DYSLIPIDEMIE

Podstawowe przemiany lipidów
w ustroju obejmują:

1) Transport TG z jelit i wątroby do
komórek tłuszczowych, gdzie mogą
być przechowywane i do mięśni
gdzie stanowią źródło energii
2) Transport cholesterolu do
tkanek, gdzie jest wykorzystywany
do budowy błon oraz do syntezy
hormonów i kwasów żółciowych

Tłuszcze pokarmowe wolne kwasy
tłuszczowe (FFA) oraz mono- i diglicerydów.
W enterocycie powstają chylomikrony
głównie z FFA, triglicerydów endogennych i
apolipoproteiny B48.
W naczyniach włosowatych tkanki tłuszczowej
i mięśni są hydrolizowane przez lipazę
lipoproteinową (LPL) do glicerolu i FFA.
W hepatocycie syntetyzowane są TG
endogenne, które wraz z białkami
(apolipoproteiny) i cholesterolem, wbudowane
są w lipoproteiny o bardzo małej gęstości
(VLDL), które są z kolei wydzielane do
krążenia.
Zatem VLDL przenoszą TG endogenne
powstające w hepatocytach oraz cholesterol.

Lipoproteiny o pośredniej gęstości
( IDL) są produktami katabolizmu
chylomikronów i VLDL; zawierają TG oraz
cholesterol. Powstają one w wyniku
częściowej hydrolizy TG w VLDL przez
LPL obecną na komórkach śródbłonka
naczyniowego.
Lipoproteiny o małej gęstości (LDL),
zawierające 70% cholesterolu
znajdującego się we krwi pochodzą z IDL.
Liporoteiny o dużej gęstości (HDL)
pochodzą z dwóch źródeł: jednym jest
synteza wątrobowa i jelitowa, a drugim-
podobnie jak IDL- katabolizm
chylomikronów i VLDL

Remnanty chylomikronów (IDL pochodzące z
chylomikronów) są usuwane z krwi głównie przez
wątrobę w mechanizmie wiązania za pośrednictwem
apoE z receptorem apoE na hepatocytach.

Katabolizm remnantów VLDL (IDL pochodzące z
VLDL) przebiega dwiema drogami: poprzez wychwyt
wątrobowy , za pośrednictwem apoB wiążącej się z
receptorem LDL na hepatocytach, oraz katabolizm do
LDL przy udziale lipazy wątrobowej .

Nowo powstające cząsteczki HDL i
HDL3 pobierają nadmiar wolnego
cholesterolu z komórek obwodowych,
estryfikują go i już jako dojrzałe HDL2
przenoszą do wątroby, gdzie wraz z
cholesterolem HDL ulega przemianie do
kwasów żółciowych

.

Stan, w którym stężenie
lipidów i lipoprotein w osoczu
przekraczają wartości uznane
za pożądane, nazywa się

dyslipidemią

.

Obraz (typ)

Elektrforety

czny

Zwiększa się

zawartość

frakcji

stężenie

trigliceroli cholester

olu

I

Chylomikron
y

↑

P lub ↑

II a

LDL

P

↑

II b

LDL i VLDL

↑

↑

III

Resztki VLDL

↑

↑

IV

VLDL

↑

P

V

Chylomikron
y i VLDL

↑

↑

Tradycyjny podział Fredricksona na podstawie elektroforezy lipoprotein:

Zaburzenia gospodarki
lipidowej:

1)Hipolipoproteinemie
2)Hiperlipoproteinemie

Ze względów klinicznych
obecnie wyróżnia się
następujące postaci
dyslipidemii:
1) Hipercholesterolemia
2) Atrogenną dyslipidemię
3) Zespół chylomikronemii

Hipercholesterolemia

Oznacza zwiększenie stężenie
cholesterolu LDL (LDL-C) w osoczu.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi
ESC (2005) za nieprawidłowe
uznaje się:
stężenia LDL-C >=3,0 mmol/l
(115 mg/dl) i cholest całk.
(TC)>= 5,0mmol/l (190 mg/dl).

