Zespół hemolityczno -

mocznicowy

Magdalena Silska

Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej

Uniwersytet im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Zespół hemolityczno-mocznicowy

(ang. haemolytic-uraemic syndrome,

HUS)

 wielonarządowy zespół chorobowy –

mikroangiopatia zakrzepowa

 występowanie - głównie
niemowlęta i małe dzieci
 klasyczna triada objawów: 
 niedokrwistość hemolityczna

mikroangiopatyczna

 trombocytopenia
ostra niewydolność nerek

–

najczęstsza

przyczyna ONN u dzieci <3r.ż.

HUS – mikroangiopatia zakrzepowa

 mikrozakrzepy z fibryny, trombocytów i

czynnika von Willebranda – uszkodzenie
śródbłonków drobnych naczyń
tętniczych

 Różnicowanie z TTP (thrombotic

thrombocytopenic purpura, zakrzepowa
plamica małopłytkowa):

zwykle osoby dorosłe
zajęcie ośrodkowego
układu nerwowego

HUS/TTP - Różnicowanie

Veyradier, A, 2001, Blood 98:1765-1772.

Podział

 Postać typowa D „+” (ang. diarrhoea

plus )

 poprzedzona biegunką infekcyjną
 ponad 90% przypadków HUS u dzieci
 głównie < 3 r.ż.
 Postać atypowa D „-” (ang. diarrhoea

minus)

5-10% przypadków HUS
w każdym wieku, dominuje u dzieci > 3

r.ż. i młodzieży

 Postać wtórna

Etiologia

 Postać typowa indukowana infekcją bakteryjną:
 Escherichia coli serotyp O157:H7, rzadziej inne

serotypy (O111:H8, O103:H2, O121, O145, O26,
0113)

 Inne bakterie Gram-ujemne (Schigella, Salmonella,

Campylobacter, Yersinia, Bartonella, Clostridium)

 Mechanizm oparty na produkcji toksyn Shiga-

podobnych (Stx, werotoksyna) – 90% przypadków
HUS u dzieci

 Egzotoksyna cytotoksyczna wobec
hodowli komórek linii Vero,
zależna od lizogennego zakażenia
bakteriofagiem

Patogenna E.coli

 naturalny rezerwuar – bydło domowe (ok. 1%)
 transmisja zakażenia:
 droga pokarmowa (surowe, niedogotowane

mięso, niepasteryzowane mleko, skażone
owoce i warzywa)

 rzadko bezpośredni kontakt ze zwierzętami,

skażone akweny wodne

 tzw. choroba brudnych rąk
 ok. 15% pacjentów z biegunką krwotoczną

wywołaną

patogenną E. coli rozwija objawy HUS
 Objawy alarmowe: bladość, żółtaczka,

wybroczyny, krwawienia, pogorszenie stanu
ogólnego pacjenta, spadek diurezy,
nadciśnienie tętnicze, obrzęki

Inne czynniki infekcyjne –

atypowy HUS

 Streptococcus pneumoniae –
neuraminidaza ( odsłania antygen

Thomsen-Friedenreich(T)

 VZV, ECHO, Coxackie A i B, CMV, HIV

Cochran, JB, 2004, Pediatr Nephrol 19:317-321.

Patomechanizm

 połączenie podjednostki B Shiga-toksyny z

receptorem Gb3 błony komórki docelowej

(naczynia kłębuszków i cewek nerkowych)
 wniknięcie podjednostki A Shiga-toksyny do

wnętrza komórki

 uszkodzenie rybosomalnego RNA –

zahamowanie translacji – śmierć komórki
śródbłonka

 agregacja płytek krwi – zwężenie światła

małych naczyń – fragmentacja erytrocytów

 Stx uwrażliwia komórki śródbłonka na

toksyczne działanie hemu

HUS - D „+”

Charakterystyka laboratoryjna:



rozmaz krwi obwodowej – schizocyty („skorupki”)



↑LDH



↓haptoglobina



↑ kreatynina



małopłytkowość(wyraźniej zaznaczona w zakrzepowej plamicy
małopłytkowej niż w zespole hemolityczno-mocznicowym)

Powikłania:



30-50% - rozwój przewlekłej choroby nerek



3-5% - śmiertelność



uszkodzenie mózgu



(udar i/lub obrzęk mózgu)



uszkodzenie serca



uszkodzenie płuc



martwica lub perforacja jelit



niewydolność wielonarządowa

Zakrzep w kapilarach nerkowych

Etiologia

 Postać atypowa:
 Zaburzenia w obrębie układu dopełniacza:
• Genetycznie uwarunkowane ( utrata funkcji - czynnik H, I, MCP,

Trombomodulina, Białko wiążące C4b; wzmocnienie funkcji –
czynnik B, C3)

• Nabyte, np. przeciwciało przeciwko czynnikowi H
 Niedobór proteazy czynnika von Willebranda (vWF-CP):
• Mutacja genu ADAMTS13
• Nabyty niedobór vWF-CP:
zaburzenia autoimmunologiczne
polekowe
 Defekt metabolizmu kobalaminy

Walport M. N Engl J Med
2001;344:1058-1066

The European Paediatric

Research Group For D(-) HUS

Etiologia nieznana
(110)
Mutacja/niedobór
czynnika H (22)
Mutacja czynnika I (6)
Mutacja MCP (5)
Przeciwciało przeciwko
czynnikowi H (2)
Niedobór protezy vWF
(12)
Posocznica
pneumokokowa (12)
Mutacja FH i nidobór
proteazy (2)

167 pacjentów
Badanie w latach 2000-2004r.

Besbas e.al. , KI
2006

.

Aktywacja układu dopełniacza
Droga klasyczna

1. Przyłączenie się cząsteczki C1q do przeciwciał związanych z antygenem –

zmiana konformacji

2. Wzbudzenie proteazy serynowej C1r – aktywacja proteazy C1s

3. Aktywowana C1s - rozkład białek C4 i C2

4. Fragment C4a uwalniany do osocza, C4b związany z błoną komórkową

5. Kompleks C4b2a – konwertaza C3 drogi klasycznej

6. Konwertaza C3 – rozkład białka C3

7. C3b – możliwość wiązania do błony komórkowej patogenu (opsonina)

lub konwertazy C3 (konwertaza C5)

8. Konwertaza C5- rozkład białka C5 –

powstawanie MAC

Aktywacja układu dopełniacza
Droga alternatywna

1. Pobudzona forma C3(H2O) - związanie czynnika B

2. Rozkład czynnika B w obecności jonów magnezu i czynnika D

3. Kompleks C3(H2O) i fragment Bb – rozpuszczalna konwertaza C3 drogi alternatywnej

4. Konwertaza C3 – rozkład białka C3

5. Kompleks C3b i czynnik B – rozkład czynnika B

6. Powstanie błonowej konwertazy C3 drogi alternatywnej, a następnie konwertazy C5

7. Czynnik P (properdyna) – stabilizacja błonowej konwertazy C3

8. C5b – tworzenie MAC

C3b - czynnik łączący drogę
klasyczną i alternatywną

Aktywacja układu dopełniacza

Droga lektynowa

1. Zbliżona do drogi klasycznej – odmienne pierwsze etapy aktywacji
2. Swoista reakcja antygen – przeciwciało zastąpiona nieswoistą

reakcją z udziałem kolektyn

3. Kolektyny – białka surfaktantu płucnego A i D oraz

osoczowa lektyna wiążąca mannozę (MBL)

4. MBL - główny czynnik zapoczątkowujący drogę lektynową
5. Kompleks MBL – antygen –zmiana konformacji – aktywacja

proteazy serynowej MASP-1

6. aMAPS-1 – aktywacja MAPS-2
7. aMAPS-2 – rozkład białek C2 i C4
8. Droga lektynowa może zapoczątkować reakcję obronną

 bezpośrednio po wniknięciu patogenu do organizmu

Regulacja układu dopełniacza

 Czynniki osoczowe

Czynnik H:
• wiąże składową dopełniacza C3b
• wspomaga czynnik I w hamowaniu konwertazy C3 drogi

alternatywnej

Czynnik I:
• rozkłada formy wolne i związane w konwertazach C3b i C4b
• powoduje rozpad konwertaz
Inhibitor C1:
• hamuje aktywne proteazy C1r i C1s
Białko wiążące C4:
• wiąże C4b
• wspomaga czynnik I w hamowaniu konwertazy C3 drogi klasycznej
Białko S
• blokuje C5b67

