Choroba niedokrwienna serca
Występowanie:
2,5 – 5,1 % mężczyzn w wieku 40-59 lat
10 % mężczyzn > 60 lat
25% zgonów, roczny wsk.1,6-3,2%
25% zawałów w grupie SCHW
na świecie ok. 6.3 miliona zgonów co roku, w Polsce: 50 tysięcy
Polska: 1 –1,5 mln chorych,
47,6% zgonów mężczyzn i 57,1% kobiet
Zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie
Przyczyna: niedostateczna podaż tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen w wyniku zwężeń organicznych i nieorganicznych tętnic wieńcowych
MIAŻDŻYCA: 80% przypadków CH.N.S.
CHOROBA WIEŃCOWA STABILNA:
objawowy okres miażdżycy, powtarzalne objawy, stabilne w okresie 3-6 miesięcy (Thadani)
stabilna dławica piersiowa
dławica niestabilna
nieme niedokrwienie
zawał serca
niewydolność serca
nagły zgon
Diagnostyka:
Wywiad
EKG
Próba wysiłkowa
ECHO
Scyntygrafia perfuzyjna
24-godzinne ekg metodą Holtera
ECHO obciążeniowe
Koronarografia
Cele leczenia ChNS
Redukcja śmiertelności
- zmniejszenie liczby zawałów
- zmniejszenie nagłych zgonów sercowych
Poprawa komfortu życia
- redukcja epizodów bólowych
- poprawa tolerancji wysiłku
Choroba wieńcowa
Leczenie farmakologiczne i interwencyjne choroby wieńcowej
Terapeutyczna modyfikacja stylu życia
Leki przeciwpłytkowe
Statyny
Leki wieńcowe
Inhibitory konwertazy
W trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania koronarograficznego.
Kwalifikacja do:
- angioplastyki wieńcowej
- leczenia chirurgicznego
- leczenia zachowawczego
Pierwotna i wtórna profilaktyka
Pierwotna profilaktyka ma na celu zapobieganie wystąpienia zawału serca. Polega przede wszystkim na zmianie nawyków żywieniowych i sposobu codziennego funkcjonowania. Wymiernymi parametrami oceniającymi to, czy odżywiamy się zdrowo, jest poziom cholesterolu we krwi, poziom glukozy oraz masa ciała. Podwyższony poziom cholesterolu LDL lub triglicerydów (TG) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia miażdżycy, a w konsekwencji - zawału serca. Podobnie podwyższony poziom glukozy we krwi zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, która obecnie jest uznawana za ekwiwalent miażdżycy jeśli chodzi o ryzyko zawałów serca i udarów mózgu.
Prawidłowość naszej masy ciała łatwo określić przy pomocy BMI, który powinien zawierać się w przedziale 18.5-25.0. Obecnie jednak zwraca się większą uwagę na obwód talii jako wyznacznik otyłości brzusznej. Wymienione wyżej parametry ujęte są w tak zwany zespół metaboliczny.
Do profilaktyki pierwotnej zaliczamy także prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego czy hipercholesterolemii oraz prawidłowe postępowania w chorobie niedokrwiennej serca.
