Wykład 5 (15.03.2010)

RAK PŁUC, RAK NERKI

RAK PŁUC:

EPIDEMIOLOGIA:

• Rak płuc zajmuje 1msce pod względem zachorowalności na świecie;

• Rak charakteryzuje się dużą śmiertelnością(89%)

• W Pl zajmuje 1 m-ce u mężczyzn (kobiety zapadają rzadziej)

CZYNNIKI RYZYKA RAKA PŁUC:

• Narażenie środowiskowe

• Zanieczyszczenia spalinami

• Uwarunkowania dziedziczno-genetyczne

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

• Bierne

• Czynne

(substancje zawarte w dymie – nikotyna, cyjanowodór, benzopiren i diabenzoantracen)

1. NARAŻENIE ZAWODOWE:

• Przy produkcji koksu

• Przy gazyfikacji węgla

• Przy narażeniu na związki:

• Iperytu

• Uranu

• Węglowodorów aromatycznych

• Berylu

• Ołowiu

• Chromu

• Niklu

• Radonu

• Azbestu

• Benzydyny

• Eteru

• Smoły pogazowej

1. UWARUNKOWANIA DZIEDZICZNO-GENETYCZNE:

• W ponad 90% przypadków obserwowano utratę materiału genetycznego krótkiego ramienia chromosomu 3

• Zidentyfikowano związane z jego występowaniem aberracje chromosomowe i nieprawidłowości onkogenów

OBJAWY:

Związane z obecnością raka w oskrzelach są niecharakterystyczne

Należą do nich:

• Kaszel (80%)

• Nawracające stany zapalne (40%)

• Duszności (15%): jest związana z zamknięciem dużych oskrzeli, obecnością wysięku oraz obecnością powikłań z istniejącymi chorobami (zwężenie oskrzeli czy rozedma)

• Bolesność w obrębie klatki piersiowej (15%) jest związana z naciekaniem śródpiersia, opłucnej, ściany klatki piersiowej, pni nerwowych

• Krwioplucie (u 20-50% chorych) różnicowanie z gruźlicą

• Chrypka – pojawia się na etapie raka nieoperacyjnego, spowodowana naciekaniem na nerw krtaniowy wsteczny

• Obrzęk twarzy i szyi, sinica, rozdęcie żył szyjnych – objaw niedomogi oddechowej przy ucisku przez guz pierwotny lub powiększone węzły chłonne. Stan ten może prowadzić do obrzęku mózgu, wzrostu ciśnienia środczaszkowego lub obrzęku głośni – zgonu.

• Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych i wzdłuż mięśnia skośnego przedniego szyi

OBJAWY RAKA PŁUC:

Zespoły paranowotworowe, związane z rakiem drobnokomórkowym (wydzielanymi przez guza komórkami)

• Zespół Cushinga - ACTH

• Rogowacenie brunatne - w przebiegu raka gruczołowego (przerostowe zapalenie skóry w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej)

DIAGNOSTYKA:

• USG węzłów chłonnych i nadobojczykowych

• Tomografia płuc

• PET – pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa

• Badanie radiologiczne płuc i klatki piersiowej

• Utrzymujące się objawy ze strony układu oddechowego zgłosić na wizycie u lekarza

• Bronchofiberoskopia (wziernikowanie oskrzeli, oglądanie i pobieranie wydzieliny i tkanki do oceny histopatologicznej)

• Badanie popłuczyn z oskrzela

• BAC: wykonywana przez ścianę klatki piersiowej, pod kontrolą TK lub przez ścianę oskrzeli (TK – tomografia komputerowa, by dokładnie wkłuć się w guza)

• Pobieranie

• Węzłów chłonny śródpiersia

• Węzłów chłonnych podobojczykowych

• Diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej

• Biopsja miedzy żebrami – plecy pod łopatką

DIAGNOSTYKA:

Badania morfologiczne: badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym.

