rak sutka


Badania przesiewowe

Mają na celu wykrycie raka piersi w stadium przedklinicznym - zmniejszenie śmiertelności o ok. 30-40%

Wg zaleceń TChP i PTChO z 2003

Do 40 rż badanie kliniczne 1x/rok oraz samokontrola co miesiąc

W 40 rż pierwsza mammografia

Po 40 rż mammografia z częstościa co 1-2 lat w zależności od czynników ryzyka i obrazu rtg + samokontrla co miesiąc

U osób z rodzinnym rakiem piersi pierwsza mammografia powinna być wykonana 10 lat wcześniej niż wiek zachorowania krewnej.

Badanie kliniczne

1. Pozycja siedząca

2. Pozycja leżąca

oceniamy:

-Symetria sutków

-Symetria brodawek sutkowych

-Wciągnięcie brodawki

-Wciągnięcie, zmarszczenie skóry - skórka pomarańczy

Badanie palpacyjne obu piersi z regionalnymi węzłami chłonnymi /pachowe, nad i podobojczykowe/ oraz oceną ewentulanego wydzielania z brodawek sutkowychBadanie klinicGuz w piersi

Młode kobiety

--Fibroadenoma

--Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate /mastopatia/

--Rak

Kobiety po okresie przekwitania

--Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate

--Rak

PODZIAŁ CHORÓB GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

-NOWOTWOROWE

----łagodne

----złośliwe

----nabłonkowe

----nienabłonkowe

----mieszane

NIENOWOTWOROWE

---niezapalne

---zapalne

Choroby nowotworowe

Nowotwory nabłonkowe:

-niezłośliwe: brodawczak, gruczolak

-złośliwe: rak

Nowotwory nienabłonkowe:

- niezłośliwe: włókniak, tłuszczak

- złośliwe: mięsak /sarcoma/

Nowotwory mieszane:

-niezłośliwe: włókniakogruczolak

-o granicznej złośliwości: guz liściasty

-złośliwe: mięsak /mesenchymoma malignum/

Choroby nienowotworowe - niezapalne

- mastopathia (łagodna dysplasia, zwyrodnienie włóknisto-torbielowate)

-torbiel

-ginekomastia,

-mlekotok

Choroby nienowotworowe - zapalne

-martwica tłuszczowa,

-ch.Mondora (powierzchowne zapalenia żył sutka)

-ostre /połogowe/ zapalenie piersi

-przewlekłe zapalenie piersi

-ropień piersi

plazmocytarne zapalnie gr.piersiowego -oporne na leczenie antybiotykami - konieczne chirurgiczne usunięcie ogniska

Mastopathia

-Objawy kliniczne: wyczuwalne guzki, zgrubienia często towarzyszy ból, napięcie i nadwrażliwość piersi na dotyk.

-Stanowi ok. 50 % łagodnych zmian sutka

-występują głównie w 4 dekadzie (częstość występowania rośnie z wiekiem, u 90% kobiet >70r.ż

-histologicznie obejmuje szereg zmian o różnym ryzyku przemiany złośliwej: fibrosis, adenosis cystes, ductectasiae, hyperplasia lobularis et ductalis

-Wzrost ryzyka zezłośliwienia w mastopathii jedynie przy zmianach typu hyperplasia

-bez atypii 1,5 - 3x większe ryzyko względne rozwoju raka

-atypowa 5,0-11x wzrost ryzyka względnego rozwoju raka (zwłaszcza przy dodatnim wywiadzie rodzinnym

Hyperplasia atypowa (przewodowa, zrazikowa)

-wymaga bezwzględnie leczenia operacyjnego - wycięcie, następnie bacznej kontroli onkologicznej

-gdy bad.kontrolne są utrudnione a zmiany rozległe- niekiedy zaleca się mastectomię podskórnąewodowa, zrazikowa)

Fibroadenoma

-U 1/4 kobiet <25 r.ż

-okrągły, elastyczny dobrze odgraniczony guzek, zwykle pojedynczy

Leczenie: usunięcie chirurgiczne całego guza z weryfikacją hist-pat

Stany przednowotworowe

Brodawczak

Rak

Hyperplasia

Gruczolakowłókniak +/-

Ginekomastia

-Powiększenie sutka u mężczyzny, zwykle niebolesne, mogą współistnieć nowotwory jąder lub kory nadnerczy, leczenie operacyjne

- Rak sutka u mężczyzny

-1% wszyskich nowotworów piersi

Leczenie jak u kobiet

--Mastitis puerperalis - ostre ropne połogowe zapalenie piersi

--Nacięcie, drenaż, podwieszenie piersi, antybiotyk

--Zaprzestanie karmienia piersią - zanik laktacji u 50% pacjentek, podanie antagonistów prolaktyny = agonistów receptorów dopaminergicznych np. bromokryptyny /Bromergon/

--Ropień piersi - rzadko

--Torbiel piersi - cystis

--Tłuszczak - wyjątkowo rzadko

RAK PIERSI

Skala problemu

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet z ponad 570000 nowych przypadków rocznie na świecie.

W krajach Wspólnoty Europejskiej rak piersi odpowiada za 24% zgonów z powodu chorób nowotworowych.

W ciągu ostatnich 40 lat współczynnik zapadalności na raka piersi stale wzrasta, nie jest jednak jasne czy spowodowane jest to większą i wcześniejszą wykrywalnością poprzez samobadanie i mammografię czy związane z czynnikami środowiskowymi.

Zmienność zapadalności na świecie

Współczynnik zapadalności na raka piersi jest niższy w niektórych częściach Chin i Japonii, pośredni w Afryce Południowej, na Karaibach i we Wschodniej Europie, a wyższy w Europie Zachodniej i w Ameryce Północnej

Umieralność

Istnieje uderzająca różnica pomiędzy umieralnością z powodu raka piersi w różnych krajach świata. Generalnie wskaźnik umieralności jest wyższy w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej niż w krajach azjatyckich

Różnice w umieralności w krajach świata

Najwyższy wskaźnik umieralności z powodu raka piersi mają Anglia i Walia, a najniższy Japonia i Tajlandia.

Wskaźnik ten w wielu krajach pozostaje niezmienny lub wzrasta. Od połowy lat 70-tych do połowy lat 80-tych w wielu krajach o największym wskaźniku umieralność nie zmieniła się.

