Zakażenia w chirurgii

1. Zakażenia bakteryjne tkanek miękkich

2. Zakażenia miejsca operowanego

3. Zakażenia wirusowe HBV, HCV i HIV

Zakażenia bakteryjne tkanek miękkich

Zapalenie mieszków włosowych

Czyrak

Ropne zapalenie gruczołów potowych

Zapalenie tkanki łącznej

Róża

Martwicze zapalenie tkanek miękkich

Zgorzel gazowa

Martwicze zapalenie powięzi

Ropień

Zanokcica

Zastrzał

Tężec

Zakażenie mieszków włosowatych(folliculitis)

Gronkowcowe zapalenie mieszków włosowych

Objawy: pieczenie, swędzenie, rzadko ból

Leczenie: miejscowe stosowanie antybiotyków (2% erytromycyna, 1% klindamycyna)

Zakażenie może przejść w czyrak

Czyrak (furunculus)

Wywołany przez mieszka włosowego

Ma postać guza z martwiczym czopem w części centralnej

Obejmując liczne, położone blisko siebie mieszki włosowe i okoliczną tkankę podskórną, nosi miano czyraka gromadnego

Liczne czyraki różnych okolic ciała to czyraczność, która jest zwykle wynikiem upośledzenia odporności, może być powikłaniem cukrzycy

Leczenie – założenie jałowego opatrunku- zdjęcie z czopem martwiczym po kilku dniach,następnie stosowanie wilgotnych opatrunków, stosowanie antybiotyku, w przypadku tworzenia się ropnia- nacięcie i założenie sączka

Ropne zapalenie gruczołów potowych (hidradenitis suppurattiva)

Zakażenie gronkowcowe gruczołów potowych apokrynowych (występują w okolicach pach, pachwin i krocza)

Ma postać licznych ropni i przetok ropnych prowadzących do bliznowacenia

Leczenie _ doraźne – polega na nacięciu i sączkowaniu oraz antybiotykoterapii

Zapobieganie nawrotom – przez rozległe wycięcie zakażonej skóry.

Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis)

Nieropne zakażenie skóry i tk podskórnej o różnej etiologii, często paciorkowcowej,

Objawy – obrzęk, zaczerwienienie i bolesność zmienionej okolicy, często gorączka i dreszcze, zapalenie naczyń chłonnych mające postać czerwonych pręg

Leczenie – podanie antybiotyku, opatrunki w zależności od stanu (suche lub wilgotne)

Róża (erisipelas)

Postać zakażenia skóry i tkanki podskórnej z dużą miejscową bolesnością i wyraźnymi objawami ogólnymi (wysoka gorączka, dreszcze) wywołanymi przez paciorkowce

Leczenie j.w.

Ze względu na dużą zakaźność konieczna jest izolacja chorego

Częste są nawroty choroby, kolejne rzuty mogą mieć cięższy przebieg

Martwicze zapalenie tkanek miękkich (necrotizing soft tissue infection -NSTI)

Grupa zakażeń tkanek miękkich (skóry, tkanki podskórnej, powięzi, mięśni) o piorunującym przebiegu, wcześnie wywołujących objawy toksemii, często prowadzące do śmierci

Mogą występować w różnych okolicach ciała, zwykle dotyczy kończyn dolnych, krocza, tułowia,rzadziej kończyn górnych

Bardziej narażeni są ludzie starzy z upośledzoną odpornością

Inne czynniki ryzyka to : cukrzyca,alkoholizm, przyjmowanie narkotyków dożylnych, palenie tytoniu, niedożywienie i choroby naczyń obwodowych

Najczęstsze postacie NSTI to zgorzel gazowa i zapalenie powięzi

Zgorzel gazowa (gangranena emphysematosa, gas gangrene)

Gwałtownie postępujące martwicze zakażenie mięśni, wywołane przez beztlenowe laseczki- najczęściej Clostridium perfringens, C.welchii, C. Septicum.

