Najczęstsze przyczyny zgonu wśród kobiet, Polska 2003 (wg GUS)

RAK SZYJKI MACICY

Etapy carcinogenezy w szyjce macicy

0. DYSPLAZJA ~ 28 r. życia

1. Carcinoma in situ ~ 35 r. życia

2. Carcinoma microinvasivum ~ 40 r. życia

3. Carcinoma FIGO IV ~ 60 r. życia

POZIOMY SCREENING’U

0. Rozmaz cytologiczny (Bethesda)

1. Kolposkopia

2. Biopsja szyjki macicy

3. HPV test

Rozmaz cytologiczny. Komórki prawidłowe i dysplastyczne.

Stadia dysplazji

SYSTEM BETHESDA

A. JAKOŚĆ ROZMAZU

AI. Rozmaz odpowiedni do oceny

A. JAKOŚĆ ROZMAZU

A II. Rozmaz nadaje się do oceny, ale:

0. jest podsuszony

1. jest ubogokomórkowy

2. jest niezbyt czytelny z powodu licznych

komórek zapalnych

0. jest niezbyt czytelny z powodu licznych erytrocytów

1. nie stwierdza się komórek kanału szyjki macicy

2. występuje znaczna cytoliza lub autoliza

3. zawiera substancje pochodzenia zewnętrznego

AIII Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej

0. zbyt ubogokomórkowy

1. zbyt podsuszony

2. źle utrwalony

3. nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych

4. nieczytelny z powodu licznych erytrocytów

5. z innych powodów (np. złe oznaczenie materiału)

B OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ROZMAZU

B I Obraz cytologiczny w granicach normy

0. B II Obraz cytologiczny nieprawidłowy

(patrz Interpretacja / Wynik)

 (nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka)

C . INTERPRETACJA / WYNIK
C I. Nie stwierdza się cech śródnabłokowej neoplazji ani raka

0. 1.Czynniki infekcyjne

- grzyby, które morf. odp. Candida

- zmiany flory bateryjnej

- zmiany cyt. odp. Chlamydia

- Trichomonas vaginalis

- zmiany cyt. odp. HSV

- bakterie morf. odp. Actinomyces

C. INTERPRETACJA / WYNIK
C I. Nie stwierdza się cech śródnabłokowej neoplazji ani raka
( c.d.)

2. Inne zmiany nie nowotworowe

- zmiany odczynowe związane z :

- zapaleniem ( + zm. reparacyjne )

- radioterapią

- IUD

- Atrofia

C. INTERPRETACJA / WYNIK

CII. Inne zmiany

Obecność komórek endometrialnych w rozmazie u kobiet > 40 l.

0. CIII . Nieprawidłowe komórki nabłonkowe

1.Komórki nabłonka wielowarstwego płaskiego:

0. Nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwego płaskiego

1. o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US)

2. nie można wykluczyć HSIL (ASC-H)

3. LSIL (CIN I / HPV)

4. HSIL (CIN II / CIN III)

5. z cechami podejrzanymi o inwazję

6. rak płaskonabłonkowy

2. Komórki gruczołowe:

0. Nieprawidłowe (atypowe) komórki

1. endocerwikalne

2. endometrialne

3. gruczołowe

4. Nieprawidłowe (atypowe) komórki

5. endocerwikalne prawdopodobnie nowotworowe

6. endometrialne prawdopodobnie nowotworowe

7. Gruczolakorak endocerwikalny in situ

8. Gruczolakorak

3. Inne nowotwory złośliwe

0. CIV. Wyjaśnienia i sugestie

KOLPOSKOPIA

BIOPSJA PODEJRZANYCH ZMIAN W KOLPOSKOPII

U starszych kobiet po okresie prokreacji konizacja diagnostyczno-terapeutyczna

Oncology

Populacja około 6 000 000 000

Kobiety około 3 500 000 000

RAK SZYJKI MACICY

Zachorowalność 500 000

co 1 minutę

Umieralność 200 000

co 2 minuty

Epidemiologia Zachorowania

PERU 54,6/100000

BRAZYLIA, MEKSYK

ZIMBABWE, UGANDA

CHINY, INDIE

POLSKA 12,2/100000

FINLANDIA

Izrael 3/100000

Kanada, USA

Australia, Nowa Zelandia

EPIDEMIOLOGIA 2008

0. 3170 zachorowań

0. 1770 zgonów

Zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy wg grup wieku, Polska 2003

5-letnie przeżycia względne chorych na raka szyjki macicy, Europa 1990-94
(wg Eurocare-3)

PIĘCIOLETNIE PRZEŻYCIE

0. Endometrial Carcinoma 74 %

1. Cervical Carcinoma 54 %

2. Vulnar Carcinoma 49 %

3. Ovarian carcinoma 48 %

CZYNNIKI RYZYKA

GŁÓWNE

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA

0. HPV

1. Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

2. Duża liczba partnerów seksualnych

3. Partnerzy o wysokim ryzyku

4. Wieloródki

5. Poród przed 16 r.ż.

6. Palenie tytoniu

7. Niski status socjoekonomiczny

8. CIN II i CIN III w wywiadzie

9. Ekspozycja na DES w życiu płodowym

PRAWDOPODOBNE CZYNNIKI RYZYKA

0. Antykoncepcja hormonalna (wieloletnia)

1. Dieta uboga w antyoksydanty

0. Zakażenia pochwy (Chlamydia, NG, HSV-2,

EBV, CMV)

HPV (human papilloma virus) – główny karcinogen

HPV

0. > 105 różnych podtypów wirusa HPV

1. Wysokie ryzyko - HPV typ 16 i 18 (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 69)

2. Produkty HPV E6 and E7 wiążą się z genami supresorowymi RB i TP53 .

3. Upośledzenie regulatorowego i hamującego wpływu tych genów na proliferację komórek.

Palenie tytoniu

0. Łączy się ze wzrostem ciężkości dysplazji.

1. Wysokie stężenie nikotyny i kotyniny w śluzie szyjkowym palaczek.

Cervical carcinoma
OBJAWY

0. Wodniste brudno-szare upławy

1. Krwawienia (często kontaktowe)

2. Ból podbrzusza i okolicy lędźwiowo-krzyżowej

3. Obrzęki kończyn dolnych (astmetryczne)

4. Wodonercze

5. Krwawienia z cewki moczowej, odbytu

Przerzuty drogą chłonną

Przerzuty drogą krwionośną

wątroba

kości

płuca

jelito grube

mózg

skóra

Stadium 0

0. Carcinoma in situ. Guz ograniczony jedynie do nabłonka.

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

Rak przedinwazyjny

Ca in situ

Ca intraepitheliale

Ca 0

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

STADIUM I

Guz ograniczony ściśle do szyjki macicy

I A Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo

na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową.

I a1 Mikroskopowo naciekanie podścieliska do 3 mm głębokości i

7 mm średnicy.

I a2 Głębokość naciekania podścieliska do 5 mm od błony

podstawowej w głąb, średnica zmiany nie przekracza 7 mm

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

Cervical carcinoma stadium I

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

STADIUM II

Guz przechodzi poza szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy

II A

Naciek przechodzi na sklepienie i/ lub pochwę nie przekraczając

2/3 górnej części jej ścian, bez nacieków przymacicz.

II B

Nacieki przymacicz nie dochodzące do kości miednicy

(bez lub z naciekiem pochwy)

cervical squamous cell carcinoma z naciekaniem pochwy

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

STADIUM III

III A Rak nacieka 1/3 dolną pochwy, nie stwierdza

się w przymaciczach nacieków do kości.

III B Guzowate nacieki przymacicza do kości

(bez lub z zajęciem ścian pochwy), obecność

wodonercza lub nieczynnej nerki.

