Historia choroby

Dominika Muniak

Aleksandra Katarzyńska

V rok Lekarski, gr. IV



Imię i nazwisko: Tadeusz Staszak



Płeć: Mężczyzna



Wiek: 77 lata



Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz



Data przyjęcia do kliniki: 30.09.2015 r.



Data badania: 08.10.2015 r.

Dane pacjenta

Powód przyjęcia do szpitala:



Pacjent, lat 77, w dniu 30.10.2015 r. przekazany do

Kliniki celem ustalenia leczenia przeciwzakrzepowego z

powodu niewyrównanych wartości INR.

Badanie podmiotowe

Dotychczasowy przebieg choroby



Pacjent w dniu 19.09.2015 r. został przyjęty na oddział

Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Szpitala

Uniwersyteckiego nr 2 im. Jana Biziela z powodu

przezkrętarzowego złamania kości udowej prawej. W

trakcie pobytu na oddziale chory został zoperowany – brak

dokumentacji medycznej.

W dniu 30.09.2015 pacjent został przekazany do Kliniki

Endokronologii i Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego nr

1 im. Antoniego Jurasza celem modyfikacji leczenia

przeciwkrzepliwego.

Badanie podmiotowe

 
Choroby przebyte i przewlekłe:



Wada wzroku korygowana okularami



Udar niedokrwienny mózgu w IX 2009 r. z przemijającą utratą

mowy,



Stan po zawale mięśnia sercowego w XI 2004 r.



Utrwalone migotanie przedsionków,



Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych.

 

Wcześniejsze hospitalizacje i operacje:



Pobyt w Klinice Dermatologii z powodu wyprysku na obu

podudziach w 2014 r.



Operacja stawu kolanowego prawego około 10 lat temu,



Koronarografia w XI 2004 r.

Badanie podmiotowe

Wywiad dotyczący życia chorego



Warunki mieszkaniowe: dobre, mieszka sam



Używki: neguje



Wywiad rodzinny: brat - nadciśnienie



Uczulenia: neguje



Praca: emeryt

 

Przyjmowane leki:



Aspifox 75 mg 1x1 tabl.



Avedol 6,25 mg 2x0,5 tabl.



Doreta 1 + 0,5 tabl.



Tulip 20 mg 1x1 tabl.



Warfin 8 mg 1x1 tabl.



Magnez 2x1 tabl.



No-Spa Forte

Badanie podmiotowe

Stanu ogólny:



Stan ogólny: dobry



Stan przytomności: przytomny, zorientowany auto- i

allopsychicznie, kontakt logiczny zachowany,



Budowa ciała: pykniczna



Wzrost : 178 cm



Masa ciała : 105 kg



Wskaźnik masy ciała : BMI 33,14 [kg/m

2

]



Tętno: 68 / min.



Ciśnienie krwi: kończyna prawa: 115/70 mm Hg

kończyna lewa: nie badane ze względu na obecność

cewnika naczyniowego



Liczba oddechów: 18/min, rytm oddychania miarowy



Ciepłota ciała: 36,6 st. C



Stan odżywienia: dobry



Tkanka podskórna: nadmiernie rozwinięta

Badanie przedmiotowe

Stanu ogólny:



Skóra: nieprawidłowa – obecność podskórnych krwiaków w

okolicy udowej kończyny dolnej prawej oraz brunatnych

przebarwień obu goleni, bez wykwitów patologicznych,

prawidłowo ucieplona. Obecne blizny: na prawym kolanie blizna

po zabiegu ortopedycznym.



Paznokcie: prawidłowe



Śluzówki: prawidłowe, różowe



Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego



Obrzęki i sinica: obrzęk prawego stawu kolanowego



Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym –

niebolesne, niewyczuwalne



Stan nawodnienia: prawidłowy

Badanie przedmiotowe

Głowa i szyja



Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna,

wysklepiona prawidłowo, bez zniekształceń. Punkty ujścia gałązek nerwu V

niebolesne na ucisk. Bolesności zatok bocznych nosa nie stwierdza się.



Gałki oczne: symetryczne, prawidłowo osadzone, o ruchomości

prawidłowej. Szpary powiekowe: równe. Spojówki różowe, wilgotne.

Twardówki białe. Objawy oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga,

oczopląs: nie stwierdzono.



Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło,

nastawność i zbieżność, rekcja konsensualna prawidłowa.



Nos: symetryczny, drożny. Wydzieliny nie stwierdza się.



Uszy: małżowiny uszne osadzone prawidłowo. Brak bolesności uciskowej

wyrostka sutkowatego, wydzieliny nie stwierdza się.



Jama ustna: Przedsionek bez zmian. Śluzówki różowe, wilgotne bez

wykwitów. Język wilgotny, nieobłożony, prawidłowo ruchomy. Podniebienie

prawidłowo wysklepione, symetryczne. Uzębienie: nieprawidłowe – brak,

proteza zębowa. GARDŁO: bez nalotów, migdałki podniebienne

niepowiększone. Tylna ściana gardła bez zmian.



Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma; tarczyca: niewyczuwalna;

obecność szmerów naczyniowych: nie stwierdzono

Badanie przedmiotowe

Klatka piersiowa, płuca:



Budowa: prawidłowa, symetryczna



Ruchomość oddechowa: prawidłowa



Tor oddechu: brzuszno- piersiowy

Narząd oddechowy



Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowe,

symetryczne



Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny,

symetryczny



Osłuchiwanie: nad polami płucnymi szmer

oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, obustronnie
symetryczny.

Badanie przedmiotowe

Układ krążenia:
-Serce:



Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie

koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty
niewidoczne.



Obmacywanie: wyczuwalne uderzenie koniuszkowe

w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
obojczykowej



Osłuchiwanie: czynność serca niemiarowa- około

68/min., tony serca prawidłowo akcentowane, bez
szmerów patologicznych.
-Tętno:



niemiarowe, o prawidłowym wypełnieniu i napięciu,

zgodne z akcją serca, symetryczne na tętnicach
jednoimiennych

Badanie przedmiotowe

Układ krążenia:

Obecność tętna:

Badanie przedmiotowe

 

Tętnica

szyjna

Tętnica

Ramienn

a

Tętnica

Promieniow

a

Tętnica grzbietowa

stopy

Po prawej

+

+

+

+

Po lewej

+

+

+

+

Jama brzuszna:



Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony ponad

poziom klatki piersiowej, pępek niezmieniony



Osłuchiwanie: Perystaltyka żywa, słyszalna we wszystkich

kwadrantach jamy brzusznej



Opukiwanie: Odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie

wątrobowe zachowane



Obmacywanie: powłoki brzuszne: miękkie, niebolesne, bez

oporów patologicznych



Objawy otrzewnowe: ujemne



Objaw Chełmońskiego: ujemny



Wątroba: niewyczuwalna



Śledziona: niewyczuwalna



Blizny pooperacyjne: brak

Badanie przedmiotowe

Układ moczowy i narządy płciowe:



Odchyleń od normy nie stwierdzono



Objaw Goldflama: obustronnie ujemny 

Układ nerwowy



Objawy oponowe: ujemne



Objaw Babińskiego: ujemny



Punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne



Siła mięśniowa: obustronnie prawidłowa



Napięcie mięśniowe: obustronnie prawidłowe



Chód: niemożliwy do zbadania

Narząd ruchu



Kręgosłup: niemożliwe do zbadania



Kończyny górne: obustronnie prawidłowe



Kończyny dolne: niemożliwe do zbadania



Stawy: kończyny górne prawidłowe, pozostałe niemożliwe do

zbadania

Badanie przedmiotowe

Badania laboratoryjne

Morfologia 30.09.15 1.10 2.10

3.10

4.10

5.10

8.10



WBC [10^3/μL]

9,25

7,73

6,82

5,45

4,72

4,89

4,04



RBC [10^6/μL] 3,13 2,86

3,54

3,61

3,62

3,64

3,62



HGB [g/dl] 9,9 9,0 11,0

11,6

11,6

11,6

11,4



HTC [%]

30,3

27,2

33,5

35,3

35,3

35,0

35,0



MCV [fl]

96,8

95,1

94,6

97,8

97,5

96,2

96,7



MCH [pg]

31,6

31,5

31,1

32,1

32,0

31,9

31,5



MCHC [g/dl]

32,7

33,1

32,8

32,9

32,9

33,1

32,6



PLT [10^3/μL] 335283286255238245236



MPV [fl]10,2

9,9 10,5

10,5

10,4

10,5

10,3



Układ krzepnięcia i fibrynolizy



D-dimery [ng/ml] 5539

8026



INR

1,25

1,28

1,24



APTT [sek] 31,6

30,6

30,5



PT [sek]

14,2

14,6

14,1

Badania laboratoryjne



Biochemia 30.09.

