Historia choroby

Dominika Muniak

Radosław Skubiszewski

IV rok Lekarski, gr. IV



Imię i nazwisko: Lech Stippa



Płeć: Mężczyzna



Wiek: 61 lata



Miejsce zamieszkania: Zakrzewo



Data przyjęcia do kliniki: 24.03.2015 r.



Data badania: 27.03.2015 r.

Dane pacjenta

Powód przyjęcia do szpitala:



Pacjent, lat 61, w dniu 24.03.2015 r. przyjęty do Kliniki

celem leczenia średniociężkiego rzutu colitis ulcerosa. Od

około 4 miesięcy biegunka – stolce do 15-20/dobę z domieszką

śluzu i krwi, stany podgorączkowe, silne, parte bóle brzucha,

nudności i wymioty.



Pacjent w dniu 24.03.2015 r. zgłosił się do Pracowni

Endoskopii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. Antoniego

Jurasza celem wykonania planowej kolonoskopii kwalifikującej

do operacyjnego leczenia colitis ulcerosa. Podczas

wykonywania badania stwierdzono masywne krwawienie z

błony śluzowej jelita, które opanowano przy pomocy APC.

Pacjent został skierowany w trybie pilnym do SOR tamtejszego

Szpitala i przekazany do Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im.

Jana Biziela celem leczenia w Klinice Gastroenterologii.

Badanie podmiotowe

Opis kolonoskopii wykonanej w szpitalu Jurasza:



Zewnętrznie bez zmian, w badaniu per rectum krew na

rękawiczce, bolesność palpacyjna.



Aparat wprowadzono do esicy, bardzo duża bolesność

przy badaniu, stwierdzono masywne krwawienia z błony

śluzowej jelita.



Wykonano APC, zatrzymano miejsce krwawienia.

Badanie podmiotowe

Dotychczasowy przebieg choroby



Colitis ulcerosa rozpoznane w 2013 roku.



W dniach 21.07 – 05.08.2014 r. hospitalizowany z powodu zaostrzenia

objawów colitis ulcerosa w Oddziale Wewnętrznym Szpitala Powiatowego

w Złotowie.

Opis kolonoskopii z dnia 07.02.2013:



Aparat wprowadzono do jelita końcowego. Dystalny odcinek j.

cienkiego prawidłowy. W jelicie grubym w dystalnym odcinku esicy i

odbytnicy stwierdzono zmiany zapalne – ciągłe, obejmujące cały

obwód jelita pod postacią zaczerwienienia, zatarcia rysunku

naczyniowego i zmatowienia śluzówki w esicy – hist.-pat. Nr 1 oraz

dodatkowo nieregularnych owrzodzeń w odbytnicy – hist.-pat. Nr 2.



Nr 1: Fragmenty śluzówki jelita grubego z rozlanym, obfitym naciekiem

zapalnym obejmującym również głębszą warstwę podścieliska. W kilku

miejscach wysięk w świetle gruczołów. Obraz histologiczny wskazuje

na nasilone zmiany zapalne w jelicie grubym esicy - colitis massiva.



Nr 2: Obraz histologiczny jak w esicy – zmiany zapalne z ubytkami

śluzówki na powierzchni – colitis massiva.

Badanie podmiotowe

Dolegliwości z pozostałych narządów lub układów:



-Wada wzroku korygowana okularami



-Nadciśnienie tętnicze



-Choroba niedokrwienna serca



-Stan po zawale mięśnia sercowego w 1998 r.

Choroby przebyte i operacje:



Operacja przepukliny pachwinowej prawostronnej w 1997 r.



Amputacja kciuka ręki prawej w 2006 r.

Badanie podmiotowe

Wywiad dotyczący życia chorego



Warunki mieszkaniowe: dobre, mieszka z żoną i dziećmi



Używki: neguje



Wywiad rodzinny:

matka – udar w 2009 r.

ojciec – zawał serca w wieku 74 lat



Uczulenia: nie podaje



Praca: emeryt, wcześniej pracownik państwowy

Przyjmowane leki:



Pacjent samodzielne odstawił wszystkie przyjmowane leki

3 tygodnie przed przyjęciem do Szpitala (początek marca

2015 r.). Wcześniej przyjmował: Polprazol 20 mg 1x1,

Stoperan w zmiennych dawkach, Nebiwolek 5 mg 1x1,

Sulfasalazin EN 500.