Odwrotnie zaś, w krajach o niskiej umieralności wskaźnik ten zwiększył się co spowodowało zacieranie się różnic.

Czynniki ryzyka raka piersi

Przyczyna(y) raka piersi jest nieznana, jest jednak prawdopodobne, że udział mają czynniki genetyczne, wrodzone czynniki metaboliczne i wpływy środowiskowe.

Zidentyfikowano wiele czynników które są związane z wyższą niż średnia zapadalnością na raka piersi.

Zostały one podzielone na „stałe” (których nie można zmniejszyć) i „niestałe” (na które można mieć wpływ).

Stałe

Płeć

Wiek

Pochodzenie z kraju Europy Zachodniej i Ameryki Północnej

Obciążający wywiad rodzinny

Wcześniejsze niezłośliwe choroby piersi

Niestałe

Leczenie estrogenami i doustna antykoncepcja

Wiek menarche i menopauzy

Późna pierwsza ciąża i bezdzietność.

Dieta i waga ciała

Narażenie na promieniowanie

Czynniki środowiskowe

Płeć

Rak piersi jest w przytłaczającej większości chorobą kobiet (ponad 99% raków piersi występuje u kobiet).

Dotychczas sądzono, że rak piersi u mężczyzn jest różny od raka piersi u kobiet.

Okazało się jednak że przyczyny, predyspozycje, rokowanie i odpowiedź na leczenie są podobne u obu płci.

Wiek

Jak w większości raków tak i w raku piersi ryzyko zależy od wieku.

Zapadalność zależna od wieku (liczba przypadków w ciągu roku na 100 tys. kobiet w każdej grupie wiekowej) wzrasta z wiekiem, szybciej w okresie reprodukcyjnym, wolniej natomiast w okresie pomenopauzalnym.

Obciążający wywiad rodzinny

Ocenia się że około 5-10% raków piersi może mieć charakter dziedziczny.

Ryzyko wystąpienia choroby u kobiety, której krewna I stopnia (matka, siostra, córka) miała raka piersi podwaja się, a w przypadku gdy chorowały dwie krewne I stopnia ryzyko potraja się. Ryzyko jest tym większe im młodsza krewna chorowała.

Dziedziczny rak piersi występuje w młodym wieku, często w obu gruczołach, często obecne są też inne nowotwory.

Podatność na raka piersi dziedziczy się autosomalnie dominująco, czyli prawdopodobnie połowa potomstwa nosiciela będzie nosicielami.

Zidentyfikowano kilka genów zwiększających podatność na raka piersi. Są to: BRCA1, BRCA2 i Rb-1. Są to geny supresorowe nowotworu. Nosicielstwo mutacji jednego z alleli genu (jego inaktywacja) nie powoduje rozwoju choroby, dopiero inaktywacja (nabyta mutacja) drugiego z alleli skutkuje rozwojem choroby.

Zwiększona podatność występuje również w niektórych rzadkich zespołach jak zespół Li-Fraumeni, zespół Muir, ataxia-teleangiectasia

Uprzednie choroby niezłośliwe piersi

Mastopatia włóknisto-torbielowata występuje bardzo często u kobiet w wieku rozrodczym. Postać proliferacyjna tych zmian wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi.

Kobiety z ciężką atypową hiperplazją nabłonka mają 4-5 razy wyższe ryzyko względne wystąpienia raka piersi w porównaniu do mastopatii nieproliferacyjnej. Ryzyko to wzrasta jeszcze w przypadku obciążającego wywiadu rodzinnego.

Leczenie estrogenami i doustna antykoncepcja

Wiele dowodów klinicznych, eksperymentalnych i epidemiologicznych wskazuje na to, że długotrwałe działanie hormonów płciowych na pierś gra ważną rolę w etiologii raka.

Hormony egzogenne przyjmowane w hormonoterapii zastępczej (HTZ) i w doustnej antykoncepcji, wspólnie z hormonami endogennymi zmieniają szybkość proliferacji komórek nabłonka w gruczołach piersiowych, co u niektórych kobiet może prowadzić do rozwoju raka.

Badania nad HTZ wskazują, że długotrwałe (10 lat i dłużej) przyjmowanie preparatów estrogenowych zwiększa ryzyko raka piersi, czego nie obserwuje się przy stosowaniu krótkotrwałym. Dodanie do HTZ gestagenu wzmacnia kancerogenne działanie estrogenu na pierś. Jednak dobrodziejstwa HTZ (redukcja choroby niedokrwiennej serca i osteoporozy i zmniejszenie umieralności z ich powodów) znacznie przeważają nad ryzykiem raka piersi.

Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez kobiety blisko 30-letnie, wieloródki, wydaje się nie zwiększać ryzyka. Jego zwiększenie może mieć miejsce w przypadku młodszych kobiet przyjmujących te preparaty długotrwale (4 lata i dłużej), będące przed pierwszą ciążą. Z powodu braku odpowiednio dużej liczby kobiet nie stwierdzono wpływu doustnej antykoncepcji na ryzyko raka pomenopauzalnego.

Bezdzietność i późna pierwsza ciąża

Zarówno bezdzietność jak i późny wiek pierwszej ciąży zakończonej porodem zwiększają ryzyko raka piersi.

Kobiety które urodziły pierwsze dziecko po 35 roku życia mają dwukrotnie większe ryzyko niż te które rodziły przed 20 rż, i jest ono większe niż u kobiet które w ogóle nie rodziły.

Anatomia gruczołu

Pierś dojrzałej kobiety zbudowana jest z elementów nabłonkowych i podścieliska. Tkanki nabłonkowe tworzą rozgałęziające się przewody budujące czynnościowe i morfologiczne jednostki czyli zraziki, które łączą się pod brodawką.

Podścielisko tworzą tkanka tłuszczowa i włóknista, które stanowią większość objętości gruczołu w okresie nielaktacyjnym.

Ponad 95% złośliwych nowotworów piersi rozwija się z tkanek nabłonkowych

Wpływy hormonalne

Jako drugorzędowy organ płciowy, pierś odpowiada na hormonalne środowisko ciała. I normalne i złośliwe komórki są wrażliwe na działanie steroidów płciowych, szczególnie estrogenów, progesteronu i androgenów.