1.10

2.10

3.10

4.10

5.10

8.10



Sód [mmol/l]

133,9 135,0 136,8

135,6



Potas [mmol/l]

4,3 4,7 4,6

4,6



Kreatynina [μmol/l]

0,79

0,78

0,80

0,81



Chlorki [mmol/l]

103,3 101,2 102,5

100,4



BNP [pg/l]

58,9



HsTnI [pg/ml]

84,3



CRP [mg/l]

52,6

60,49

37,85

25,22



Glukoza [mg/dl]

109



ASPaT [U/l]

31



ALAT [U/l]

31



TSH [uIU/ml]

0,9152



Lipidogram

1.10.2015 r.



[Chol]

113 mg/dl



[HDL]

27 mg/dl



[LDL]

66 mg/dl



[TG]

100 mg/dl

Zdjęcie rtg stawu biodrowego:



Rtg prawego stawu biodrowego 30.03.2015 r.



Stan po zabiegu ortopedycznym z zaopatrzeniem
wieloodłamowego złamania przekrętarzowego – brak zrostu
kostnego. Zmiany zwyrodnieniowe o charakterze
koksartrozy w obrębie prawego stawu biodrowego.
Wskazana ocena przez lekarza ortopedę.

Zdjęcie rtg uda:



Rtg stawu kolanowego prawego 30.03.2015 r.



Nasiolone zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające o
charakterze gonarthrosis.

Badania obrazowe:

USG stawu biodrowego:



USG tkanek miękkich uda prawego 30.10.2015 r.



Badanie w trybie pilnym, dyżurowym. W okolicy
proksymalnej części rany pooperacyjnej uda widoczny jest
niejednorodny obrszar o nierównych granicach o wym.
72x24x44 mm., dystanie od niego, poniżej rany
pooperacyjnej widoczna jest podobna zmiana o wym.
27x71x43 mm. Nie wykazano wzmożonych przepływów w
obrębie opisywanych zmian – prawdopodobnie krwiaki w
trakcie organizacji. W obrębie tkanki podskórnej łączą się z
ciągnącym się przez całą długość uda hipoechogenicznym
obszarem w tkance podskórnej gr. 14 mm w proksymalnej
części uda, 6 mm – w części dystalnej – prawdopodobnie
krwiakiem.

Badania obrazowe:

Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej i nerek:



Badanie z dnia 2.10.2015 r.



Pęcherzyk żółciowy bez zmian. Wątroba, śledziona w

widocznych zakresach normoechogeniczne. Trzustka i

przestrzeń okołoaortalna przesłonięte przez gazy

jelitowe. Nerki o zachowanej echostrukturze, bez cech

zastoju moczu, w lewej pojedyncze torbiele. Pęcherz

moczowy prawie pusty. W środbrzuszu zwraca uwagę

nieco hiperechogeniczny obszar 111x72 mm – tkanka

tłuszczowa krezki? Do kontroli.

Zdjęcie rtg klatki piersiowej - przyłóżkowe:



Pola płucne bez zagęszczeń miąższowych z pojedynczymi

zmianami włóknistymi. Sylwetka serca nieposzerzona.

Uwypuklenie cienia śródpiersia od strony prawej –

prawdopodobnie przez aortę wstępującą 0 o krętym

przebiegu? Poszerzoną? – rozstrzyga TTE. Krążek aorty

granicznej średnicy 55mm. Aorta wydłużona.

Badania obrazowe:

USG stawu biodrowego przyłóżkowo:



USG tkanek miękkich uda prawego 6.10.2015 r.



Badanie przyłóżkowe. W okolicy proksymalnej części rany
pooperacyjnej uda widoczny jest niejednorodny obrszar o
nierównych granicach o wym. 50x23x28 mm., dystanie
od niego, poniżej rany pooperacyjnej widoczna jest
podobna zmiana o wym. 52x64x40 mm. Nie wykazano
wzmożonych przepływów w obrębie opisywanych zmian –
prawdopodobnie krwiaki w trakcie organizacji. Nie
wykazano łączności między zmianami. Opisywane
poprzednio pasmo płynowe ciągnące się wzdłuż uda
obecnie niewidoczne. Obrzęk tkanki podskórnej uda.



