

Popularność puszczania krwi w starożytnej Grecji miała swe

Popularność puszczania krwi w starożytnej Grecji miała swe

źródło w początkach ery nowożytnej (ok. 150 r.) w teoriach

źródło w początkach ery nowożytnej (ok. 150 r.) w teoriach

Galena

Galena

, który odkrył, że żyły nie są wypełnione powietrzem

, który odkrył, że żyły nie są wypełnione powietrzem

atmosferycznym jak wcześniej sądzono ale krwią. Galen

atmosferycznym jak wcześniej sądzono ale krwią. Galen

uważał, iż krew po swoim powstaniu ulega zużyciu (a nie

uważał, iż krew po swoim powstaniu ulega zużyciu (a nie

krąży w obiegu zamkniętym tak jak jest to w rzeczywistości),

krąży w obiegu zamkniętym tak jak jest to w rzeczywistości),

tak więc "zastój" krwi wg. niego miał powodować

tak więc "zastój" krwi wg. niego miał powodować

powstawanie "trucizn" i "ekskrementów".

powstawanie "trucizn" i "ekskrementów".



Drugą ważną zasadą sformułowaną przez niego była tzw.

Drugą ważną zasadą sformułowaną przez niego była tzw.

"równowaga humorów (albo soków)", od której miał zależeć

"równowaga humorów (albo soków)", od której miał zależeć

stan zdrowia. Galen wyróżniał cztery humory (soki):

stan zdrowia. Galen wyróżniał cztery humory (soki):

*

*

krew,

krew,

*

*

flegmę,

flegmę,

*

*

czarną i

czarną i

*

*

żółtą żółć co było pewnego rodzaju

żółtą żółć co było pewnego rodzaju

odniesieniem do czterech klasycznych elementów greckiego

odniesieniem do czterech klasycznych elementów greckiego

wszechświata: ziemi, powietrza, ognia i wody. W galenowskiej

wszechświata: ziemi, powietrza, ognia i wody. W galenowskiej

medycynie krew była najważniejszym z humorów, którego

medycynie krew była najważniejszym z humorów, którego

ilość w organizmie musiała pozostawać pod kontrolą. Po to

ilość w organizmie musiała pozostawać pod kontrolą. Po to

aby utrzymać równowagę humorów Galen zalecał aby lekarze

aby utrzymać równowagę humorów Galen zalecał aby lekarze

albo usuwali nadmiar krwi lub też prowokowali wymioty za

albo usuwali nadmiar krwi lub też prowokowali wymioty za

pomocą środków wymiotnych bądź podawali środki

pomocą środków wymiotnych bądź podawali środki

moczopędne.

moczopędne.

Rys historyczny

Galen stworzył nawet kompletny system wiedzy o

Galen stworzył nawet kompletny system wiedzy o

tym jak duże ilości krwi powinny być "wytoczone" z

tym jak duże ilości krwi powinny być "wytoczone" z

organizmu chorego, wszystko zależało od jego

organizmu chorego, wszystko zależało od jego

wieku, budowy fizycznej, pogody i miejsca.

wieku, budowy fizycznej, pogody i miejsca.

Objawami, które uzasadniały stosowanie flebotomii

Objawami, które uzasadniały stosowanie flebotomii

miały być gorączka, ból głowy, udar mózgu. Sposób

miały być gorączka, ból głowy, udar mózgu. Sposób

upuszczania krwi zależał od rodzaju choroby, w

upuszczania krwi zależał od rodzaju choroby, w

zależności od niej wytaczano krew żylną lub

zależności od niej wytaczano krew żylną lub

tętniczą i w miejscu mniej lub bardziej oddalonym

tętniczą i w miejscu mniej lub bardziej oddalonym

od obszaru chorobowego. Galen połączył także

od obszaru chorobowego. Galen połączył także

różne rodzaje naczyń krwionośnych z organami,

różne rodzaje naczyń krwionośnych z organami,

które wg. niego miały im odpowiadać. Na przykład

które wg. niego miały im odpowiadać. Na przykład

żyła umiejscowiona w prawej ręce była powiązana z

żyła umiejscowiona w prawej ręce była powiązana z

wątrobą a żyła w lewej ręce ze śledzioną. Im

wątrobą a żyła w lewej ręce ze śledzioną. Im

poważniejsza (ostrzejsza) była choroba tym

poważniejsza (ostrzejsza) była choroba tym

większą ilość krwi upuszczano. W szczególności

większą ilość krwi upuszczano. W szczególności

przy gorączce wytaczano duże jej ilości.

przy gorączce wytaczano duże jej ilości.



Żydowski Talmud zalecał odpowiednie dni tygodnia i

Żydowski Talmud zalecał odpowiednie dni tygodnia i

miesiąca na wykonywanie tego zabiegu. Podobne zalecenia

miesiąca na wykonywanie tego zabiegu. Podobne zalecenia

można znaleźć w pismach chrześcijańskich, mianowicie

można znaleźć w pismach chrześcijańskich, mianowicie

preferowano dni, które odpowiadały osobie określonego

preferowano dni, które odpowiadały osobie określonego

świętego.

świętego.



Muzułmańscy uczeni polecali flebotomię przy stanach

Muzułmańscy uczeni polecali flebotomię przy stanach

gorączkowych, pogląd ten prawdopodobnie przejęli od

gorączkowych, pogląd ten prawdopodobnie przejęli od

Greków. Kiedy poglądy arabskich lekarzy stały się bardziej

Greków. Kiedy poglądy arabskich lekarzy stały się bardziej

znane w łacińskiej Europie upuszczanie krwi

znane w łacińskiej Europie upuszczanie krwi

rozpowszechniło się na całym kontynencie. Flebotomia

rozpowszechniło się na całym kontynencie. Flebotomia

razem z wypalaniem (przyżeganiem) była bardzo

razem z wypalaniem (przyżeganiem) była bardzo

charakterystyczna dla arabskiej wiedzy medycznej i była w

charakterystyczna dla arabskiej wiedzy medycznej i była w

tym kręgu kulturowym powszechnie stosowana.

tym kręgu kulturowym powszechnie stosowana.



Praktyka ta była znana także medykom hinduskim

Praktyka ta była znana także medykom hinduskim

(

(

Ayurveda

Ayurveda

).

).

Częstość wykonywania zabiegów hemaferez

Częstość wykonywania zabiegów hemaferez

leczniczych

leczniczych

1 - Wymiana osocza bez uzupełniania 36,7%

1 - Wymiana osocza bez uzupełniania 36,7%

6 - Tromboafereza

6 - Tromboafereza

0,5 %

0,5 %

2 - Wymiana osocza z uzupełnieniem 33,3%

2 - Wymiana osocza z uzupełnieniem 33,3%

7 - Immunoabsorpcja 2,5 %

7 - Immunoabsorpcja 2,5 %

3 - PBSC

3 - PBSC

19,4%

19,4%

8 - Fotoafereza

8 - Fotoafereza

2,3 %

2,3 %

4 - Wymiana krwinek czerwonych 2,3%

4 - Wymiana krwinek czerwonych 2,3%

9 - Inne

9 - Inne

1,0 %

1,0 %

5 - Leukoafereza

5 - Leukoafereza

2,0 %

2,0 %

McLeod BC; Śnieciński I: Transfusion 1999; 39: 282-288

McLeod BC; Śnieciński I: Transfusion 1999; 39: 282-288

W obecnym medycznym pojęciu termin

W obecnym medycznym pojęciu termin

hemafereza oznacza procedury medyczne,

hemafereza oznacza procedury medyczne,

które w wyniku zastosowania różnych

które w wyniku zastosowania różnych

metod, prowadzą do usunięcia z krwi

metod, prowadzą do usunięcia z krwi

określonego składnika.

określonego składnika.

Podział hemaferez:

Podział hemaferez:

•

Plazmafereza

Plazmafereza

- nie jest precyzyjny w odniesieniu

- nie jest precyzyjny w odniesieniu

do najczęściej stosowanych procedur, prowadzących

do najczęściej stosowanych procedur, prowadzących

do wymiany, a nie usunięcia osocza (plasma

do wymiany, a nie usunięcia osocza (plasma

exchange)

exchange)

•

Cytaferezy

Cytaferezy

Lecznicze aferezy są metodami, w czasie

Lecznicze aferezy są metodami, w czasie

których z krążenia pacjenta usuwa się

których z krążenia pacjenta usuwa się

substancje patologiczne lub składniki

substancje patologiczne lub składniki

komórkowe, bez powodowania

komórkowe, bez powodowania

niedokrwistości i zaburzeń w ciśnieniu

niedokrwistości i zaburzeń w ciśnieniu

onkotycznym.

onkotycznym.

Przeprowadzane są w celu usunięcia

Przeprowadzane są w celu usunięcia

nadmiaru:

nadmiaru:



krwinek czerwonych

krwinek czerwonych

( erytroafereza)

( erytroafereza)



krwinek białych

krwinek białych

( leukafereza)

( leukafereza)



krwinek płytkowych

krwinek płytkowych

( trombafereza

( trombafereza



limfocytów

limfocytów

( limfoafereza)

( limfoafereza)



patologicznego składu osocza

patologicznego składu osocza

( lecznicza wymiana

( lecznicza wymiana

osocza)

osocza)

Podstawą teoretyczną

Podstawą teoretyczną

leczniczego

leczniczego

stosowania hemaferezy jest założenie, że:

stosowania hemaferezy jest założenie, że:

•

krew chorego zawiera czynnik

krew chorego zawiera czynnik

patologiczny, którego usunięcie lub

patologiczny, którego usunięcie lub

obniżenie stężenia może mieć korzystny

obniżenie stężenia może mieć korzystny

wpływ na przebieg choroby

wpływ na przebieg choroby

•

w niektórych przypadkach, dzięki temu

w niektórych przypadkach, dzięki temu

zabiegowi można dostarczyć choremu

zabiegowi można dostarczyć choremu

istotnych brakujących składników

istotnych brakujących składników

Metody wykonywania hemaferezy

Metody wykonywania hemaferezy

leczniczej

leczniczej



Metody manualne ( w

Metody manualne ( w

początkach stosowania

początkach stosowania

hemaferez leczniczych –

hemaferez leczniczych –

obecnie rzadko).

obecnie rzadko).



