Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii
Studenci:
Bartosz Jeziorny |
Andrzej Jaxa-Kwiatkowski | IV rok kierunku lekarskiego, gr.4
H I S T O R I A C H O R O B Y
Imię i nazwisko: Sebastian Rogaś
Data urodzenia: 03.12.1983
Tryb przyjęcia: planowy, w dniu 20.04.2015
BADANIE PODMIOTOWE
CEL PRZYJĘCIA
Pacjent 32 - letni przyjęty planowo do Kliniki celem wykonania badań diagnostycznych w przebiegu cukrzycy typu I oraz weryfikacji dotychczasowego leczenia.
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY
W sierpniu 2008 roku 3 tygodniowa hospitalizacja w Szpitalu Miejskim w Bydgoszczy, pacjent zadzownił na pogotowie zaniepokojony z powodu znaczenego spadku masy ciała(12kg w ciągu 2 miesięcy), polidypsji(do 4 litrów nawet w nocy), poliurii oraz ciągłego nadmiernego zmęczenia. Przy przyjęciu glikemia 575mg/dl. W przebiegu hopsitalizacji rozpoznanie cukrzycy typu I. Sporadyczne wahania stężenia glukozy.
Przez 7 lat leczony Novorapidem(3xdziennie), Lantusem na noc. Od niedawna zmiana leczenia na glulizynę(Apidra)
CHOROBY TOWARZYSZĄCE
Choroba Gravesa-Basadova rozpoznana w wieku 14 lat, skutecznie leczony jodem promieniotwórczym, od około 4 lat leczony z powody niedoczynności tarczycy(Euthyrox 125mg)
CHOROBY PRZEBYTE, HOSPITALIZACJE, ZABIEGI OPERACYJNE
Hospitalizacje i przebyte choroby:
Około 15 roku życia dwukrotne leczenie jodem promieniotwórczym w odstępie 6 miesięcy w szpitalu w Poznaniu
OPIEKA PORADNI SPECJALISTYCZNYCH
Poradnia diabetologiczna od 2008 roku
Poradnia endokrynologiczna od 1997 roku
Raz w roku badanie okulistyczne
WARUNKI MIESZKANIOWE
Mieszka sam w domu wolnostojącym, brak zwierząt
DIETA
Nie stosuje się do zaleceń dietetycznych
UŻYWKI
Alkohol - bardzo rzadko
Papierosy - palili od 10 lat, 10 papierosów dziennie
ALERGIE
Alergii w wywiadzie pacjentka nie podaje
Alergii na leki pacjentka nie podaje
WYWIAD RODZINNY
Matka - cukrzyca typu 2 zdiagnozowana w 2005 roku,
Brat- Choroba Graves-Basedova
PRZYJMOWANE LEKI
Apidra 1-1-1
Lantus 0-0-1
Euthyrox 125mg 1-0-0
BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE OGÓLNE
Stan ogólny dobry, pacjent przytomny i świadomy, zorientowany auto- i allopsychicznie. Kontakt z pacjentem logiczny; uwaga, koncentracja prawidłowe, pamięć zachowana.
Objawy życiowe:
Ciśnienie - 130/80 mmHg na obu kończynach górnych
Liczba oddechów: 14/min
Waga - 71 kg
Wzrost - 178 cm
BMI: 22,4
eGFR(MDRD): 88 ml/min
Ułożenie ciała pacjenta:
Pozycja dowolna.
Budowa ciała:
Typ normosteniczny.
Stan odżywienia:
Prawidłowy
Obrzęki i sinica:
Nie stwierdza się.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niepowiększone, niebolesne.
BADANIE SZCZEGÓŁOWE
Głowa:
Rozmiar i kształt czaszki:
Czaszka średniowymiarowa, kształtna. Czaszka niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne.
Oczy:
Gałki oczne osadzone symetrycznie, lekko uwypuklone. Ruchomość pełna.
Objawy Graefego, Kochera, i Stellwaga obustronnie ujemne.
Źrenice: równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcja konsensualna obustronnie prawidłowe.
Spojówki: różowe, wilgotne.
Twardówki białe.
Ograniczonia pola widzenia- nie stwierdza się
Nos: Kształtny, symetryczny, przewody nosowe drożne.
Jama ustna:
Wargi ust - prawidłowo zabarwiona czerwień wargowa.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne.
Przedsionek jamy ustnej - błona śluzowa warg, dziąseł i policzków wilgotna, bladoróżowa, bez zmian patologicznych.
Język - prawidłowy o pełnej ruchomości, różowy.
Podniebienie prawidłowo wysklepione.
Migdałki niepowiększone.
Drżenie języczka symetryczne.
5. Uszy:
Małżowiny uszne osadzone symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk i opukowo niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny czysty.
Szyja:
Szyja niebolesna o pełnej ruchomości. Prawy płat tarczycy powiększony, wyczuwalny podczas badania palpacyjnego, szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdza się.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchoma oddechowo.
Tor oddychania brzuszny. