RAK PŁUC

Epidemiologia

Dane epidemiologiczne wskazują, że rak płuca stanowił ok. 14% (21 524 chorych) wśród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe w roku 2013 i był najczęściej rozpoznawaną chorobą onkologiczną w Polsce.

W 2013 roku na raka płuca zachorowało ok. 14 609 mężczyzn (co stanowi 19% wśród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe mężczyzn) oraz ok. 6 915 kobiet (9% spośród zachorowań kobiet). Zachorowalność ogółem w 2013 roku wyniosła ponad 21,5 tys.

Objawy

• kaszel,

• nawroty zapalenia płuc,

• krwioplucie

• ból,

• skrócenie oddechu przy wysiłku,

• stany podgorączkowe,

• chrypka,

• trudności w przełykaniu,

• chudniecie,

• osłabienie, senność, znużenie,

• objawy paranowotworowe,

• objawy zależne od przerzutów.

Rozpoznanie

1. diagnostyka obrazowa:

• tomografia komputerowa TK

• Pozytonowa tomografia emisyjna PET

• Rezonans magnetyczny MR

Bronchoskopia

Biopsja

Badanie patomorfologiczne

Diagnostyka molekularna

Rozpoznanie

• W Polsce bardzo mała część chorych na raka płuca (około 6%) rozpoczyna leczenie w pierwszym stadium rozwoju choroby.

• W ramach diagnostyki raka płuca w 2015 roku CT w trybie ambulatoryjnym wykonano u 23,7 tys. osób, 34,6 tys. badań.

• W 2015 roku wykonano w Polsce ok. 27,5 tys. bronchofiberoskopii,

• Liczba biopsji diagnostycznych przeprowadzanych w Polsce w ramach hospitalizacji szybko rośnie, do ok. 27 tys. rocznie w 2015 roku

• Badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MR) wykonuje się w Polsce u 5% chorych na raka płuca.

• Diagnostyka molekularna w kwalifikowaniu do leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest w Polsce stosowana od niedawna

Diagnostyka molekularna

• Diagnostyka molekularna u chorych na raka płuca ma na celu potwierdzenie wystąpienia określonych zmian molekularnych w komórkach nowotworu (Tabela 24), co umożliwia indywidualny dobór terapii celowanych.

• Krajowe zalecenia z 2014 roku wskazują, że oznaczenie mutacji genu EGFR należy wykonać u chorych z rozpoznaniem niepłaskonabłonkowego, niedrobnokomórkowego raka płuca, natomiast badanie rearanżacji genu ALK — u chorych z rozpoznaniem raka gruczołowego lub zawierającego komponent utkania gruczołowego

• Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Płuca (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) z 2016 roku, w razie rozpoznania niepłaskonabłonkowego, niedrobnokomórkowego raka płuca należy rutynowo wykonać badania w kierunku mutacji w genie kodującym EGFR, ALK i ROS1.

Podział kliniczny

• Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, z dobrymi wynikami leczenia chemicznego i (lub) napromieniowania (około 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

• Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75%) i radioterapii.

• Rak płaskonabłonkowy (SCC

• Gruczolakorak (AC) w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli

• Rak wielokomórkowy

Klasyfikacja histologiczna wg WHO

• rak płaskonabłonkowy

• rak drobnokomórkowy

• raki gruczołowe

• rak wielokomórkowy

• rak gruczołowo - płaskonabłonkowy

• raki pleomorficzne

• rakowiaki

• raki niesklasyfikowane

Leczenie

1. leczenie chirurgiczne

2. chemioterapia

3. radioterapia

4. brachyterapia

5. terapie celowane

6. leczenie paliatywne

Terapie celowane

• Ukierunkowanie terapii polega na bezpośrednim oddziaływaniu leku na charakterystyczny na poziomie molekularnym element komórki nowotworowej.

• Zwykle takimi elementami są określone mutacje genetyczne białek zlokalizowanych w obrębie komórki nowotworowej.

• Większość z tych mutacji, w tym najczęstsze - delecje (utrata fragmentu genu) w eksonie 19 oraz substytucja (zamiana nukleotydów) w eksonie 21, są związane z wrażliwością komórek nowotworowych na działanie inhibitorów kinazy tyrozynowej egFR.