Regulacja rozkładu

Układ dopełniacza

Walport M. N Engl J Med
2001;344:1058-1066

C3 przez czynnik H
oraz czynnik I

Niedobór czynnika H

czynnik H - glikoproteina osoczowa (150kDa), produkowana głównie w wątrobie

przyczyna 10-22% przypadków atypowego HUS

postaci sporadyczne i rodzinne

okres niemowlęcy lub wczesne dzieciństwo

sporadycznie osoby dorosłe

poziomy FH, C3, FB i CH

50

:

homozygoty – niskie

Heterozygoty (najczęstsza postać mutacji) –

wartości od niskich do normalnych

nabyty niedobór C3 lub końca C’

Obniżenie C3 w 30-67%

infekcja meningokokowa

niedobór FH i C2 (np. SLE)

Dragon-Durey, M-A, et al, 2004, J Am Soc Nephrol 15:787-795.

Autoprzeciwciała przeciwko

czynnikowi H

 5-10% pacjentów z postacią atypową HUS
 homozygotyczna delecja FHR1 i FHR3
 poziom FHR1 i FHR2 w osoczu – niski lub

niewykrywalny

 młody wiek zachorowania

Niedobór czynnika I

 sporadyczne przypadki atypowego HUS ( 5-10%)

 najczęściej mutacje heterozygotyczne

bez zwiększonej podatności na infekcje

 homozygotyczność niedoboru FI

zwiększona podatność na infekcje

bakterie bezotoczkowe

(meningococcus, pneumococcus, hemophilus)

 różnorodność penetracji i ekspresji

 wartość C3 może być niska lub normalna

 nabyty niedobór C3 spowodowany nadmiernym zużyciem

Dragon-Durey, M-A, et al, 2005, Springer Semin Immun

27:359-374.

Kavanagh, D, et al, 2005, J Am Soc Nephrol 16:2150-2155.

Regulacja układu dopełniacza

 Czynniki komórkowe

 receptor dla dopełniacza (CR1):

• rozkład C3b i C4b

• inaktywacja konwertazy

 błonowy kofaktor białkowy (ang. Membrane Cofactor Protein, MCP, CD46)

• wiązanie C3b i C4b

• obecny na wszystkich komórkach jądrzastych organizmu

 czynnik przyspieszający rozkład (ang. Decay Accelerating Factor, DAF)

• skraca okres półtrwania konwertaz

 czynniki restrykcji homologicznej(ang. Homologous Restriction Factor, HRF,

CD59)

• wiązanie C8 i C9

• hamowanie tworzenia MAC

 MIRL (ang. Membrane Inhibitor of Reactive Lysis)

• blokuje przyłączenie C9 i tworzenie MAC.

BŁONOWY KOFAKTOR BIAŁKOWY

(MCP = CD46)

~65 kD glikoproteina przezbłonowa

obecny na większości komórek z wyjątkiem RBC (leukocytach, płytkach krwi,

komórkach endotelialnych i epitelialnych, fibroblastach, w nerkach)

kofaktor czynnika osoczowego czynnika I

 receptor dla patogenów:

wirus odry

Adenowirusy

HHV-6

dwoinki i streptokoki grupy A

dominują mutacje heterozygotyczne

poziom C3 normalny lub obniżony

10-15% przypadków atypowego HUS

http://www.biochem.ucl.ac.uk/~becky/FH//proteinInfo.php?protein=MCP

Patogeneza-atypowy HUS

 infekcja/stan zapalny – wzrost liczby C3b

 aktywacja kaskady dopełniacza oraz C3a/C5a

 C3a/C5a:

migracja leukocytów

produkcja TNF i IL-8

 cytokiny powodują uszkodzenie śródbłonka co prowadzi do ekspozycji macierzy

pozakomórkowej

 dalszy wzrost składowej C3b i aktywacja dopełniacza

Niedobór czynnika H, czynnika I lub MCP jest

przyczyną 50% przypadków atypowego HUS

http://www.biochem.ucl.ac.uk/~becky/FH/proteinInfo.php?protein=FH

Inne zaburzenia w układzie

dopełniacza

Trombomodulina

białko błonowe

mutacja heterozygotyczna ze zmienną penetracją

5% przypadków atypowego HUS

obniżenie składowej C3 w ok. 50% przypadków

Białko wiążące C4b

białko osoczowe

kontrola reakcji pośredniczonych przez składową C4b (droga klasyczna i

lektynowa)

kofaktor czynnika I w reakcji inaktywacji C3b

często towarzyszy innym mutacjom (MCP, C3, FI) lub autoprzeciwciałom FH

dobre rokowanie

Patogeneza-atypowy HUS

Caprioli, J. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2452-2454; doi:
10.1093/ndt/gfm193

