Rak

endometrium –

leczenie

chirurgiczne

Dr n. med. Lech Podciechowski

Klinika Medycyny Matczyno –Płodowej i Ginekologii ICZMP w

Łodzi

III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

Epidemiologia



Najczęstszy nowotwór miednicy mniejszej u

kobiet w krajach wysoko rozwiniętych



ok. 36 tysięcy przypadków w 2001r. w USA



ok. 40 tys. w 2003r.



Polska – 5 miejsce wśród nowotworów

złośliwych kobiet (11,8%) – 11,3/100 tys./rok

ludności.



Polska – 3276 nowych przypadków w 2000r.

Epidemiologia



Rak kobiet w wieku około- i po-
menopauzalnym, ale i w wieku
rozrodczym:



Średnia wieku – 61 lat



Największa liczba pacjentek – 50-59 lat



20-25% - przed menopauzą



5% - przed 40 r. ż.

Rak endometrium -

progresja



75%

przypadków raka endometrium

poprzedza rozrost endometrium



Rak endometrium na podłożu rozrostu
wiąże się z mniej inwazyjną postacią
choroby



25%

przypadków nie jest

poprzedzonych rozrostem (np.
atrofia)

Patogeneza molekularna

raka endometrium



Powstawanie nowotworu opiera się na trzech
procesach:



Inicjacja – pojawienie się mutacji (działanie
kancerogenu)



Promocja – zaburzenie regulacji proliferacji
komórki



Progresja – etap nieodwracalny, komórki
proliferują, następuje dalsze uszkodzenie DNA i
rozwój nowotworu



Aby doszło do powstania nowotworu musi
dojść do uszkodzenia DNA.



Mutacje w obrębie niektórych genów stoją u
zapoczątkowania nowotworzenia.

Aktywacja onkogenów -

inicjacja



Gen K-ras



Aktywacja genu występuje na skutek
mutacji



Zmutowany gen wytwarza specyficzne
białko nasilające proces proliferacji.



Gen C-erbB2



Wystepuje mtacja genu a nstepnie
wytworzenie zmutowanego białka HER-
2



Zmutowane białko wytwarza sygnały
pobudzające proliferację.

Naprawa DNA



Geny MMR



Kompleks genów MMR (mismatch
repair) w warunkach fizjologicznych jest
odpowiedzialny za naprawę DNA.



Mutacje w obrębie MMR wywołują
niestabilność mikrosatelitarną (MSI), a
w konsekwencji nagromadzenie się
błedów w materiale genetycznym i
karcynogenezę.

Inaktywacja genów

supresorowych



Geny supresorowe to grupa genów
odpowiedzialnych za kodowanie sygnałów
antywzrostowych dla komórek.



Funkcja fizjologiczna genów
supresorowych to kontrola procesów
migracji oraz proliferacji komórek.



Prawidłowo funkcjonujące geny
supresorowe oraz ich produkty chronią
komórkę przed transformacją
nowotworową.



Produktem genów supresorowych są
specyficzne białka supresorowe regulujące
procesy wzrostu komórki.

Inaktywacja genów

supresorowych



W wyniku mutacji punktowej lub delecji

dochodzi do utraty funkcji genu

supresorowego – w konsekwencji

prowadzi to do nasilonej proliferacji

komórki.



Uszkodzony gen produkuje uszkodzone

białko lub zaprzestaje produkcji swoistego

białka.



Najlepiej poznanym genem supresorowym

jest TP53 (p53). Utrata funkcji TP53 jest

również obserwowana u pewnego

odsetka pacjentek z rakiem endometrium.



W raku endometrium jednym z najczęściej

zmutowanych genów supresorowych jest

gen PTEN (Phosphatase and Tensin

Homolog), mutacje PTEN występują w 33-

83% raków endometrioidalnych.

Czynniki ryzyka



Wiek – 50-59 lat



Wysoki status ekonomiczny



Uwarunkowania genetyczne: rodzinne

występowanie raka jelita grubego (Lynch II),

jajnika, piersi



Hiperestrogenizm:



Otyłość



Późna menopauza (>52 r.ż.)



Wczesne menarche (<12 r.ż.)



Brak potomstwa



Cykle bezowulacyjne



Marskość wątroby



Guzy jajnika hormonalnie czynne (ziarniszczak,

otoczkowiak)



Niezrównoważona estrogenoterapia



PCOS



Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze

Rak endometrium - objawy

Nieprawidłowe krwawienie z

macicy

Po menopauzie (15% rak)

W wieku okołomenopauzalnym (po 40
r.ż.)