Profilaktyka wtórna to postępowanie po zawale serca mające na celu niedopuszczenie do kolejnego zawału. Oczywiście podstawą jest zmiana nawyków żywieniowych, odpowiednia aktywność fizyczna oraz prawidłowe leczenie już występujących zaburzeń (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, hipercholesterolemia itd). Dodatkowo, istnieją leki o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko kolejnego zawału serca. Są to:
-niektóre beta blokery
- leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny
- statyny
- aspiryna
Leki beta - adrenolityczne
Mechanizm działania
zapotrzebowania mięśnia serca na tlen
rytmu serca w spoczynku ( do nawet
< 50/min ) i przy wysiłku
ciśnienia tętniczego
kurczliwości mięśnia serca
rzutu minutowego serca
Mechanizm działania
przepływu wieńc.: wydłużenie rozkurczu
redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej
poprawa wykorzystania tlenu i glukozy
ochronny wpływ na kk. m. serca i śródbłonek naczyń, PGI2
działanie antyarytmiczne, progu migotania komór
agregacji płytek, akt. fibrynolitycznej
Choroba niedokrwienna serca
Działania niepożądane leków beta-adrenolitycznych
Bradykardia zatokowa, zaburzenia przewodzenia
Hipotonia, hipoperfuzja obwodowa
Upośledzenie kurczliwości lewej komory
Skurcze oskrzeli
Objawy ze strony OUN: bezsenność, zmęczenie, depresja, zaburzenia snu, zawroty głowy, parestezje, impotencja
Działanie proarytmiczne
Reakcje skórne
Maskowanie hipoglikemii (nieselektywne)
LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE
chorzy po zawale serca, z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, z tachykardią, bez przeciwwskazań: nie podanie beta-adrenolityku to kategoria błędu w sztuce
lepiej mała dawka niż brak beta-adrenolityku
obrona przed codziennym stresem
podstawowe leki w kardiologii
Antagoniści wapnia - mechanizm działania
zapotrzebowania mięśnia serca na tlen
rytmu serca w spoczynku (diltiazem , werapamil )
ciśnienia tętniczego
kurczliwości mięśnia serca
rzutu minutowego serca
Antagoniści wapnia - mechanizm działania
przepływu wieńcowego przez wydłużenie rozkurczu (diltiazem, werapamil)
redystrybucja przepływu do warstwy podwsierdziowej
zmniejszenie napięcia naczyń
poprawa wykorzystania tlenu i glukozy
zmniejszenie obciążenia następczego
Choroba niedokrwienna serca
Skuteczność A Ca w anginie Prinzmetala
Nifedipina, diltiazem, werapamil
skuteczność w zapobieganiu atakom i dolegliwościom u 70% chorych, u kolejnych 20% redukcja liczby epizodów niedokrwiennych
Amlodipina
redukcja liczby epizodów niedokrwiennych i tabletek stosowanej doraźnie nitrogliceryny badania randomizowane
Choroba niedokrwienna serca
Zastosowanie A Ca w SCHW
gdy pwsk do beta-adrenolityków (astma)
2. nifedipina, amlodipina, nikardipina: gdy zaburzenia przewodzenia
3. komponenta wazospastyczna
4. miażdżyca zarostowa tt.obwodowych
5. zaburzenia ośrodkowe po LBA
6. zespół Raynauda
7. niewydolność serca – amlodipina
8. unikanie krótko działającej nifedipiny z powodu odruchowej tachykardii
9. nadciśnienie
10.terapia skojarzona
Choroba niedokrwienna serca
Leki metaboliczne: trimetazydyna, ranolazyna, L-karnityna
Mechanizmy cytoprotekcji
spalania FFA i stymulacja spalania glukoz
O2 do syntezy ATP
komórkowa akumulacja kw. mlekowego i H+
komórkowa akumulacja Na+ i Ca2+
zużycie ATP na utrzymywanie homeostazy jon.
niekorzystne efekty przeładowania kk Ca
działanie anty-rodnikowe
infiltracja granulocytów do niedokrwionego i reperfundowanego obszaru
Zasady leczenia choroby wieńcowej
zwalczanie czynników ryzyka
normalizacja warunków pracy i wypoczynku
odpowiednia aktywność fizyczna
leczenie chorób współistniejących
leczenie farmakologiczne
angioplastyka wieńcowa
rewaskularyzacja chirurgiczna
Podsumowanie
Choroba wieńcowa pomimo postępów leczenia jest wciąż poważnym problemem zdrowotnym, społecznym i ekonomicznym w krajach rozwiniętych
Wydaje się, że największe znaczenie w podejściu do leczenia ma wczesna profilaktyka i indywidualizacja postępowania z zachowaniem standardów opartych na dowodach badań klinicznych
ZAWAŁ SERCA
Czynniki ryzyka
Zawał mięśnia sercowego występuje na ogół po 40. roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza u osób otyłych i z nadciśnieniem tętniczym.
