne

radykalne

f)

f)

Rozszerzona doszczętna

Rozszerzona doszczętna

amputacja modo Urban

amputacja modo Urban



usunięcie całego sutka z mięśniami
piersiowymi i tkanką dołu
pachowego oraz węzłami chłonnymi
przymostkowymi

Zabiegi

Zabiegi

paliatywne

paliatywne



Zabiegi operacyjne wykonywane

Zabiegi operacyjne wykonywane

jedynie w celu poprawy komfortu

jedynie w celu poprawy komfortu

życia np. w przypadku krwotoków,

życia np. w przypadku krwotoków,

uciążliwych owrzodzeń, bóli

uciążliwych owrzodzeń, bóli

miejscowych

miejscowych



Wykonywane są w stopniu IIIb i IV

Wykonywane są w stopniu IIIb i IV

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze



Wszczepienie endoprotezy

Wszczepienie endoprotezy



Zastosowanie płata wyspowego z

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem najszerszym grzbietu

mięśniem najszerszym grzbietu



Zastosowanie płata wyspowego z

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem prostym brzucha (TRAM)

mięśniem prostym brzucha (TRAM)



Zastosowanie wolnych płatów

Zastosowanie wolnych płatów

tkankowych (DIEP)

tkankowych (DIEP)

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze

Wszczepienie endoprotezy

Wszczepienie endoprotezy



Protezę wszczepia się pod skórę i

Protezę wszczepia się pod skórę i

mięsień piersiowy większy

mięsień piersiowy większy



Proteza z polimeru silikonowego

Proteza z polimeru silikonowego

wypełniona jest żelem silikonowym

wypełniona jest żelem silikonowym

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem najszerszym grzbietu

mięśniem najszerszym grzbietu



Płat składający się z wyspy skórno-

Płat składający się z wyspy skórno-

tłuszczowej i znajdującego się pod nią

tłuszczowej i znajdującego się pod nią

mięśnia

mięśnia



Szypułą odżywczą płata są osiowe naczynia

Szypułą odżywczą płata są osiowe naczynia

mięśnia a sama wyspa ukrwiona jest przez

mięśnia a sama wyspa ukrwiona jest przez

naczynia mięśniowo-skórne przeszywające

naczynia mięśniowo-skórne przeszywające

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z mięśniem

Zastosowanie płata wyspowego z mięśniem

najszerszym grzbietu

najszerszym grzbietu



Mięsień odcina się od wszystkich przyczepów i z

Mięsień odcina się od wszystkich przyczepów i z

leżącą nad nim wyspą skórną przenosi na szypule

leżącą nad nim wyspą skórną przenosi na szypule

naczyniowej pod pachą na przednią powierzchnię

naczyniowej pod pachą na przednią powierzchnię

kl. pierś.

kl. pierś.



Wyspa skórna uzupełnia deficyt skóry po

Wyspa skórna uzupełnia deficyt skóry po

mastektomii a deficyt objętości uzupełnia się

mastektomii a deficyt objętości uzupełnia się

jednoczasowo wszczepiając pod płat endoprotezę

jednoczasowo wszczepiając pod płat endoprotezę

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze

Zastosowanie płata wyspowego z

Zastosowanie płata wyspowego z

mięśniem prostym brzucha (TRAM)

mięśniem prostym brzucha (TRAM)



Płat składa się z poprzecznej wyspy skórno-

Płat składa się z poprzecznej wyspy skórno-

tłuszczowej w podbrzuszu i mięśnia prostego

tłuszczowej w podbrzuszu i mięśnia prostego

brzucha

brzucha



Mięsień odcina się powyżej kości

Mięsień odcina się powyżej kości

łonowej i przenosi przez tunel

łonowej i przenosi przez tunel

podskórny wytworzony obok

podskórny wytworzony obok

wyrostka mieczykowatego na górnej

wyrostka mieczykowatego na górnej

szypule mięśnia zawierającej naczynia

szypule mięśnia zawierającej naczynia

nabrzuszne górne.

nabrzuszne górne.

Zabiegi

Zabiegi

odtwórcze

odtwórcze

Zastosowanie wolnych płatów

Zastosowanie wolnych płatów

tkankowych (DIEP)

tkankowych (DIEP)



Płat TRAM może być stosowany w postaci

Płat TRAM może być stosowany w postaci

płata całkowicie wolnego

płata całkowicie wolnego



Wyspę podnosi się jedynie z niewielkim

Wyspę podnosi się jedynie z niewielkim

dolnym odcinkiem m. Prostego brzucha i

dolnym odcinkiem m. Prostego brzucha i

naczyniami nabrzusznymi dolnymi

naczyniami nabrzusznymi dolnymi



Ukrwienie zależy wyłącznie od drożności

Ukrwienie zależy wyłącznie od drożności

mikrozespoleń naczyniowych

mikrozespoleń naczyniowych

Radioterapi

Radioterapi

a

a



Stosowana jako terapia uzupełniająca po leczeniu

Stosowana jako terapia uzupełniająca po leczeniu

operacyjnym i metoda leczenia paliatywnego

operacyjnym i metoda leczenia paliatywnego



Wskazania:

Wskazania:



W leczeniu oszczędzającym pierś

W leczeniu oszczędzającym pierś



W leczeniu ognisk przerzutowych

W leczeniu ognisk przerzutowych



Leczenie uzupełniające amputację

Leczenie uzupełniające amputację



przy cechach świadczących o dużym ryzyku wystąpienia

przy cechach świadczących o dużym ryzyku wystąpienia

nawrotu miejscowego

nawrotu miejscowego



gdy przerzuty zajmują więcej niż 3 węzły pachowe i/lub

gdy przerzuty zajmują więcej niż 3 węzły pachowe i/lub

wykraczają poza torebkę węzłów

wykraczają poza torebkę węzłów



gdy guz znajduje się w kwadrantach przyśrodkowych a

gdy guz znajduje się w kwadrantach przyśrodkowych a

stwierdzono przerzut w ww. pachowych

stwierdzono przerzut w ww. pachowych



gdy pierwotnie był nieoperacyjny

gdy pierwotnie był nieoperacyjny

Leczenie

Leczenie

systemowe

systemowe



Leczenie przedoperacyjne

Leczenie przedoperacyjne

(neoadiuwantowe/indukcyjne)

(neoadiuwantowe/indukcyjne)



Leczenie pooperacyjne

Leczenie pooperacyjne

(adiuwantowe)

(adiuwantowe)



Leczenie choroby uogólnionej

Leczenie choroby uogólnionej

Leczenie

Leczenie

systemowe

systemowe

Leczenie przedoperacyjne

Leczenie przedoperacyjne



przypadki miejscowo zaawansowane

przypadki miejscowo zaawansowane



niemożliwe przeprowadzenie

niemożliwe przeprowadzenie

radykalnej operacji

radykalnej operacji



nie stwierdzono przerzutów odległych

nie stwierdzono przerzutów odległych



ma na celu zmniejszenie masy guza

ma na celu zmniejszenie masy guza

Leczenie

Leczenie

systemowe

systemowe

Leczenie pooperacyjne

Leczenie pooperacyjne



U kobiet z niekorzystnymi czynnikami

U kobiet z niekorzystnymi czynnikami

rokowniczymi:

rokowniczymi:



Obecność przerzutów w węzłach pachy

Obecność przerzutów w węzłach pachy



Przy braku przerzutów bierze się pod uwagę:

Przy braku przerzutów bierze się pod uwagę:



średnicę guza

średnicę guza



stopień złośliwości histologicznej

stopień złośliwości histologicznej



obecność receptorów dla hormonów

obecność receptorów dla hormonów

steroidowych

steroidowych



stan hormonalny

stan hormonalny



wiek

wiek

Leczenie

Leczenie

systemowe

systemowe

Leczenie choroby uogólnionej

Leczenie choroby uogólnionej



leczenie ma charakter

leczenie ma charakter

paliatywny

paliatywny



celem jest poprawa jakości życia

celem jest poprawa jakości życia

Metody leczenia

Metody leczenia

systemowego raka piersi

systemowego raka piersi

Chemioterapia

Chemioterapia



Zwykle stosuje się polichemioterapię

Zwykle stosuje się polichemioterapię

(programy wielolekowe)

(programy wielolekowe)

a)

a)

Leki alkilujące + antymetabolity

Leki alkilujące + antymetabolity



CMF –cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl

CMF –cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl

b)

b)

Leki alkilujące + antracykliny

Leki alkilujące + antracykliny



FAC –5-fluorouracyl, doksorubicyna,

FAC –5-fluorouracyl, doksorubicyna,

cyklofosfamid

cyklofosfamid

Metody leczenia

Metody leczenia

systemowego raka

systemowego raka

piersi

piersi

Hormonoterapia

Hormonoterapia



Stosuje się: antyestrogeny i inhibitory

Stosuje się: antyestrogeny i inhibitory

aromatazy

aromatazy



W 70% nowotworów komórki wykazują

W 70% nowotworów komórki wykazują

ekspresję receptora estrogenowego a w 50%

ekspresję receptora estrogenowego a w 50%

progesteronowego.

progesteronowego.



Hormony pobudzają kom. nowotworu do

Hormony pobudzają kom. nowotworu do

wzrostu więc zablokowanie receptora i

wzrostu więc zablokowanie receptora i

uniemożliwienie wpływu hormonów do

uniemożliwienie wpływu hormonów do

komórki raka jest podstawą leczenia

komórki raka jest podstawą leczenia

Metody leczenia

Metody leczenia

systemowego raka

systemowego raka

piersi

piersi

Metody biologiczne

Metody biologiczne



Stosuje się humanizowane

Stosuje się humanizowane

przeciwciała monoklonalne

przeciwciała monoklonalne

skierowane przeciwko antygenom

skierowane przeciwko antygenom

nowotworowym (terapia celowana)

nowotworowym (terapia celowana)



Stosuje się trastuzumab –łączy się z

Stosuje się trastuzumab –łączy się z

receptorem HER-2, obecnym na

receptorem HER-2, obecnym na

komórkach raka piersi w 20%

komórkach raka piersi w 20%

przypaków

przypaków

Rokowani

Rokowani

e

e



Uzależnione jest od:

Uzależnione jest od:



wielkości guza i obecności naciekania innych

wielkości guza i obecności naciekania innych

struktur (T)

struktur (T)



obecności przerzutów do ww. chłonnych (N)

obecności przerzutów do ww. chłonnych (N)



obecności przerzutów odległych (M)

obecności przerzutów odległych (M)



stopnia złośliwości histologicznej (G)

stopnia złośliwości histologicznej (G)



obecności receptorów dla estrogenów i

obecności receptorów dla estrogenów i

progesteronu

progesteronu



wieku chorej

wieku chorej

Rokowani

Rokowani

e

e



Najważniejszym czynnikiem rokowniczym

Najważniejszym czynnikiem rokowniczym

jest stan węzłów chłonnych pachowych

jest stan węzłów chłonnych pachowych



brak przerzutów –10 letnie przeżycie 80%

brak przerzutów –10 letnie przeżycie 80%

chorych

chorych



obecne przerzuty w 1-3 węzłach chłonnych –

obecne przerzuty w 1-3 węzłach chłonnych –

50% chorych

50% chorych



obecne przerzuty w 10 węzłach chłonnych –

obecne przerzuty w 10 węzłach chłonnych –

10-15% chorych

10-15% chorych