29

Onkol. Pol. 2010, 13, 1: 29-32

ISSN 1505-6732

Copyright © 2010 Cornetis

PRACE POGLĄDOWE / Review articles

Rehabilitacja przed- i pooperacyjna w chirurgicznym leczeniu
raka płuca

Rehabilitation before and after surgical treatment of lung cancer

Wojciech Kasprzak, Aleksander Barinow Wojewódzki, Wojciech

Dyszkiewicz, Rodryg Ramlau

Oddział Pulmonologiczno-Internistyczny Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii

w Poznaniu

Adres do korespondencji:
Dr n. med. Wojciech Kasprzak
Oddział Pulmonologiczno-Internistyczny
Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii
ul. Szamarzewskiego 62; 60-569 Poznań
e-mail: [e-mail]

Praca wpłynęła do Redakcji: 2010. 05. 14.

STRESZCZENIE

Nowotwory płuc, szczególnie rak płuca, na który zapada w Polsce ponad 20 000 chorych rocznie, są przyczyną

ponad 18% zgonó w z po wodu chorób nowotworowych (1). Dzięk i postępowi w dziedzinie no woczesnych

metod diag nostycznych, sz czególnie pr zesiewowych badań radiolog icznych, endoskopo wych, t omografii

komputerowej i PET, coraz więcej nowotworów płuc wykrywa się w okresie pozwalającym na leczenie chirur-

giczne, dające największe szanse całko witego wyleczenia. Niezbędne dla ostat ecznego sukcesu terapii jest

pełna rehabilitacja zdrowotna, społeczna i zawodowa tych pacjentów. Zależy to w znacznym stopniu od kom-

pleksowego przygotowania chorych do operacji, co określa się jako rehabilitację przedzabiegową, a także od

fizjoterapii, psychoterapii i socjoterapii pozabiegowej.

SŁOWA KLUCZOWE:

leczenie chirurgiczne raka płuca, fizjoterapia przedoperacyjna raka płuca, fizjoterapia po chirurgicznym leczeniu

raka płuca

ABSTRACT

Tumours of respiratory tract, especially lung cancer, (20 thousand people a year fall ill with it in Poland), consti-

tute over 18 per cent of the causes of death r esulting from the cancer diseases. Thanks to the progress in the

area of modern diagnostic methods, in particular screening radiological tests, endoscopic examinations, com-

puter tomography and PET, more and more cases of lung cancer are being detected at the time when surgery

can be applied, which gives more chances for complete recovery. Full medical, social and occupational rehabi-

litation is indispensable t o achieve success. This depends t o quite an ex tent on the c omplex preparation of

patients for the operation, which is described as a pre-surgery rehabilitation as well as physiotherapy, psycho-

therapy and post-surgery sociotherapy.

KEY WORDS:

lung cancer surgery, pre-surgery lung cancer physiotherapy, post-surgery lung cancer physiotherapy

KWALIFIKACJA DO CHIRURGICZNEGO LECZENIA

PACJENTÓW Z RAKIEM PŁUCA

Do chirurgicznego leczenia raka niedrobnokomórkowe-

go płuca kwalifikuje się chorych w I i II stadium choroby,
wyjątkowo w stadium III a i III b. (1, 7). Odsetek pacjentów
kwalifikowanych do operacji zależy od rozpowszechnienia
systemów wczesnej diagnostyki nowotworów płuc, a także
od coraz szerszej dostępności wysoko wydolnych metod
rozpoznawania, a zwłaszcza coraz większej ilości progra-

mów wczesnej diagnostyki raka płuca skierowanych do
grup szczególnego ryzyka, z zastosowaniem tomografii
komputerowej. W wielu zamożnych krajach Europy wyko-
rzystuje się też w badaniach przesiewowych PET (emisyjną
tomografię pozytronową) (2). W rezultacie kwalifikuje się
w Polsce do leczenia torakochirurgicznego ok. 10-20%
pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuca (lecze-
niem z wyboru raka drobnokomórkowego, który stanowi od
20% złośliwych nowotworów płuc, jest chemioterapia).