To działanie mediowane jest przez receptory , takie jak receptor estrogenowy ( ER), progesteronowy ( PR ). Estrogeny głównie zdają się pobudzać normalny wzrost przewodów, podczas gdy progesteron jest odpowiedzialny rozwój pęcherzyków zrazikowych.

Pewna część raków piersi wykazuje ekspresję ER i PR. Takie guzy są zazwyczaj lepiej zróżnicowane i pacjenci z tymi guzami mają lepsze rokowanie.

Ilość ER i PR jest czynnikiem pozwalającym przewidywać odpowiedź na leczenie hormonalne.

Ogólny podział raka piersi

Rak piersi klinicznie i patologicznie jest bardzo niejednorodną chorobą, obejmującą grupę zmian o różnym obrazie mikroskopowym i różnej biologii.

Przebieg choroby może różnić się znacznie u różnych pacjentek w zależności od stopnia złośliwości i indywidualnej odpowiedzi na chorobę.

Wyróżnia się dwie główne grupy raków piersi:

Rak nienaciekający (in situ)

Rozróżnia się dwa główne typy raka piesi in situ: rak przewodowy in situ (CDIS - carcinoma ductale in situ) i rak zrazikowy in situ (CLIS - carcinoma lobulare in situ).

DCIS LCIS

Występowanie częsty rzadki

Objawy przypadkowe stwierdzenie, zmiana w mammografii, przypadkowe stwierdzenie

zmiana nabrodawce, guzek wyczuwalny palpacyjnie,

choroba Pageta

Lokalizacja przewody zraziki

Postacie comedo non-comedo mixtum

(czopiasty) cribriforme micropapillare papillare solidum solidum

Mikrozwapnienia obecne lub brak zazwyczaj brak

Ryzyko naciekania wysokie niskie

Leczenie chirurgiczne i napromienianie obserwacja lub chirurgiczne

Raki naciekające (inwazyjne)

Jest to niejednorodna grupa raków piersi o różnych cechach histologicznych.

Rak przewodowy naciekający „bez cech specyficznych” Rak zrazikowy naciekający

Częstość częsty (ok. 75% raków naciekających) raczej rzadki (5-10% raków naciekających)

Wykrycie przypadkowe wykrycie, zmiana w mammo- zgrubienie skóry lub palpacyjnie badalny guz

grafii, choroba Pageta, badalny guz

Wygląd lity guz lity guz, czasem policykliczny

makroskopowy

Wygląd różny stopień zróżnicowania (skala małe komórki z owalnymi jądrami

mikroskopowy Blooma - Richardsona)

Pozostałe podtypy raka przewodowego naciekającego (raki przewodowe naciekające „o cechach specyficznych”) są bardzo rzadkie:

ca tubullare ok. 2%, ca medullare ok. 7%, ca mucinosum ok. 2%, ca papillare 1-2%

Raki te zazwyczaj lepiej rokują niż rak przewodowy naciekający „bez cech specyficznych”.

Raki rzadko spotykane

Niektóre typy raka piersi wymagają szczególniejszej uwagi. Są one często klasyfikowane oddzielnie od ogólnego podziału na raki in situ i inwazyjne.

Są to:

rak zapalny sutka

choroba Pageta brodawki sutkowej

Przerzutowanie raka piersi

Rak piersi może przerzutować do niemal wszystkich tkanek i narządów ustroju. Przerzuty mogą być stwierdzone w chwili rozpoznania choroby jak i mogą się rozwinąć po leczeniu systemowym.

Najczęstszymi miejscami rozwoju przerzutów jako wznowy po leczeniu są: okoliczne węzły chłonne i ściana klatki piersiowej (20-40%), kości (20-60%), wątroba (5-15%), płuca i opłucna (15-25%), centralny system nerwowy (5-10%).

W badaniach pośmiertnych przerzuty najczęściej rozpoznaje się w kościach (60-90%), płucach i opłucnej (50-75%), wątrobie (50-75%), centralnym systemie nerwowym (30-75%). Zajęte mogą też być narządy układu pokarmowego inne niż wątroba (trzustka, jelita, żołądek) w 30-40%, układu wewnątrzwydzielniczego (jajniki, tarczyca, nadnercza, przysadka) w 40-60%, układu krążenia (osierdzie, mięsień sercowy) w 25-40%.

Klasyfikacja TNM

Aktualnie przyjęte jest określanie stopnia zaawansowania raka piersi według systemu TNM zaakceptowanego przez International Union Against Cancer (IUCC) i American Joint Committee on Cancer (AJCC).

W systemie tym cecha T określa guz, N stan okolicznych węzłów chłonnych a M obecność przerzutów. Kliniczne określenie stopnia zaawansowania (z ang. „staging”) oparte jest na wszystkich dostępnych przed podjęciem leczenia informacjach pochodzących z badania fizykalnego, badań obrazowych i badania histopatologicznego (w tym przypadku stosuje się przedrostek p).

Jeżeli istnieją wątpliwości co do kategorii do jakiej włączyć daną pacjentkę, to klasyfikuje się ją do grupy o mniejszym zaawansowaniu (kategorii niższej).

Kliniczny stopień zaawansowania

Kliniczny stopień zaawansowania jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych. Szansa pacjentki na przeżycie ponad 5 do 10 lat bezpośrednio zależą od zaawansowania w chwili rozpoznania.

Wielkość guza

Wielkość guza określana w badaniu histopatologicznym bezpośrednio koreluje z przeżyciem i jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nawrotu choroby.

Obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachowych

Obecność lub brak przerzutów w węzłach chłonnych pachowych jest najsilniejszym czynnikiem rokowniczym przeżycia w raku piersi.

Zajęcie węzłów chłonnych sugeruje bowiem obecność mikroprzerzutów w innych narządach.

Histologiczny typ i stopień złośliwości

Typ histologiczny jest dobrym czynnikiem rokowniczym przeżycia odległego. Niektóre typy raka naciekającego (np. ca mucinosum, ca medullare, ca tubulare, ca papillare, ca lobulare) wiążą się z lepszym rokowaniem niż rak przewodowy naciekający „bez cech specyficznych”.

Histologiczny stopień złośliwości jest również ważnym czynnikiem rokowniczym. Mniej korzystne rokowanie związane jest ze słabym zróżnicowaniem komórek (stopień III wg Blooma Richardsona) a lepsze w guzach o zróżnicowanych komórkach (stopień I).

