RAK SUTKA

• Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy występujący u kobiet.

• W Polsce stanowi ponad 20% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet, a w wieku 40-55 lat jest pierwszą przyczyną zgonów. Co roku notuje się 12.000 nowych przypadków raka piersi z czego niemal 5000 kończy się śmiercią.

• W Polsce ponad 50% nowo rozpoznanych przypadków raka piersi zalicza się do stanów zaawansowanych, a tylko ok. 20-30% do pierwszego stopnia zaawansowania. Za "przypadki wczesne" uznaje się zmiany (guzy) o średnicy poniżej 0,5 cm. Wtedy szanse na wyleczenie są bardzo duże.

• Dla porównania, w Stanach Zjednoczonych rak piersi w pierwszym stopnia zaawansowania stanowi 50-60% przypadków, a w Szwecji aż 80%.

• Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe piersi gwałtownie wzrasta po 35 roku życia, a w ogólnej liczbie zachorowań na raka piersi prawie 30% dotyczyło kobiet w wieku przedmenopauzalnym, natomiast pozostałe 70% kobiet w wieku pomenopauzalnym.

• Rak piersi najczęściej występuje w krajach zachodnich, zaś dużo rzadziej w Azji i Afryce

• Na raka piersi chorują zwykle białe kobiety żyjące w dosyć chłodnym klimacie w krajach wysoko rozwiniętych co jest uzależnione od wpływu takich czynników jak rasa, klimat, sposób odżywiania, rodzaje przebytych chorób, kultura i styl życia, sposób planowania rodziny, wiek zajścia w pierwszą ciążę, liczba dzieci, popularność karmienia piersią itp.

Budowa piersi

• Pierś jest organem parzystym, gruczołowym, którego zadaniem jest wytwarzanie pokarmu.

• Zbudowana z 15 - 20 płatów.

• Płat składa się z wielu płacików zawierających małe gruczołowate struktury - zbiorniczki

• Płaty, płaciki i końcowe zbiorniczki gruczołowe połączone są przewodami prowadzącymi do brodawki sutkowej

• Między piersią, a żebrami znajdują się mięśnie (piersiowy większy i piersiowy mniejszy)

Drogi odpływu chłonki z gruczołu piersiowego

Rak sutka szerzy się drogami chłonnymi, najpierw do węzłów około sutkowych i dołu pachowego, a następnie do węzłów pod- i nadobojczykowych, przymostkowych i wewnątrz klatki piersiowej.

Fizjologia i czynność

• Sutek jest gruczołem apokrynowym, który w warunkach fizjologicznych wydziela mleko.

• Struktura gruczołu zmienia się znacznie w okresie cyklu miesiączkowego i w ciągu życia.

• W okresie dojrzewania, w następstwie działania znacznych ilości estrogenów i progesteronu wydzielanych przez jajniki oraz odpowiednich hormonów przysadkowych, następuje rozbudowa przewodów i powstawanie zrazików gruczołu.

• W życiu dorosłym sutek podlega cyklicznym przemianom w trakcie cyklu miesiączkowego. Tuż po miesiączce przysadka wytwarza hormon pobudzający jajeczkowanie (folikulostymulina, FSH), który powoduje wydostawanie się jajeczka z jajnika. Jest to związane ze zwiększonym wydzielaniem estrogenów, które prowadzi do proliferacji układu przewodowego sutka.

• Po jajeczkowaniu stężenia estrogenu i progesteronu wydzielanego przez jajnik obniżają się, a sutek zaczyna się zmniejszać.

• W okresie ciąży stężenia estrogenu i progesteronu utrzymują się na względnie wysokim poziomie. Prowadzi to do jeszcze większej hipertrofii i pączkowania układu przewodów oraz powstawania tkanki zrazikowej.

• W okresie menopauzy zmniejsza się tkanka gruczołowa sutka i zwiększa ilość tkanki włóknistej.

Główne czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi

• Płeć - 99% to kobiety

• Wiek - zagrożenie wzrasta z wiekiem (80% powyżej 40 r.ż)

• Czynniki genetyczne (rak piersi występujący w rodzinie)

• Otyłość, dieta bogata w tłuszcze

• Rasa (biali chorują częściej niż inne rasy)

• Cukrzyca

• Rak macicy i jajników

• Wyleczony rak jednej piersi

• Nie rodzenie lub pierwszy poród po 35 roku życia

• Nie karmienie piersią

Czynniki hormonalne endogeniczne i egzogenne.  

