Wykład 1 7.10.2004 Pediatria cz.1 Rybczak

Nowotwory u dzieci

Nowotwory stanowią pierwszą wśród chorób przyczynę zgonów u dzieci

Główne przyczyny zgonów u dzieci do lat 14 w Polsce

Wiek dziecka
1 - 4 lata	5 - 9 lat	10 - 14 lat
Wypadki, zatrucia, urazy	Wypadki, zatrucia, urazy	Wypadki, zatrucia, urazy
Choroby układu oddechowego	2. Nowotwory	2. Nowotwory
Nowotwory, choroby zakaźne, choroby układu nerwowego	3. Choroby układu nerwowego	3. Choroby układu krążenia. Choroby układu nerwowego
Choroby układu trawiennego, wady rozwojowe wrodzone	4. Choroby układu oddechowego, choroby zakaźne, wady rozwojowe wrodzone	4. Choroby układu oddechowego, wady rozwojowe wrodzone

Częstość zachorowania na nowotwory u dzieci w Polsce

1. Białaczki

2. Guzy mózgu

3. Chłoniaki

4. Nowotwory nerwowego układu współczulnego ( neuroblastoma )

5. Nowotwory nerek

6. Nowotwory tkanek miękkich

7. Nowotwory kości

8. Nowotwory pozostałe

Czynniki środowiskowe mające związek

z nowotworzeniem :

1. promieniowanie jonizujące ( np. po wybuchu bomby atomowej )

2. promieniowanie ultrafioletowe ( zwłaszcza w nowotworach skóry )

3. dym papierosowy

4. azbest ( w materiałach budowlanych )

5. pestycydy, kapon, dioksyna, polichlorki dwuwinylu

6. również czynniki działające na rodziców ( wodorowęglany, związki ołowiu, rozpuszczalnik, smary )

Wirusy w onkologii

Wykazano związek między zakażeniem wirusami

a występowaniem nowotworów :

- wirus HIV

- wirus cytomegalii

- wirus Epsteina - Barr

- wirus zapalenia wątroby typ B

Leczenie nowotworów u dzieci :

1. chemioterapia

2. radioterapia

3. leczenie chirurgiczne

Skojarzenie tych metod leczenia pozwoliło na znaczną poprawę wyników leczenia.

Chemioterapia obejmuje :

• leczenie zaawansowanych nowotworów będących poza zasięgiem terapii miejscowej

• stosowanie w guzach nie kwalifikujących się do leczenia miejscowego z zamiarem uczynienia ich operacyjnymi

• leczenie poprzedzające radioterapię w celu zmniejszenia masy guza

• jako leczenie uzupełniające po „radykalnym” leczeniu miejscowym w celu :

a) zniszczenia komórek uwolnionych podczas zabiegu

b) zniszczenia potencjalnych przerzutów komórkowych

Pod pojęciem chemioterapii rozumie się leczenie przy użyciu środków chemicznych.

Jej celem jest hamowanie podziałów komórkowych lub zabijanie komórek nowotworowych.

Obecnie stosuje się wielolekowe programy lecznicze, polegające na kojarzeniu wielu cytostatyków jednocześnie.

Objawy uboczne chemioterapii

Narząd	Niepożądane objawy	Leki
Szpik kostny	Leukopenia Trombocytopenia Niedokrwistość	Większość, z wyjątkiem sterydów, bleomycyny, L-asparaginazy
Przewód pokarmowy	Zapalenie śluzówek Biegunka Niedrożność porażenna	Adriamycyna, bleomycyna, metotreksat, 5-fluorouracyl, aktynomycyna Metotreksat, 5-fluorouracyl Winkrystyna
Skóra	Hiperpigmentacja Wyłysienie	Bleomycyna, busulfan Adriamycyna, cyklofosfamid, aktynomycyna D
Układ nerwowy	Mrowienie, neuropatia obwodowa Głuchota Senność	Winkrystyna, winblastyna Cisplastyna L-asparaginaza
Serce	Niewydolność ( wczesna i późna, długotrwała )	Adriamycyna, daunomycyna
Płuca	Zwłóknienie ( późne )	Bleomycyna, busulfan, metotreksat, cyklofosfamid
Trzustka	Zapalenie krwotoczne	L-asparaginaza
Macica	Krwawienie	Estrogeny
Pęcherz moczowy	Zapalenie	Cyklofosfamid, Ifosfamid
Wątroba	Upośledzenie funkcji	L-asparaginaza
Nerki	Upośledzenie funkcji	Metotreksat, cisplatyna, mitramycyna
Narządy płciowe ( jajniki, jądra )	Bezpłodność

Radioterapia :

Radioterapia jako nowoczesna dziedzina rozwinęła się w latach 30-tych XX wieku.