Receptory hormonalne i dla czynnika wzrostu

Obecność receptora estrogenowego (RE) jest ważnym czynnikiem rokowniczym i pozwala przewidywać odpowiedź na leczenie hormonalne.

Pacjentki z RE dodatnim mają dłuższy okres przeżycia bezobjawowego niż z RE ujemnym: różnica w przeżyciach wynosi ok. 10% po 5 latach.

Obecność receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu ( z ang. EGFR) w błonie komórek raka piersi odwrotnie koreluje z obecnością RE i jest związana ze skróceniem czasu przeżycia bezobjawowego oraz zmniejsza całkowite przeżycia. Pacjentki z dodatnimi EGFR słabo odpowiadają na leczenie hormonalne

Receptory dla EGF są obecnie badane pod kątem możliwości leczniczych (przeciwciała monoklonalne

Wiek

Pacjentki młode (poniżej 35 r.ż.) mają raczej gorsze rokowanie zarówno jeśli chodzi o wznowę miejscową jak i rozsiew choroby niż pacjentki starsze mające raka w tym samym stopniu zaawansowania.

Może to sugerować że biologia raka u pacjentek młodszych jest różna od tej u starszych. Identyfikacja genów BRCA1 i BRCA2 w części przypadków rodzinnego raka piersi może pozwolić na wyjaśnienie różnic w biologii nowotworu w zależności od wieku.

Rola leczenia chirurgicznego

Stadium 0 - Ca ductale in situ: tumorektomia lub leczenie oszczędzające (odchodzi się od limfadenektomii pachowej w tym przypadku) lub mastektomia prosta

Ca lobulare in situ: leczenie oszczędzające (zazwyczaj bez limfadenektomii pachowej)

Stadium I - leczenie oszczędzające lub zmodyfikowana radykalna mastektomia

Stadium II - leczenie oszczędzające lub zmodyfikowana radykalna mastektomia

Stadium III - IIIA: zmodyfikowana radykalna mastektomia lub standardowa radykalna mastektomia lub leczenie oszczędzające po chemioterapii neoadjuwantowej

IIIB: biopsja diagnostyczna. Jeżeli skuteczna była chemioterapia neoadjuwantowa to standardowa radykalna mastektomia lub zmodyfikowana radykalna mastektomia

Stadium VI - biopsja diagnostyczna

Leczenie oszczędzające (BCT-breast conserving therapy

Leczenie to polega na wycięciu guza z odpowiednio dużym marginesem zdrowych tkanek (zabieg nazywany tumorektomią, lumpektomią) i układu chłonnego pachy (limfadenektomia pachowa).

Stanowi ono alternatywę dla amputacji piersi (względy psychologiczne i kosmetyczne)

Leczenie operacyjne musi być uzupełnione pooperacyjnym napromienianiem.

Efekty takiego leczenia (przy zachowaniu przeciwwskazań) nie różnią się od efektów zmodyfikowanej radykalnej mastektomii.

Leczenie oszczędzające: wskazania

Wskazaniami do BCT są:

- Rak przewodowy in situ

Leczenie oszczędzające: przeciwwskazania

1. Słabo ograniczone guzy

2. Wzrost wieloogniskowy

3. Ciąża

4. Przebyte napromienianie piersi

5. Guzy położone centralnie z zajęciem brodawki

6. Przewidywany efekt kosmetyczny będzie niesatysfakcjonujący

7. Brak współpracy ze strony pacjentki

8. Choroby płuc, serca, kolagenozy, choroby psychiczne.

Leczenie oszczędzające po chemioterapii neoadjuwantowej

U pacjentek z dużymi guzami można zastosować przedoperacyjną chemioterapię dla zmniejszenia masy guza.

Badanie Mediolańskie (The Milan Study) wykazało że zastosowanie stosunkowo krótkiej chemioterapii neoadjuwantowej powoduje zmniejszenie stopnia zaawansowania („down - staging”) dużego, ale operacyjnego, pierwotnego guza piersi do średnicy mniejszej niż 3 cm u większości pacjentek.

Daje to możliwość zastosowania leczenia oszczędzającego.

Leczenie oszczędzające: technika

1.Cięcie skórne wykonuje się bezpośrednio nad guzem wzdłuż linii napięcia skóry lub wokół areoli.

Cięcie powinno obejmować bliznę po uprzedniej biopsji.

2. Wycięcie guza do powięzi z marginesem zdrowych tkanek i oznaczenie brzegów w sposób zrozumiały dla patologa. Niektórzy chirurdzy pozostawiają w brzegach loży tzw. „klipsy” - metalowe znaczniki dla ułatwienia radioterapii

3. Zamknięcie rany

  1. Limfadenektomia pachowa. W przypadku guzów położonych w górno-bocznym kwadrancie możliwe jest wykonanie operacji z jednego cięcia i wycięcie wraz z guzem.

  2. Wycięcie zawartości dołu pachowego.

  3. Zamknięcie rany.

Mastektomia prosta: wskazania

Mastektomia prosta (mastectomia simplex) to zabieg polegający na wycięciu całego gruczołu piersiowego.

Wskazaniami do niego są:

- Mięsaki piersi

- Rak przewodowy in situ (o niekorzystnych cechach rokowniczych - Van Nuys Prognostic Index równy 8-9)

- Profilaktyka raka piersi u kobiet z grupy wysokiego ryzyka (np. w raku zrazikowym in situ około 15-20% pacjentek rozwinie raka naciekającego w tej samej piersi a dalsze 10-15% w drugiej piersi)

Mastektomia prosta: technika

1.Cięcie okalające i bbrodawkę i areolę oraz bliznę po biopsji lub tumorektomii

2. Odpreparowanie płatów skórnych.

3. Odjęcie gruczołu z powięzią mięśnia piersiowego większego.

4. Drenaż i zamknięcie rany

Zmodyfikowana radykalna mastektomia (operacja Patey'a

Operacja ta polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z układem chłonnym pachy.