Czynniki endogeniczne to : wczesna pierwsza miesiączka (przed 12 rokiem życia) , wiek   pierwszej donoszonej ciąży (ciąża po 30 roku życia) lub późne klimakterium, tj. po 55 roku życia. 
Udowodniono, że posiadanie licznego potomstwa chroni przed rakiem (dzietność).

Czynniki egzogenne sprowadzają się do wieloletniego (ponad 8 lat) stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. 
Należy jednak dodać , że u 75% kobiet nie występują żadne znane czynniki ryzyka.

Objawy raka piersi

• Guz w obrębie gruczołu piersiowego. Niebolesny, najczęściej nieruchomy wobec skóry i (lub) podłoża. U kilkunastu procent osób ze stwierdzonym rakiem piersi guz nie jest wyczuwalny. Wtedy najczęściej rozpoznanie jest wynikiem badań mammograficznych.

• Twarde lub powiększone (zajęte) węzły chłonne w dole pachowym.

• Zmiana wielkości lub kształtu piersi oraz różne zachowywanie się piersi podczas unoszenia ramion.

• Wciągnięcie skóry lub brodawki. Także sterczenie brodawki i nadżerka.

• Zaczerwienienie i zgrubienie skóry ("skórka pomarańczy"- guz złośliwy)

• Podobne do róży, płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka 

• Wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty)

• Ból, nadwrażliwość piersi na dotyk. Ten objaw jest symptomem wielu innych dolegliwości.

• Zmiany skórne wokół brodawki.

• Poszerzenie żył skóry piersi, owrzodzenie skóry piersi.

• pomarszczenie lub łuszczenie skóry piersi

Ból nie jest istotnym objawem w raku piersi, występuje bardzo rzadko

Rozwój nowotworu złośliwego w tkance nabłonkowej

• Etap 1
  Rozwój nowotworu zaczyna się od genetycznej  mutacji niektórych komórek (pomarańczowy) w obrębie populacji normalnej (beżowy); mutacja zwiększa skłonność komórek do namnażania się , podczas gdy normalnie  pozostałyby one w stanie spoczynku. 

• Etap 2
  Zmieniona komórka i jej komórki potomne nadal wyglądają prawidłowo, ale dzielą się  nadmiernie - wykazują hiperplazję (nadmierny  rozrost). Po latach jedna na milion tych komórek (różowy) ulega innej mutacji, która rozluźnia kontrolę wzrostu komórkowego.   

• Etap 3
  Oprócz nadmiernej proliferacji potomstwo tej komórki odbiega pod względem kształtu i orientacji od normalnych komórek, czyli wykazuje dysplazję. Po pewnym czasie zachodzi ponownie rzadka mutacja, która zmienia zachowanie komórek (fioletowy).  

• Etap 4
  Komórki dotknięte mutacjami są coraz bardziej nieprawidłowe pod względem wzrostu i wyglądu. Jeśli nowotwór nie naruszył jeszcze granic między tkankami, mówimy, że jest to rak in situ (rak przedinwazyjny). Nowotwór ten może pozostać w takim stanie bardzo długo, ale w niektórych komórkach czasami zachodzą dodatkowe mutacje (niebieski).  

• Etap 5
  Gdy zmiany genetyczne umożliwią nowotworowi rozpoczęcie inwazji na tkankę znajdującą się poniżej i rozsiewanie komórek do krwi lub limfy, nowotwór jest w pełni złośliwy. Zdradzieckie komórki mogą doprowadzać do powstawania w organizmie nowych guzów (przerzutów); a przerzuty te prowadzić do śmierci wskutek zniszczenia narządów ważnych dla życia. 

W nowotworach łagodnych:

• Nowotworzenie przebiega na ogół wolno,

• Komórki nie powodują niszczenia prawidłowych tkanek okolicznych,

• Komórki nie przenoszą się do innych tkanek, czyli nie dają przerzutów.

W nowotworach złośliwych, zwanych rakami

• Nowotworzenie przebiega na ogół szybciej,

• Zawsze komórki nowotworowe niszczą prawidłowe tkanki otoczenia,

• Powstają przerzuty drogami naczyń krwionośnych i limfatycznych do różnych odległych narządów.

