Ćwiczenie 3

DYSLIPIDEMIE

Podstawowe przemiany lipidów w ustroju obejmują:

1. Transport TG z jelit i wątroby do komórek tłuszczowych, gdzie mogą być przechowywane i do mięśni gdzie stanowią źródło energii

2. Transport cholesterolu do tkanek, gdzie jest wykorzystywany do budowy błon oraz do syntezy hormonów i kwasów żółciowych

Tłuszcze pokarmowe ulegają w jelicie emulgacji z udziałem kwasów żółciowych, a następnie hydrolizie do wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) oraz mono- i diglicerydów. W enterocycie powstają chylomikrony głównie z FFA, triglicerydów endogennych i apolipoproteiny B48. Po dostaniu się do naczyń chłonnych chylomikrony przez przewód piersiowy dostają się do krwiobiegu. W naczyniach włosowatych tkanki tłuszczowej i mięśni są hydrolizowane przez lipazę lipoproteinową (LPL) do glicerolu i FFA. W hepatocycie syntetyzowane są TG endogenne, głównie z FFA uwalnianych z tkanki tłuszczowej w procesie lipolizy oraz z węglowodanów. Triglicerydy te są wraz z białkami (apolipoproteiny) i cholesterolem, wbudowane w lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL), które są z kolei wydzielane do krążenia. Zatem VLDL przenoszą TG endogenne powstające w hepatocytach oraz cholesterol.

Lipoproteiny o pośredniej gęstości ( IDL) są produktami katabolizmu chylomikronów i VLDL; zawierają TG (w znacznie mniejszej ilości niż chylomikrony i VLDL) oraz cholesterol. Powstają one w wyniku częściowej hydrolizy TG w VLDL przez LPL obecną na komórkach śródbłonka naczyniowego.

Lipoproteiny o małej gęstości (LDL), zawierające 70% cholesterolu znajdującego się we krwi pochodzą z IDL.

Liporoteiny o dużej gęstości (HDL) pochodzą z dwóch źródeł: jednym jest synteza wątrobowa i jelitowa, a drugim- podobnie jak IDL- katabolizm chylomikronów i VLDL, z tym że IDL powstają z ich elementów rdzeniowych (przede wszystkim z TG i estrów cholesterolu), a HDL z elementów powierzchniowych (przede wszystkim z wolnego cholesterolu i fosfolipidów).

Remnanty chylomikronów (IDL pochodzące z chylomikronów) są usuwane z krwi przez wątrobę w mechanizmie wiązania za pośrednictwem apoE z receptorem apoE na hepatocytach oraz w znacznie mniejszym stopniu z receptorem LDL. Katabolizm remnantów VLDL (IDL pochodzące z VLDL) przebiega dwiema drogami: poprzez wychwyt wątrobowy , za pośrednictwem apoB wiążącej się z receptorem LDL na hepatocytach, oraz katabolizm do LDL przy udziale lipazy wątrobowej (HL), powodującej dalszą hydrolizę TG.

Nowo powstające cząsteczki HDL i HDL3 pobierają nadmiar wolnego cholesterolu z komórek obwodowych, estryfikują go i już jako dojrzałe HDL2 przenoszą do wątroby, gdzie wraz z cholesterolem HDL ulega przemianie do kwasów żółciowych.

Stan, w którym stężenie lipidów i lipoprotein w osoczu przekraczają wartości uznane za pożądane, nazywa się dyslipidemią.

Tradycyjny podział Fredricksona na podstawie elektroforezy lipoprotein:

Obraz (typ) elektrforetyczny	Zwiększa się zawartość frakcji	stężenie
		trigliceroli
1	Chylomikrony	↑
2a	LDL	P
2b	LDL i VLDL	↑
3	Resztki VLDL	↑
4	VLDL	↑
5	Chylomikrony i VLDL	↑

Zaburzenia gospodarki lipidowej można podzielić na te, które przebiegają z niedoborem poszczególnych frakcji lipidowych (hipolipoproteinemie) oraz na te, które manifestują się podwyższonym stężeniem lipoprotein (hiperlipoproteinemie).

Hipo-_-lipoproteinemia manifestująca się niskim stężenim frakcji HDL (<35 mg/%) to wciąż niedoceniana patologia, która stwierdzana jest niemal u co drugiego chorego z chorobą wieńcową serca. Inne hipolipoproteinemie stanowiące jedynie marginalną część zaburzeń lipidowych, mogą jednak być, o czym często zapominamy, manifestacją poważnych zaburzeń, takich jak: zespoły złego trawienia i wchłaniania, nadczynność tarczycy czy ciężkie uszkodzenie wątroby. Jeżeli to możliwe, leczenie tego typu zaburzeń powinno być zawsze przyczynowe.