• W Polsce refundowane są trzy leki z tej grupy (erlotynib i gefitynib, afatynib). Działanie tych leków polega na blokowaniu funkcji zmutowanego czynnika EGFR, co w rezultacie powoduje obumieranie komórek rakowych.

Przyczyny

• palenie tytoniu

• palenie bierne

• kontakt z kancerogennymi substancjami chemicznymi i pierwiastkami promieniotwórczym

- azbest

- krzemionka

- radon

- chrom

- arsen

- promieniowanie jonizujące

- węglowodory aromatyczne

• uwarunkowania genetyczne - 8% zachorowań na nowotwór płuca jest związana z czynnikami dziedziczenia; u krewnych osób z rakiem płuca, ryzyko zachorowania wzrasta 2-4-krotnie

• wiek - Większość zachorowań na nowotwory złośliwe płuca występuje po 50 roku życia (96% zachorowań u mężczyzn i 95% zachorowań u kobiet)

• przebyte nowotwory

Rokowanie

1. Rak niedrobnokomórkowy - przeżycie 5-letnie w zależności od stopnia

zaawansowania TNM:

I - 60% - 70%II - 40% - 50%IIIa - poniżej 15%IIIb i IV - 1%

2. Rak drobnokomórkowy

• Chorzy nie leczeni - mediana przeżycia wynosi 6 - 8 miesięcy.

• Chorzy leczeni za pomocą radioterapii i chemioterapii - dwuletnie przeżycie wynosi 2-40%.

• W przypadku postaci ograniczonej, u chorych w dobrym stanie ogólnym rokowanie jest lepsze: u około 10% można uzyskać długotrwałe przeżycie (remisje całkowite trwające dłużej niż 3 lata).

Profilaktyka

1. pierwotna - walka z nikotynizmem - główną przyczyną zachorowań.

• W 2005 roku weszła w życie Ramowa Konwencja o Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (WHO Framework Convention on Tobacco Control - FCTC), która zawiera propozycje rozwiązań w walce z paleniem tytoniu w celu zmniejszenia liczby palących o 40% do 2025 roku. obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych

• Ważniejsze działania prewencyjne to: zakaz reklamy oraz wysokie podatki na wyroby tytoniowe, edukacja społeczna, dostępność leczenia przeciwtytoniowego oraz zakaz palenia w miejscach publicznych.

• W krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce, wprowadzane są specjalne opakowania wyrobów tytoniowych, zawierające drastyczne zdjęcia, prezentujące konsekwencje palenia tytoniu. Fotografie umieszczane na opakowaniach mają zniechęcić do zakupu, a w następstwie - do nałogu.

• ogólnospołeczne kampanie promujące zdrowy tryb życia, wolny od nałogu palenia papierosów.

2. wtórna

• screening , a więc prowadzenie okresowych badań przesiewowych, do których zalicza się przede wszystkim okresowe badania RTG i tomografii komputerowej klatki piersiowej oraz cytologiczne badanie plwociny.

• Badania te są prowadzone szczególnie wśród grup społecznych bezpośrednio narażonych na czynniki ryzyka, które powodują raka płuc: wśród pracowników przemysłu chemicznego, metalurgicznego i górnictwa; wśród osób starszych, a także wśród osób, które uprzednio przebyły inne choroby nowotworowe.

Palenie tytoniu

• czynne palenie tytoniu jest przyczyną 90% zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn oraz 80% wśród kobiet

• Ryzyko zachorowania na nowotwór płuca wśród palących tytoń jest około 15-30 krotnie większe

• Ryzyko wystąpienia raka płuca u osoby niepalącej, narażonej na bierne palenie, wzrasta o 20%-30%

Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024 Promocja zdrowia i profilaktyka

• W ramach tego priorytetu zakłada się, że cele Programu w tym obszarze będą osiągane dzięki realizacji szeregu działań nakierowanych w szczególności na rozwój profilaktyki wczesnej nowotworów złośliwych, polegających na utrwalaniu prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia oraz na profilaktyce pierwotnej (I fazy), polegającej na zapobieganiu chorobom przez kontrolowanie czynników ryzyka, ze szczególnym nastawieniem na raka szyjki macicy, raka piersi, raka jelita grubego, raka płuc.