Nowotwory piersi niezłośliwe

• Gruczolakowłókniak

• Torbiele

• Brodawczak śródprzewodowy

• Ostre zapalenie gruczołu piersiowego

• Zapalenie przewlekłe gruczołu piersiowego

• Torbiel mleczna

Nowotwory piersi złośliwe

I. Raki nienaciekające: (stanowią około 15% wszystkich raków piersi:

• rak wewnątrzprzewodowy - Ch. Pageta

• rak wewnątrzzrazikowy

II. Raki naciekające:

• rak przewodowy rak zrazikowy naciekający

• rak galaretowaty

• rak rdzeniasty

• rak brodawkowaty

• rak cewkowaty

• rak gruczołowo-torbielowaty

• rak apokrynalny

• rak z metaplazją

Klasyfikacja TNM

Pozwala określić stan zaawansowania nowotworu wg trzech podstawowych parametrów:

T - tumor (guz)

N - nodulus (węzeł chlonny)

M - metestasis (przerzut odległy)

T - guz pierwotny

TIS Rak przedinwazyjny, nie naciekający rak wewnątrzprzewodowy lub rak Pageta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego guza.

• T₀ Nie stwierdza się guza pierwotnego.

• T₁ Guz nie przekraczający 2 cm średnicy.

• T₂ Średnica guza między 2 a 5 cm

• T₃ Średnica guza przekracza 5 cm

• T₄ Każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę.

N - okoliczne węzły chłonne

• N₀ Nie stwierdza się przerzutów nowotworowych.

• N₁ Przerzuty nowotworowe do pachowych węzłów chłonnych.

• N₂ Przerzuty nowotworowe do pachowych węzłów tworzą pakiety.

• N₃ Przerzuty do węzłów chłonnych przymostkowych.

M - przerzuty odległe

• M₀ Nie stwierdza się odległych przerzutów.

• M₁ Stwierdza się odległe przerzuty lub zajęcie skóry poza sutkiem.

Ocena stadiów klinicznych nowotworu

• Stopień I- guz nie przekraczający 2 cm i nie dający przerzutów do węzłów

• T₁N₀M₀

• Stopień II przerzuty do węzłów chłonnych pachowych po stronie guza, węzły chłonne są ruchome

Średnica guza nie przekracza 5 cm

• T₂N₁M₀

• T₃N₀M₀

• Stopień IIIA przerzuty do węzłów chłonnych pachowych po stronie guza

• N₁ ruchome

• N₂ nieruchome

• T₃N₁M_o

• T(_1,2,3,)N₂M₀

• Stpień IIIB - guz dowolnej wielkości z zajęciem skóry lub ściany klatki piersiowej

• T₄ wszystkie N M₀

• Wszystkie T N₃M₀

• Stopień IV - występują odległe przerzuty

• Wszystkie T wszystkie N M₁

Rozpoznanie

• Badania przedmiotowe: ocena symetrii, zmian skórnych, wciągnięcia brodawki, powiększenia węzłów chłonnych

• Mammografia: raz w roku po 40 rż.; wcześniej w przypadku objawów; 20% fałszywie ujemnych wyników, więc prawidłowy wynik nie wyklucza raka

• Ultrasonografia: dla pacjentek objawowych i z prawidłowym wynikiem mammografii; umożliwia rozróżnienie zmian litych i torbielowatych

• MRI: do oceny zmian niejednoznacznych w mammografii

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa: umożliwia opróżnienie zmian torbielowatej; w przypadku zmiany litej pozwala na uzyskanie komórek do badania cytologicznego

• Biopsja gruboigłowa przy większych zmianach (może wkrótce za stąpić biopsję aspiracyjna cienkoigłowa)

• Pobranie wycinka jest ostatecznym badaniem — może spełniać funkcję leczniczą, jeśli zmianę usunięto w całości

• Jeżeli wynik biopsji jest dodatni, należy pobrać węzeł do badania

• RTG/CT klatki piersiowej: w celu oceny przerzutów do kości klatki piersiowej i płuc

• Enzymy, USG, CT wątroby: ocena pod kątem przerzutów do wątrób

• Scyntygrafia kości/fosfataza alkaliczna/stężenie wapnia: ocena pod kątem przerzutów do kości

Leczenie

Są cztery podstawowe metody leczenia raka piersi:

• leczenie chirurgiczne,

• radioterapia,

• chemioterapia

• hormonoterapia.

Leczenie chirurgiczne

Podstawowym sposobem leczenia raka piersi jest jego chirurgiczne wycięcie z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych pachy.

• Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chore w I^° i II^° zaawansowania klinicznego.

• Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest zmodyfikowana amputacja piersi sposobem Patey'a (wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśni piersiowych).