• Badanie cytologiczne plwociny

• Płynu z jamy opłucnej

• Materiału zyskanego z biopsji przez skórnej płuca

• Materiału uzyskanego z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych

• Materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych

• Badanie histopatologiczne pooperacyjne

RODZAJE RAKA PŁUC:

• Rak płaskokomórkowy

• Rak drobnokomórkowy

• Rak gruczolakorak

• Rak wielokomórkowy

OGÓLNY PODZIAŁ RAKÓW PŁUC.

Rak niedrobno komórkowy 80,4%, w tym:

• Rak płaskonabłonkowy 31-40%

• Rak gruczołowy 25 – 29%

• Rak wielkokomórkowy 10,4%

• Rak drobnokomórkowy 16,8%

• Rakowiak 0,8%

• Nieokreślony rak płuc 1,9%

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA ZMIAN W PŁUCACH WG WHO:

1. Dysplazja

2. Nowotwory nienabłonkowe:

Łagodne

• Brodawczaki

• Gruczolaki

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE:

• Rak płaskonabłonkowy

• Rak drobnokomórkowy

• Rak wielkokomórkowy

• Rak gruczołowy

Rzadsze

• Rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy

• Rakowiak

• Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo naskórkowy i gruczołowo-torbielowaty)

• I inne

Inne:

• Guzy tkanek miękkich

• Nowotwory międzybłonka (międzybłoniak złośliwy i łagodny)

• Nowotwory przerzutowe

• Inne (mięsakorak, czerniak, chłoniak)

• Nowotwory nieklasyfikowane

KLASYFIKACJA TNM:

TUMOR:

• T_x obecność nowotworu (k-k) w wydzielinie oskrzelowej bez guza widocznego w badaniu radiologicznym

• T₀ – brak guza pierwotnego

• T₁- guz<3 cm (otoczony opłucną lub miąższem płuc bez naciekania oskrzela głównego)

• T₂- guz > 3 cm (zajęcie oskrzela głównego, naciekanie opłucnej, niedodma płucna lub zapalenie płuc, niezajmujące całego płuca)

• T₃- guz każdej wielkości, naciekający na:

• Całe płuco

• Guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem

• Nerw przeponowy

• Osierdzie

• Opłucną śródpiersiową

• Opłucną osierdziową

• Opłucną

• Ścianę klatki piersiowej

• T₄-guz każdej wielkości, naciekający na jedną ze struktur:

• Guz z guzkami satelitarnymi tego samego płata

• Guz z wyciekiem opłucnowym lub osierdziowym

• Nerw krtaniowy wsteczny

• Trzony kręgów

• Przełyk

• Tchawica

• Wielkie naczynia

• Serce

• Śródpiersie

NODUS:

• N₀ - brak przerzutów do węzłów chłonnych

• N₁ - Obecne przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych (międzypłatowych, płatowych, segmentowych) lub wnękowych po stronie guza

• N₂ - obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza (węzły górne śródpiersia, górne okołotchawicze, przedtchawicze, pozatchawicze, aortalne, okołoaortalne, pozaaortalne, okołoprzełykowe oraz węzły poniżej rozwidlenia tchawicy)

• N₃ - obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej lub w węzłach nadobojczykowych po stronie guza

PRZERZUTY ODLEGŁE:

• M₀ – brak obecności przerzutów odległych

• M₁- obecne przerzuty odległe (do innego płata tego samego płuca lub do drugiego płuca); przerzuty do innych narządów- mózgu kości i wątroby

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC:

• Charakteryzuje go duża dynamika wzrostu

• Klasyfikacja TNM w planowaniu wzrostu – ograniczona!!!

W celu ujednolicenia stopni zaawansowania nowotworu do możliwości terapeutycznych wprowadzono podział dwustopniowy.