Bakterie te występuję jako składnik fizjologicznej flory jelitowej, mogą w sprzyjających warunkach spowodować zakażenie o bardzo ciężkim, często śmiertelnym przebiegu.

Zgorzel gazowa – główne czynniki

Rozległy uraz tkanek ( zmiażdżenie, rany drążące)

Dużego stopnia niedokrwienie spowodowane np. Uciskiem lub zakrzepicą naczyń – warunki beztlenowe

Masywne skażenie ( brudna rana pourazowa, martwica jelita)

Niecałkowite lub zbyt późne oczyszczenie chirurgiczne rany

Upośledzenie odporności (immunosupresja, steroidoterapia)

Zgorzel gazowa - objawy

Nasilający się ból, wymagający często podawania leków narkotycznych, który bywa niewspółmierny do miejscowych objawów zakażenia

Szybko rozwijający się wstrząs septyczny – przyspieszone, słabo wyczuwalne tętno, blada, spocona skóra, osłabienie.

Zaburzenia świadomości – mamroczenie, majaczenie, splątanie

Gorączka i leukocytoza ( nie zawsze)

Okolica rany jest zwykle bolesna, gaz wytwarzany przez bakterie powoduje trzeszczenie przy ucisku (niestety, bywa to późnym objawem zgorzeli), nie zawsze występują obrzęk i zaczerwienienie

Charakterystyczna posokowata, cuchnąca wydzielina z rany

W badaniach: spadek hematokrytu, hiperbilirubinemię, gaz w tk. Miękkich na Rtg lub CT, duże laseczki Gram-dodatnie w preparacie bezpośrednim

Zgorzel gazowa - leczenie

Rozległe wycięcie martwych tkanek (nekrektomia)

Podawanie dużych dawek antybiotyków (głównie penicylin)

Tlenoterapia w komorze hiperbarycznej (trudno dostępna metoda)

Intensywne monitorowanie chorego

Wyrównywanie zaburzeń metabolicznych i wodno – elektrolitowych

Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie, opóźnienie może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Martwicze zapalenie powięzi (facilitis necroticans,necrotizing fasciitis )

Szerzy się pierwotnie w obrębie przestrzeni powięziowych, w dalszym etapie może przechodzić na skórę lub mięśnie

Zwykle jest wywoływane przez mieszaną florę bakteryjną.

Szczególną postacią jest zgorzel Fourniera – zakażenie okolicy krocza, narządów płciowych i podbrzusza ( może być powikłaniem cięcia cesarskiego)

Martwicze zapalenie powięzi - objawy

Ból i szybko narastające objawy totsemii

Skóra nad zakażoną okolicą może być niezmieniona

Często stwierdza się wyciek posokowatej treści z rany

Badania obrazowe mogą wykazać niekiedy obecność gazu w tkankach miękkich

Martwicze zapalenie powięzi - leczenie

Wczesna nekrektomia (wycięcie martwych tkanek)

antybiotykoterapia

Ropień (abscessus) i ropniak (empyema)

Ropień, tj. ograniczony zbiornik ropy w tkankach

Jest on zwykle zejściem miejscowego zakażenia, np. ropnie międzypętlowe, podprzeponowe, czy podwątrobowe w przebiegu zapalenia otrzewnej, ropień powłok jako powikłanie rany

Wtórne (przerzutowe) ropnie są skutkiem zakażenia krwiopochodnego, np. ropnie wątroby czy mózgu.

Ropień (abscessus) i ropniak (empyema)

Ropniak – jest zbiornikiem ropy w jamach ciała lub w świetle narządów jamistych – ropniak pęcherzyka żółciowego, ropniak opłucnej , ropniak jajowodu.

Ropień i ropniak -leczenie

Ze względu na słabą penetrację antybiotyków do zbiorników ropy, nieskuteczne jest leczenie zachowawcze

Należy je zawsze opróżnić przez nacięcie lub nakłucie z pozostawieniem drenu

Głęboko położone ropnie, np wątroby czy trzustki można coraz częściej leczyć przezskórnym nakłuciem i drenażem pod kontrolą USG, co pozwala pacjentowi uniknąć rozległego zabiegu operacyjnego, obarczonego dużym ryzykiem powikłań.

Zanokcica (paronychia)

Ropne zakażenie tkanek wału paznokciowego spowodowane najczęściej wrastaniem paznokcia lub niewłaściwymi zabiegami kosmetycznymi.

Wymaga nacięcia i ewakuacji treści ropnej oraz wilgotnych opatrunków

Jeśli występuje ropień pod paznokciem konieczne bywa usunięcie płytki paznokciowej

W przypadku ograniczonych zmian antybiotykoterapia nie jest konieczna

Zastrzał (panaritium)

Zakażenie ropne strony dłoniowej palca lub ręki, spowodowane głównie przez drążący uraz, najczęściej ranę kłutą

W zależności od zajętych tkanek rozróżniamy: zastrzał podskórny, ścięgnisty, stawowy i kostny.

Objawy: silny ból, obrzęk palca ( ręki) , ograniczenie ruchów w różnym stopniu

Do oceny naciekania okostnej, rozpoznania ewentualnych zmian kostnych czy ciał obcych konieczne jest zdjęcie Rtg.

Leczenie_ nacięcie i sączkowanie, nałożenie wilgotnych opatrunków i antybiotykoterapia

Tężec)

Jest zakażeniem przyrannym, wywołanym przez beztlenową laseczkę Clostridium tetani

W dobie obowiązujących szczepień występuje bardzo rzadko, ale stanowi poważne zagrożenie z uwagi na ciężki, często śmiertelny przebieg

Profilaktyka przeciwtężcowa

W przypadku każdego drążącego urazu, jeżeli pacjent nie był szczepiony lub szczepienie nie jest udokumentowane, należy przeprowadzić czynne uodpornienie anatoksyną tężcową według kalendarza szczepień.

Pacjentowi, który otrzymał pełne szczepienie, należy podać anatoksynę, jeśli od ostatniej dawki przypominającej minęło więcej niż pięć lat

Chory z raną brudną oprócz anatoksyny (uodpornienie czynne) powinien otrzymać immunoglobulinę przeciwtężcową ( uodpornienie bierne). Należy pamiętać o wstrzykiwaniu anatoksyny i immunoglobuliny w różne miejsca, aby nie doszło do ich neutralizacji

Nieswoista profilaktyka zakażenia - dokładne chirurgiczne oczyszczenie i odpowiednie zaopatrzenie rany

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO)

ZMO – to zakażenie w obrębie pola operacyjnego, które występuje w ciągu 30 dni od operacji, jeśli nie stwierdzono wszczepu, i w ciągu roku, jeżeli zastosowano wszczep i jest on nadal obecny

Czynniki ryzyka ZMO

Zależne od pacjenta

Zły stan odżywiania ( niedożywienie, otyłość)

Cukrzyca

Hiperlipidemia

Niedokrwistość

wodobrzusze

Choroby naczyń obwodowych ( niedokrwienie, niewydolność żylna)

Podeszły wiek

Kolonizacja bakteryjna skóry

Zakażenia innych okolic ciała

Przebyte napromieniowanie, chemio i steroidoterapia

Niedawno przebyta operacja

Czynniki ryzyka ZMO

Związane z zabiegiem operacyjnym

Nieodpowiednia dezynfekcja

Nieodpowiednie przygotowanie pola operacyjnego (golenie, dezynfekcja skóry)

Nadmierne uszkodzenie tkanek w trakcie preparowania

Zbyt długi czas operacji / znieczulenia

Wychłodzenie

Utrata krwi w czasie zabiegu

Nieprawidłowa organizacja bloku operacyjnego

Czynniki ryzyka ZMO

Zależne od sposobu leczenia

Czas hospitalizacji przed zabiegiem (dłuższy sprzyja kolonizacji, należy ograniczać do minimum)

Operacja w trybie pilnym

Niewłaściwa profilaktyka antybiotykowa

Zbyt długi czas utrzymania drenów

Przetoczenia krwi

Niewłaściwa pielęgnacja rany

Mikrobiologia w ZMO

Najczęściej izolowane drobnoustroje :

Staphylococcus aureus

Gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus epidermidis

Enterococcus spp.