Zabiegi operacyjne wykonywane z powodu raka sutka

• Standardowa mastektomia radykalna; zabieg polega na odjęciu sutka z usunięciem obu mięśni piersiowych i węzłów chłonnych pachy

• Zmodyfikowana mastektomia radykalna; w zabiegu tym zachowuje się mięsień piersiowy większy, usuwa się również węzły chłonne pachy

• Proste odjęcie sutka bez usuwania węzłów chłonnych pach

• Usunięcie fragmentu sutka (kwadrantektomia; usuwa się i bada węzły chłonne

• Usunięcie guza (tumorektomia); usuwa się w celu badania węzły chłonne

• Lumpektomia - wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek.

Część chorych kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego

Polega ono na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy.

Radioterapia

• Czyli leczenie promieniami

• Obejmuje dokładnie ograniczony obszar.

• Leczenie polega na napromienianiu wyznaczonego obszaru promieniami jonizującymi

• Celem tego leczenia jest zniszczenie komórek nowotworowych znajdujących się w obrębie piersi, pachy i podstawy szyi. Leczenie jest skomplikowane, ale nie wymaga pobytu w szpitalu.

• Całe leczenie trwa około 4 do 8 tygodni.

Chemioterapia

• To leczenie systemowe polegające na podawaniu leków zwanych cytostatykami.

• Leki te podaje się doustnie, domięśniowo lub dożylnie.

• Leki dostają się do krwi i dlatego jest to leczenie systemowe ukierunkowane na komórki nowotworowe rozprzestrzenione w organizmie.

• Chemioterapia prowadzona jest w ściśle określonych odstępach czasu, cyklicznie, np. co dwa - trzy tygodnie

• Wielolekowa - 4 - 6 mies.

Hormonoterapia

• To leczenie polegające na podawaniu leków hormonalnych doustnie lub domięśniowo.

• Celem tego leczenia jest zablokowanie dostępu hormonów własnych pacjentki do komórek rakowych.

• Hormony własne niektórych pacjentek pozwalają na mnożenie się komórek rakowych. Dlatego zablokowanie ich

• Pozwala w niektórych przypadkach na ograniczenie wzrostu komórek nowotworowych.

• Tamoksyfen przez 2-5 lat, jeżeli wykazano obecność receptorów estrogenowych/progesteronowych w komórkach nowotworu (równie skuteczny jak chemioterapia u kobiet po menopauzie)

Rehabilitacja

Rehabilitacja po zabiegu ma niezwykle ważne miejsce w procesie leczenia operacyjnego raka piersi. Zabieg może spowodować uszkodzenie unerwienia czuciowego i ruchowego kończyny górnej, bolesność i zaburzenia ruchomości ręki poprzez wytworzenie blizny w obrębie rany pooperacyjnej. W takich przypadkach wczesna rehabilitacja podjęta jeszcze w szpitalu i kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych pozwala na uniknięcie wielu wspomnianych powyżej powikłań.

Profilaktyka

• Każda kobieta powinna wiedzieć, co należy robić żeby nie zachorować na raka piersi oraz co robić, żeby w razie zachorowania mieć największe szansę na wyleczenie.

• Rak wcześnie wykryty i prawidłowo leczony jest uleczalny.

Uwaga mężczyźni

• Rak piersi jest chorobą, na którą chorują także mężczyźni. Według badań Narodowego Instytutu Raka w Waszyngtonie w każdym roku w USA notuje się co najmniej 400 zachorowań u mężczyzn. Wprawdzie zapadalność na tę chorobę u płci męskiej jest stokrotnie mniejsza niż u kobiet, ale z reguły choroba jest wykrywana w zaawansowanym stadium, kiedy szanse na wyleczenie są małe. Dlatego ocenia się, że rocznie umiera na nią około 300 Amerykanów.

• Najbardziej niepokojący jest fakt, że mężczyźni trafiają do lekarza znacznie później niż kobiety. Zwykle zgłaszają się na konsultacje dopiero w 6-9 miesięcy po pojawieniu się niepokojących objawów, gdyż nie przychodzi im do głowy, że mogą mieć raka piersi. Toteż rokowania są u nich mniej korzystne - nawet po usunięciu guza często pojawiają się przerzuty. Leczenie jest podobne jak u kobiet: polega na przeprowadzeniu mastektomii - odjęciu całego sutka, napromieniowaniu klatki piersiowej oraz terapii farmakologicznej.

• Panowie ignorują zagrożenie, gdyż są przekonani, że na raka piersi chorują wyłącznie kobiety. Tymczasem onkolodzy uważają, że także mężczyźni powinni przestrzegać regularnego samobadania piersi.

1

---