FIGO Staging of Cervical Carcinoma
Montreal 1994

STADIUM IV

IV A Naciek śluzówki pęcherza moczowego lub

odbytnicy

IV B Przerzuty odległe

Rak szyjki macicy – klasyfikacja FIGO

Zaawansowanie raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy
Typy histologiczne , Klasyfikacja WHO

0. Nowotwory nabłonkowe

0. Nowotwory mezenchymalne

1. Nowotwory mieszane

2. Nowotwory melanocytarne

3. Różne guzy

4. Chłoniaki i białaczki

5. Przerzuty

Rak szyjki macicy
Typy histologiczne , Klasyfikacja WHO

0. Squamous cell carcinoma najczęstszy typ raka szyjki macicy (80%).

1. Silny związek z HPV-16 i HPV-18

2. Najczęściej poprzedzony przez LSIL and HSIL

Rak szyjki macicy
Typy histologiczne , Klasyfikacja WHO

0. Adenocarcinoma (7-20 %) – drugi pod względem częstości.

1. Silny związek z infekcją HPV-18.

2. W 50% współistnieje z rakiem płaskonabłonkowym. (mixed)

3. Często ogniskowy położony wysoko w kanale szyjki

4. Pap smear - często pomijają tą zmianę.

LECZENIE

0. CHIRURGIA

1. RADIOTERAPIA

2. CHEMIOTERAPIA

Leczenie chirurgiczne

0. Conisatio chirurgica colli uteri et abrasio canalis colli uteri.

1. Hysterectomia abdominalis sine vel cum adnexis.

2. Hysterectomia abdominalis cum adnexis et selective lymphadenectomy (leczenie dodatkowe).

3. Hysterectomia abdominalis radicalis modo Wertheim - Meigs.

CIN II, III, Ca in situ, Ca IA1

0. Conisatio chirurgica colli uteri

+

0. Abrasio canalis colli uteri

* Procedura diagnostyczno-terapeutyczna

0. TAH (TVH) lub TAH + BSO

Przeciwskazania do postępowania oszczędzającego

0. guz przydatków,

1. mięśniaki macicy,

2. rak w kanale szyjki macicy

Ca IA2, IB1, IIA

0. HYSTERECTOMIA ABDOMINALIS RADICALIS MODO WERTHEIM-MEIGS

0. Radical trachelectomy et lymphadenectomy

Radiochemioterapia

0. Zwiększenie promieniowrażliwości komórek hipoksycznych

1. Zwiększenie liczby uszkodzeń subletalnych

2. Zahamowanie napraw uszkodzeń potencjalnie letalnych

3. Większe powstawanie wolnych rodników

Rak szyjki macicy w stopniach IB - IIA

Rak szyjki macicy – stopień IIb

Rak szyjki macicy stopień IIIB

Rak szyjki macicy w stopniu IV

Antygen raka płaskonabłonkowego – SCC-Ag

0. glikoproteina - jedna z 14 podfrakcji antygenu TA $ (Kato, Torrigoe) wyizolowana z przerzutów raka szyjki macicy do wątroby

1. biologiczny półokres zaniku – ok.. 20 min .

2. stężenie u ludzi zdrowych nie przekracza 2,0 ng/ml (podawane różne wartości odcinające)

3. podwyższone stężenie w nienowotworowych chorobach narządu rodnego, nerek, wątroby, zapaleniu płuc, łuszczycy

4. czułość diagn. 28 – 73% przy swoistości 89 – 97,5%

5. brak zależności od wielkości guza

6. zależność od stanu węzłów chłonnych, naciekania naczyń krwionośnych, głębokości inwazji podścieliska

SCC-Ag – rak szyjki macicy

0. do 7 dni po operacji w założeniu radykalnej normalizacja stężenie, niezależnie od stanu węzłów chłonnych w obrębie miednicy

0. brak normalizacji stężenia po operacji – nowotwór resztkowy

0. wzrost stężenia w kontroli – dodatnia wartość predykcyjna w granicach 50 – 60% reaktywizacji choroby, czas wyprzedzenia 2 – 5 miesięcy

0. niskie stężenie nie wyklucza aktywnego procesu chorobowego

SCC-Ag – rak szyjki macicy

0. po radioterapii spadek stężenia następuje znacznie później; w trakcie leczenia może nastąpić przejściowy wzrost

0. podwyższone stężenie utrzymujące się po radioterapii – dodatnia wartość predykcyjna 80 % dla stwierdzenia aktywnego procesu chorobowego

0. dobry wskaźnik dla monitorowania chemioterapii - wzrost stężenia dodatnia wartość predykcyjna 90 % dla potwierdzenia progresji; spadek o różnym nasileniu przy remisji

0. wartość prognostyczna – kontrowersyjne opinie