Przed 40 r.ż. z czynnikami ryzyka

Sakala, Obstetrics and Gynecology 2000

Metrorrhagia -

diagnostyka



Kobiety < 40 r.ż.

– zwykle zaburzenia

hormonalne, ok. 1,6% ryzyko rozrostu

prostego –

bez konieczności diagnostyki



Kobiety < 40 r.ż. z czynnikami ryzyka

raka

endometrium:

USG + ew. biopsja

endometrium

Metrorrhagia -

diagnostyka



Kobiety po menopauzie:

przezpochwowe

badanie USG +



> 5mm endometrium

: wyłyżeczkowanie jamy

macicy / biopsja endometrium



< 5 mm endometrium

: histeroskopia z

wyłyżeczkowaniem jamy macicy

Diagnostyka



Badanie ogólnolekarskie



Badanie ginekologiczne



Per vaginam



Per rectum



USG



Biposja endometrialna



Frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy z
pobraniem wycinków z tarczy części
pochwowej



Histeroskopia

Dalsza diagnostyka –

planowanie leczenia



Morfologia



Próby nerkowe i wątrobowe



Koagulogram



RTG klatki piersiowej



CT / MRI



Rektosigmoidoskopia / badanie
kontrastowe jelita

Diagnostyka-określenie

zaawansowania



Badanie ginekologiczne,per rectum



histeroskopia /abrazja



USG/CT jama brzuszna , rtg klp



USG TV,MR (głębokość naciekania)



morf ,bioch,



cystoskopia,rektoskopia ( st IV)



weryfikacja histolog zmian
przerzutowych

Diagnostyka-histeroskopia



ocena kanału szyjki (stopień
zaawansowania), lokalizacja zmian,
zmiany w okolicy ujść jajowodów,
polipy



3 x histeroskopia po leczeniu w
odstępach 6 tyg. u chorych
leczonych wyłącznie radioterapią



kontrola po leczeniu hormonalnym

Typy histologiczne



Rak gruczołowy (do 70%)



Z elementami płaskonabłonkowymi:



Adenoacanthoma



Adenosquamosa



Rak gruczołowy śluzowy



Rak gruczołowy brodawkowato-surowiczy



Rak gruczołowy jasnokomórkowy



Rak płaskonabłonkowy



Rak niezróżnicowany



Rak mieszany

Negatywne czynniki

prognostyczne



Typ histologiczny



Rak brodawkowato-surowiczy



Gruczolakorak z różnicowaniem płaskonabłonkowym



Rak jasnokomórkowy



Stopień zróżnicowania histologicznego



Średnie i niskie zróżnicowanie (G2 i G3)



Stopień zaawansowania klinicznego



Stopień naciekania myometrium



Zajęcie szyjki macicy



Naciekanie naczyń krwionośnych i limfatycznych



Przerzuty do węzłów



Przerzuty do przydatków



Pozytywna cytologia płynu z otrzewnej



Wiek

Stopień zaawansowania

klinicznego– ocena chirurgiczno -

histopatologiczna

– rak ograniczony do błony śluzowej

- naciekanie połowy grubości mięśnia macicy

– naciek przekracza połowę grubości mięśnia

IIa

– zajęte gruczoły szyjkowe

IIb

– naciek podścieliska szyjki

IIIa

– naciek całej grubości mięśnia z surowicówką i/lub

przydatki, komórki raka w wymazach

otrzewnowych

IIIb

– przerzuty do pochwy

IIIc

– przerzuty do węzłów chłonnych miednicy lub
przyaortalnych

IVa

– naciek pęcherza i lub odbytnicy

IVb

– przerzuty odległe

(FIGO-1988)

1988 FIGO: Staging

chirurgiczny



Laparotomia (cięcie podłużne)



Ocena narządów miednicy i jamy brzusznej



Biopsja podejrzanych struktur na otrzewnej i jelitach



Cytologia płynu jamy brzusznej i miednicy



Całkowita hysterektomia brzuszna
(zewnątrzpowięziowa lub radykalna)



Obustronna adnexectomia



Limfadenektomia miedniczna i okołoaortalna -
selektywna lub systemowa



Ocena sieci (wzrokowa, palpacyjna, biopsja,
omenetektomia)