W wytycznych amerykańskich
wyróżniono
4 kategorie LDL-C (nie uwzględniając
TC):

1) Stężenie optymalne, czyli
<2,6mmol/l ( 100 mg/dl)- ryzyko ChNS
małe
2) Stężenie zbliżone do
optymalnego, czyli 2,6-3,3 mmol/l
(100-129 mg/dl)-ryzyko ChNS
stosunkowo małe
3) Stężenie graniczne duże, czyli 3,4-
4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)- ryzyko
ChNS pośrednie
4) Stężenie duże, czyli >=4,1 mmol/l
(160mg/dl)- ryzyko ChNS duże

Wyróżnia się hipercholesterolemię:

1) Pierwotną- najczęściej uwarunkowaną genetycznie
a) Hipercholesterolemia rodzinna- wywołana mutacjami
genu receptora LDL
Postać homozygotyczna- wiąże się z bardzo wysokim
poziomem TC 18-31
mmol/l (700-1200mg/dl) i wczesnym rozwojem miażdżycy
(w dzieciństwie).
Postać heterozygotyczna TC 9-13 mmol/l ( 350-500mg/dl)
b) Rodzinny defekt apolipoproteiny B100-wywołany
mutacją genu apoB , która
powoduje zmniejszenie powinowadztwa cząsteczek LDL do
prawidłowego
receptora LDL.
c) Hipercholesterolemia wielogenowa- najczęstsza
uwarunkowana licznymi
polimorfizmami genowymi i jednocześnie nieprawidłową
dietą.
Wiąże się z 3-4x większym ryzykiem ChNS niż średnia
populacji

2) Wtórną, będącą objawem innych chorób:
a) Niedoczynność tarczycy
b) Zespół nerczycowy
c) Przewlekła niewydolność nerek
d) Choroby wątroby przebiegające z cholestazą
e) Leki: progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy
stosowne w leczeniu
zakażenia HIV

Objawy kliniczne:

- charakterystycznym objawem są
żółtaki

- pośrednim objawem mogą być objawy
miażdżycy.

Rozpoznanie:

-lipidogram ( zwiększone stężenie TC i
LDL-C,
nieco zwiększone lub prawidłowe
stężenie TG- w
zależności od postaci.

Leczenie: w zależności od określenia całkowitego ryzyka sercowo-
naczyniowego.

Pacjenci z objawową chorobą sercowo-naczyniową lub
cukrzycą
(wg wytycznych europejskich)- stężenie TC powinno u
nich wynosić
< 4,5 mmol/l ( 175mg/dl), a LDL-C < 2,5 mmol/l
(100mg/dl);
(wg wytycznych amerykańskich) zaproponowano
dodatkową kategorię ryzyka ChNS, tj. „ ryzyko bardzo
duże” wtedy pożądane stężenia to: LDL-C<1,8mmol/l
(70mg/dl) (choć dopuszcza się <2,5) u chorych z:

- OZW
- Wieloma czynnikami ryzyka (szczególnie cukrzycą)
- Ciężkimi i źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka (szczególnie
palenie tytoniu)
- Wieloma czynnikami ryzyka wchodzącymi w skład zespołu
metabolicznego

Leczenie obejmuje dietę (ograniczenie spożywania
nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu),
statyny, żywice jonowymienne, fibraty, ezetymib, kwas
nikotynowy

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

Współistnienie

zwiększonego

stężenia TG, małego stężenia
HDL-C i nieprawidłowych
cząstek LDL ( tzw. małych,
gęstych LDL).

Wg europejskich wytycznych ze
zwiększonym ryzykiem sercowo-
naczyniowym wiąże się:

Stężenie TG >= 1,7 mmol/l
(150 mg/dl)
Stężenie HDL < 1,0 mmol/l (40
mg/dl) u M i < 1,2 mmol/l (46
mg/dl) u K

Hipertriglicerydemia rozwija się wskutek:

-Nasilonej syntezy TG w wątrobie i wydzielania
VLDL do
krążenia

-Upośledzonego katabolizmu VLDL, związanego
ze
zmniejszoną aktywnością LPL, z powodu
insulinooporności

- Gromadzenia się we krwi remnantów
chylomikronów
(nasilnona lipemia poposiłkowa) oraz
remnantów VLDL, z powodu opóźnionego ich
usuwania przez hepatocyty.