Koncepcja tego zabiegu wywodzi się z teorii Halsteda mówiącej o tym że rak szerzy się najpierw do okolicznych węzłów chłonnych a dopiero potem do innych narządów

Operacja Patey'a: technika

  1. Cięcie okalające brodawkę i areolę oraz bliznę po biopsji lub tumorektomii.

  2. Odpreparowanie gruczołu.

3.Dostęp do dołu pachowego (klasycznie poprzez przecięcie mięśnia piersiowego mniejszego, obecnie nie przecina się go tylko odsuwa).

4.Wycięcie zawartości dołu pachowego en bloc z gruczołem piersiowym

5. Drenaż i zamknięcie rany.

Operacja Halsteda (standardowa radykalna mastektomia

Operacja sposobem Halsteda polega na wycięciu w jednym bloku gruczołu piersiowego, mięśni piersiowych i układu chłonnego pachy.

Następstwem jej jest dość znaczne upośledzenie ruchów kończyny górnej oraz deformacja klatki piersiowej.

Z tego powodu, a także ze względu na coraz liczniejsze doniesienia o braku przewagi w wynikach leczenia tym sposobem w porównaniu do operacji Patey`a coraz bardziej zawężają się wskazania do jej wykonywania (obecnie są to naciekanie przez guz mięśnia piersiowego, duży guz po chemioterapii indukcyjnej).

Rekonstrukcja piersi.

Dla wielu kobiet groźba utraty kobiecości jest bardziej psychologicznie traumatyzującą niż strach przed śmiercią z powodu raka piersi. Jedno z badań wykazało że jedna na cztery kobiety po mastektomii ma myśli samobójcze.

W czasie ostatnich dwóch dekad rekonstrukcja piersi stała się integralną częścią leczenia raka piersi.

Dokonane w ostatnich latach postępy w zakresie ekspanderów tkankowych, materiałów stosowanych do wyrobu protez, postępy mikrochirurgii naczyniowej oraz nowe miejsca pobierania przeszczepów autologicznych znacznie polepszyły wyniki operacji odtwórczych.

Rekonstrukcja piersi może być

- wczesna (jednoczasowo z mastektomią) preferowana obecnie powszechnie z powodu korzyści psychologicznych, braku wpływu na biologię raka i na leczenie uzupełniające, braku konieczności przeprowadzania drugiej operacji a także ze względów ekonomicznych

Wszczepienie implantu.

Operacja ta może być wykonana zarówno podczas operacji jak i w terminie odroczonym. Wykonuje się ją u kobiet o raczej małych i mało opadniętych piersiach.

Ponieważ tkanki po mastektomii nie są odpowiednio rozciągnięte ostateczny efekt osiąga się po kilku miesiącach od wszczepienia implantu.

Zalety: procedura łatwa i tania.

Wady: możliwość powstania włóknistej torebki wokół implantu co powoduje przyjęcie nieanatomicznego kształtu półkuli. Protezy napełniane solą fizjologiczną rzadziej dają to powikłanie, jednak ich konsystencja niezadawalająco przypomina konsystencję piersi.

Ekspandery.

Wprowadzenie protezy o objętości większej niż 250cm3 może spowodować martwicę tkanek pokrywających lub bardzo znaczne obkurczenie i deformację protezy.

Dzięki zastosowaniu ekspanderów tkanki ulegają powolnemu rozciąganiu i unikając tych niebezpieczeństw można uzyskać pierś większą i nieco opadniętą.

Ekspander zbudowany jest z komory z zastawką którą napełnia się w odpowiednich odstępach czasu solą fizjologiczną.

Protezę taką wszczepia się w trakcie mastektomii.

Po dopełnieniu protezy do objętości większej o ok. 200cm3 od drugiej piersi (w celu uzyskania lekkiego opadnięcia) w trakcie drugiego zabiegu wszczepia się w to miejsce ostateczną protezę silikonową.

Najczęściej obecnie stosowane ekspandery (ekspandery Beckera) zbudowane są z dwóch komór z których zewnętrzna wypełniona silikonem zapewnia odpowiedni efekt palpacyjny, a wewnętrzna jest stopniowo napełniana solą fizjologiczną. Protezy tej nie usuwa się już, usuwa się tylko zastawkę.

Płaty uszypułowane

Zastosowanie implantów lub ekspanderów nie daje dobrych efektów u kobiet z dużymi i opadniętymi piersiami. Podobnie w sytuacji gdy tkanki są twarde i mało elastyczne oraz gdy są uszkodzone (np. owrzodzenie po radioterapii).

Zachodzi wtedy konieczność użycia do rekonstrukcji fragmentu własnej tkanki posiadającej dobre ukrwienie.

Najczęściej wytwarza się uszypułowane płaty :

- mięśniowo-skórny z mięśnia najszerszego grzbietu (LD - m. latissimus dorsi)

- z tkanki skórno-podskórnej na szypule m. prostego brzucha (TRAM - transverse rectus abdominis muscle)

Rekonstrukcja brodawki i otoczki.

Odtworzenie brodawki i otoczki jest końcowym etapem rekonstrukcji piersi. Zazwyczaj wykonuje się ją jako osobny zabieg po uzyskaniu zadowalającego kształtu piersi.

Istnieje wiele metod rekonstrukcji brodawki. W każdej z nich fragment skórno-tłuszczowy jest przesuwany aby uzyskać w odpowiednim miejscu nadmiar tkanki.

Po wygojeniu brodawki otoczkę tatuuje się odpowiednio dobranym barwnikiem

Rola chemioterapii w raku piersi

Stadium 0 - chemioterapia nie jest wskazana

Stadium I - leczenie chemiczne jest wskazane w razie istnienia niekorzystnych czynników rokowniczych (najważniejszy: zajęcie węzłów chłonnych pachowych); sądzi się że u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, z rakiem o III stopniu złośliwości i bez zajęcia węzłów też należy podać chemioterapię

Stadium II - chemioterapia adjuwantowa lub neoadjuwantowa

Stadium III - chemioterapia adjuwantowa lub neoadjuwantowa

Stadium VI - chemioterapia paliatywna (u ok. 10-20% może wystąpić całkowita remisja)

Chemioterapia adjuwantowa

Powszechnie akceptowana jest dzisiaj teoria że mikroprzerzuty narządowe mogą powstawać jeszcze przed klinicznym ujawnieniem się guza. Są one niewykrywalne żadnymi metodami i oczywiście leczenie lokoregionalne nie może ich zniszczyć.