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Gram – ujemne pałeczki tlenowe

Enterobacter spp.

Paciorkowce

Klebsiella spp.

Beztlenowce

Grzyby, najczęściej Candida spp.

Zakażenia wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Częstość zakażenia HBV w populacji ogólnej wynosi 1,5%

Wśród chorych hospitalizowanych – 3,6%

Wśród narkomanów 40%

Najbardziej narażony jest personel medyczny

Pozazawodowe zakażenie może nastąpić drogą kontaktów hetero- i homoseksualnych, jako zakażenie okołoporodowe i inne.

Wirus HBV jest odporny na temperaturę i środki chemiczne, może przetrwać powyżej tygodnia poza organizmem, wymagana jest sterylizacja narzędzi w autoklawie w temp. 121'C

Ilość krwi wystarczająca do zakażenia to 0,004ml

Zakażenia wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Najważniejsza choroba zawodowa pracowników s.z.

Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA z rodziny Floviviradae

Duża wrażliwość na środki dezynfekcyjne, poza organizmem przeżywa do 4 dni

Ze względu na duże zróżnicowanie antygenowe i częstość mutacji nie udało się dotąd uzyskać szczepionki

Ilość cząsteczek wirusa konieczna do zakażenia jest znacznie większa niż w przypadku HBV, dlatego praktyczne znaczenie ma kontakt z krwią lub z jej preparatami

Zakażenia wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Odsetek zakażonych w ogólnej populacji ocenia się na 1,4%

Wielokrotnie więcej w przypadku narkomanów, chorych dializowanych, biorców preparatów krwiopochodnych i narządów

Charakterystyczny dla WZW jest skąpo- lub bezobjawowy przebieg, zwykle zakażenie rozpoznaje się w okresie, gdy występują objawy niewydolności wątroby

Zakażenia wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Leczenie interferonem i rybawiryną przynosi poprawę

tylko w niektórych typach HCV

Nie ma szczepionki i immunoglobuliny, dlatego szczególną uwagę należy zwrócić na metody profilaktyki nieswiostej

Zakażenia wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby typu C – po ekspozycji

Podjęcie obserwacji lekarskiej i laboratoryjnej w kierunku

- p/ciał anty- HCV z uwzględnieniem terminów:

1) natychmiast po ekspozycji

2) po upływie 3 mies.

3) po upływie 6 mies.

Poziom aktywności aminotransferaz raz w miesiącu

Jeśli występuje zwiększona aktywność aminotransferaz 4-6 tyg. po ekspozycji należy zbadać HCV RNA metodą PCR

Po 6 mies. obserwacji, przy ujemnym wyniku badania serologicznego, osobę uznaje się za niezakażoną

W przypadku serokonwersji należy rozpocząć leczenie ostrego WZW c.

Zakażenia szpitalne/chirurgia

1. zakażenia ran

2. zakażenia układu oddechowego

3. zakażenia układu moczowego

Zakażenia szpitalne/chirurgia

Zakażenia układu oddechowego

Wydzielina z drzewa oskrzelowego

Osoby nieprzytomne

Niewłaściwe ułożenie

U chorych sztucznie wentylowanych

Zapobieganie

Odsysanie wydzieliny ( jałowe cewniki)

Oklepywanie pacjenta

farmakoterapia

Zakażenia szpitalne/chirurgia

Zakażenia układu moczowego

Głównie zakażenia odcewnikowe

Zapobieganie

Przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego podczas cewnikowania

Utrzymanie czystości

farmakoterapia