FIGO I

G1, G2 <50% myometrium



Operacja może być wykonana przez ginekologa

ogólnego



Laparotomia z cięcia podłużnego



Dopuszczalna LAVH



Całkowita hysterektomia zewnątrzpowięziowa (TH)



Obustronna adnexectomia



Palpacja węzłów chłonnych



Selektywna limfadenektomia jeśli podejrzewany

przerzut



Brak konieczności terapii adjuwantowej

FIGO I:

G3, IC, podejrzane węzły w CT/MRI,

brodawkowato-surowiczy lub jasnokomórkowy



Laparotomia (dopuszczalna laparoskopia)



TH + obustronna adnexectomia



Limfadenektomia miedniczna (selektywna)



Ew. limfadenektomia aortalna (selektywna)



Jeśli zajęte węzły – radioterapia



Jeśli węzły wolne – radioterapia
prawdopodobnie nie jest konieczna

FIGO II

Leczenie operacyjne:

Radykalna hysterektomia m/o
Wertheim-Meigs

Systemowa limfadenektomia
miedniczna

Selektywna limfadenektomia
okołoaortalna

Leczenie skojarzone:

Teleterapia + brachyterapia

Leczenie operacyjne

FIGO III

III A

Operacja bez neoadjuwantowej radioterapii

Staging chirurgiczny

Ew. cytoredukcja

III B

Radioterapia

Laparotomia zwiadowcza

Radioterapia / chemioterapia / hormonoterapia przy
obecnych przerzutach

FIGO IV



Chemio- / hormonoterapia



Ewentualnie radioterapia miejsc

przerzutów do mózgu, kości



Ewentualnie radioterapia

miedniczna

Leczenie:

odsetek 5 – letnich przeżyć

FIGO:
I.

73 - 96%

II.

50 - 65%

III.

20-40%

IV.

Do 9%

Kontrowersje w operacyjnym

leczeniu raka endometrium

Dostęp / technika chirurgiczna

Typ hysterektomii

Limphadenektomia



Miedniczna / okołoaortalna



Kiedy?



Jaka?



Jaki wpływ na rokowanie?

Omentectomia

Dostęp – technika

operacyjna



FIGO:

standard – laparotomia podłużna

pośrodkowa



Opcja laparoskopowa – we wczesnym stadium



FNCLCC:



Hysterektomia:



Laparotomia



Laparoskopia



Per vaginam



Limfadenektomia:



Laparotomia



Laparoskopia

Diagnostyka-protokół

operacyjny



Opis jajników,macicy,przymacicz



opis sieci, jelit, krezki-wielkość
zmian



ocena wątroby,okolic
podprzeponowych ,otrzewnej
,wyrostka robaczkowego



ocena węzłów biodrowych i
paraaortalnych



płyn z jamy otrzewnej -bad
cytologiczne



wielkość pozostawionej masy
nowotworu

Leczenie chirurgiczne -

opcje

Laparotomia

Laparoskopia

Droga pochwowa

Laparotomia



Zalety



Standard postępowania wg FIGO i wielu innych

towarzystw



Łatwy dostęp do całej jamy brzusznej, miednicy

mniejszej, przestrzeni zaotrzewnowej



Stosunkowo najłatwiejsze wykonanie operacji

radykalnej



Najłatwiejsza droga usunięcia dużych zmian



Wady



Duże ryzyko powikłań związanych z raną operacyjną



Dłuższy powrót do aktywności



Dłuższa hospitalizacja



Zwiększone krwawienie

Laparoskopia w raku

endometrium -

zalety



Mniejsza utrata krwi



Mniejsza liczba powikłań około-
i pooperacyjnych



Krótsza hospitalizacja i powrót do
aktywności



Niższe całkowite koszty operacji

LAVH -

wady



Dłuższy czas operacji



Nadmierna manipulacja trzonem macicy – ryzyko
rozprzestrzenienia choroby



Nie zaleca się stosowania manipulatorów



Przerzuty w miejscu wprowadzenia trokarów – znane
przypadki w zaawansowanym stadium



Sporadycznie, częstość podobna do laparotomii



Przypadki wszczepów nowotworu w szczycie pochwy



Ryzyko rozsiania komórek nowotworu przez jajowody
przed zamknięciem jajowodów



Wskazane skoagulowanie brzusznych ujść jajowodów na
początku operacji

Hysterektomia laparoskopowa

w raku endometrium



LAVH

– „laparoscopically assisted vaginal

hysterectomy”