1. Choroba ograniczona (limited disease - LD)

2. Choroba uogólniona (extensive disease - ED)

CHOROBA OGRANICZONA (LIMITED DISEASE - LD)

Zmiany nie przekraczające połowy klatki piersiowej z wysiękiem opłucnej po stronie guza i zajętymi węzłami nadobojczykowymi po tej samej stronie (30% chorych)

CHOROBA UOGÓLNIONA (EXTENSIVE DISEASE - ED)

Zmiany nie mieszczące się w definicji choroby ograniczonej (70 % chorych) np. są po drugiej stronie

RAK PŁUC-LECZENIE:

1. Chirurgiczne - wszyscy chorzy bez przeciwwskazań do resekcji miąższu płucnego wraz z guzem w zakresie koniecznym do całkowitego usunięcia nowotworu i okolicznych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia

PRZECIWSKAZANIA:

• Odległe przerzuty

• Zespół żyły głównej górnej

• Porażenie nerwu

• Płyn krwisty z komórkami nowotworowymi w jamie opłucnej

• Naciekanie tętnicy płucnej blisko odejścia pnia płucnego

• Guz naciekający oskrzele główne w odległości bliższej niż 2 mm od ostrogi rozdwojenia tchawicy

• Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej

RODZAJE ZABIEGÓW:

• Pneumonectomia (40% zabiegów)

• Lobektomia (50%)

• Wycięcie mankietowe guza z:

• Częścią ściany klatki piersiowej

• Częścią przepony

• Worka osierdziowego

• Częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)

• Częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem)

RAK PŁUC LECZENIE:

CHEMIOTERAPIA:

• Można stosować przed radykalnym leczeniem chirurgicznym (w Polsce rzadko)

• W przypadku raka niedrobnokomórkowego w I i II stopniu zaawansowania - chemioterapia stosowana jako uzupełnienie resekcji chirurgicznej i radioterapii

• W stopniu III A i III B stosuje się chemioterapię jako leczenie przed operacją lub uzupełniające radioterapią

• W IV stopniu: chemioterapia jako leczenie paliatywne

W leczeniu stosowana jest cisplastyna, winblasytna, etopozyd, mitomycyna C

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – LECZENIE:

RADIOTERAPIA:

• Jako leczenie uzupełniające po zabiegu – wyjątkowo (zwykle przy obecności komórek nowotworowych w linii cięcia

• Jako leczenie uzupełniające w wyższych stopniach zaawansowania raka:

• W stopniach: III A i III B: jako samą lub z chemioterapią (leczenie radykalne)

• W stopniu IV: jako leczenie radykalne

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY - ROKOWANIE:

PRZEŻYCIE 5-LETNIE:

• I 0-60-70%

• II- 40-50%

• IIIA – poniżej 15%

• IIIB i IV -1%

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC - LECZENIE:

CHEMIOTERAPIA:

Dotyczy zarówno postaci ograniczonej jak i rozsianej. Rak szybko daje przerzuty stając się nieoperacyjnym.

W leczeniu stosowana:

• Cisplastyna

• Etopozyd

• Cyklofosfamid

• Winkrystyna

• Doksombicyna

RADIOTERAPIA:

Ma zastosowanie w postaci ograniczonej (LD) raka drobnokomórkowego płaskonabłonkowego płuc przy braku przeciwwskazań do napromieniowania:

Przeciwwskazania:

• Płyn w jamie opłucnej

• Obecność czynnego zakażenia

• Ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy przed leczeniem

Chemioterapia daje lepsze efekty od radioterapii!

RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA:

• Lepsze efekty terapeutyczne

• Większa toksyczność - niepożądane działanie uboczne podwyższonego skojarzonego leczenia

• 6 cykli napromieniania guza pierwotnego znacząco poprawia skuteczność leczenia

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC - LECZENIE:

U chorych z rakiem drobnokomórkowym płuc z postacią ograniczoną, u których uzyskano remisję wykonuje się profilaktyczne napromienianie ośrodkowego układu nerwowego

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC - ROKOWANIE:

• Chory nie leczeni - przeżycie 6-8 miesięcy

• Chorzy leczeni za pomocą chemio- i radioterapii - 2 letnie przeżycie(od 2-40%)