• Celem zwiększenia świadomości społeczeństwa i jego edukacji będą realizowane działania zarówno na poziomie centralnym, jak i lokalnym polegające w głównej mierze na działaniach informacyjnych, promocyjnych, edukacyjnych przeciwdziałających zachorowaniom na nowotwory, w tym:

1) działania promujące aktywny tryb życia;

2) działania promujące zdrowe odżywianie;

3) działania na rzecz ograniczenia palenia tytoniu;

4) działania na rzecz ograniczenia spożywania alkoholu;

5) działania na rzecz profilaktyki nowotworów złośliwych skóry, w szczególności czerniaka złośliwego;

6) działania na rzecz zwiększenia zgłaszalności na badania przesiewowe;

7) działania promujące karmienie piersią.

Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024 Cele szczegółowe

1. Poprawa stanu wiedzy społeczeństwa na temat postaw prozdrowotnych przeciwdziałających i zapobiegających zachorowaniom na nowotwory, w szczególności stanu wiedzy dzieci i młodzieży do lat 25.

- działania na rzecz ograniczenia palenia tytoniu i zwrócenie uwagi na problem nowotworów uwarunkowanych paleniem tytoniu;

- zwrócenie uwagi na prawidłowy sposób żywienia, aktywność fizyczną i konieczność utrzymania prawidłowej masy ciała jako podstawowych czynników obniżających ryzyko zachorowania;

- działania ograniczające ekspozycję na czynniki rakotwórcze w środowisku naturalnym, miejscu zamieszkania i pracy oraz zwrócenie uwagi na dbałość o środowisko naturalne i przeciwdziałanie zanieczyszczeniom;

2. Zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne

Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024 - profilaktyka wtórna

• zwiększenie dostępności do metod wczesnego rozpoznawania nowotworów, w tym prowadzenie profilaktyki wtórnej (II fazy) polegającej na zapobieganiu konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (np. badanie przesiewowe) oraz wdrożeniu procedur zapewnienia jakości diagnostyki nowotworów, w tym działania polegające na uzupełnianiu oraz wymianie wyeksploatowanych wyrobów medycznych służących do diagnostyki nowotworów.

• Ponadto planuje się realizację działań z zakresu diagnostyki molekularnej i genetycznej opieki onkologicznej.

Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024

1. W ramach kierunku interwencji będą finansowane przez ministra właściwego do spraw zdrowia koszty wykonywania badań płuc przy użyciu tomografu komputerowego oraz funkcjonowania bazy danych klinicznych i histopatologicznych, wprowadzanych przez ośrodki pulmonologiczne i torakochirurgiczne.

2. Badania finansowane w ramach Programu będą kierowane do osób spełniających następujące kryteria:

• wiek od 50. do 70. roku życia;

• palenie przez minimum 20 paczkolat (lub wymiennie innych produktów tytoniowych w tożsamej ilości);

• narażenie na ekspozycję czynników rakotwórczych (azbest, radon, uran, arszenik,

beryl, produkty przemiany węgla kamiennego);

• niezależnie od wieku, ze wskaźnikiem odsetkowym FEV1 < 70% wartości należnych.

Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024

Kolejną grupą kierunków interwencji realizowanych w tym priorytecie będą działania nakierowane na profilaktykę III fazy, czyli zahamowanie postępu choroby oraz ograniczanie powikłań. W szczególności będą podejmowane działania dotyczące rozwoju i upowszechniania współczesnych metod rehabilitacji chorych, ograniczania odległych następstw leczenia oraz opieki paliatywnej w onkologii, w tym obejmujące aspekty psychoonkologii.

1. Uzupełnianie oraz wymiana wyeksploatowanych wyrobów medycznych, służących do leczenia nowotworów

2. Zakup endoprotez na potrzeby leczenia dzieci z nowotworami kości

3. Zintegrowana opieka nad pacjentami onkologicznymi i ich bliskimi

Bibliografia:

1. P. Krawczyk, R. Ramlau, Ł. Spychalski, R. Świerzewski: Rak płuca standardy diagnostyki i leczenia w Polsce RAPORT. Warszawa 2015.

2. A. Kozierkiewicz (red.): Strategia walki z rakiem płuca. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Polska Grupa Raka Płuca, Polska Liga Walki z Rakiem. Warszawa 2017.

3. M. Dylewska, M. Mikułowska, S. Nowak, B. Falkiewicz: Rak płuca w Polsce - perspektywa społeczna i medyczna `2016. Warszawa 2016.

4. Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych 2016 - 2024.

---