Główną przyczyną zmniejszonego stężenia
HDL jest zwiększony transfer cholesterolu z
HDL do lipoprotein bogatych w TG, w zamian za
TG, przenoszone do HDL.

Przyczyną obecności we krwi małych,
gęstych cząstek LDL jest zwiększona
wymiana estrów cholesterolu z cząstek LDL na
TG pochodzące z lipoprotein bogatych w TG w
następstwie wzmożonej aktywności CETP.
Wzbogacone w TG, ulegają hydrolizie do
małych, gęstych LDL.

Małe, gęste LDL mają niewielkie
powinowadztwo do fizjologicznego receptora
LDL na hepatocytach i łatwiej niż prawidłowe
LDL przenikają do błony wewnętrznej tętnic.
Nasilona oksydacyjna modyfikacja małych,
gęstych LDL jest przyczyną ich dużego
powinowadztwa do receptora na
makrofagach, co sprzyja przekształcaniu się
makrofagów w komórki piankowate.

Obraz kliniczny: W hiperTG bardzo rzadko wyniosłe żółtaki.
Typowa zmianą dla hiperlipoproteinemii typu III wg Fredricksona -
żółtaki w liniach na dłoniowej powierzchni rąk.

Lipidogram - zwiększenie TG i małe stężenie HDL-C. Stężenie
LDL-C może być prawidłowe lub umiarkowanie zwiększone.
Stężenia małych, gęstych LDL nie oznacza się w praktyce
klinicznej.
Często stwierdza się glikemię na czczo > 6,0 mmol/l (240 mg/dl)
oraz nieznacznie zwiększoną aktywność aminotransferaz w
surowicy

Leczenie: uzyskanie prawidłowego stężenia LDL
W wytycznych europejskich nie podano docelowych stężeń TG i
HDL-C, natomiast wg. American Diabetes Association i Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę stężenie
TG powinno wynosić < 1,7 mmol/l (150mg/dl), a stężenie HDL-C
>=1,0 mmol/l (40mg/dl) u M i >=1,3 mmol/l (52mg/dl) u K.

Postępowanie niefarmakologiczne:
- Redukcja m.c. u osób otyłych i z nadwagą
- Ograniczenie spożycia alkoholu, który zwiększa stężenie TG

-Zmniejszone spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych,
cholesterolu i
węglowodanów

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII
Dyslipidemia polegająca na stałej
obecności chylomikronów w osoczu.

W osoczu po 12h postu
chylomikrony nie powinny
występować. Ich obecność wynika z
upośledzonego katabolizmu.

1) Pierwotny zespół chylomikronemii- jest
spowodowany niedoborem LPL lub jej kofaktora,
apolipoproteiny II. Stwierdza się chylomikronemię na
czczo bez zwiększonego stężenia VLDL ( typ I wg.
Fredricksona). Występuje bardzo rzadko, ujawnia się
w dzieciństwie.
2) Wtórny zespół chylomikronemii może być
spowodowany źle kontrolowaną cukrzycą typu 1
( wskutek niedoboru insuliny), spożywaniem alkoholu
lub otyłością. Stwierdza się chylomikronemię na
czczo oraz zwiększone stężenie VLDL
(hiperlipoproteinemia typu V). Zaburzenie to ujawnia
się zwykle w wieku dojrzałym.

Chylomikronemia nie zwiększa zagrożenia
miażdżycą.

Obraz kliniczny:
- napadowy ból brzucha
- ostre zapalnie trzustki

Lipodogram- duże stężenie TG, zwykle 5,6 mmol/l
(>500 mg/dl), a często > 11,3 mmol/l (1000 mg/dl).
Stężenie LDL-C jest prawidłowe, natomiast
stężenie TC może być duże.

Test zimnej flotacji polega na pozostawieniu
surowicy w lodówce (+4st. C) na noc - na
powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej
grubości . Pod warstwą chylomikronów surowica
może być przeźroczysta (typ I) lub mętna z powodu
zwiększenia stężenia VLDL (typ V).

Rozpoznanie - zwykle przypadkowe gdy wystąpi
OZT. Zasadnicze znaczenie ma test zimnej flotacji.

Leczenie: aby uniknąć OZT należy zmniejszyć
stężenie TG< 5,6 mmol/l (500mg/dl). W tym celu
stosuje się: dietę o bardzo małej zawartości
tłuszczów, fibraty, wielonasycone kwasy Ω-3 (oleje
rybne)-hamują syntezę VLDL, zakaz spożywania
akloholu

MIAŻDŻYCA

MIAŻDŻYCA

- jest przewlekłym

procesem zapalnym zajmującym
ogniskowo przede wszystkim tętnice
średniego i dużego kalibru.

Zmiany chorobowe stwierdza się już w
dzieciństwie, a nawet w życiu
płodowym . Jednakże objawy
podmiotowe i przedmiotowe pojawiają
się zwykle dopiero w 5 dekadzie życia
u M i po menopauzie u K.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

podlegające modyfikacji:
1) Nieprawidłowe żywienie
2) Palenie tytoniu
3) Mała aktywność fizyczna
4) Podwyższone RR
5) Zwiększone stężenie cholesterolu LDL w osoczu
6) Małe stężenie cholesterolu HDL w osoczu
7) Zwiększone stężenie TG w osoczu
8) Upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca
9) Nadwaga lub otyłość

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

niepodlegające modyfikacji:
1) Wiek- M>=45lat, K>=55 lat
2) Wczesne (u M <55rż, u K <65rż) występowanie w
rodzinie ChNS
lub chorób innych tętnic na podłożu miażdżycy
3) Już rozwinięta ChNS lub inna choroba tętnic na
podłożu
miażdżycy

Uważa się, że miażdżyca jest wywołana przez
współistnienie co najmniej kilku czynników, w
tym genetycznie uwarunkowanych i
środowiskowych.

W rozwoju miażdżycy biorą głównie udział
następujące komórki: monocyty i makrofagi,
limfocyty T z przewagą limfocytów
pomocniczych typu 1 (Th1), komórki mięśni
gładkich ściany tętnic, komórki śródbłonka.

Rozwój zmian miażdżycowych obejmuje ciąg wzajemnie
powiązanych zjawisk:
1) Uszkodzenie śródbłonka przez:
a) Turbulentny przepływ krwi w naczyniu, zwłaszcza w
nadciśnieniu tętniczym
b) Toksyczne składniki dymu tytoniowego
c) Stres oksydacyjny- wolnych rodników tlenowych
d) Zmodyfikowane cząsteczki LDL-czynnik stymulujący rozwój
miażdżycy, zwłaszcza u osób ze zwiększonym stężeniem
cholesterolu we krwi
e) Przeciwciała skierowane głównie przeciwko składnikom
komórkowym (antygeny powstają np. wskutek
nieenzymatycznej modyfikacji, zakażeń wirusowych, ekspresji
białek szoku cieplnego-HPS)
f) Zakażenia ( Chlamydia pneumoniae, wirusy)
g) Zaawansowane produkty glikacji- w cukrzycy

Skutkiem uszkodzenie śródbłonka jest jego
dysfunkcja (zmniejszona biodostępność tlenku azotu
(NO) oraz skurczu naczynia, agregacjia PLT,
proliferacjia mięśni gładkich ściany naczyniowej,
gotowość prozakrzepowa i adhezja leukocytów).