Przy zastosowaniu

Przy zastosowaniu

separatorów komórkowych.

separatorów komórkowych.

Metody hemaferez

Metody hemaferez

leczniczych

leczniczych

•

wirówkowe - przepływ ciągły lub

wirówkowe - przepływ ciągły lub

przerywany

przerywany

•

filtracyjne - przepływ ciągły lub

filtracyjne - przepływ ciągły lub

przerywany

przerywany

- filtracja kaskadowa

- filtracja kaskadowa

- kriofiltracja

- kriofiltracja

•

immunoadsorpcja - przepływ ciągły

immunoadsorpcja - przepływ ciągły

•

fotoafereza zewnątrznaczyniowa -

fotoafereza zewnątrznaczyniowa -

przepływ przerywany

przepływ przerywany

METODA WIRÓWKOWA

METODA WIRÓWKOWA

– jest to fizyczna separacja

– jest to fizyczna separacja

osocza w urządzeniach wirowniczych separatorów

osocza w urządzeniach wirowniczych separatorów

komórkowych. Podstawą tej metody jest różnica w

komórkowych. Podstawą tej metody jest różnica w

gęstości pomiędzy składnikami komórkowymi krwi.

gęstości pomiędzy składnikami komórkowymi krwi.

Wirówkowe separatory komórkowe

Wirówkowe separatory komórkowe

dzielimy na 2

dzielimy na 2

typy:

typy:

z przepływem przerywanym

z przepływem przerywanym

- procedury te są

- procedury te są

stosunkowo długie w przypadku intensywnych

stosunkowo długie w przypadku intensywnych

wymian osocza i powodują duże wahania w

wymian osocza i powodują duże wahania w

objętości zewnątrzustrojowej krwi, jak i objętości

objętości zewnątrzustrojowej krwi, jak i objętości

krwi chorego, co stanowi potencjalne ryzyko dla

krwi chorego, co stanowi potencjalne ryzyko dla

chorego, oraz

chorego, oraz

z przepływem ciągłym –

z przepływem ciągłym –

w tej metodzie mniejsza

w tej metodzie mniejsza

jest zewnątrzustrojowa objętość krwi chorego i nie

jest zewnątrzustrojowa objętość krwi chorego i nie

ma cyklicznych zmian tych objętości.

ma cyklicznych zmian tych objętości.

METODA FILTRACJI MEMBRANOWAEJ

METODA FILTRACJI MEMBRANOWAEJ

- krew

- krew

pompowana jest przez błony, w których niskie

pompowana jest przez błony, w których niskie

ciśnienie transmembranowe pozwala na przejście

ciśnienie transmembranowe pozwala na przejście

osocza przez pory membrany zostawiając na niej

osocza przez pory membrany zostawiając na niej

krwinki , które razem z płynem uzupełniającym

krwinki , które razem z płynem uzupełniającym

powracają do krążenia chorego. Układ pomp

powracają do krążenia chorego. Układ pomp

stosowanych w tej metodzie pozwala na

stosowanych w tej metodzie pozwala na

zastosowanie jej u chorych z niskim ciśnieniem

zastosowanie jej u chorych z niskim ciśnieniem

systemowym.

systemowym.

METODA PODWÓJNEJ FILTRACJI (KASKADOWA)

METODA PODWÓJNEJ FILTRACJI (KASKADOWA)

wykorzystuje dwa połączone szeregowo filtry

wykorzystuje dwa połączone szeregowo filtry

membranowe. Pierwszy – posiadający membrany o

membranowe. Pierwszy – posiadający membrany o

dużych porach oddziela osocze od elementów

dużych porach oddziela osocze od elementów

komórkowych krwi. Drugi filtr – o bardziej

komórkowych krwi. Drugi filtr – o bardziej

selektywnych membranach oddziela od osocza

selektywnych membranach oddziela od osocza

białka o dużym ciężarze cząsteczkowym tj.

białka o dużym ciężarze cząsteczkowym tj.

kompleksy immunologiczne, immunoglobuliny IgG

kompleksy immunologiczne, immunoglobuliny IgG

i IgM. Tak „oczyszczone” osocze razem z

i IgM. Tak „oczyszczone” osocze razem z

elementami komórkowymi krwi powraca do

elementami komórkowymi krwi powraca do

chorego.

chorego.