Rad stosowano śródtkankowo albo śródjamowo.

Inne sztucznie wytwarzane izotopy promieniotwórcze wprowadzono w latach 50-tych. Były to :

CEZ - 137

kobalt - 60, emitujące przenikliwe promieniowanie gamma

Powikłania promieniowania u dzieci :

1. zahamowanie wzrostu i rozwoju

2. zaburzenia funkcji : wątroby, nerek, płuc

3. zaburzenia hormonalne, rozrodcze, genetyczne

Guzy OUN

Mózg osiąga morfologiczną dojrzałość około 12 - 18 miesiąca życia dziecka. Nie oznacza to, że rozwój został zakończony.

Trzeba uwzględnić jakie skutki na rozwój dziecka ma leczenie przeciwnowotworowe.

Guzy mózgu stanowią najczęstszy typ guzów i są drugą co do częstości chorobą nowotworową u dzieci.

Szczyt zachorowania 2-3 rok życia i 5-7 rok życia.

Czynnikiem predysponującym są :

• niektóre schorzenia genetycznie uwarunkowane

• istnienie innych guzów, np. w nerkach

• wtórne nowotwory, u dzieci które przeszły np. radioterapię

Klasyfikacje

Tradycyjny podział na guzy złośliwe i łagodne nie ma znaczenia. Nawet guzy dobrze otorbione i nie naciekające mogą stanowić zagrożenie bo rozwijają się w zamkniętej przestrzeni jamy czaszki.

Z kolei guzy histologicznie złośliwe rzadko ulegają rozsiewowi poza OUN.

Klasyfikacja histologiczna guzów czaszki :

1. Guzy wywodzące się z tkanki neuroepitelialnej :

1. gwiaździaki

2. skąpodrzewiaki

3. wyściółczaki

4. guzy splotów naczyniowych

5. guzy szyszynki

6. guzy nisko zróżnicowane

PNET mógu = primitive neuroectodermal tumor

2. Guzy zwojów nerwowych

3. Guzy oponowe

4. Pierwotne chłoniaki mózgu

5. Guzy naczyniowe

6. Guzy germinalne

7. Guzy przerzutowe

Topograficznie podział nowotworów CSN :

1. Nowotwory śródczaszkowe

1. Guzy podnamiotowe

1. guzy półkul móżdżku

2. guzy robaka móżdżku i okolicy IV komory

3. guzy pnia mózgu

2. Guzy nadnamiotowe

1. półkul mózgowych

2. okolicy siodła tureckiego, III komory

3. szyszynki i blaszki czworaczej

2. Nowotwory kanału kręgowego

1. Zewnątrzoponowe

2. Wewnątrzoponowe

Objawy kliniczne :

1. objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

2. objawy specyficzne w zależności od lokalizacji

U niemowląt :

1. zmiana zachowania ( apatia, senność, pobudzenie,

1. płaczliwość )

2. częste jako pierwsze, objawy z przewodu pokarmowego

3. ( biegunka, wymioty )

4. objawy ostrego wodogłowia

Wymioty : ranne, nie związane z jedzeniem, przynoszące ulgę

( dzieci po nich uspokajają się )

U dzieci starszych :

1. ból głowy, senność, apatia

2. wymioty, najczęściej ranne

3. zmiany na dnie oka

4. upośledzenie ostrości wzroku

5. wklinowanie mózgu

Objawy specyficzne :

• guz móżdżku - zaburzenia równowagi z padaniem na stronę

chorą, oczopląs

• guzy robaka móżdżku i okolicy dna komory IV - ataksja

tułowia, skandowana mowa

• pień mózgu - uszkodzenie jąder nerwów czaszkowych

• płaty czołowe - zaburzenia psychiczne

• obszar styku skroniowo - ciemieniowo - potylicznego :

zaburzenia orientacji w schemacie ciała

• płaty skroniowe - omamy wzrokowe i słuchowe

• płaty potyliczne - ubytki pola widzenia

Nowotwory kanału kręgowego

Objawy zależą od wysokości na jakiej znajduje się guz :

odcinek szyjny - niedowłady kurczowe wszystkich kończyn

odcinek piersiowy - niedowłady i porażenia kończyn dolnych

odcinek lędźwiowo - krzyżowy - niedowłady kończyn

dolnych, porażenia zwieraczy, zniesienie odruchów

nosidłowego i dźwigacza odbytu

Diagnostyka :

wywiad, badanie kliniczne

TK, NMR, PET ( tomografia pozytronowa )

dno oka

punkcja lędźwiowa : w płynie mózgowo - rdzeniowym

a) komórki nowotworowe

b) wysoki poziom białka

NEUROBLASTOMA ( NB )