Inne postaci atypowego HUS

 Czynnik B

 kompleks C3bBb - miejsce katalityczne konwertazy C3

 mutacje wzmocnienia funkcji

 1-2% przypadków atypowego HUS

 mutacje heterozygotyczne ze zmienną penetracją genów

 proces chorobowy w nerce – złe rokowanie

 C3

 5-10% przypadków atypowego HUS

 mutacje wzmocnienia funkcji

 mutacje heterozygotyczne o niskiej penetracji genów

 niski poziom C3

 nawroty w 40-50% przypadków

ZABURZENIA FUNKCJI DOPEŁNIACZA

 niedobory czynnika H, czynnika I oraz MCP mają

niepełną penetrację

 Modyfikacja przebiegu choroby lub rola innych czynników:
 czynniki środowiskowe
 Infekcje, poprzedzające

• 70% przypadków z mutacją FH
• 60% z mutacją FI
• 100% przypadków HUS z mutacją MCP

Ciąża
czynnik wyzwalający w 4% przypadków FH-HUS
40% z FI-HUS

Richards, A, 2007, Mol

Immunol 44:111-122

Niedobór proteazy vWF

 wrodzony niedobór mieloproteinazy ADAMTS-13,

odpowiedzialnej za rozkład olbrzymich
multimerów czynnika von Willebranda (ULvWF - ultra
large von Willebrand factor multimers)

 wiązanie ULvWF z antygenami

powierzchniowymi trombocytów 

 agregacja płytek krwi
 zmiany zakrzepowe w drobnych naczyniach

tętniczych i włosowatych

Brass, L, 2001, Nature Med7:1177-1178.

Niedobór proteazy vWF

wrodzony niedobór ADAMTS-13 dziedziczony autosomalnie recesywnie –

Zespół Upshawa – Shulmana

ujawnia się po urodzeniu –

niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość

zajęcie nerek pojawia się w późniejszym okresie

przebieg przewlekły

nawracające epizody TTP

nabyty niedobór ADAMTS-13 - przeciwciało anty-ADAMTS-13

(59-100% chorych z nabytym niedoborem)

początek ostry, mogą towarzyszyć: silne bóle głowy, brzucha i mięśni,

zaburzenia

neurologiczne, hepato-,splenomegalia, żółtaczka

Brass, L, 2001, Nature Med7:1177-1178.

Assay of vWF degradation by vWF-cleaving protease. Dilutions (1:20) of normal
human plasma (NHP) were incubated for 24 h at 37°C with purified vWF, and the
polymeric size of the digestedvWF was analyzed by electrophoresis in sodium dodecyl
sulfate-1.4% agarose gel followed by immunoblotting. Incubation
mixtures were applied to the top of the gel. The 1:20 dilution of NHP was denoted as
100% activity

Mother Brother 1 Brother 2
Patient NHP

D.M.W.M. te Loo · E. Levtchenko · M. Furlan
G.P.M. Roosendaal · L.P.W.J. van den Heuvel

Autosomal recessive inheritance
of von Willebrand factor-cleaving protease
deficiency

Pediatr Nephrol (2000) 14:762–765 © IPNA

NIEDOBÓR KOBALAMINY-C

 zaburzenie metabolizmu witaminyB12(kobalaminy)

 hiperhomocysteiemia

 kwasica metylomalonowa

 klinicznie - atypowyHUS + objawy neurologiczne!!!

 drgawki

 hipotonia, zaburzenia karmienia, apatia

 opóźnienie rozwoju

 retinopatia

 odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

 niedokrwistość makrocytarna

 leukopenia, neutropenia

 tylko krwiomocz!!!

• Tefferi, A, et al, 1994, Mayo Clin Proc69:181-186.