Właśnie w celu wyleczenia mikroprzerzutów stosuje się leczenie systemowe.

Generalnie mikroprzerzuty odpowiadają na leczenie w ten sam sposób jak przerzuty wykrywalne. Odpowiedzi w przypadku jawnych przerzutów są zazwyczaj częściowe lub niepełne. Stopień odpowiedzi na leczenie zależy od masy guza, nabytej lub wewnątrzpochodnej oporności na leki, kinetyki wzrostu.

W mikroprzerzutach prawdopodobnie więcej komórek dzieli się i przez to są bardziej wrażliwe na efekt cytotoksyczny leków. Z powodu niestabilności genetycznej w komórkach guza wciąż zachodzą mutacje które mogą powodować oporność na leczenie i stąd przerzuty małe (lub mikroprzerzuty) są bardziej wrażliwe niż duże.

Chemioterapia adjuwantowa: wskazania

Wskazania do chemioterapii adjuwantowej nie są jasno sprecyzowane.

Wyodrębniono grupy chorych które przypuszczalnie odniosą korzyść z jej zastosowania:

Pacjentki przed menopauzą z zajętymi węzłami chłonnymi -leczenie chemiczne nie budzi kontrowersji

Pacjentki po menopauzie z zajętymi węzłami - w ich przypadku przy obecnych receptorach estrogenowych podstawowym leczeniem uzupełniającym jest hormonoterapia, jednak w przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych warto rozważyć również leczenie chemiczne

Pacjentki z niezajętymi węzłami chłonnymi - tu zastosowanie jest kontrowersyjne. Ze względu na toksyczność chemioterapii podejście do każdej pacjentki powinno być zindywidualizowane, należy rozważyć czynniki prognostyczne.

Chemioterapia neoadjuwantowa

W przeciwieństwie do konwencjonalnej chemioterapii, chemioterapię neoadjuwantową podaje się przed leczeniem operacyjnym. Jest to metoda stosunkowo nowa i jej wartość wymaga jeszcze potwierdzenia, jednak dotychczasowe efekty są obiecujące.

Leczenie adjuwantowe znacznie polepsza wyniki leczenia w stadiach wczesnych nowotworu. Kluczowym problemem jest jednak to że leczenie mikroprzerzutów prowadzone jest „na ślepo” bez możliwości monitorowania efektów. W terapii neoadjuwantowej „markerem” odpowiedzi nowotworu na leczenie jest guz pierwotny. W zależności od jego zachowania można zwiększać dawki leków lub stosować inne, skuteczniejsze schematy leczenia.

Zalety:

- możliwość dobrania optymalnego schematu leczenia

- zmiejszenie ryzyka rozwinięcia lekooporności (zgodnie z hipotezą Goldie - Coldmana prawdopodobieństwo powstania klonów opornych zwiększa się wraz z masą guza z powodu coraz większej liczby dzielących się i ulegających mutacjom komórek)

- zmniejszenie niekorzystnego wpływu operacji na wzreost nowotworu (badania doświadczalne wykazały że zabieg operacyjny i gojenie rany powodują wzrost poziomu czynników wzrostu, które działając na mikroprzerzuty mogą promować ich wzrost. Powstała hipoteza że leczenie ich przed operacją może wyeliminować ten wpływ)

Wady:

Leki stosowane w leczeniu raka piersi

Leki alkilujące Cyklofosfamid

Chlorambucil

Mitomycyna C

Antracykliny Doxorubicyna

Epirubicyna

Mitoksantron

Antymetabolity 5-Fluorouracyl

Metotreksat

Leki antytubulinowe Docetaksel

Paklitaksel

Winorelbina

Winkrystyna

Winblastyna

Windesyna

Najczęstsze efekty uboczne:

- nudności, wymioty

- zapalenia i owrzodzenia śluzówek przewodu pokarmowego

- mielosupresja i wynikające stąd neutropenia, anemia, małopłytkowość

- wyłysienie

- infekcje

- utrata masy ciała

- neuropatie (pochodne Vinca rosea)

- kardiotoksyczność (antracykliny)

- krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (Cyklofosfamid

Najczęściej stosowane schematy:

Leczenie I rzutu

CMF (Cyklofosfamid, Metotreksat, 5-Fluorouracyl)

FAC (5-Fluorouracyl, Adriamycyna (Doxorubicyna), Cyklofosfamid)

FEC (5-Fluorouracyl, Epirubicyna, Cyklofosfamid)

Leczenie II rzutu

Taksany (Docetaksel, Paklitaksel)

Navelbina (Winorelbina)

Rola radioterapii w raku piersi

Stadium 0 - inegralna część leczenia oszczędzającego

Stadium I - część leczenia oszczędzającego lub jako leczenie uzupełniające po radykalnej mastektomii

Stadium II - część leczenia oszczędzającego lub jako leczenie uzupełniające po radykalnej mastektomii

Stadium III - leczenie uzupełniające po radykalnej mastektomii

Stadium VI - radioterapia paliatywna (najczęściej napromienia się przerzuty do kości i centralnego układu nerwowego)

Wskazania do napromieniania.

- CDIS (przy VNPI 5-7 pkt wycięcie guza z napromienianiem)

- Leczenie oszczędzające

- Obecność przerzutów w więcej niż 3 węzłach chłonnych pachowych lub wielkość guza wynosząca ponad 5 cm lub G3 według Blooma Richardsona

- Nieradykalność zabiegu

- Nawrót lokoregionalny

- Uzupełniająco po chemioterapii neoadjuwantowej i operacji guza pierwotnie nieoperacyjnego

Cel radioterapii:

Zmniejszenie częstości wystąpienia wznowy miejscowej oraz przedłużenie przeżyć odległych.

Planowanie napromieniania

Leczenie to w raku piersi polega na napromienieniu z kilku pól całego gruczołu (w przypadku leczenia oszczędzającego) lub ściany klatki piersiowej i blizny (w przypadku operacji radykalnych) oraz pól zawierających okoliczne węzły chłonne.

Narządami krytycznymi (najbardziej narażonymi na wystąpienie powikłań), których napromieniania należy uniknąć napromieniając pierś są płuca i serce.

Jednym z najważniejszych etapów tego leczenia jest zaplanowanie napromieniania.