• U chorych z postacią ograniczoną do jednej strony płuc (LD) w dobrym stanie, rokowania lepsze (długotrwałe przeżycie (dłużej niż 3 lata) - 10%)

PRZERZUTY I DROGI SZERZENIA PRZEZ NACIEKANIE:

PRZERZUTY DROGĄ KRWI:

• Nadnercza

• Mózg

• Kości

• Wątroba

• Węzły chłonne

• Tkankę podskórną

• Opłucną (10%)

SZERZENIE PRZEZ NACIEKANIE:

• Na żebra

• Na przeponę

• Na przełyk

• Na węzły chłonne

• Na aortę

OBJAWY PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH:

• Objawy przerzutów do kości: ból kości, złamania patologiczne

• Objawy przerzutów do mózgu: zaburzenia równowagi, ból głowy, drgawki, zaburzenia czucia, zaburzenia osobowości, niedowłady

• Objawy przerzutów do wątroby: nudności, spadek masy ciała, ból brzucha, żółtaczka

CZEGO UNIKAĆ?:

• Palenie papierosów

• Ciężkich wysiłków fizycznych

• Zakażeń narządu oddechowego

• Przebywania w zadymionych i źle wietrzonych pomieszczeniach

RAK NERKI - EPIDEMIOLOGIA:

• Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych układu kanalików nerkowych

• Jest najczęściej występującym nowotworem tego narządu (85%). Stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi

• Występuje 2x częściej u mężczyzn niż u kobiet

• Zachorowalność wzrasta z wiekiem (szczyt 6 dekada życia)

CZYNNIKI RYZYKA:

• Palenie papierosów

• Ekspozycja środowiskowa lub zawodowa (narażenie na związki arsenu oraz na kadm i azbest)

• Uwarunkowania genetyczne rodzinnego raka nerki, wiążą się one z onkogenami oraz genami supresorowymi (stwierdza się u nich mutacje w komórkach linii zarodkowej). Zmiany te występują w wielu zespołach. Każdy z tych zespołów wiąże się z określonym typem raka. Nowotwory te cechuje obustronne występowanie. Zmiany są wieloogniskowe. Powstają one w młodszym wieku.

DZIEDZICZNE RAKI NERKI:

Występują 4 różne zespoły, różniące się zaburzeniami genetycznymi, z którymi są związane różne typy raków nerki. Mają one odzwierciedlenie w obrazie mikroskopowym, makroskopowym i w biologii tych nowotworów.

ZESPOŁY RODZINNEGO WYSTĘPOWANIA RAK NERKI WG OLSZEWSKIEGO:

1. Zespół von Hippel- Lindau (rak jasnokomórkowy)

2. Wrodzony rak brodawkowaty nerki typ I

3. Rak nerkowokomórkowy brodawkowaty typ II (towarzyszą mu liczne mięsaki gładkokomórkowe).

4. Zespół Brita, Hogga i Dube’go – różne typy histologiczne raka (zwłaszcza chromofobny) - towarzyszą im włókniakoziarniste raki, torbiele płuc

ZESPÓŁ VON HIPPEL – LINDAU:

Związany z mutacją terminalną genu supresorowego VHL, zlokalizowanego na chromosomie 3 (3p 25). Cechuje go występowanie nowotworu w nerkach, nadnerczach, trzustce, siatkówce, móżdżku, dziedziczy się autosomalnie dominująco. Zespół ten charakteryzuje się obecnością nowotworu typu hemangioblastoma w móżdżku lub siatkówce lub i w nerkach lub innym narządzie (w nerkach - stwierdza się wyłącznie raka jasnokomórkowego i torbiele)

WRODZONY RAK TORBIELOWATY NERKI TYP 1:

Wieloogniskowe, dwustronne występowanie zmiany. Powoduje go mutacja onkogenu MET, zlokalizowanego na chromosomie 7 (7 q 31) - występowanie rak do 55 roku życia. Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

RAK NERKOWOKOMÓRKOWY BRODAWKOWATY TYP2:

(Towarzyszą mu liczne mięśniaki gładkokomórkowe)

Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Zmiany te uwarunkowane są mutacją genu FH, zlokalizowanego na chromosomie 1 (1q42). Rak nerki stwierdza się jako zmianę jednostronną, pojedynczą. Wrodzona leiomiomatosa.