Rokowanie

ZABURZENIA FUNKCJI DOPEŁNIACZA
 Powikłania atypowego HUS:
ponad 50% pacjentów rozwinęło SNN
25% śmiertelność w fazie ostrej choroby
schyłkowa niewydolność nerek:
• 70% z niedoborem FH rozwinęło SNN lub zmarło
• >60% z niedoborem FI rozwinęło SNN
• 86% pacjentów z niedoborem MCP nie

wymagało dializ

u 70% nastąpił nawrót HUS

Richards, A, 2007, Mol Immunol44:111-122.

Rokowanie

ZABURZENIA FUNKCJI DOPEŁNIACZA
 Leczenie:
wymiany i przetoczenia osocza świeżo

mrożonego(FFP)

32 pacjentów z niedoborem FH było leczonych FFP
67% pozostaje w remisji
podobne wyniki u pacjentów z niedoborem FI
HUS z niedoborem MCP nie poddawał się leczeniu

polegającym na przetoczeniu osocza czy
plazmaferezach

przeszczepienie nerki

Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.

Rokowanie

ZABURZENIE FUNKCJI DOPEŁNIACZA

 przeszczepienie nerki
30 pacjentów z niedoborem FH poddało się

przeszczepieniu nerki

• u 80% wystąpił nawrót choroby
6 pacjentów z niedoborem FI poddało się przeszczepieniu

nerki

• u 100% wystąpił nawrót choroby
pacjenci z niedoborem MCP
• 10 pacjentów po przeszczepieniu nerki
• u 1 nawrót choroby
 niskie wartości C3 i czynnika B –czynniki modyfikujące

chorobę?

Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.

Wtórny HUS - Etiologia

Choroby nowotworowe (prostata, żołądek, trzustka) – zatory nowotworowe

Chemioterapia, radioterapia

Przeszczep szpiku – reakcja „przeszczep przeciw gospodarzowi GvHD”

Choroby autoimmunologiczne o przebiegu układowym (np. SLE, zespół antyfosfolipidowy,

sklerodermia)

Glomerulopatie

Zespół hipereozynofilowy

Ciąża ( powikłanie stanu przedrzucawkowego, zespół HELLP )

W przebiegu zakażenia wirusem HIV

Hantawirus, gorączka Q

W przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych: Streptococcus pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, wirusy Coxackie A i B, CMV,

Wirus grypy, Parwowirus B19

Szczepienia ochronne

Choroba Castelmana

HUS – postać polekowa

 leki immunomodulujące –
Cyklosporyna A, Takrolimus, OKT3, IFN
 Tiklopidyna, Klopidogrel (przeciwciała anty-ADAMTS

13)

 Walcyklowir, Acyklowir
 Cytostatyki - Mitomycyna (toksyczność dawki

kumulacyjnej), Cisplatyna, Bleomycyna, Gemcytabina

 doustne środki antykoncepcyjne
 chinolony, sulfonamidy,
 Penicylina
 Statyny
 Chinina
 Heroina

HUS – Cyklosporyna/Takrolimus

Stepkowski, SM, 2000, Exp Rev Mol Med fig002ssh, fig003ssh

.

Rozpoznanie

Rozpozna

nie HUS

biegunka lub

krwista

biegunka w

okresie 2

tygodni

poprzedzający

ch

rozpoznanie

HUS

i

wiek

>6miesięcy

i

region

endemiczny

dla

a)EHEC

b) Shigella

dysenteriae

prawdopodobna

przyczyna:

infekcja

szczepami

EHEC lub

Shigella

dysenteriae

brak biegunki

lub

obecna+ jedno z

n/w:

a) wiek < 6 m.