Do czynników ryzyka należą:
starzenie się (wiek krytyczny: u mężczyzn 32-50 lat, u kobiet 45-70)
płeć męska
palenie tytoniu
nadciśnienie tętnicze
inne przyczyny przerostu lewej komory serca (kardiompatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych)
wysoki poziom cholesterolu
zaburzona proporcja pomiędzy cholesterolem LDL i HDL
obecność patologicznej apolipoproteiny
wysoki poziom trójglicerydów
wysoki poziom białka ostrej fazy (białko C-reaktywne, CRP)
wysoki poziom homocysteiny
niedobory witamin grupy B, zwłaszcza kwasu foliowego
wysoki poziom kwasu moczowego
brak aktywności fizycznej
marskość wątroby (i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne)
cukrzyca
predyspozycje rodzinne i genetyczne (zawał w rodzinie w wywiadzie)
otyłość (zwłaszcza brzuszna).
Do zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle miażdżycy tętnic wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej (często utożsamianej z chorobą niedokrwienną serca). Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest blaszką miażdżycową. Powoduje ona zwężenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy dławicy piersiowej przy wysiłku czy zdenerwowaniu.
Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni.
Jeśli średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nieprzywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy tego fragmentu mięśnia sercowego).
Zawał m. sercowego z uniesieniem ST
Pęknięcie owrzodziałej blaszki miażdżycowej
Stopniowa erozja blaszki
Zakrzep
Zamknięcie światła – tętnicy wieńcowej
Zawał serca – naturalny przebieg
Śmiertelność poza szpitalna - 30 – 50%
A M I - rozpoznanie
Obraz kliniczny
Biochemia
- troponina I . T
- CK MB mass
- mioglobina
EKG
Objawy
Podmiotowe (subiektywne)
bardzo silny ból w klatce piersiowej (może być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad 20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej (lub obu)
panika, lęk przed śmiercią (łac. angor animi)
duszność
Przedmiotowe (obiektywne)
bladość
lepki pot
spadek ciśnienia tętniczego
tachykardia - wzrost częstości akcji serca, lub inne zaburzenia tętna
pobudzenie ruchowe
W badaniach dodatkowych
obecność markerów zawału we krwi (badanie decyzyjne przy rozpoznawaniu zawału)
zmiany elektrokardiograficzne
podwyższony poziom glukozy we krwi
przyspieszone opadanie krwinek (OB)
wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej (zwiększona leukocytoza)
Przedmiotowe (obiektywne)
bladość
lepki pot
spadek ciśnienia tętniczego
tachykardia - wzrost częstości akcji serca, lub inne zaburzenia tętna
pobudzenie ruchowe
W badaniach dodatkowych
obecność markerów zawału we krwi (badanie decyzyjne przy rozpoznawaniu zawału)
zmiany elektrokardiograficzne
podwyższony poziom glukozy we krwi
przyspieszone opadanie krwinek (OB)
wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej (zwiększona leukocytoza)
Obraz kliniczny zawału serca
Ból w klp ( 20min ) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców – nie ustępuje po podaniu NTG
Zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej
Objawy RR
Objawy HR
Objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego
Duszności
Niepokój
Zawał bez objawowy, bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych
Genetycznie wysoki próg bólu
Cukrzyca
Podeszły wiek
Alkoholizm
Postępowanie przed szpitalne
Unieruchomienie
Dojście i.v.