Obecnie wyróżnia się następujące postaci dyslipidemii:

1. Hipercholesterolemia

2. Atrogenną dyslipidemię

3. Zespół chylomikronemii

Hipercholesterolemia

Oznacza zwiększenie stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) w osoczu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC (2005) za nieprawidłowe uznaje się stężenia LDL-C >=3,0 mmol/l (115 mg/dl) i cholesterolu całkowitego (TC) >= 5,0mmol/l (190 mg/dl).

W wytycznych amerykańskich wyróżniono 4 kategorie LDL-C (nie uwzględniając TC):

1. Stężenie optymalne, czyli <2,6mmol/l ( 100 mg/dl)- ryzyko ChNS małe

2. Stężenie zbliżone do optymalnego, czyli 2,6-3,3 mmol/l (100-129 mg/dl)-ryzyko ChNS stosunkowo małe

3. Stężenie graniczne duże, czyli 3,4-4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)- ryzyko ChNS pośrednie

4. Stężenie duże, czyli >=4,1 mmol/l (160mg/dl)- ryzyko ChNS duże

Jako wartość odcinającą stężenia LDL-C pożądane od niepożądane przyjęto:

1. W Europie – 3,0 mmol/l (115mg/dl)

2. W USA- 3,4 mmol/l (130 mg/dl)

Wyróżnia się hipercholesterolemię

1. Pierwotną, najczęściej uwarunkowaną genetycznie (mono lub wielogenową)

1. Hipercholesterolemia rodzinna, dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca, jest wywołana mutacjami genu receptora LDL, które czynią go nieaktywnym. Postać homozygotyczna- wiąże się z bardzo wysokim poziomem TC 18-31 mmol/l (700-1200mg/dl) i wczesnym rozwojem miażdżycy (w dzieciństwie). Postać heterozygotyczna TC 9-13 mmol/l ( 350-500mg/dl) miażdżyca później.

2. Rodzinny defekt apolipoproteiny B100- liganda receptora na cząsteczce LDL-wywołany mutacją genu apoB dziedziczoną autosomalnie recesywnie, która powoduje zmniejszenie powinowadztwa cząsteczek LDL do prawidłowego receptora LDL. Wiąże się z przedwczesnym rozwojem miażdżycy

3. Hipercholesterolemia wielogenowa- najczęstsza uwarunkowana licznymi polimorfizmami genowymi i jednocześnie nieprawidłową dietą. Wiąże się z 3-4x większym ryzykiem ChNS niż średnia populacji

1. Wtórną, będącą objawem innych chorób- główne przyczyny zwiększenia stężenia LDL-C w osoczu:

1. Niedoczynność tarczycy

2. Zespół nerczycowy

3. Przewlekła niewydolność nerek

4. Choroby wątroby przebiegające z cholestazą

5. Leki: progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy stosowne w leczeniu zakażenia HIV

Objawy kliniczne: charakterystycznym objawem są żółtaki płaskie powiek, żółtaki ścięgna Achillesa oraz żółtaki guzowate lub wyniosłe skórne, zwykle na wyprostnych powierzchniach stawów kolanowych i łokciowych, a także rąbek starczy rogówki. Pośrednim objawem mogą być objawy miażdżycy.

Rozpoznanie: lipidogram ( zwiększone stężenie TC i LDL-C, nieco zwiększone lub prawidłowe stężenie TG- w zależności od postaci.

Leczenie: w zależności od określenia całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjenci z objawową chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą są obciążeni dużym ryzykiem. Wg wytycznych europejskich pożądane stężenia TC powinno u nich wynosić < 4,5 mmol/l ( 175mg/dl), a LDL-C < 2,5 mmol/l (100mg/dl). Wg wytycznych amerykańskich zaproponowano dodatkową kategorię ryzyka ChNS, tj. „ ryzyko bardzo duże” wtedy pożądane stężenia to: LDL-C<1,8mmol/l (70mg/dl) (choć dopuszcza się <2,5) u chorych z:

1. OZW

2. Wieloma czynnikami ryzyka (szczególnie cukrzycą)

3. Ciężkimi i źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka (szczególnie palenie tytoniu)

4. Wieloma czynnikami ryzyka wchodzącymi w skład zespołu metabolicznego

Leczenie obejmuje dietę (ograniczenie spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych i colesterolu), statyny, żywice jonowymienne, fibra ty, ezetymib, kwas nikotynowy