Efekty uboczne radioterapii

- Powikłania miejscowe (owrzodzenia, zapalenie skóry)

- Uszkodzenie splotu ramiennego

- Obrzęk kończyny górnej (częściej bywa powikłaniem po operacji radykalnej)

- Choroba niedokrwienna serca i popromienne zapalenie i zwłóknienie płuca - powikłania te zostały w znacznej mierze wyeliminowane dzięki zastosowaniu nowoczesnych technik napromieniania (pola styczne, omijanie płuc i serca)

- Złamania żeber

Rola hormonoterapii w raku piersi

Stadium 0 - nie stosuje się

Stadium I, II, III, IV - wskazana jest u kobiet z dodatnimi receptorami estrogenowymi

Profilaktyka - u kobiet z grup wysokiego ryzyka (zastosowanie w fazie badań)

Leczenie hormonalne polega na długotrwałym (5 lat) podawaniu antagonistów receptorów estrogenowych (Tamoksifen, Raloksifen) lub blokerów aromatazy (enzymu biorącego udział w syntezie hormonów płciowych) (Femara, Arimidex) lub agonistów LHRH (w fazie badań, raczej u kobiet przed menopauzą „kastracja farmakologiczna”) (Goserelina, Buserelina, Leuprolid).

Lekiem z wyboru jest Tamoksifen.

Wskazania:

Efekty uboczne

Efekty uboczne są rzadkie.

Najczęstsze to:

- objawy braku estrogenów (podobne do menopauzalnych)

- zaburzenia miesiączkowania, krwawienia z dróg rodnych

- zwiększone ryzyko raka endometrium

- zakrzepowe zapalenie żył głębokich, zator tętnicy płucnej (zwłaszcza u kobiet po 50 rż)

- upośledzenie czynności wątroby

Rola immunoterapii w raku piersi

Leczenie immunologiczne nowotworów wciąż jeszcze znajduje się w fazie badań, jakkolwiek w przypadku czerniaka złośliwego lub raka jasnokomórkowego nerki badania te są już daleko posunięte.

W raku piersi próby leczenia takiego podejmowane są w chorobie w stadium rozsiewu.

Antygeny związane z guzem

(Tumour-Associated Antigens, TAAs)

Zidentyfikowano kilka antygenów które spotyka się często (choć nie zawsze w komórkach raka piersi). Są to:

- Antygen karcinoembrionalny (CEA)

- Polimorficzna mucyna nabłonkowa (PEM)

- p53

- c-erb B2 (her-2)

- c-myc

Immunoterapia z użyciem przeciwciał

Celem dla przeciwciał mogą być antygeny zlokalizowane na powierzchni komórki takie jak PEM lub c-erb B2 (her-2).

Wprowadzono już do leczenia preparat HERCEPTYNA będący monoklonalnymi przeciwciałami przeciwko antygenom c-erb B2.

Sens prowadzenia skriningu

1. Waga problemu. Rak piersi u kobiet jest chorobą częstą (24% zgonów z powodu nowotworów wśród kobiet w UE). Rokowanie jest związane ze stopniem zaawansowania choroby a więc wczesne wykrycie polepsza wyniki leczenia.

2. Nieskomplikowane metody diagnostyczne.

3. Mała uciążliwość metod diagnostycznych dla pacjentki.

4. Potwierdzona w wielu badaniach międzynarodowych skuteczność skriningu.

5. Względy ekonomiczne. Tańsze jest prowadzenie badań przesiewowych i leczenie we wczesnych stadiach niż leczenie raków zaawansowanych

Rodzaje badań przesiewowych

Samobadanie piersi.

Badanie piersi przez lekarza.

Mammografia.

Ulrasonografia

Badania genetyczne

Samobadanie piersi.

Stwierdzono, że około 80% pacjentek leczonych z powodu raka piersi zgłosiło się do lekarzy z powodu stwierdzenia u siebie podejrzanej zmiany w piersi.

Kobiety powinny rozpocząć regularne samobadanie piersi około 20 roku życia.

Badanie to powinno być wykonywane raz w miesiącu. W przypadku kobiet miesiączkujących najlepiej wykonywać je około tydzień od zakończenia miesiączki (ze względu na luźniejszą konsystencję gruczołów). Kobiety w wieku pomenopauzalnym powinny wyznaczyć sobie jeden określony, stały dzień miesiąca kiedy będą dokonywać samobadania.

Badanie przez lekarza.

Jako badanie przesiewowe powinno być wykonywane

co około 3 lata u kobiet przed 40 rż

co około 1 rok u kobiet po 40 rż

Mammografia.

Pierwsza mammografia (u kobiet bez podejrzanych zmian palpacyjnych) powinna być wykonana ok. 40 - 45 roku życia.

Po 50 roku życia zaleca się regularne wykonywanie mammografii w dwóch projekcjach co około 18 miesięcy

Ultrasonografia.

Ultrasonografia jest raczej metodą diagnostyczną pozwalającą różnicować zmiany lite i torbielowate.

Jako badanie przesiewowe, alternatywne dla mammografii, może być stosowana u kobiet w ciąży lub w trakcie laktacji, u kobiet młodych oraz u kobiet o bardzo spoistej konsystencji piersi.

Testy genetyczne

U kobiet z obciążającym wywiadem rodzinnym (rak piersi u krewnej pierwszego stopnia, zwłaszcza w młodym wieku) powinno się przeprowadzić diagnostykę w kierunku ewentualnych mutacji genów BRCA1, BRCA2, Rb-1, p53.

Rozpoznanie

Wywiad.

Zbierając wywiad u chorej ze zmianą w piersi należy zwrócić szczególną uwagę na:

- dynamikę zmian w piersiach, związek z cyklem miesiączkowym, bolesność, obecność i charakter wycieku z brodawki

- obecność czynników ryzyka raka piersi

Badanie fizykalne - oglądanie

W trakcie oglądania piersi należy zwrócić uwagę na:

- symetrię piersi

- wygląd skóry piersi (obecność ewentualnego zaciągania skóry, objawu „skórki pomarańczy”, nacieku zapalnego, owrzodzeń)

Badanie fizykalne - palpacja

W razie stwierdzenia badaniem palpacyjnym guzka należy ocenić jego:

- położenie (kwadrant)

- wielkość (w centymetrach)

- bolesność

- konsystencję (twardy-miękki)

Badanie fizykalne - badanie węzłów chłonnych

Nieodzowną częścią badania fizykalnego piersi jest ocena palpacyjna stanu węzłów chłonnych

- pachowych

- podobojczykowych

- nadobojczykowych

i ocena ich wielkości, konsystencji, ruchomości względem podłoża i skóry i ewentualnego tworzenia pakietów.