Badanie podmiotowe

Stanu ogólny:



Stan ogólny: dobry



Stan przytomności: przytomny, zorientowany auto- i

allopsychicznie, kontakt logiczny zachowany,



Budowa ciała: prawidłowa



Wzrost : 178 cm



Masa ciała : 76 kg



Wskaźnik masy ciała : BMI 23,987 [kg/m

]



Tętno: 84 / min.



Ciśnienie krwi: kończyna lewa 110/65 mm Hg

kończyna prawa nie badane ze względu na

obecność cewnika

naczyniowego



Liczba oddechów: 16/min, rytm oddychania miarowy



Ciepłota ciała: 36,6 st. C



Stan odżywienia: dobry



Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Badanie przedmiotowe

Stanu ogólny:



Skóra: prawidłowa, bez wykwitów patologicznych, prawidłowo ucieplona.
Obecne blizny: pooperacyjna dł. ok. 7 cm w pachwinie prawej po leczeniu
przepukliny pachwinowej, w linii środkowoobojczykowej prawej w V
przestrzeni międzyżebrowej blizna po wypadku z dzieciństwa dł. ok. 10 cm



Paznokcie: nieprawidłowe – paznokieć III palca ręki prawej nieobecny
(pacjent podaje, że sam odpadł ok. tydzień wcześniej), grzybica paznokci u
stóp.



Śluzówki: prawidłowe, różowe



Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego



Obrzęki i sinica: brak



Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym – niebolesne,
wyczuwalny pojedynczy węzeł chłonny po stronie prawej w połowie długości
szyi na przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego,
okrągły, przesuwalny względem otoczenia o wielkości ok. 1 cm.



Stan nawodnienia: prawidłowy

Badanie przedmiotowe

Głowa i szyja



Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna, wysklepiona
prawidłowo, bez zniekształceń. Punkty ujścia gałązek nerwu V niebolesne na ucisk.
Bolesności zatok bocznych nosa nie stwierdza się.



Gałki oczne: symetryczne, prawidłowo osadzone, o ruchomości prawidłowej.
Szpary powiekowe: równe. Spojówki różowe, wilgotne. Twardówki białe. Objawy
oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga, oczopląs: nie stwierdzono.



Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło,
nastawność i zbieżność, rekcja konsensualna prawidłowa.



Nos: symetryczny, drożny. Wydzieliny nie stwierdza się.



Uszy: małżowiny uszne osadzone prawidłowo. Brak bolesności uciskowej wyrostka
sutkowatego, wydzieliny nie stwierdza się.



Jama ustna: Przedsionek bez zmian. Śluzówki różowe, wilgotne bez wykwitów.
Język wilgotny, nieobłożony, prawidłowo ruchomy. Podniebienie prawidłowo
wysklepione, symetryczne. Uzębienie: nieprawidłowe – brak górnych zębów VI i VII
po obu stronach łuku zębowego, pozostałe w zły stanie. GARDŁO: bez nalotów,
migdałki podniebienne niepowiększone. Tylna ściana gardła bez zmian.



Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma; tarczyca: niewyczuwalna; obecność
szmerów naczyniowych: nie stwierdzono

Badanie przedmiotowe

Klatka piersiowa, płuca:



Budowa: prawidłowa, symetryczna



Ruchomość oddechowa: prawidłowa



Tor oddechu: brzuszno- piersiowy

Narząd oddechowy



Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowe,

symetryczne



Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny,

symetryczny



Osłuchiwanie: nad polami płucnymi szmer oddechowy

pęcherzykowy prawidłowy, obustronnie symetryczny.

Badanie przedmiotowe

Układ krążenia:
-Serce:



Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie
koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.



Obmacywanie: wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w
piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
obojczykowej



Osłuchiwanie: czynność serca miarowa- około 84/min.,
tony serca prawidłowo akcentowane, bez szmerów
patologicznych.

-Tętno:



miarowe, o prawidłowym wypełnieniu i napięciu, zgodne z
akcją serca, symetryczne na tętnicach jednoimiennych

Badanie przedmiotowe

Układ krążenia:

Obecność tętna:

Badanie przedmiotowe

Tętnica

szyjna

Tętnica

Ramienn

Tętnica

Promienio

Tętnic

udowa

Tętnica

grzbietowa

stopy

Po
prawej

Po lewej

Jama brzuszna:



Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki
piersiowej, pępek niezmieniony



Osłuchiwanie: Perystaltyka żywa, słyszalna we wszystkich
kwadrantach jamy brzusznej



Opukiwanie: Odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe
zachowane



Obmacywanie: powłoki brzuszne: miękkie, lekki ból w śródbrzuszu
górnym nasilający się przy dotyku, bez oporów patologicznych