Utrwalone migotanie przedsionków



Przekrętarzowe złamanie kości udowej
prawej,



Niedokrwistość pokrwotoczna,



Otyłość brzuszna I stopnia.

Rozpoznanie

Migotanie przedsionków



Migotanie przedsionków (AF) – najczęstsza

tachyarytmia nadkomorowa, którą cechuje

szybka (350-700/min) nieskoordynowana

aktywacja przedsionków przedsionków,

prowadząca do utraty efektywności

hemodynamicznej ich skurczu, czemu

towarzyszy niemiarowy rytm komór.

Migotanie przedsionków wiąże się z 5-

krotnym wzrostem ryzyka udaru mózgu

Najczęstsze przyczyny sercowe:



Nadciśnienie tętnicze



Choroba wieńcowa



Wady zastawkowe (w szczególności wady zastawki
mitralnej)

Najczęstsze przyczyny pozasercowe:



Nadczynność tarczycy



POChP



Zapalenie płuc

U około 0,8 – 2,0% pacjentów AF występuje

idiopatycznie.

Obraz kliniczny



Objawy podmiotowe: kołatanie serca,
poty, osłabienie i upośledzona tolerancja
wysiłku, omdlenia lub zawroty głowy



Objawy przedmiotowe: niemiarowa
czynność serca o typie niemiarowości
zupełnej, której towarzyszy niemiarowe tętno



Ze względu na często bezobjawowy przebieg
AF (przy równoczesnym zwiększeniu przez
AF ryzyka udaru mózgu) zaleca się badanie
przesiewowe w kierunku AF poprzez ocenę
tętna u osób w wieku ≥ 65 lat.



Podstawą rozpoznania jest badanie EKG, w
którym stwierdza się niemiarowość zupełną i
brak załamka P, który zostaje zastąpiony falą
f.



Częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem
AV



Trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV



Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy



Niemiarowość zatokowa

Różnicowanie:

1. Leczenie farmakologiczne:
a) lek antyarytmiczny w celu przywrócenia i utrzymania

rytmu zatokowego (dronedaron, flekainid, propafenon,
sotalol)

b) kontrola częstotliwości rytmu komór :



β-blokery (najskuteczniejsze, preferowane w
przypadku CHNS, nadciśnienia tętniczego,
niewydolności serca, nadczynności tarczycy)



blokery kanału wapniowego (przy
przeciwwskazaniach do β-blokerów)



digoksyna (alternatywnie u osób starszych)



amiodaron ( gdy inne metody leczenia nieskuteczne
lub przeciwwskazane)

2. Leczenie inwazyjne

Leczenie utrwalonego AF:

Zalecana profilaktyka:



Jeśli nie ma przeciwwskazań do leczenia

przeciwkrzepliwego stosuje się przewlekle

antagonistę witaminy K (acenokumarol,

warfaryna) w dawce utrzymującej INR w

przedziale 2-3 (po ustabilizowaniu dawki

kontrola INR co miesiąc). Alternatywnie

można stosować dabigatran, apiksaban,

rywaroksaban.



Jeśli chory odmawia przyjmowania

jakiegokolwiek leku przeciwkrzepliwego

należy rozważyć ASA (75-100 mg/d) z

klopidogrelem (75 mg/d) lub samego ASA

(75-325 mg/d).

Najpoważniejsze są powikłania zakrzepowo-

zatorowe, przede wszystkim udar

niedokrwienny mózgu. Są one związane z

powstawaniem skrzepliny w lewym

przedsionku, najczęściej w jego uszku.

Z uwagi na posiadanie przez pacjenta 5

pkt ryzyka w skali CHA2DS2-VASc

pacjent powinien być leczony

przeciwkrzepliwie heparyną

drobnocząsteczkową w dawce

terapeutycznej, a następnie powrócić

do leczenia warfaryną z uzyskaniem

INR terapeutycznego i wówczas

odstawić heparynę

drobnocząsteczkową.



Dalsze leczenie w Poradni POZ – kontrolna
morfologia oraz regularne kontrola INR.



Okresowa kontrola w Poradni Ortopedycznej.



Rehabilitacja zgodna z zaleceniami ortopedy.



Dieta zgodna z zasadami zdrowego żywienia.



Codzienne pomiary ciśnienia tętniczego z
zapisywaniem wartości.



Stopniowa, systematyczna redukcja masy
ciała.



Regularne przyjmowanie leków zgodnie z
zaleceniami.

Zalecenia