Etap laparoskopowy nie obejmuje podwiązania naczyń
macicznych



LH(a)

- „uterine vessel ligation laparoscopic

hysterectomy”



Etap laparoskopowy obejmuje odcięcie naczyń
macicznych



TLH

– „total laparoscopic hysterectomy”

Johnson, BMJ 2005

LAVH + Limfadenektomia vs

Hysterektomia brzuszna (AH) +

Limfadenektomia

(n)

Stopień

(FIGO)

Przerzuty

w węzłach

Wznowy

LAVH AH

LAVH

Gemigna

ni (1999)

I (80%), II, III

Fram

(2002)

I - II

Malur

(2001)

IA - III

IA -

III

2,9%

2,7

LAVH + Limfadenektomia vs

Hysterektomia brzuszna (AH) +

Limfadenektomia

Czas operacji (min)

Powikłania

śródoperacyjne

Hospitalizacja

LAVH

Gemignani

(1999)

214

p<0,0

144

p<0,0

39%

p<0,05

Fram

(2002)

136

p<0,0

101

2,3

p<0,05

5,5

Malur

(2001)

170

160

29%

39%

p<0,001

Wong

(2005)

211

p<0,0

3,3

p<0,05

7,7

Infekcja w ranie

Obermair

(2005)

2,1%

p<0,0

48,4

4,4

p<0,000

7,9

LAVH + limfadenektomia



N =



FIGO

I i II



Czas operacji:

100 - 180 min



Liczba węzłów chłonnych:

7 - 54



Powikłania śród- i pooperacyjne:

brak



Transfuzje krwi:



Hospitalizacja pooperacyjna:

2-4 dni

Prof.. A. Malinowski: Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej

Całkowita hysterektomia

pochwowa



Dwie sytuacje dopuszczają
pochwową hysterektomię w raku
endometrium:



Stadium IA G1

z minimalnym ryzykiem zajęcia

węzłów chłonnych i rozprzestrzenienia komórek

rakowych w trakcie zabiegu



Pacjentka w stanie ogólnym wykluczającym

laparotomię i laparoskopię:



Znacznego stopnia otyłość



Choroby układu oddechowego i krążenia wykluczające

znieczulenie ogólne, choroby neurologiczne

Całkowita hysterektomia

pochwowa w raku

endometrium



Zalety:



Mała traumatyzacja



Mniejsza częstość powikłań i śmiertelność pooperacyjna



Krótka hospitalizacja, szybki powrót do aktywności



Stwarza możliwość zoperowania pacjentek

zdyskwalifikowanych do laparotomii: otyłych, w

podeszłym wieku, obciążonych kardiologicznie



Wady:



Brak możliwości pobrania węzłów chłonnych



Nie zawsze możliwa adnexectomia



Brak możliwości oceny jamy otrzewnej



Niebezpieczeństwo rozsiewu nowotworu przy

powiększonej macicy (zabiegi pomniejszające)

Hysterektomia pochwowa (VH)

Hysterektomia brzuszna (AH)

(n)

Stopień

Susini

(2005)

I - III

Krótszy czas

operacji

i hospitalizacji

Umieralność - 0%

Umieralność -

2,3%

Wznowy - 7%

Wznowy - 8%

Massi

(1996)

147

Wznowy - 10%

Wznowy - 9%

Chan

(2001)

Wznowy 8,6% - 3

lata

12% - 5 lat

VH – wyniki własne

(2001 – 2005)

Pacjent

(n)

Stopie

(FIGO)

Wskazania

Powikłani

Hospitalizac

Obserwacja

I - II



BMI > 40



Zaawansowany
wiek



Schizofrenia



Stany

po zawałach
serca



Stany po

udarach
z

niedowładem

Brak

Do 4 dni

Wszystkie pacjentki

żyją

Prof.. A. Malinowski: Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej

Całkowita hysterektomia

pochwowa - wskazówki



ograniczyć pociąganie za macicę



odstąpić od używania ostrych narzędzi
do wywinięcia trzonu (rozerwanie macicy)



technika pomniejszania macicy typu
„corying” (okrężne okrawanie omacicza
po przecięciu i podkłuciu tętnic
macicznych)



przydatki mogą być usunięte elektrodą
bipolarną

Corying

corying

Kontrowersje - typ

hysterektomii



FIGO I



Standard:

całkowita zewnątrzpowięziowa

hysterektomia, brak konieczności wycinania
sklepień pochwy i przymacicz



Podejrzenie / odkrycie nacieku szyjki:
zmodyfikowana radykalna hysterektomia (Piver II)