2) Przyleganie monocytów i limfocytów oraz PLT do
śródbłonka wskutek zwiększonej ekspresji adhezyn,
przede wszystkim naczyniowej cząsteczki przylegania
komórkowego typu 1 (VCAM-1) oraz selekty P i L
3) Przechodzenie monocytów i limfocytów przez
śródbłonek pod wpływem chemokin
4) Przemiana monocytów w makrofagi i dalej, poprzez
internalizację zmodyfikowanych lipoprotein
powstawanie komórek piankowatych ; za ich wydłużony
czas przeżycia i okresowo występującą replikację
odpowiada M-CSF, MG-CSF oraz interleukina 3
5) Rozrost komórek mięśni gładkich w błonie
wewnętrznej pod wpływem mediatorów, takich jak
PDGF, endotelina 1, trombina i angiotensyna II
6) Zwiększona produkcja macierzy pozakomórkowej,
zawierającej głównie kolagen typu I i III oraz
proteoglikany, przez komórki mięśni gładkich ściany
naczyniowej pod wpływem PDGF i TNF-β pochodzących
z PLT

7) Nasilenie procesów obumierania komórek
prowadzące do powstania rdzenia
tłuszczowego (cholesterol wraz z jego estrami
i komórki piankowate)

8) Tworzenie nowych, kruchych naczyń w
obrębie zmian miażdżycowych pod wpływem
czynników stymulujących angiogenezę (VEGF,
bFGF I i III i onkostatyna M); wylewy krwi w
obrębie blaszki przyczyniają się do jej wzrostu
i mogą zwiększać jej podatność na
uszkodzenie

9) Ogniskowe wapnienia w blaszce
miażdżycowej pod wpływem cytokin oraz
produkcji białek sprzyjających mineralizacji

Morfologicznie zmiany miażdżycowe -ogniskowe
zgrubienia błony wewnętrznej ściany tętnicy
(początkowo w warstwie podśródbłonkowej pasmo
tłuszczowe).

Ta odwracalna faza miażdżycy najczęściej rozwija się
dalej i powstaje blaszka miażdżycowa. W obrębie
blaszki wyróżnia się: pokrywę (zawierającą
stosunkowo dużo kolagenu i komórek mięśni gładkich)
oraz rdzeń lipidowy o różnej wielkości. Wraz z
powiększaniem się blaszki miażdżycowej ściana
tętnicy ulega przebudowie odśrodkowej (zawartość
blaszki popycha ścianę tętnicy na zewnątrz) lub
dośrodkowej.

Dlatego też nawet duża i niestabilna blaszka może być
niewidoczna w badaniu angiograficznym.
Warunkiem przebudowy odśrodkowej tętnicy jest
proces zapalny w blaszce i towarzyszące mu
uczynnienie metaloproteinaz ( MMP), co z kolei może
odpowiadać za destabilizację blaszek miażdżycowych.

Dla blaszki niestabilnej charakterystyczna jest
wzmożona synteza niektórych MMP ( zwłaszcza
MMP-2 i MMP-9) przez leukocyty jednojądrzaste
i komórki mięśni gładkich, wraz ze zmniejszoną
aktywnością ich tkankowych inhibitorów (TIMP).

Jednocześnie głównie pod wpływem interferonu
delta, dochodzi do zmniejszenia syntezy
kolagenu, co prowadzi do ścieńczenia pokrywy
blaszki.

Przerwanie ciągłości blaszki powoduje
powstanie zakrzepu wnikającego do jej
wnętrza, który powoduje dalsze zmniejszenie
światła tętnicy lub jej całkowite zamknięcie.

Miażdżyca cechuje się tym, że w

różnych tętnicach u tego

samego człowieka, a nawet w tej

samej tętnicy występują zmiany

o różnym stopniu

zaawansowania.

Obraz kliniczny miażdżycy tętnic jest uzależniony od jej
lokalizacji.
Najczęściej zmiany chorobowe obejmują tętnice wieńcowe,
mózgowe lub obwodowe (głównie kończyn dolnych), nerkowe, dna
oka, tętnicę główną lub rzadziej płucną.

Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych mogą prowadzić
:

-do choroby wieńcowej

-do zwłóknienia mięśnia sercowego.