30

Kasprzak W., Barinow Wojewódzki A., Dyszkiewicz W., Ramlau R.

Rehabilitation before and after surgical treatment of lung cancer

Chorych w II okresie choroby, ok. 20-30% operowanych,

kwalifikuje się do chemioterapii po operacji, jako uzupeł-
niającej (adjuwantowej) (1, 7, 8). Zadaniem zapewnienia
właściwego przebiegu leczenia chirurgicznego raka płuca
jest stworzenie, a potem przestrzeganie warunków dających
potencjalnie najlepsze rezultaty. Mieszczą się w tym działa-
nia określane jako fizjoterapia lub rehabilitacja przedopera-
cyjna (3-5). Istotnym elementem tego procesu jest możliwie
szeroka i precyzyjna ocena stanu zdrowia pacjenta przed
zabiegiem. Wczesna diagnostyka, właściwa kwalifikacja do
zabiegu oraz przed i pooperacyjna rehabilitacja pozwalają
wyleczyć (brak cech wznowy raka w ciągu 5 lat od zakoń-
czenia terapii) ponad 70% chorych w I okresie choroby (guz
nie przekraczający granic opłucnej, bez zajęcia węzłów
chłonnych). Odpowiednio ponad 50% wyleczeń odnoto-
wuje się w II stadium choroby, kiedy proces nowotworowy
obejmuje też węzły chłonne około oskrzelowe i wnękowe
po stronie guza. Ogólnie wskaźnik resekcyjności raka płuca
w Polsce wynosi ok. 17 % (11).

Rak płuca dotyka najczęściej ludzi po 60, a często po

70 r.ż. (1, 7, 9). Często są to wieloletni palacze tytoniu.
Wieloletni nikotynizm uszkodził w znacznym stopniu ich
układ krążenia i układ oddechowy. Często mają zaawanso-
wane cechy zespołu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
(POChP). Ma to istotny wpływ na efekty leczenia, zarówno
wczesne jak i odległe. Istotne jest, aby w czasie przygotowa-
nia do operacji dokładnie określić stan pacjenta, szczególnie
współistnienie istotnych chorób przewlekłych. Pozwala to na
dobrą kwalifikację do zabiegu, odpowiednie przygotowanie
farmakologiczne, kinezyterapeutyczne i psychologiczne oraz
zaplanowanie optymalnej rehabilitacji pooperacyjnej.

REHABILITACJA PRZEDOPERACYJNA CHORYCH

Z RAKIEM PŁUCA

Kwalifikacja do zabiegu

W ramach tej kwalifikacji należy dokonać następujących

kompleksowych ocen:

1. Stanu anatomicznego klatki piersiowej – należy

zwrócić uwagę na ewentualne wrodzone wady i naby-
te dysfunkcje anatomiczne (znaczne wady kręgosłupa,
przepony itp.) warunkujące prawidłową funkcję ukła-
du oddechowego (10). Jest to bardzo istotne ze wzglę-
du na fakt, że operacja torakochirurgiczna znacznie te
problemy nasili.

2. Stanu układu krążenia – operacja w obrębie klatki

piersiowej stanowi duże obciążenie dla układu krą-
żenia. Zarówno anestezja jak i śród- i pooperacyjne
zaburzenia ukrwienia i utlenienia narządów stanowią
istotne zagrożenie dla pacjenta. Stan przedoperacyjny
układu krążenia powinien wskazywać na to, że pacjent
nie tylko przeżyje operację, ale rokuje pomyślny prze-
bieg rehabilitacji pooperacyjnej (6, 8). Spośród badań
kwalifikujących do operacji szczególnie istotne są:

badania elektrokardiograficzne – szczególnie bada-

▪

nie wysiłkowe przy użyciu bieżni ruchomej lub

cykloergometru oraz 24-godzinne badania EKG
metodą Holtera,
wielokrotne oznaczanie ciśnienia tętniczego w cza-

▪

sie 24 godzin metodą Holtera,
echokardiografia – kreślenie funkcji zastawek,

▪

grubości ścian serca i wielkości jego jam, ale szcze-
gólnie frakcji wyrzutowej lewej komory serca (EF)
oraz ciśnień w systemie krążenia płucnego.

3. Stanu układu oddechowego – utrata części płuca

lub nawet całego płuca nie stanowi dla zdrowego
człowieka problemu. Inaczej jest w przypadku ludzi
starszych, wieloletnich palaczy tytoniu, często też
chorujących na POCHP (6). Dlatego niezbędna jest
dokładna przedoperacyjna ocena układu oddechowe-
go, polegająca na przeprowadzeniu:

spirometrii – absolutne minimum diagnostyczne;

▪

do operacji nie mogą być kwalifikowani pacjenci
z FEV

1

poniżej 0,8 l,

ergospirometrii – w teście należy określić możli-

▪

wie precyzyjnie wydolność układu oddechowego
poprzez oznaczanie parametrów utlenienia tkanek
w czasie wysiłku fizycznego; często łączy się
w czasie jednego badania próbę wysiłkową EKG
z ergospirometrią; pozwala to przewidzieć stopień
wydolności układu krążenia i układu oddechowego
w trakcie operacji oraz zaplanować optymalne zasa-
dy rehabilitacji pooperacyjnej.

4. Stanu innych ważnych dla pomyślnej operacji

i rehabilitacji układów – w istotnym stopniu wpły-
wają negatywnie na prognozy co do efektów operacji
oraz pomyślnej pooperacyjnej rehabilitacji następują-
ce choroby

wieloletnia cukrzyca, z tendencjami do destabiliza-

▪

cji, cukrzyca,
zaburzenia krążenia mózgowego, szczególnie prze-

▪

byte udary bez pełnej rehabilitacji,
niestabilna dławica piersiowa, stan po zawale serca

▪

z istotnymi zaburzeniami jego dynamiki, trudna do
poprawy farmakologicznej niewydolność krążenia,
znaczne uszkodzenia narządów przewodu pokar-

▪

mowego, szczególnie wątroby (zdekompensowana
marskość), trzustki i jelit. Istotnym kryterium nega-
tywnym jest wyniszczenie ze znaczną utratą masy
ciała (6).

Przygotowanie psychologiczne

Opieka psychologiczna ma na celu:

uwolnienie pacjenta od stresu związanego z świa-

▪

domością że zachorował na „beznadziejną” chorobę
nowotworową; można to uzyskać poprzez przed-
stawienie optymistycznych perspektyw terapii;
działanie tym bardziej zasadne, że stadium choroby,
w którym pacjent jest kwalifikowany do leczenia
chirurgicznego, takie perspektywy stwarza,
wytworzenie u pacjenta postawy aktywnej, zdecy-

▪

dowanej walki z chorobą,
przygotowanie pacjenta na trudny i wymagający

▪

31

Kasprzak W., Barinow Wojewódzki A., Dyszkiewicz W., Ramlau R.

Rehabilitacja przed- i pooperacyjna w chirurgicznym leczeniu raka płuca

od niego pozytywnej determinacji okres wczesnej
i odległej rehabilitacji pooperacyjnej.