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

Charakteryzuje się współistnieniem zwiększonego stężenia TG, małego stężenia HDL-C i nieprawidłowych cząstek LDL ( tzw. małych, gęstych LDL). Wg europejskich wytycznych ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wiąże się:

1. Stężenie TG >= 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

2. Stężenie HDL < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) u M i < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) u K

Stwierdza się ją często u osób z zespołem metabolicznym lub chorych na cukrzycę typu 2- kluczową rolę odgrywa tu oporność mięśni szkieletowych i wątroby na insulinę. Hipertriglicerydemia rozwija się wskutek:

1. Nasilonej syntezy TG w wątrobie i wydzielania VLDL do krążenia

2. Upośledzonego katabolizmu VLDL, związanego ze zmniejszoną aktywnością LPL, z powodu insulino oporności

3. Gromadzenia się we krwi remnantów chylomikronów (nasilnona lipemia poposiłkowa) oraz remnantów VLDL, z powodu opóźnionego ich usuwania przez cheapatocyty.

Główną przyczyną zmniejszonego stężenia HDL jest zwiększony transfer cholesterolu z HDL do lipoprotein bogatych w TG, w zamian za TG, przenoszone do HDL. W przenoszeniu lipidów pomiędzy tymi lipoproteinami uczestniczy CETP, którego aktywność jest zwiększona. Cząsteczki HDL wzbogacone w TG stanowią dobry substrat dla lipazy wątrobowej i są szybko usuwane z krwi. Aktywność tego enzymu w zespole matabolicznym i cukrzycy t.2 jest zwiększona. Następstwem małego stężenia HDL jest upośledzony transport zwrotny cholesterolu z tkanek obwodowch ( w tym ze ściany tętnic) do wątroby. Ponadto zmniejszona jest rola antyoksydacyjna HDL.

Przyczyną obecności we krwi małych, gęstych cząstek LDL jest zwiększona wymiana estrów cholesterolu z cząstek LDL na TG pochodzące z lipoprotein bogatych w TG w następstwie wzmożonej aktywności CETP. W wyniku wzmożonej aktywności lipazy wątrobowej cząsteczki LDL , wzbogacone w TG, ulegają hydrolizie do małych, gęstych LDL, uważanych za bardziej aterogenne niż normalne cząsteczki LDL. Małe, gęste LDL mają niewielkie powinowadztwo do fizjologicznego receptora LDL na hepatocytach i łatwiej niż prawidłowe LDL przenikają do błony wewnętrznej tętnic. Nasilona oksydacyjna modyfikacja małych, gęstych LDL (zawierają mniej antyoksydantów niż normalne lipoproteiny) jest przyczyną ich dużego powinowadztwa do receptora zmiatającego na makrofagach, co sprzyja przekształcaniu się makrofagów w komórki piankowate.

Obraz kliniczny: W hiperTG bardzo rzadko wyniosłe żółtaki. Typową zmianą dla hiperlipoproteinemii typu III wg Fredricksona są żółtaki w liniach na dłoniowej powierzchni rąk.

Lipidogram- zwiększenie TG i małe stężenie HDL-C. Stężenie LDL-C może być prawidłowe lub umiarkowanie zwiększone. Stężenia małych, gęstych LDL nie oznacza się w praktyce klinicznej.

Często stwierdza się glikemię na czczo > 6,0 mmol/l (240 mg/dl)-element zespołu metabolicznego; oraz nieznacznie zwiekszoną aktywność aminotransferaz w surowicy ( w związku ze stłuszczeniem wątroby).

Leczenie: uzyskanie prawidłowego stężenia LDL j/w.

W wytycznych europejskich nie podano docelowych stężeń TG i HDL-C, natomiast wg. American Diabetes Association i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę stężenie TG powinno wynosić < 1,7 mmol/l (150mg/dl), a stężenie HDL-C >=1,0 mmol/l (40mg/dl) u M i >=1,3 mmol/l (52mg/dl) u K.

Postępowanie niefarmakologiczne:

1. Redukcja m.c. u osób otyłych i z nadwagą

2. Ograniczenie spożycia alkoholu, który zwiększa stężenie TG

3. Zmniejszone spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu i węglowodanów

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

Dyslipidemia polegająca na stałej obecności chylomikronów w osoczu.