Przyczyną tego jest przewlekłe niedotlenienie tego mięśnia lub
tworzenie się tkanki bliznowatej w następstwie martwicy (zawał
serca). Taki stan chorobowy nazywamy miokardiopatią
miażdżycową (myocardiopathia ahterosclerotica).
W obrazie klinicznym :

-powiększeniem sylwetki serca

-tony serca stają się ciche i głuche

-ciśnienie tętnicze krwi może być podwyższone (hypertonia
atherosclerotica)

-obraz niewydolnoś ci krążenia, najpierw lewokomorowej, a później
i prawokomorowej

-zaburzenia rytmu i przewodnictwa

Nierzadko można się spotkać z uogólnioną (wielonarządową)
postacią miażdżycy tętnic. Obraz kliniczny jest wówczas bardzo
urozmaicony.

Powikłania miażdżycy:

•Najczęstsza przyczyna zawału serca

•Najczęstsza przyczyna niedokrwienia
mózgu

•Najczęstsza przyczyna niedokrwienia
jelita

•Zamknięcie naczynia tętniczego
kończyny dolnej

•Niedokrwienie nerki z następowym
nadciśnieniem

•Miejscowe osłabienie ściany naczynia
prowadzące do jej punktowego,
workowatego uwypuklenia-powstanie
tętniaka

Choroby jednogenowe (monogenowe) – choroby
spowodowane mutacjami pojedynczych genów, np.:
-choroba Huntingtona

-mukowiscydoza

-fenyloketonuria

nadciśnienie monogeniczne- genetyczne uwarunkowania
pierwotnego nadciśnienia tętniczego
Zespoły monogeniczne:

Zespół Pradera-Williego to wynik delecji lub

disomii

części

chromosomu 15. Już we wczesnym dzieciństwie u chorych
pojawia się nadmierne łaknienie, otyłość, nadciśnienie tętnicze,
hipogonadyzm, niski wzrost i niedorozwój umysłowy, co w wieku
dorosłym prowadzi do otyłości olbrzymiej i cukrzycy.
Zespół Bardeta-Biedla uwarunkowany jest polimorfizmem
genów w różnych chromosomach (opisano 5 polimorfizmów: na
chromosomie 11, 16, 3, 15, 2). Objawia się otyłością,
nadciśnieniem tętniczym, niedorozwojem umysłowym,
hipogonadyzmem i barwnikowym zapaleniem siatkówki.

PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego

krwi

do wartości powyżej 200/120 – 130 mmHg

(szczególnie istotne jest nagłe

zwiększenie

ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny

stopniowy wzrost ciśnienia powyżej

300/150 mmHg.

Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest

szybkość

jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej

nastąpił

wzrost ciśnienia.

Powikłania przełomu nadciśnieniowego:

- Obrzęk płuc
- Ostra niewydolność wieńcowa
- Zawał serca
- Tętniak rozwarstwiający aorty
- Krwotok śródmózgowy lub
podpajęczynówkowy

- Odwarstwienie siatkówki
- Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
- Utrata wzroku
- Niewydolność nerek
- Krwotok wewnętrzny
- Zaburzenia rytmu
- Rzucawka porodowa

Doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego:
1) Wskazania naglące – bezpośrednie

zagrożenie życia (konieczność obniżenia
ciśnienia w ciągu kilku minut – podawanie
leków dożylnie, najlepiej w stałym wlewie:

- Ostra encefalopatia nadciśnieniowa
- Krwotok śródmózgowy lub

podpajęczynówkowy

- Tętniak rozwarstwiający aorty

- Zatrucie ciążowe

- Ostra niewydolność wieńcowa, świeży zawał

serca

- Obrzęk płuc

- Hiperkatecholanemia (guz chromochłonny,

zatrucie amfetaminą, kokainą, interakcje

lekowe, nagłe odstawienie leków

działających ośrodkowo)

2) Wskazania pilne – ryzyko

wystąpienia groźnych powikłań,

nie ma bezpośredniego

zagrożenia życia (konieczność

obniżenia ciśnienia w ciągu 30 i

więcej minut):

 Nadciśnienie złośliwe/faza

przyspieszona nadciśnienia (nie

powikłane encefalopatią, zawałem

serca, obrzękiem płuc)

 Niewydolność lewej komory

 Niestabilna choroba wieńcowa

 Stan przedrzucawkowy

 Udar mózgu niedokrwienny

 Nadciśnienie w okresie

okołooperacyjnym