Przygotowanie kinezyterapeutyczne

Działanie to ma na celu:

ocenę stanu stawów i mięśni odgrywających istotną

▪

rolę w procesie oddychania oraz przewidywanych
dysfunkcji po operacji; szczególnie stanu przepony,
kręgosłupa, stawów barkowych oraz struktur klatki
piersiowej biorących udział w procesie oddychania
(10, 11),
prowadzenie zabiegów i ćwiczeń zwiększających

▪

wydolność struktur narządu ruchu oraz układu
oddechowego, które będą szczególnie obciążone
w okresie pooperacyjnym; ćwiczenia właściwego,
możliwie najbardziej efektywnego oddechu z mak-
symalnie pełnym wdechem przez drogi nosowe
i wolnym, długim wydechem przez usta,
przygotowanie pacjenta na wypadek zaistnienia

▪

problemów, z którymi spotka się po operacji;
dotyczy to szczególnie nauki oddychania torem
przeponowym; najlepszą formą ćwiczeń jest uło-
żenie pacjenta na plecach z nogami zgiętymi
w kolanach z zaleceniem by w czasie oddychania
unosił się i opadał jedynie brzuch, a klatka piersio-
wa pozostawała w maksymalnym bezruchu. Istotna
jest także nauka optymalnego toru oddychania
piersiowego, przydatnego w kolejnych dobach
pooperacyjnych; odpowiednia towarzysząca temu
oddychaniu gimnastyka (ruchy ramion, pozycja
kręgosłupa itp.) poprawia efektywność tego typu
oddechu, także w aspekcie poprawy efektywności
kaszlu i drenażu,
nauka kaszlu i odkrztuszania – należy ćwiczyć

▪

z pacjentem kaszel i odksztuszanie w optymalnej
pozycji siedzącej, w pochyleniu tułowia do przodu,
z unieruchomionymi stopami,
nauka ułożenia w pozycjach drenażowych, sprzyja-

▪

jących oczyszczaniu drzewa oskrzelowego zgodnie
z prawem grawitacji (głowa i klatka piersiowa
poniżej bioder); znając lokalizację zabiegu i prze-
widując problemy pooperacyjne z niezbędnym
drenażem można ćwiczyć z pacjentem optymalne
pooperacyjne ułożenia drenażowe,
nauka ćwiczeń przeciwdziałających zakrzepicy,

▪

szczególnie dotyczącej kończyn dolnych; ćwicze-
nie ruchów w wszystkich stawach, szczególnie
śródstopia, kolan (np. ruch pedałowania) oraz
biodrowych; nauka bandażowania i/lub stosowania
opasek i pończoch elastycznych z podkreśleniem,
że pończochy lub opaski należy zawsze zakładać
w pozycji leżącej z uniesionymi nogami,
nauka stabilizacji rany pooperacyjnej,

▪

ćwiczenia ogólnousprawniające; mogą być wyko-

▪

nywane w grupie; powinny zwiększać sprawność
całego organizmu, jednak z szczególnym ukierun-
kowaniem na poprawę sprawności stawów i mięśni

klatki piersiowej oraz układu krążenia kończyn
dolnych (profilaktyka zakrzepicy) (12).

REHABILITACJA POOPERACYJNA PO LECZENIU

CHIRURGICZNYM RAKA PŁUCA

Czas rehabilitacji w warunkach szpitalnych jest obec-

nie krótki, ograniczony do kilku dni. Jest kontynuowany
w warunkach domowych, stąd istotna rola odpowiedniej
edukacji pacjenta.

Pierwsza doba pooperacyjna

1. Drenaż jamy opłucnej – istotna jest obserwacja tre-

ści drenowanej. Warunkiem podjęcia zabiegów fizjo-
terapeutycznych jest pewność braku krwawienia. Już
po kilku godzinach pacjent przebywający w pozycji
półsiedzącej (optymalne warunki drenażu), może
pod kontrolą fizjoterapeuty podjąć początkową fazę
rehabilitacji (oddechy torem przeponowym, kaszel
z jednoczesną stabilizacją rany pooperacyjnej oraz
gimnastykę przeciwzakrzepową kończyn dolnych).
Istotne są też ćwiczenia oddechowe z oporem, np.
w postaci wdmuchiwania powietrza przez wężyk pod
powierzchnię wody.