METODA ADSORPCYJNA

METODA ADSORPCYJNA

– wykorzystuje

– wykorzystuje

powinowactwo niektórych patologicznych

powinowactwo niektórych patologicznych

składników osocza do substancji biologicznych lub

składników osocza do substancji biologicznych lub

chemicznych, co wykorzystano do konstrukcji

chemicznych, co wykorzystano do konstrukcji

kolumn wyposażonych w odpowiednie adsorbenty

kolumn wyposażonych w odpowiednie adsorbenty

(np. tryptofan-wykazujący powinowactwo do p-ciał

(np. tryptofan-wykazujący powinowactwo do p-ciał

przeciwko receptorom acetylocholinergicznym,

przeciwko receptorom acetylocholinergicznym,

sefaroza 4B – do redukcji stężenia LDL-

sefaroza 4B – do redukcji stężenia LDL-

cholesterolu). Metoda ta pozwala na selektywną

cholesterolu). Metoda ta pozwala na selektywną

redukcję białek należących do klasy IgG, IgA, IgG i

redukcję białek należących do klasy IgG, IgA, IgG i

składników C3 i C4 dopełniacza.

składników C3 i C4 dopełniacza.

Aspekty techniczne hemaferez

Aspekty techniczne hemaferez

leczniczych

leczniczych

Filtracja

Wirowanie

wielkość cząstki (m)

gęstość (ciężar właściwy)

osocze

osocze

(1,025 -

1,029)

Courtesy of Mayo Clinic

Lecznicza skuteczność

Lecznicza skuteczność

leczniczych

leczniczych

hemaferez

hemaferez

Zależy od:

Zależy od:

•

rodzaju patogennych substancji

rodzaju patogennych substancji

•

ilości patogennych substancji

ilości patogennych substancji

•

czasu odnowy usuwanej substancji

czasu odnowy usuwanej substancji

•

objętość krwi lub osocza biorącego

objętość krwi lub osocza biorącego

udział w zabiegu

udział w zabiegu

Procent osocza własnego pozostałego po wymianie osocza

Procent osocza własnego pozostałego po wymianie osocza

metodą ciągłą (lub przerywaną)

metodą ciągłą (lub przerywaną)

Przy założeniu, że:

Przy założeniu, że:

1) objętość krwi chorego nie ulega zmianom,

1) objętość krwi chorego nie ulega zmianom,

2) mieszanie następuje natychmiast,

2) mieszanie następuje natychmiast,

3) nie nasila się wytwarzanie substancji patologicznej ani jej

3) nie nasila się wytwarzanie substancji patologicznej ani jej

przenikanie do przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

przenikanie do przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Objętość wymiany (wielokrotność

Objętość wymiany (wielokrotność

objętości osocza własnego)

objętości osocza własnego)

Procent pozostającego

Procent pozostającego

osocza własnego

osocza własnego

1

1

2

2

3

3

36,8 (34,9)

36,8 (34,9)

13,5 (12,2)

13,5 (12,2)

5 (4,2)

5 (4,2)

Wyliczanie objętości krwi krążącej

Wyliczanie objętości krwi krążącej

1.

Formuła Gilcher'a

Objętość krwi (ml/kg wagi

ciała)

Chory

Chorzy

z

otyłością

Chorzy z

nadwagą

Chorzy o

prawidłowej

budowie ciała

Chorzy

z dużą

masą

mięśniow

ą

mężczyźni

kobiety
dzieci

60

55

-

65

60

-

70

65

80/70

75

70

-

2. Formuła Nadler'a

Chory

Całkowita objętość krwi (ml)

mężczyźni

kobiety

(0,006012 x H

3

/ (14,6 x W)

+ 604

(0,005835 x H

3

/ (15 x W) +

183

H - wzrost w calach; W - waga w funtach

Ze skutecznością większą od przewidywanej

Ze skutecznością większą od przewidywanej
•

fibrynogen

fibrynogen

•

trzeci składnik układu dopełniacza (C3)

trzeci składnik układu dopełniacza (C3)

•

kompleksy immunologiczne (o ile są obecne).

kompleksy immunologiczne (o ile są obecne).

Ze skutecznością zbliżoną do przewidywanej

Ze skutecznością zbliżoną do przewidywanej
•

immunoglobuliny

immunoglobuliny

Ze skutecznością mniejszą od przewidywanej:

Ze skutecznością mniejszą od przewidywanej:
•

elektrolity,

elektrolity,

•

kwas moczowy

kwas moczowy

•

niektóre białka, w tym także czynnik VIII.

niektóre białka, w tym także czynnik VIII.

Strata erytrocytów - około 30 ml, strata płytek - w

Strata erytrocytów - około 30 ml, strata płytek - w

przybliżeniu 30% (przy separacji osocza metodą wirowania)

przybliżeniu 30% (przy separacji osocza metodą wirowania)

.

.

Eliminacja niektórych składników osocza:

Eliminacja niektórych składników osocza:

Szybkość powrotu niektórych składników krwi do wartości

Szybkość powrotu niektórych składników krwi do wartości

wyjściowych:

wyjściowych:



fibrynogen i C3 - po 3 - 4 dniach.

fibrynogen i C3 - po 3 - 4 dniach.



liczba płytek - po 2 - 4 dniach,

liczba płytek - po 2 - 4 dniach,



czynniki krzepnięcia (z wyjątkiem fibrynogenu) - kilka godzin

czynniki krzepnięcia (z wyjątkiem fibrynogenu) - kilka godzin



immunoglobuliny - zależnie od zawartości w przestrzeni

immunoglobuliny - zależnie od zawartości w przestrzeni

wewnątrznaczyniowej i szybkości syntezy:

wewnątrznaczyniowej i szybkości syntezy:



immunoglobuliny klasy IgM (makroglobulinemia Waldenstroma):

immunoglobuliny klasy IgM (makroglobulinemia Waldenstroma):



75% zawartości ogólnoustrojowej w przestrzeni

75% zawartości ogólnoustrojowej w przestrzeni

wewnątrznaczyniowej

wewnątrznaczyniowej



powolna synteza

powolna synteza



skuteczne obniżenie poziomu metodą plazmaferezy, zwł. w zespole

skuteczne obniżenie poziomu metodą plazmaferezy, zwł. w zespole

nadmiernej lepkości

nadmiernej lepkości



immunoglobuliny klasy IgG

immunoglobuliny klasy IgG

(np. choroba hemolityczna

(np. choroba hemolityczna

noworodków) - 45% zawartości ogólnoustrojowej w przestrzeni

noworodków) - 45% zawartości ogólnoustrojowej w przestrzeni

wewnątrznaczyniowej,

wewnątrznaczyniowej,



szybka synteza;

szybka synteza;



po szybkim spadku poziomu IgG w następstwie zabiegu gwałtowny

po szybkim spadku poziomu IgG w następstwie zabiegu gwałtowny

wzrost syntezy przeciwciał, niekiedy przekraczający poziom sprzed

wzrost syntezy przeciwciał, niekiedy przekraczający poziom sprzed

zabiegu (tzw. efekt odbicia)

zabiegu (tzw. efekt odbicia)



skuteczność leczenia wątpliwa - już po około 48 godzinach powrót

skuteczność leczenia wątpliwa - już po około 48 godzinach powrót

do 60% wartości wyjściowych w związku z ponownym ustalaniem się

do 60% wartości wyjściowych w związku z ponownym ustalaniem się

równowagi.

równowagi.

Rodzaj płynów uzupełniających

Rodzaj płynów uzupełniających

stosowanych w leczniczych wymianach

stosowanych w leczniczych wymianach

osocza

osocza

•

krystaloidy

krystaloidy

•

koloidy

koloidy

- HES

- HES

- albuminy

- albuminy

- frakcje białek osocza

- frakcje białek osocza

•

świeżo mrożone osocze

świeżo mrożone osocze

•

krioprecypitat

krioprecypitat

•

immunoglobuliny

immunoglobuliny

Rodzaj choroby

Usuwane czynniki

Efekt leczniczy

Pierwotne i wtórne gwałtowne

Pierwotne i wtórne gwałtowne

postępujące k.z.n.

postępujące k.z.n.

PC anty GMB, KI, c-ANCA

PC anty GMB, KI, c-ANCA

+++

+++

Błoniaste k.z.n.

Błoniaste k.z.n.

PC, KI

PC, KI

+

+

Nefropatia IgA z zesp.

Nefropatia IgA z zesp.

Sc

Sc

őnleina-Henocha

őnleina-Henocha

KI, PC typu IgA

KI, PC typu IgA

+++

+++

Zespól nadmiernej lepkości

Zespól nadmiernej lepkości

paraproteiny

paraproteiny

+++

+++

Zespół hemolityczno-

Zespół hemolityczno-

mocznicowy

mocznicowy

KI

KI

+++

+++

Myastenia gravis

Myastenia gravis

PC przeciwko receptorowi AcCH

PC przeciwko receptorowi AcCH

+++

+++

Zespól Guilain-Barre

Zespól Guilain-Barre

PC przeciwko osłonkom

PC przeciwko osłonkom

mielinowym

mielinowym

+++

+++

Tyreotoksykoza

Tyreotoksykoza

T3,T4, TGB

T3,T4, TGB

+++

+++

RZS

RZS

PC, KI

PC, KI

+

+

Śpiączka wątrobowa

Śpiączka wątrobowa

PC, KI, bilirubina

PC, KI, bilirubina

+

+

Zatrucia: digoksyną,

Zatrucia: digoksyną,

muchomorem sromotnikowym

muchomorem sromotnikowym

Digoksyna, toksyny

Digoksyna, toksyny

+++

+++

Plamica potransfuzyjna

Plamica potransfuzyjna

PC p/płytkowe

PC p/płytkowe

+

nowotwory

nowotwory

KI

+/-

+/-

Miastenia gravis

Miastenia gravis

– plazmafereza ma usunąć

– plazmafereza ma usunąć

przeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko

przeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko

receptorom acetylocholinergicznym na płytce

receptorom acetylocholinergicznym na płytce

mięśniowej.

mięśniowej.

Zespół Guillaine-Barre

Zespół Guillaine-Barre

– procesy patologiczne

– procesy patologiczne

odpowiadające za ten zespół są heterogeniczne. U

odpowiadające za ten zespół są heterogeniczne. U

większości chorych występują nacieki

większości chorych występują nacieki

limfocytarne w obrębie osłonki mielinowej nerwów

limfocytarne w obrębie osłonki mielinowej nerwów

obwodowych. U niektórych stwierdza się

obwodowych. U niektórych stwierdza się

demielinizację rdzenia kręgowego. Choroba może

demielinizację rdzenia kręgowego. Choroba może

być odpowiedzią autoimmunologiczną na proces

być odpowiedzią autoimmunologiczną na proces

infekcyjny ( u ok. 60% chorych czynnikiem

infekcyjny ( u ok. 60% chorych czynnikiem

sprawczym jest zakażenie Compylobacter jejuni).

sprawczym jest zakażenie Compylobacter jejuni).

Zabiegi plazmaferez skracają okres sztucznej

Zabiegi plazmaferez skracają okres sztucznej

wentylacji a czas powrotu funkcji motorycznych

wentylacji a czas powrotu funkcji motorycznych

bywa krótszy o 14 dni.

bywa krótszy o 14 dni.

Zespół Goodpasteura

Zespół Goodpasteura

– jest wywołany obecnością

– jest wywołany obecnością

przeciwciał p/ko błonie podstawnej kłębków

przeciwciał p/ko błonie podstawnej kłębków

nerkowych i pęcherzyków płucnych. Zastosowanie

nerkowych i pęcherzyków płucnych. Zastosowanie

plazmaferez połączone ze sterydoterapią oraz

plazmaferez połączone ze sterydoterapią oraz

immunosupresją łagodzi objawy i poprawia

immunosupresją łagodzi objawy i poprawia

rokowanie.

rokowanie.

Zalety i wady stosowania dostępu do żył

Zalety i wady stosowania dostępu do żył

centralnych

centralnych

Miejsce

Miejsce

dostępu

dostępu

Zalety

Zalety

Wady

Wady

Żyła udowa

Żyła udowa

Wczesna

Wczesna

kontrola

kontrola

krwawienia, brak

krwawienia, brak

ryzyka pneumo-

ryzyka pneumo-

lub hemothorax

lub hemothorax

Wzrost ryzyka

Wzrost ryzyka

zakażenia, obniżenie

zakażenia, obniżenie

wydolności ruchowej

wydolności ruchowej

chorego, wzrost

chorego, wzrost

ryzyka zakrzepu,

ryzyka zakrzepu,

ryzyko uszkodzenia

ryzyko uszkodzenia

tętnicy

tętnicy

Żyła

Żyła

podobojczyko

podobojczyko

wa

wa

Komfort dla

Komfort dla

chorego,

chorego,

mobilność, długi

mobilność, długi

okres

okres

utrzymywania

utrzymywania

wkłucia

wkłucia

Ryzyko uszkodzenia

Ryzyko uszkodzenia

tętnicy i krwawienia

tętnicy i krwawienia

do śródpiersia, ryzyko

do śródpiersia, ryzyko

stenozy żyły

stenozy żyły

podobojczykowej

podobojczykowej

Żyła szyjna

Żyła szyjna

zewnętrzna

zewnętrzna

Mobilność

Mobilność

chorego, długi

chorego, długi

okres

okres

utrzymywania

utrzymywania

wkłucia

wkłucia

Ryzyko arytmii serca,

Ryzyko arytmii serca,

ryzyko uszkodzenia

ryzyko uszkodzenia

tętnicy

tętnicy

Zależność objętości i częstości hemaferez

Zależność objętości i częstości hemaferez

leczniczych od rodzaju czynnika

leczniczych od rodzaju czynnika

patologicznego

patologicznego

Rodzaj usuwanego czynnika

patologicznego

Objęto

ść

wymie

niana

(ml/kg)

Przedziały

czasowe

między

zabiegami

(w godz.)

Czas zakończenia

leczenia

Autoprzeciwciała

Autoprzeciwciała

Kompleksy immunologiczne

Kompleksy immunologiczne

Paraproteiny

Paraproteiny

Krioproteiny

Krioproteiny

Toksyny

Toksyny

Plamica zakrzepowa

Plamica zakrzepowa

małopłytkowa, zespół

małopłytkowa, zespół

hemolityczno-mocznicowy

hemolityczno-mocznicowy

Tzw. zjawisko "odbicia"

Tzw. zjawisko "odbicia"