Chylomikrony powstają w nabłonku jelita cienkiego i transportują TG oraz cholesterol pokarmowy. W osoczu po 12h postu chylomikrony nie powinny występować. Ich obecność wynika z upośledzonego katabolizmu.

Pierwotny zespół chylomikronemii, uwarunkowany genetycznie, jest spowodowany niedoborem LPL lub jej ko faktora, apolipoproteiny II. Stwierdza się chylomikronemię na czczo bez zwiększonego stężenia VLDL ( typ I wg. Fredricksona). Występuje bardzo rzadko, ujawnia się w dzieciństwie.

Wtórny zespół chylomikronemii może być spowodowany źle kontrolowaną cukrzycą typu 1 ( wskutek niedoboru insuliny), spożywaniem alkoholu lub otyłością. Stwierdza się chylomikronemię na czczo oraz zwiększone stężenie VLDL (hiperlipoproteinemia typu V). Nadprodukcję VLDL może powodować wysycenie LPL i w konsekwencji upośledzenie katabolizmu chylomikronów. Zaburzenie to ujawnia się zwykle w wieku dojrzałym. Chylomikronemia nie zwiększa zagrożenia miażdżycą.

Obraz kliniczny:

1. napadowy ból brzucha

2. ostre zapalnie trzustki

Lipodogram- duże stężenie TG, zwykle 5,6 mmol/l (>500 mg/dl), a często > 11,3 mmol/l (1000 mg/dl). Stężenie LDL-C jest prawidłowe, natomiast stężenie TC może być duże, ponieważ chylomikrony i VLDL zawierają cholesterol.

Test zimnej flotacji polega na pozostawieniu surowicy w lodówce (+4oC) na noc. W przypadku obecności chylomikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości ( zależnie od stężenia chylomikronów). Pod warstwą chylomikronów surowica może być przeźroczysta (typ I) lib mętna z powodu zwiększenia stężenia VLDL (typ V).

Rozpoznanie zwykle przypadkowe gdy wystąpi OZT. Zasadnicze znaczenie ma test zimnej flotacji.

Leczenie: aby uniknąć OZT należy zmniejszyć stężenie TG< 5,6 mmol/l (500mg/dl). W tym celu stosuje się:

1. dietę o bardzo małej zawartości tłuszczów

2. fibra ty

3. wielonasycone kwasy Ω-3 (oleje rybne)-hamują syntezę VLDL

4. zakaż spożywania akloholu

MIAŻDŻYCA

Jest przewlekłym procesem zapalnym zajmującym ogniskowo przede wszystkim tętnice średniego i dużego kalibru. Zmiany chorobowe stwierdza się już w dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym . Jednakże objawy podmiotowe i przedmiotowe pojawiają się zwykle dopiero w 5 dekadzie życia u M i po menopauzie u K. Zaawansowane zmiany miażdżycowe i ChNS występują wcześniej i częściej u osób z czynnikami ryzyka.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego podlegające modyfikacji:

1. Nieprawidłowe żywienie

2. Palenie tytoniu

3. Mała aktywność fizyczna

4. Podwyższone RR

5. Zwiększone stężenie cholesterolu LDL w osoczu

6. Małe stężenie cholesterolu HDL w osoczu

7. Zwiększone stężenie TG w osoczu

8. Upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca

9. Nadwaga lub otyłość

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego niepodlegające modyfikacji:

1. Wiek- M>=45lat, K>=55 lat

2. Wczesne (u M <55rż, u K <65rż) występowanie w rodzinie ChNS lub chorób innych tętnic na podłożu miażdżycy

3. Już rozwinięta ChNS lub inna choroba tętnic na podłożu miażdżycy

Do nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniwego o jeszcze nie do końca ustalonym znaczeniu należą zwiększone stężenie w osoczu CRP, homocysteiny, lipoproteiny a i fibrynogenu.

Uważa się, że miażdżyca jest wywołana przez współistnienie co najmniej kilku czynników, w tym genetycznie uwarunkowanych i środowiskowych. Różnorodność tych czynników odpowiada za indywidualnie zmienny przebieg tej choroby.

W miażdżycy biorą głównie udział następujące komórki: monocyty i makrofagi, limfocyty T z przewagą limfocytów pomocniczych typu 1 (Th1), komórki mięśni gładkich ściany tętnic, komórki śródbłonka.