2. Ćwiczenia efektywnego kaszlu – mają usprawnić

drenaż wydzieliny z drzewa oskrzelowego oraz
przyspieszyć rozprężanie pozostawionych struktur
płuc. Kaszel można prowokować poprzez oddycha-
nie przez cienką rurkę bądź uciskając tchawicę nad
wcięciem mostka. Istotna w czasie kaszlu jest stabili-
zacja poprzez ucisk rany pooperacyjnej, wykonywana
początkowo przez fizjoterapeutę, a później przez
samego pacjenta.

3. Inhalacje – oczyszczanie drzewa oskrzelowego

można usprawnić poprzez stosowanie nebulizacji
z roztworu soli fizjologicznej zmieszanej w połowie
z Mucosolvanem 0,0075 g/ml, kilka razy dziennie po
10-15 minut.

4. Ćwiczenia ogólnousprawniające – pacjent powi-

nien wykonywać ćwiczenia w obrębie wszystkich
struktur górnej połowy ciała (ruchy rąk, szczególnie
obręczy barkowej), ruchy kręgosłupa oraz ruchy
kończyn. Stanowią one przygotowanie do pionizacji.
Warunkiem jest ochrona rany pooperacyjnej. Może
w tym pomagać fizjoterapeuta, można wykorzystać
ucisk poduszką, a także pacjent może uciskać ranę
ręką przeciwstawną do strony operowanej.

4. Masaż – istotnym czynnikiem usprawniającym

drenaż opłucnowy oraz oczyszczanie drzewa oskrze-
lowego może być masaż wibracyjny lub oklepywane
wykonywanie przez fizjoterapeutę, przy czym należy
te zabiegi wykonywać wyłącznie po stronie przeciw-
stawnej do operacji.

32

Kasprzak W., Barinow Wojewódzki A., Dyszkiewicz W., Ramlau R.

Rehabilitation before and after surgical treatment of lung cancer

Pionizacja

W przypadkach niepowikłanych, mimo drenażu jamy

opłucnej, pacjent może być pionizowany w pierwszej dobie.
Wykonywane w trakcie pierwszych spacerów ćwiczenia
oddechowe i gimnastyka górnej połowy ciała są korzystne
w aspekcie oczyszczania dróg oddechowych, drenażu jamy
opłucnej oraz ustępowania pooperacyjnej odmy opłucnej.

POOPERACYJNA REHABILITACJA SZPITALNA

W przypadkach niepowikłanych czas rehabilitacji

w warunkach szpitalnych skrócił się obecnie do 5-7 dni.
W trakcie tej rehabilitacji kontynuuje się ćwiczenia odde-
chowe, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny
oraz nebulizacje upłynniające treść w drzewie oskrzelo-
wym. Wspomagają to coraz intensywniejsze ćwiczenia
ogólnousprawniajace. Pacjentowi zaleca się wykonywanie
tych działań wielokrotnie w ciągu dnia, a udział fizjote-
rapeuty ogranicza się do instruktażu. Ma to również zna-
czenie edukacyjne – umożliwienie kontynuacji fizjoterapii
w domu.

REHABILITACJA FIZYCZNA PO OPUSZCZENIU SZPITALA

Pacjent powinien w tym czasie wykonywać wielokrot-

nie w ciągu dnia ćwiczenia zalecone w szpitalu. Główne
zadania działań fizjoterapeutycznych w tym okresie to:

– rozprężenie i regeneracja pozostawionej tkanki płuc-

nej w celu poprawy efektywności oddychania,

– zabezpieczenie przed zniekształceniami w obrębie

klatki piersiowej, szczególnie kręgosłupa oraz sta-
wów i mięśni ręki po stronie operowanej,

– zminimalizowanie zrostów pooperacyjnych poprzez

ćwiczenia oddechowe oraz odpowiednie zabiegi pal-
pacyjne na bliźnie pooperacyjnej (masowanie blizny,
przesuwanie jej względem podłoża itp.).