FIGO II



Standard:

radykalna hysterektomia (Piver III)



FNCLCC:



Makroskopowe zmiany w szyjce: zmodyfikowana
radykalna hysterektomia (Piver II)



Przy braku rozpoznania przedoperacyjnego
makroskopowych zmian w szyjce: Piver II nie daje
lepszego rokowania niż całkowita
zewnątrzpowięziowa hysterektomia



ACOG:

Radykalna hysterektomia (Piver III)

Kontrowersje -

limfadenektomia



Poziom 1: węzły międzybiodrowe

Przednie:

−

Zasłonowe

−

Między naczyniami biodrowymi

zewnętrznymi

Tylne:

−

Między tętnicą biodrową

zewnętrzną i wewnętrzną

−

Głębokie zasłonowe



Poziom 2:

Boczne węzły biodrowe

zewnątrzne

Boczne węzły biodrowe wspólne

Śreodkowe biodrowe wspólne i

przedkrzyżowe



Poziom 3: niskie aortalne



Poziom 4: podnerkowe

Querleu et al. 1999

Kontrowersje:

Czy limfadenektomia poprawia

rokowanie?



Nie udowodniono korzystnego rokowniczo
wpływu limfadenektomii



Randomizowane badania w

toku

Selektywna

limfadenektomia



Standardy postępowania nie
wskazują jednoznacznie zakresu
selektywnej limfadenektomii
(liczby koniecznych do pobrania
węzłów)



Limfadenektomia laparoskopowa

równoznaczna (lub bardziej
skuteczna) z limfadenektomią
laparotomijną

Kontrowersje -

limfadenektomia miedniczna



Standardy FIGO:



Palpacja i oglądanie za każdym razem



G1, G2 < 50% myometrium:



Wszystkie węzły podejrzane o przerzut - pobrać do badania
(selektywna limfadenektomia)



Rutynowa selektywna limfadenektomia - wątpliwa korzyść



G3, >50% myometrium, podejrzenie inwazji CT/MR, typ
brodawkowato-surowiczy lub jasnokomórkowy:



Limfadenektomia miedniczna - rutynowa



Brak zaleceń co do liczby



Brak rekomendacji: selektywna / systemowa

Kontrowersje -

limfadenektomia miedniczna



ACOG:



G1, ≤ 50% myometrium



Ewentualnie selektywna limfadenektomia
miedniczna



G1, > 50% myometrium lub G2, G3, FIGO II,
brodawkowato-surowiczy, jasnokomórkowy:



Selektywna limfadenektomia miedniczna, aortalna



Rozważyć biopsję sieci



FNCLCC

(Fédération Nationale des Centres

régionaux de Lutte Contre le Cancer)



Nie zaleca się pobierania węzłów miednicznych
przy czynnikach źle rokujących, wymagających
radioterapii:



G3, > 50% myometrium, FIGO II

Werthaim-Meigs

LAVPH +

Limfadenektomia

Kontrowersje -

limfadenektomia

okołoaortalna



Standardy FIGO:



Selektywna limfadenektomia
okołoaortalna:



Podejrzenie przerzutów do węzłów aortalnych
lub biodrowych wspólnych



Powiększone węzły miedniczne



FIGO I: G3, > 50% myometrium, FIGO II i >



Zajęte przydatki



Typ jasnokomórkowy, brodawkowato-surowiczy

Kontrowersje -

limfadenektomia

okołoaortalna



FNCLCC:



Nie stanowi standardu



Powinno się selektywnie pobrać powiększone
węzły



Rutynowo - nie zalecana

Omentectomia



Ocena wzrokowa i palpacyjna za każdym
razem



Brak w standardach

FIGO



FNCLCC:



Wskazana w typie brodawkowato-surowiczym



Ewentualnie w FIGO III A



ACOG:



FIGO I - rozważyć biopsję sieci:



G1 >50% myometrium



G2, G3



Brodawkowato-surowiczy, jasnokomórkowy



FIGO II – rozważyć biopsję

Błędy w operacyjnym

leczeniu raka endometrium

Niewystarczający zakres operacji



pozostawienie szyjki

−

FIGO I: + adjuwantowa radioterapia – nie
pogarsza rokowania

−

FIGO II: zdecydowane pogorszenie
rokowania mimo radioterapii

Błędnie wykonany zabieg operacyjny



Nieprzestrzeganie zasad czystości
onkologicznej:

−

Pociąganie za trzon

−

Rozerwanie trzonu za pomocą szwów,
kulociągów

−

Oderwanie trzonu od szyjki

−

wyciąć szyjkę + radioterapia

−

Operowanie przez naciek

−

ale wg części autorów cytoredukcja z
radioterapią w zaawansowanym raku
przedłuża życie

Błędy w operacyjnym

leczeniu raka endometrium

Błędy w operacyjnym

leczeniu raka endometrium

Zabieg ginekologiczny z powodów
nieonkologicznych z przypadkowo rozpoznanym
nowotworem



Konieczna dokładna diagnostyka przedoperacyjna
celem wykluczenia nowotworu



Jeśli nie wykonano adnexectomii, należy pacjentkę
reoperować i poszerzyć zabieg

−

FIGO:

G3, IC, LVS

- wskazana reoperacja

−

FIGO:

G1, G2, IA, bez LVS

- brak konieczności dalszej

terapii

Chirurgiczne leczenie

nawrotów



Zasada: nawroty po radioterapii leczymy chirurgicznie i
odwrotnie



50% lokalizacji nawrotów: miednica mniejsza



Negatywne czynniki rokownicze:



Duży guz



Naciekanie pochwy



Młody wiek



Zasada: skojarzenie teleterapii z brachyterapią



Izolowane małe zmiany w miednicy mniejszej, po
radioterapii, mogą być leczone chirurgicznie



Najczęściej wytrzewienie



Duża częstość powikłań (do 80%)



20% 5-letnich przeżyć



Chirurgiczne leczenie przerzutów do mózgu i narządów
miąższowych

Diagnostyka i leczenie

w raku trzonu macicy

Leczenie chirurgiczne st I



80% chorych w stopniu I



Proste wycięcie macicy z
przydatkami



limfadenektomia biodrowo-
zasłonowa: GI I G III , głębokie
naciekanie >1/2



washing otrzewnowy /płyn bad
cytolog

Leczenie chirurgiczne st I



Limfadenektomia paraortalna :



przerzuty w węzłach miedniczych w
intra



rak surowiczy (UPSC),rak
jasnokomórkowy



palpacyjnie powiększone węzły



przerzuty do jajników



( w tych przypadkach wskazana
również omentektomia )

Leczenie chirurgiczne

st II



Proste usunięcie macicy z
przydatkami i węzłami chłonnymi



Rozszerzone wycięcie macicy z
węzłami chłonnymi (modified radical
hysterectomy)



wskazania do usunięcie węzłów
paraaortalnych podobne jak w
stopniu I

Leczenie chirurgiczne st III



Indywidualna ocena



CT ocena węzłów paraaortalnych



przeciwwsakazania do leczenia
chirurgicznego: rozległe nacieki w
pochwie , nacieki przymacicz

Leczenie chirurgiczne



Rekomendacje francuskiej Federacji
Ośrodków Onkologicznych 2002



leczenie chirurgiczne we wszystkich
stopniach zaawansowania



st I i II prosta histerektomia z
przydatkami



st III iIV chirurgia -ocena
zaawansowania ,debulking i leczenie
uzupełniające

Laparoskopia w raku trzonu



St I wg FIGO G 1 LAVH



St I wg FIGO G2 ,G3 LAVH i
laparoskopowa limfadenektomia
biodrowo-zasłonowa
( paraaortalna)



chore obciążone internistycznie :
nadciśnienie,cukrxyca ,otyłość

Laparoskopia w raku trzonu



Średnio 20 węzłów biodrowo-
zasłonowych ,8 paraaortalnych
pobieranych laparoskopowo
(Spirtos )



laparoskopia: krótszy pobyt w
szpitalu, niższy koszt leczenia

laparoskopia



U chorych otyłych laparoskopia jest
trudniejsza do wykonania lecz przy
zastosowaniu odpowiedniej techniki
daje duże korzyści: znacznie
mniejsza liczba powikłań
infekcyjnych powłok ,szybsze gojenie
rany ,ograniczenie urazu
chirurgicznego ( Chicago 2001
ISGE )

laparoskopia



Laparoskopia versus laparotomia
-porównanie grupy 100 i 114
chorych w takim samym stopniu
zaawansowania wykazało takie same
5 letnie przeżycia w obu grupach i
mniejszą liczbę powikłań w grupie
operowanej laparoskopowo



( Paryż ESGE 2000)