Tlen ( 2 – 4 l/min )
NTG s.l. ( 1 – 2 x )
Walka z bólem
EKG – weryfikacja hipotezy roboczej – dalsze postępowanie
ASA 150 – 325 mg ( preparat nie powlekany )
Klopidogrel
Pierwsza pomoc przy zawale
Pomoc przedlekarska sprowadza się do ułożenia chorego w pozycji półsiedzącej (o ile jest przytomny) lub bocznej ustalonej (jeśli jest nieprzytomny), wezwaniu fachowej pomocy medycznej i kontroli tętna i oddechu (jeśli ustanie praca serca i oddech należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową). W warunkach domowych należy podać 300-500 mg aspiryny doustnie i 0,4-0,8 mg nitrogliceryny podjęzykowo i natychmiast wezwać karetkę.
Nie podawać nitrogliceryny przy objawach wstrząsu: pacjent blady, zlany zimnym potem. Nie wolno podawać preparatów zawierających diklofenak, odradza się podawanie glikozydów nasercowych czy jakichkolwiek innych leków (w tym nasercowych lub nadciśnieniowych). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do momentu dostarczenia chorego do szpitala decyduje o możliwości wykonania mechanicznej reperfuzji naczynia lub podania leków trombolitycznych, co ma decydujące znaczenie dla przeżywalności i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego.
Postępowanie szpitalne
Tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego
- leczenie fibrynolityczne
- pierwotna angioplastyka wieńcowa
Zabieg angioplastyki wieńcowej
Najnowsze badania wskazują, że najbardziej skuteczną metodą leczenia zawału jest angioplastyka wieńcowa. Kluczowym dla powodzenia zabiegu jest czas, jaki mija od pierwszych objawów do chwili, gdy pacjent trafia do szpitala na zabieg. W języku angielskim czas ten określa się jako door-to-baloon - od drzwi (chorego) do balonika.
Zabieg angioplastyki wieńcowej wykonuje się w pracowniach hemodynamiki oddziałów kardiologii lub kardiologii inwazyjnej. Polega on na uwidocznieniu i udrożnieniu tętnicy dozawałowej.
Poprzez nakłucie w tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się do układu tętniczego specjalne cewniki, które po umieszczeniu w opuszce aorty pozwalają zobrazować tętnice wieńcowe serca.
Cały proces wprowadzania cewnika monitorowany jest na monitorze RTG. Następnie do tętnic poprzez cewniki wprowadza się płyn kontrastujący (koronarografia), który umożliwia zaobserwowanie ich przebiegu i zmian chorobowych. W miejsce zwężenia lub zakrzepicy zawałowej wprowadza się cieniutki drucik zwany prowadnikiem wieńcowym, który przechodzi przez zmianę (zwężenie) w tętnicy. Po prowadniku wieńcowym wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik zaopatrzony w balonik do którego pompuje się płyn (jest to najczęściej mieszanka kontrastu z solą fizjologiczną) pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Balonik rozszerza światło zwężonego (zamkniętego) naczynia wieńcowego normalizując w nim przepływ krwi.
Zabieg angioplastyki wieńcowej
To najskuteczniejsza metoda leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Czasami może się zdarzyć, że zabieg angioplastyki jest niemożliwy do wykonania i wtedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno- wieńcowego (bypass), która wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii.
Optymalną metodą leczenia świeżego zawału serca (do 12 godz od początku bólu) jest angioplastyka wieńcowa, pod warunkiem że jest wykonywana w ośrodku pełniącym 24-godzinny dyżur zawałowy przez doświadczonych operatorów w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem (pierwotna angioplastyka wieńcowa). W każdym przypadku, gdy nie są znane istotne przeciwwskazania, należy rozważyć i zaproponować choremu właśnie taką metodę postępowania.
Tak prowadzony pacjent, jeśli trafił do lekarza w odpowiednim czasie, ma szanse na pełne wyleczenie - tj. uniknięcie martwicy fragmentu mięśnia sercowego i jakichkolwiek powikłań z tym związanych w przyszłości. Możliwy jest w takiej sytuacji pełny powrót do zdrowia i aktywności zawodowej.