W uproszczeniu rozwój zmian miażdżycowych obejmuje ciąg wzajemnie powiązanych zjawisk:

1. Uszkodzenie śródbłonka ( o charakterze czynnościowym lub morfologicznym) przez:

1. Turbulentny przepływ krwi w naczyniu, zwłaszcza w nadciśnieniu tętniczym (stąd większe zaawansowanie zmian w miejscach rozwidlenia, podziału i w łuku tętnicy-np. tętnica piersiowa wewnętrzna z nielicznymi odgałęzieniami rzadko jest zmieniona miażdżycowo)

2. Toksyczne składniki dymu tytoniowego

3. Stres oksydacyjny- związany z nadmiernym powstawaniem wolnych rodników tlenowych

4. Zmodyfikowane cząsteczki LDL ( głównie utlenione; inne zmiany to agregacja, glikacja, rozkład enzymatyczny), których obecność jest wciąż uważana za najważniejszy czynnik stymulujący rozwój miażdżycy, zwłaszcza u osób ze zwiększonym stężeniem cholesterolu we krwi

5. Przeciwciała skierowane głównie przeciwko składnikom komórkowym ( antygeny powstają np. wskutek nieenzymatycznej modyfikacji, zakażeń wirusowych, ekspresji białek szoku cieplnego-HPS)-tak przynajmniej tłumaczy się zwiększone ryzyko powikłań miażdżycowych u osób z chorobami autoimmunologicznymi

6. Zakażenia ( Chlamydia pneumoniae, wirusy)

7. Zaawansowane produkty glikacji- w cukrzycy

Skutkiem uszkodzenie śródbłonka jest jego dysfunkcja, charakteryzująca się zmniejszoną biodostępnością tlenku azotu (NO) i prowadząca do skurczu naczynia, agregacji PLT, proliferacji mięśni gładkich ściany naczyniowej, gotowości prozakrzepowej i adhezji leukocytów. Do podobnych zmian usposabiają zaburzenia równowagi prostacykliny do tromboksanu A2, co potwierdziły ostatnio zaobserwowane niepożądane, prozawałowe efekty wybiórczych inhibitorów cyklooksygenazy 2.

1. Przyleganie monocytów i limfocytów oraz PLT do śródbłonka wskutek zwiększonej ekspresji adhezyn, przede wszystkim naczyniowej cząsteczki przylegania komórkowego typu 1 (VCAM-1; ligand dla VCAM-1-integryna VLA-4- znajduje się tylko na leukocytach uczestniczących w procesie miażdżycy) oraz selekty P i L

2. Przechodzenie monocytów i limfocytów przez śródbłonek pod wpływem cytokin o działaniu chemotaktycznym (chemokin), wytwarzanych głównie przez komórki śródbłonka i mięśni gładkich naczyń

3. Przemiana monocytów w makrofagi i dalej, poprzez internalizację zmodyfikowanych lipoprotein powstawanie komórek piankowatych ( zawierających kropelki cholesterolu w cytoplazmie); za ich wydłużony czas przeżycia i okresowo występującą replikację odpowiada czynnik stymulujący kolonie monocytów (M-CSF), czynnik stymulujący kolonie monocytów i granulocytów (MG-CSF) oraz interleukina 3

4. Rozrost komórek mięśni gładkich w błonie wewnętrznej pod wpływem mediatorów, takich jak płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), endotelina 1, trombina i angiotensyna II

5. Zwiększona produkcja macierzy pozakomórkowej, zawierającej głównie kolagen typu I i III oraz proteoglikany, przez komórki mięśni gładkich ściany naczyniowej pod wpływem PDGF i transformujacego czynnika wzrostu beta (TNF-β) pochodzących z PLT

6. Nasilenie procesów obumierania komórek prowadzące do powstania rdzenia tłuszczowego, zawierający gromadzący się pozakomórkowo cholesterol wraz z jego estrami i komórki piankowate

7. Tworzenie nowych, kruchych naczyń w obrębie zmian miażdżycowych pod wpływem czynników stymulujących angiogenezę takich jak naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF), zasadowe czynniki wzrostu fibroblastów (bFGF I i III) i onkostatyna M; wylewy krwi w obrębie blaszki przyczyniają się do jej wzrostu i mogą zwiększać jej podatność na uszkodzenie

8. Ogniskowe wapnienia w blaszce miażdżycowej pod wpływem cytokin oraz produkcji białek sprzyjających mineralizacji, które w podeszłym wieku staje się masywne, a ściana tętnic twarda i krucha