Objawy otrzewnowe: ujemne



Objaw Chełmońskiego: ujemny



Wątroba: niewyczuwalna



Śledziona: niewyczuwalna



Blizny pooperacyjne: podłużna (ok. 7 cm) w okolicy pachwinowej
prawej

Badanie przedmiotowe

Układ moczowy i narządy płciowe:



Odchyleń od normy nie stwierdzono



Objaw Goldflama: obustronnie ujemny

Układ nerwowy



Objawy oponowe: ujemne



Objaw babińskiego: ujemny



Punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne



Siła mięśniowa: obustronnie prawidłowa



Napięcie mięśniowe: obustronnie prawidłowe



Chód: prawidłowy

Narząd ruchu



Kręgosłup: prawidłowy



Kończyny górne: obustronnie prawidłowe



Kończyny dolne: obustronnie prawidłowe



Stawy: prawidłowe

Badanie przedmiotowe

Badania laboratoryjne -

odchylenia

Morfologia: 24.03.2015 r. 25.03.2015 r.



WBC [G/l] 7,04 7,53



RBC [T/l]

4,57 4,32



HGB [g/dl] 12,0 11,2



HTC [%] 37,7 36,0



MCV [fl] 82,5 83,3



MCH [pg]

26,3 25,9

Biochemia:

26.03.2015 r.



Albumina

2,77



Żelazo 19,0

USG jamy brzusznej i nerek:



Badanie z dnia 24.03.2015 r.



Badanie w trybie pilnym Kliniki Medycyny Ratunkowej.
Pęcherzyk żółciowy bez złogów. Wątroba, śledziona
bez zmian ogniskowych, trzustka widoczna w zakresie
głowy i trzonu, niepowiększona. Nerki bez zastoju.
Pęcherz moczowy cienkościenny, gruczoł krokowy
powiększony. Aorta brzuszna nieposzerzona. Ascites
(-).

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:



W śródbrzuszu prawym poziom płynu dł. 78 mm, w
okolicy kilka mniejszych dł. Do 15 mm. Cech
perforacji nie wykazano.

Badania obrazowe:

Sigmoidoskopia:



Oceniono 20 cm jelita grubego po wlewce.
Stwierdzono: brak siatki naczyniowej, granulowanie
błony śluzowej, liczne owrzodzenia pokryte
włóknikiem. W kanale odbytu także rozpulchnione
guzki krwawnicowe odbytu.

Badania obrazowe:



Rzut colitis ulcerosa,



Niedokrwistość pokrwotoczna,

Rozpoznanie wstępne



Uchyłki jelita grubego,



Guzki krwawnicze,



Biegunka bakteryjna (Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, gonokoki) lub pasożytnicza,



Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego,



Choroba Leśniowskiego-Crohna,



Rak odbytnicy lub esicy,



Niedokrwienne zapalenie okrężnicy,



Krwawienie na skutek koagulopatii,



Niedokrwienie z niedoboru żelaza,



Niedokrwienie chorób przewlekłych,



Niedokrwienie z niedoboru witaminy B12.

Różnicowanie:



Ze względu na obraz jelita grubego ukazany w
kolonoskopii wykluczyć można: uchyłki jelita
grubego, guzki krawnicze, raka esicy lub odbytnicy,
chorobę Leśniowskiego-Crohna,



Ze względu na prawidłowe wartości białych krwinek
oraz ujemny wywiad wykluczyć można: biegunkę
bakteryjną i pasożytniczą oraz rzekomobłoniaste
zapalenie jelita grubego,



Ze względu na prawidłowe wyniki układu
krzepnięcia wykluczyć można: krwawienie na skutek
koagulopatii,



Ze względu na obniżoną wartość MCH, zawartość
żelaza oraz albumin we krwi za przyczynę
niedokrwistości uważamy krwawienie do światła
przewodu pokarmowego,

Różnicowanie



Średniociężki rzut colitis
ulcerosa,



Niedokrwistość pokrwotoczna,



Nadciśnienie tętnicze,



Grzybica paznokci stóp,

Rozpoznanie końcowe:



Leczenie CU: Mesalazyna, Prednizon,
Hydrokortyzon lub preparat 5-ASA we
wlewkach doodbytniczych, Azatiopryna/6-
merkaptopuryna, w terapii pomostowej
infliximab



Leczenie nadciśnienia: antagoniści
receptorów β, antagoniści receptorów
wapnia, diuretyki pętlowe, antagoniści
receptorów α,



Leczenie grzybicy: klotrimazol,
cyklopiroksoamina

Leczenie