ZESPÓŁ BRITA, HOGGA I DUBEGO:

Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Zmiany te są uwarunkowane mutacją genu BHD, zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 17 (17 p II); charakteryzuje się obecnością mnogich, łagodnych nowotworów skóry, torbieli płuc oraz różnych nowotworów nerki chromofobnego, jasnokomórkowego, brodawkowatego).

HISTOPATOLOGICZNA KLASYFIKACJA RAKA NERKI WG WHO:

• Rak jasnokomórkowy (odpowiada na immunoterapię)

• Wieloogniskowy (torbielowaty rak jasnokomórkowy)

• Rak brodawkowaty złośliwy, nie odpowiada na immunoterapię

• Rak chromofobny

• Rak z przewodów Belliniego

RAK JASNOKOMÓRKOWY – CHARAKTERYSTYKA:

• Nietypowy przebieg kliniczny

• Niekiedy przy braku objawów

RAK BRODAWKOWATY - CHARAKTERYSTYKA:

• W obrazie stwierdza się struktury brodawkowate i brodawkowo - cewkowate

• Stanowi 10% raków nerki

• Występowanie, obraz radiologiczny i kliniczny taki jak w raku jasnokomórkowym

• Makroskopowo stwierdza się na przekroju guza:

• Zmiany martwicze

• Zmiany torbielowate

• Zmiany krwotoczne

• Najczęściej występuje dwustronnie i wieloogniskowo

• Ma zrąb łącznotkankowy, bogato unaczyniony, wokół którego rozrastają się komórki rakowe

RAK BRODAWKOWATY;

• Wyróżnia się dwa podtypy histologiczne:

• Typ I: skąpe brodawki, pokryte jedną warstwą komórek o skąpej cytoplazmie

• Typ 2: znacznie większe komórki o obfitej, kwasochłonnej cytoplazmie, jadra komórkowe o wyższym stopniu złośliwości: układ komórek na brodawkach pseudowarstwowy.

RAK CHROMOFOBNY:

• Zbudowany z dużych, jasnych komórek o obfitej, kłaczkowatej cytoplazmie i grubych błonach komórkowych

• 5% wszystkich raków nerki

• Jednakowo często u obu płci

• Lity guz, dobrze odgraniczony

• Rokowanie lepsze niż w innych rakach

OBJAWY:

• Guz wyczuwalny w okolicy lędźwiowej

• Ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej

• Krwiomocz

• Towarzyszące objawy ogólne

• Osłabienie

• Utrata masy ciała

• Często podwyższenie temperatury

DIAGNOSTYKA:

BADANIA OBRAZOWE, TAKIE JAK:

• USG

• Urografia

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Angiografia nerkowa

• Scyntygrafia

LECZENIE:

• Nefrektomia radykalna, czyli wycięcie nerki łącznie z torebką tłuszczową, nadnerczem, regionalnymi węzłami chłonnymi oraz blaszkami powięzi nerkowej

• Nerka – możliwe jest usunięcie tylko samej masy guza z pozostawieniem miąższu nerki

• Rak jasnokomórkowy jest niepromienioczuły

• W leczeniu skojarzonym stosowana jest chemioterapia (5- fluorouracyl) i immunoterapia (interferon α oraz interleukina 2)

• Oraz brzeżne celowanie nowymi lekami (za ich pomocą):

• Sutent, beracizumab – niskie ryzyko

• Tensirolimus- wysokie ryzyko (I rzut) w leczeniu (II rzut) – Sorafenib (Nexavar), Everolimu.

ROKOWANIA:

• 5 letnie przeżycie osiąga około 60% chorych

• w przypadku stwierdzenia przerzutów 5 letnie przeżycie: 20% chorych