Morfologicznie zmiany miażdżycowe stanowią ogniskowe zgrubienia błony wewnętrznej ściany tętnicy. Początkowo powstaje w warstwie podśródbłonkowej pasmo tłuszczowe, zbudowane z licznych komórek piankowatych i pojedynczych limfocytów T. Takie zmiany występują przede wszystkim u ludzi młodych, nie zmniejszają światła naczynia i nie wywołują objawów. Ta odwracalna faza miażdżycy najczęściej rozwija się dalej i powstaje blaszka miażdżycowa. W obrębie blaszki wyróżnia się: pokrywę (od strony światła) zwykle zawierającą stosunkowo dużo kolagenu i komórek mięśni gładkich oraz rdzeń lipidowy o różnej wielkości. Wraz z powiększaniem się blaszki miażdżycowej ściana tętnicy ulega przebudowie odśrodkowej lub dośrodkowej. Przebudowa odśrodkowa polega na tym, że zawartość blaszki popycha ścianę tętnicy na zewnątrz (rośnie jej zewnętrzna średnica, aż do powstania tętniaka); wewnętrzna średnica naczynia pozostaje niezmieniona. Dlatego też nawet duża i niestabilna blaszka może być niewidoczna w badaniu angiograficznym. Warunkiem przebudowy odśrodkowej tętnicy jest jednak proces zapalny w blaszce i towarzyszące mu uczynnienie metaloproteinaz ( MMP), co z kolei może odpowiadać za destabilizację blaszek miażdżycowych. MMP to rodzina ponad 20 proteaz trawiących kolagen, elastynę i proteoglikany macierzy pozakomórkowej. Dla blaszki niestabilnej charakterystyczna jest wzmożona synteza niektórych MMP ( zwłaszcza MMP-2 i MMP-9) przez leukocyty jednojądrzaste i komórki mięśni gładkich, wraz ze zmniejszoną aktywnością ich tkankowych inhibitorów (TIMP). Jednocześnie głównie pod wpływem interferonu delta, dochodzi do zmniejszenia syntezy kolagenu, co prowadzi do ścieńczenia pokrywy blaszki. Przerwanie ciągłości blaszki powoduje powstanie zakrzepu wnikającego do jej wnętrza, który powoduje dalsze zmniejszenie światła tętnicy lub jej całkowite zamknięcie.

Miażdżyca cechuje się tym, że w różnych tętnicach u tego samego człowieka, a nawet w tej samej tętnicy występują zmiany o różnym stopniu zaawansowania.

Obraz kliniczny miażdżycy tętnic jest uza­leżniony od jej lokalizacji. Najczęściej zmia­ny chorobowe obejmują tętnice wieńcowe, mózgowe lub obwodowe (głównie kończyn dolnych), nerkowe, dna oka, tętnicę głów­ną lub rzadziej — płucną.

Zmiany miażdżycowe w tętnicach wień­cowych mogą prowadzić nie tylko do choroby wieńcowej, lecz również do zwłóknienia mięśnia sercowego. Przy­czyną tego jest przewlekłe niedotlenienie te­go mięśnia lub tworzenie się tkanki blizno­watej w następstwie martwicy (zawał ser­ca). Taki stan chorobowy nazywamy miokardiopatią miażdżycową (myocardiopathia ahterosclerotica). W chorobie tej dochodzi do upośledzenia siły skurczowej mięśnia ser­cowego. Prowadzi to w efekcie do przerostu zdrowej jeszcze jego części, a w póź­niejszym okresie do rozstrzeni jego jam. W obrazie klinicznym objawia się to powięk­szeniem sylwetki serca. Tony serca stają się ciche i głuche. Ciśnienie tętnicze krwi mo­że być podwyższone (hypertonia atherosclerotica). Rozwija się obraz niewydolnoś­ci krążenia, najpierw lewokomorowej, a później i prawokomorowej. Mogą poja­wić się najrozmaitsze zaburzenia rytmu i przewodnictwa. Nierzadko spotykamy się z uogólnioną (wielonarządową) postacią miażdżycy tętnic. Obraz kliniczny jest wówczas bardzo uroz­maicony.

Powikłania miażdżycy:

1. Najczęstsza przyczyna zawału serca

2. Najczęstsza przyczyna niedokrwienia mózgu

3. Najczęstsza przyczyna niedokrwienia jelita

4. Zamknięcie naczynia tętniczego kończyny dolnej

5. Niedokrwienie nerki z następowym nadciśnieniem

6. Miejscowe osłabienie ściany naczynia prowadzące do jej punktowego, workowatego uwypuklenia-powstanie tętniaka