REHABILITACJA POOPERACYJNA PRZED

CHEMIOTERAPIĄ ADJUWANTOWĄ

Chemioterapia stanowi dodatkowe wyzwanie dla zope-

rowanego pacjenta. Stąd przygotowanie do tego leczenia
powinno być szczególnie dokładne, zarówno w szpitalu
jak po powrocie do domu. Należy uzmysłowić pacjentowi,

że od skrupulatnego wykonywania zalecanych ćwiczeń,
szczególnie ogólnoustrojowych, zależy odporność jego
organizmu na negatywne aspekty tego leczenia i w efekcie
– ostateczny rezultat.

REHABILITACJA PSYCHOLOGICZNA I SPOŁECZNA

W trakcie każdego etapu rehabilitacji przed- i poope-

racyjnej pacjent powinien być informowany i przekonany
o bardzo dużym prawdopodobieństwie całkowitego wyle-
czenia. Pozytywna role odgrywa przedstawienie danych
statystycznych o coraz większym odsetku pełnego sukcesu
w terapii raka płuca, szczególnie w stadium kwalifikującym
do leczenia chirurgicznego.

Należy odradzać pacjentowi rezygnację z pracy, a szcze-

gólnie przechodzenie na rentę inwalidzką. Lekarze powin-
ni wspomagać pacjenta w zamiarze kontynuacji pracy
zawodowej i na ile to jest w ich mocy przekonywać o tym
pracodawców.

Piśmiennictwo

1. Potemski P.: Rak płuca. [w:] Wielka Interna. Pulmonologia. Część I, Antczak

A. (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, 338-399.

2. Kuśmierek J., Płachcisk a A.: Metody medycyny nuklearnej w diagnost yce

chorób płuc. [w:] Wielka Interna. Pulmonologia. Część I, Ant czak A. (r ed.).

Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, 66-75.

3. Mraz M., Mraz M.: Fizjoterapia okołooperacyjna w torakochirurgii. Fizjotera-

pia, 2000, 14, 71-72.

4. Szczególniak J.: Propozycja standardów wczesnej poszpitalnej rehabilitacji

w torakochirurgii. Fizjoterapia, 2006, 14, 2, 74-76.

5. Woźniewski M., Kołodziej J .: Rehabilitacja w chirur gii. P ZWL, Warszawa

2006.

6. Barinow Wojewódzki A. (red.): Postępy w leczeniu i r ehabilitacji pacjentów

z chorobami układu oddechowego. Wyd. AWF, Poznań 2005.

7. Dyszkiewicz W., Skokowski J.: Rak płuca. [w:] Podstawy Chirurgii, Szmidt J.

(red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2004, 301-311.

8. Ochenduszko S., Pawlęga J.: Największe osiągnięcia w onk ologii klinicznej

– 2006 rok. Współcz. Onkol., 2007, 11, 325-330.

9. Pawlak K., Dyszkiewicz W., Brabletz A., Kasprzyk M., Piwkowski C.: Wczesne

powikłania pooperacyjne po pneumonektomii z powodu pierwotnego raka

płuca u chorych w wieku podeszłym. Pol. Przegl. Chir., 1999, 71, 658-667.

10. Nowotny J.: Podstawy fi zjoterapii. Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty

praktyczne. Cz. 1. Kasper, Kraków 2004.

11. Wrzosek Z., Bolanowski J. (red.): Rehabilitacja – podręcznik dla studentów

medycyny. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Wrocław 2008.

12. Fijałkowska A.: P rofi laktyka pr zeciwzakrzepowa u pacjentó w poddan ych

zabiegom torakochirurgicznym z po wodu no wotworów złośliw ych. Ka r-

diochir. Torakochir. Pol., 2007, 4, 273-277.

Konfl ikt interesów: nie zgłoszono