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40-60

40

40

40-60

40-60

24-48

24-48

24-48

24-48

24

24

24-48

24-48

24-72

24-72

24

24

24-48

24-48

4-6 zabiegów

4-6 zabiegów

leczenie do uzyskania

leczenie do uzyskania

odpowiedzi

odpowiedzi

leczenie do uzyskania

leczenie do uzyskania

odpowiedzi

odpowiedzi

leczenie do uzyskania

leczenie do uzyskania

odpowiedzi

odpowiedzi

leczenie do uzyskania

leczenie do uzyskania

odpowiedzi

odpowiedzi

leczenie do uzyskania

leczenie do uzyskania

remisji

remisji

2-3 zabiegi połączone

2-3 zabiegi połączone

z

z

leczeniem

leczeniem

immunosupresyjnym

immunosupresyjnym

Zjawisko "odbicia" - zjawisko nasilania się syntezy przeciwciał po zaprzestaniu leczenia

Zjawisko "odbicia" - zjawisko nasilania się syntezy przeciwciał po zaprzestaniu leczenia

Roztwory koloidów stosowane w

Roztwory koloidów stosowane w

uzupełnieniu wymian osocza

uzupełnieniu wymian osocza

Roztwór

Roztwór

Zalety

Zalety

Wady

Wady

albuminy

albuminy

świeżo mrożone

świeżo mrożone

osocze

osocze

krioprecypitat

krioprecypitat

osocze

osocze

inaktywowane

inaktywowane

6% HES

6% HES

bez ryzyka zakażenia,

bez ryzyka zakażenia,

wygodne w

wygodne w

stosowaniu, rzadko

stosowaniu, rzadko

wywołujące reakcje

wywołujące reakcje

niepożądane

niepożądane

uzupełniają czynniki

uzupełniają czynniki

krzepnięcia

krzepnięcia

zawierają ≥ 80%

zawierają ≥ 80%

stężenia czynników

stężenia czynników

krzepnięcia

krzepnięcia

niski koszt, bez

niski koszt, bez

ryzyka zakażenia,

ryzyka zakażenia,

wygodne w

wygodne w

stosowaniu

stosowaniu

wysoki koszt

wysoki koszt

nie uzupełniają czynników

nie uzupełniają czynników

krze-pnięcia

krze-pnięcia

wysoki koszt, wymagają

wysoki koszt, wymagają

zgodności w układzie ABO,

zgodności w układzie ABO,

ryzyko zakażenia, ryzyko

ryzyko zakażenia, ryzyko

wystąpienia pokrzywki i reakcji

wystąpienia pokrzywki i reakcji

na cytrynian

na cytrynian

bardzo wysoki koszt, wymaga

bardzo wysoki koszt, wymaga

zgodności w układzie ABO,

zgodności w układzie ABO,

ryzyko wystąpienia pokrzywki i

ryzyko wystąpienia pokrzywki i

reakcji na cytrynian, produkt

reakcji na cytrynian, produkt

pulowany

pulowany

nie uzupełnia czynników

nie uzupełnia czynników

krzepnięcia, reakcje

krzepnięcia, reakcje

hipotensyjne,

hipotensyjne,

limitowana przetaczana

limitowana przetaczana

objętość, wolny katabolizm

objętość, wolny katabolizm

Wskazania do zabiegów

Wskazania do zabiegów

erytroaferezy

erytroaferezy

-czerwienica prawdziwa

czerwienica prawdziwa

-erytrocytoza wtórna

erytrocytoza wtórna

-potrzeba szybkiej hemodilucji u symptomatycznych chorych

potrzeba szybkiej hemodilucji u symptomatycznych chorych

w przypadku:

w przypadku:

•

•

zwężenia żyły siatkówki

zwężenia żyły siatkówki

•

•

wtórnej erytrocytozy w przebiegu przewlekłej

wtórnej erytrocytozy w przebiegu przewlekłej

obturacyjnej choroby płuc

obturacyjnej choroby płuc

•

•

porfirii skórnej

porfirii skórnej

•

•

hemosyderozy i hemochromatozy

hemosyderozy i hemochromatozy

Zasadą jest utrzymywanie hematokrytu w granicach 42 -

Zasadą jest utrzymywanie hematokrytu w granicach 42 -

45%

45%

Wskazania do stosowania

Wskazania do stosowania

leukoaferezy

leukoaferezy

•

liczba krwinek białych > 100 x 10

liczba krwinek białych > 100 x 10

9

9

/l lub ich

/l lub ich

nagły wzrost

nagły wzrost

> 50 x 10

> 50 x 10

9

9

/l

/l

•

objawy leukostazy

objawy leukostazy

•

stan mikrokrążenia

stan mikrokrążenia

•

wiek chorego

wiek chorego

Zasady opublikowane przez ASFA i AABB

Zasady opublikowane przez ASFA i AABB

zalecają stosowanie leukoaferezy tylko u chorych

zalecają stosowanie leukoaferezy tylko u chorych

symptomatycznych.

symptomatycznych.

Wskazania do zabiegów leukaferezy

Wskazania do zabiegów leukaferezy

c.d.

c.d.