ż.

b) podstępny

początek

c) nawrót HUS
d) podejrzewany

HUS w
wywiadzie

e) HUS po

transplantacji

f) dodatni

wywiad
rodzinny

obowiązkowo pełna

diagnostyka

alternatywnych

przyczyn HUS +

rutynowa kontrola w

kierunku EHEC

potwierdzenie/

podejrzenie infekcji

Streptococcus

pneumoniae:

zap. płuc, zap. opon

m-rdz., posocznica,

szczególnie w

przypadku

zlokalizowanych

ognisk jak ropniak

przyczyna:

infekcja

Streptococcu

s

(ekspozycja

antygenu T)

Postępowanie terapeutyczne

Zapobieganie nawrotom HUS

w niedoborze czynników I/H

 Przewlekłe plazmaferezy (J.C. Davin)
 Suplementacja czynnika H
 Rituximab

Eculizumab

 humanizowane monoklonalne przeciwciało anty C5

 zatwierdzony przez FDA w 03.07r. i EMEA w 06.07r.

w leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii

 alternatywna terapia HUS 0d 07.09r.

 okres półtrwania 11,3 dni (u dorosłych)

 dobra tolerancja ogólna

 działania niepożądane:

bóle głowy (53%)

stany zapalne nosogardła (32%)

bóle pleców

nudności

męczliwość

 szczepienie przeciwko meningokokom

Schubert, BJH,2008

Gruppo

NEJM

18 miesięcy

wrodzony aHUS

oporny na

leczenie osoczem

I:300mg/7d 3x

M: 600mg/14d

remisja

(>4m+)

Walden

Personal comm.

1,5 r. ż.

aHUS

I: 600mg &

300mg

po 1 tygodniu

remisja

(od

25.05.2010r.)

Fremont

Poster

(PUB715)

ASN 2009

4 r.ż.

aHUS

dodatni wywiad

rodzinny w

kierunku

mutacji FH

częściowa

odpowiedź na PE

I: 300mg/7d 4x

M: 600mg/14d

remisja

(10tyg+)

Häffner

Abstract HUS

conference Ibk

4 r.ż.

aHUS

mutacja FH

częste nawroty

częściowa

odpowiedź na

leczenie osoczem

I: 600mg &

300mg

M: 300mg/14d-

21d

remisja

(1r+)

Lapeyraque

Abstract HUS

conference Ibk

7 r.ż.

aHUS

mutacja FH

oporny na

leczenie osoczem

I:600mg/7d

M: 600mg/14d

Remisja

(>6m+)

Eculizumab -
aHUS

Magdalena Riedl, Johannes Hofer, Lothar
Bernd Zimmerhackl,
Medical University Innsbruck, Austria

Davin

AmJ of

kidney

diseases

17 r.ż.

aHUS

mutacja FH

po 3. RTx

reakcja

alergiczna na

transfuzję

osocza

osoczozależn

y

I: 900mg/7d

4x

remisja

(15m+)

Walden

Personal

comm.

6 r.ż.

aHUS

mutacja FH

nawrót 2

miesiące po

1. RTx

oporny na

leczenie

osoczem

600mg

remisja

(3m+)

Zimmerhackl

NEJM

11 r.ż.

aHUS

mutacja FH

Profilaktyka

1. RTx

I: 600mg/7d

2x

M:

600mg/14d

remisja

(1,5 r)

Eculizumab – aHUS + RTx
u dzieci

Magdalena Riedl, Johannes Hofer, Lothar
Bernd Zimmerhackl,
Medical University Innsbruck, Austria

The New England Journal of Medicine

1746 n engl j med 362;18 nejm.org may 6, 2010

Prophylactic Eculizumab
after Renal Transplantation
in Atypical Hemolytic–Uremic Syndrome

Eculizumab - podsumowanie

 Dobra odpowiedź na leczenie w

aktualnych doniesieniach

 Istotne odpowiednio wczesne podanie

leku

 Wystarczająca pojedyncza dawka leku
 Nowa opcja w MPGN/AMR/CAPS
 RTx – działanie profilaktyczne i terapia w

przypadku nawrotu

 TCC ELISA – dobra metoda

monitorowania inhibicji układu
dopełniacza w trakcie terapii

FH przeciwciała - terapia

 Plazmaterapia:
odpowiednio wcześnie
leczenie pierwszego rzutu
 Eculizumab:
dobra odpowiedź w przypadku aHUS +/─ RTx
w końcu 2010r. zamknięcie wyników badań klinicznych
 Ocena obecności przeciwciał anty/FH u każdego

pacjenta:

dodatkowe opcje terapii
IgG, MMF, steroidy, cyklofosfamid, rituximab
 RTx:
udany przeszczep nerki u pacjentów z profilaktyką-

Eculizumab

profilaktyka (Eculizumab) u pacjentów z grup wysokiego

ryzyka

dziękuję za uwagę