Rola mammografii

Oprócz zastosowania mammogafii jako metody skriningowej, badanie to służy też jako metoda diagnostyki wyczuwalnych zmian palpacyjnych w piersiach.

Badanie to powinno być wykonane przed biopsją aspiracyjną guzka (w bliźnie po nakłuciu zmiany mogą powstać zwapnienia) i pozwala

- wzmóc podejrzenie charakteru złośliwego zmiany lub

- wykazać niezłośliwy charakter guzka i uniknąć diagnostyki inwazyjnej (rzadko).

Jeżeli zmiana w badaniu klinicznym wydaje się podejrzana, ujemny wynik mammografii nie zwalnia od dalszej diagnostyki!

Technika

Badanie mammograficzne jest zdjęciem RTG piersi, każdej w dwóch projekcjach:

- CC (craniocaudal view)

- MLO (mediolateral oblique view)

Wiąże się ono z narażeniem pacjentki na promieniowanie jonizujące, ale dawka promieniowania jest mała (średnio ok. 40 mrad w głębi piersi dla każdej projekcji).

Ocena badania

Lekarz oceniający zdjęcia mammograficzne musi zwrócić uwagę na:

symetrię obu piersi

obecność i wygląd mikrozwapnień

morfologię guza

brzegi guza

położenie i wymiary guza

Morfologia masy guza

Obszar podejrzany może mieć w mammografii różny wygląd.

Ogólnie, im bardziej jest on nieregularny tym większe jest prawdopodobieństwo raka.

Wygląd brzegów masy

Bardzo ważna jest ocena granic podejrzanego obszaru.

Zmiany łagodne są zazwyczaj dobrze, ostro odgraniczone od otaczającego miąższu.

Większość natomiast raków piersi ma nieostre obrysy, klasycznie z wypustkami.

Rola badania USG

Jest ono badaniem uzupełniającym badanie mammograficzne i w przypadku stwierdzenia zmian w mammografii powinno być wykonane.

Pozwala przede wszystkim różnicować zmiany lite od zmian torbielowatych, nie daje odpowiedzi na pytanie czy zmiana jest złośliwa czy łagodna.

Wskazania do wykonania USG:

- wykrycie zmian podejrzanych mammograficznie

- guzek u kobiety poniżej 30 roku życia (w tym wieku mammografia jest raczej niewskazana)

- okres ciąży i laktacji

- zmiany bolesne w piersiach (mammografia ze względu na konieczność ściśnięcia piersi może być niewykonalna)

Ocena USG

Lekarz wykonujący USG piersi powinien ocenić

położenie, rozmiar i granice zmiany

echogeniczność wnętrza zmiany

obecność lub brak cienia akustycznego za zmianą

Wskazania do wykonania BAC

Wskazaniami do BAC jest

Badalna palpacyjnie (lub widoczna w USG), podejrzana klinicznie lub w badaniach obrazowych zmiana w piersi.

Ujemny wynik BAC nie wyklucza raka!

Technika wykonania BAC

Dla bardziej dokładnego wkłucia BAC można wykona pod kontrolą USG.

Powikłania BAC

Możliwymi powikłaniami BAC są:

- krwiak w miejscu wkłucia

- uszkodzenie opłucnej i odma

- rozsiew komórek nowotworowych w kanale wkłucia (powikłanie teoretyczne, liczne badania doświadczalne nie potwierdziły ich obecności)

BIOPSJA

Rodzaje i wskazania

Rozróżnia się

- biopsję gruboigłową (z ang. „core-needle biopsy”, „jet biopsy”)

- biopsję otwartą (z ang. „excisional biopsy”)

Wskazania

Biopsja gruboigłowa - technika.

Biopsję gruboigłową można wykonywać pod kontrolą USG lub pod kontrolą palpacyjną.

W jej wyniku otrzymuje się wałeczek tkanki o średnicy ok. 1 mm i długości ok. 2 cm.

Biopsja zmian niebadalnych palpacyjnie

Zmiany widoczne w mammografii ale niebadalne palpacyjnie oznacza się pod kontrolą mammografii igłą lokalizacyjną („kotwiczką”) lub podaje się do podejrzanego obszaru barwnik, a następnie wycina.

Technika ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) - wycięcie fragmentu tkanki pod stereotaktyczną kontrolą mammograficzną

Diagnostyczne techniki eksperymentalne w raku piersi.

Chociaż wciąż najlepszą techniką w skriningu i diagnostyce raka piersi jest mammografia, to jednak i ta metoda ma swoje ograniczenia jeśli chodzi o czułość i rozdzielczość.

W fazie testowania są nowe techniki obrazowania:

- mammografia cyfrowa

- diagnostyka wspomagana komputerowo (CAD Computer Aided Diagnosis)

- tomografia rezonansu magnetycznego

MRI

Diagnostyka guzów piersi z użyciem tomografii rezonansu magnetycznego z kontrastem (Gadolin) bywa stosowana u:

- kobiet z „gęstymi” radiologicznie, skrajnie nieprzeziernymi piersiami, w połączeniu z USG

- pacjentek po leczeniu oszczędzającym raka piersi

- pacjentek po wszczepieniu protezy silikonowej


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
GENETYKA 01 Dziedziczny rak sutka
GENETYKA 01. Dziedziczny rak sutka, GENETYKA ćwiczenie 1
pyt 18 rak sutka, Fizjoterapia
rak sutka
rak sutka (3)
Rak sutka leczenie oszczędzjące
GENETYKA 01. Dziedziczny rak sutka
Rak sutka ppt
Rak+sutka
Rak sutka, Chirurgia(1)
Rak sutka u kobiet w cišży, ustny
RAK SUTKA TARNOBRZEG
Rak sutka
GENETYKA 01 Dziedziczny rak sutka
Rak sutka rozsiany hormonoterapia
Rak sutka Agata
rak sutka
rak sutka (3)

więcej podobnych podstron