-

reumatoidalne zapalenie stawów

reumatoidalne zapalenie stawów

-

stwardnienie rozsiane

stwardnienie rozsiane

-

zespół Sezary'ego

zespół Sezary'ego

-

reakcja potransplantacyjna

reakcja potransplantacyjna

Leukafereza może być również uważana za inną

Leukafereza może być również uważana za inną

formę immunosupresji i/lub leczenia

formę immunosupresji i/lub leczenia

immunomodulacyjnego

immunomodulacyjnego

Wskazania dla leczniczej

Wskazania dla leczniczej

trombaferezy

trombaferezy

> Cel leczenia:

> Cel leczenia:

obniżenie liczby krwinek płytkowych

obniżenie liczby krwinek płytkowych

> Zalecana u chorych z liczbą krwinek

> Zalecana u chorych z liczbą krwinek

płytkowych powyżej 1

płytkowych powyżej 1

mln/

mln/





l

l

> Stosowana u chorych symptomatycznych

> Stosowana u chorych symptomatycznych

> Efekt krótkotrwały, z uwagi na kinetykę

> Efekt krótkotrwały, z uwagi na kinetykę

proliferacji krwinek

proliferacji krwinek

płytkowych

płytkowych

Zasady:

Zasady:

* liczba krwinek płytkowych w

* liczba krwinek płytkowych w

preparacie zależy

preparacie zależy

od liczby krwinek płytkowych w

od liczby krwinek płytkowych w

krwi krążącej

krwi krążącej

* liczba krwinek płytkowych izolowanych

* liczba krwinek płytkowych izolowanych

zależy od

zależy od

objętości krwi biorącej udział w

objętości krwi biorącej udział w

procedurze

procedurze

Powikłania leczniczych hemaferez

Powikłania leczniczych hemaferez

1

. Hemodynamiczne

. Hemodynamiczne

- Hypowolemia

- Hypowolemia

- Hyperwolemia

- Hyperwolemia

- Arytmia serca

- Arytmia serca

- Zakrzepica

- Zakrzepica

- Krwawienie

- Krwawienie

2. Metaboliczno-endokrynologiczne

2. Metaboliczno-endokrynologiczne

- Toksyczność cytrynianu - hypotonia, arytmia, hypokalcemia,

- Toksyczność cytrynianu - hypotonia, arytmia, hypokalcemia,

alkaloza metaboliczna

alkaloza metaboliczna

- Obniżenie stężenia hormonów

- Obniżenie stężenia hormonów

- Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia, fibronektyny

- Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia, fibronektyny

3. Infekcyjne

3. Infekcyjne

- Zakażenia bakteryjne

- Zakażenia bakteryjne

- Lokalne infekcje związane z dostępem do żył

- Lokalne infekcje związane z dostępem do żył

- Zakażenia wirusami (HBV; HCV; HIV; CMV)

- Zakażenia wirusami (HBV; HCV; HIV; CMV)

- Objawy niedoboru immunologicznego wynikające

- Objawy niedoboru immunologicznego wynikające

z obniżenia immunoglobulin

z obniżenia immunoglobulin

4. Alergiczne

4. Alergiczne

- Reakcje gorączkowe, hypotonia po płynach uzupełniających

- Reakcje gorączkowe, hypotonia po płynach uzupełniających

- Objawy pokrzywki

- Objawy pokrzywki

- Reakcje na plastyfikatory

- Reakcje na plastyfikatory

5. Inne

5. Inne

-

-

Obniżenie stężenia leków

Obniżenie stężenia leków

Powikłania ze strony układu krążenia

Powikłania ze strony układu krążenia

to

to

głównie:

głównie:

•

niedociśnienie tętnicze

niedociśnienie tętnicze

•

niedokrwienie mięśnia sercowego

niedokrwienie mięśnia sercowego

•

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

Skaza krwotoczna

Skaza krwotoczna

bywa nastepstwem ubytku w

bywa nastepstwem ubytku w

trakcie plazmaferezy czynników: V, VII, IX, X,

trakcie plazmaferezy czynników: V, VII, IX, X,

fibrynogenu i płytek krwi. Dlatego tez nie

fibrynogenu i płytek krwi. Dlatego tez nie

należy wykonywać zabiegów operacyjnych do

należy wykonywać zabiegów operacyjnych do

48 godzin od zakończenia PF.

48 godzin od zakończenia PF.

Opisano również

Opisano również

zjawisko zakrzepów żylnych z

zjawisko zakrzepów żylnych z

zatorem tętnicy płucnej

zatorem tętnicy płucnej

spowodowanych

spowodowanych

przejściowym obniżeniem poziomu

przejściowym obniżeniem poziomu

antytrombiny III.

antytrombiny III.

Przy często powtarzanych PF obniżenie

Przy często powtarzanych PF obniżenie

poziomu immunoglobulin oraz frakcji C3 i C4

poziomu immunoglobulin oraz frakcji C3 i C4

dopełniacza może prowadzić do

dopełniacza może prowadzić do

obniżenia

obniżenia

odporności humoralnej i większej skłonności do

odporności humoralnej i większej skłonności do

infekcji.

infekcji.