( nerwiak zarodkowy współczulny )

Neuroblastoma wywodzi się z komórek budujących układ współczulny, które w pewnym okresie swego rozwoju na skutek zadziałania czynników karcynogennych mnożą się w sposób niekontrolowany.

Neuroblastoma :

• różny histologicznie

• ma zdolność syntetyzowania katecholamin

• występuje zjawisko samoistnej regresji

• duża dynamika choroby

• olbrzymia różnorodność objawów klinicznych

• wysoka śmiertelność

• występuje często rodzinnie, np. u bliźniąt

• może występować w okresie płodowym ( wówczas przerzuty w łożysku i wzrost RR ciężarnej)

Nerwiak zarodkowy w 90% przypadków jest guzem hormonalnie czynnym. Istotne znaczenie w diagnostyce

i nadzorowaniu leczenia mają następujące markery biochemiczne :

1. poziom kwasu wanilinomigdałowego ( VMA ) -

metabolit adrenaliny

2. poziom kwasu homowanilinowego ( HVA ) -

metabolit dopaminy

3. ich stosunek ( im wyższy tym lepsze rokowania )

Neuroblastoma może rozwijać się w każdym miejscu, gdzie obecne są komórki nerwowe układu współczulnego.

Najczęstsze umiejscowienie guza to :

1. nadnercza

2. zwoje przykręgosłupowe brzuszne

3. zwoje przykręgosłupowe piersiowe

4. zwoje przykręgosłupowe szyjne

5. zwoje przykręgosłupowe miednicy

Przerzuty ( u 70% pacjentów występują w momencie diagnozy ) do :

węzłów chłonnych

szpiku kostnego

kości

skóry

wątroby

Objawy zależą od lokalizacji guza i przerzutów

Leczenie :

1. chirurgiczne ( nawet nieradykalne pomaga ! )

ma kluczowe znaczenie w leczeniu NB

2. chemioterapia

3. radioterapia

NEPHROBLASTOMA

( GUZ WILMSA, nerczak zarodkowy )

Jest to nowotwór złośliwe nerek, wywodzący się

z tkanki mezenchymalnej

Epidemiologia :

• najczęściej w 2 - 4 roku życia

• może występować obustronnie ( w 5 - 10% przypadków )

• często współistnieją wrodzone anomalie : aniridia, hemihypertrofia, nieprawidłowości płciowe, np.: wnętrostwo, spodziectwo, obojnactwo

• często chorują dzieci ojców narażonych na węglowodory, ołów, np. mechaników

Guz może wywodzić się z każdego miejsca w nerce.

Pozanerkowo guzy Wilmsa są rzadkie.

Nowotwór może szerzyć się przez :

1. ciągłość na sąsiednie struktury nerki, drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych. Komórki guza mogą znajdować się w zakrzepie przylegającym do ściany naczynia, wolno balotującym wewnątrz żyły, sięgając aż do prawego przedsionka serca

2. penetrację przez torebkę do okolicznych tkanek

Skłonność nephroblastoma do przerzutów charakteryzuje się łatwym rozsiewem do :

• płuc

• wątroby

• węzłów chłonnych

Objawy kliniczne

Charakterystyczna jest obecność bezobjawowego guza w jamie brzusznej, wykrytego przypadkowo !

Rzadko :

• złe samopoczucie

• ból, nadciśnienie

• krwinkomocz, krwiomocz

Rozpoznanie

1. badanie fizykalne

2. badania laboratoryjne, np. morfologia, mocznik, stężenie katecholamin ( różnicowanie z neuroblastoma )

3. USG

4. urografia

5. TK

6. NMR

7. arteriografia selektywna tętnic nerkowych - niezbędna do określenia kształtu i wielkości guza przed zabiegiem

Leczenie

1. terapia przedoperacyjna -

chemioterapia

2. zabieg operacyjny

3. radioterapia

4. chemioterapia

1

1

---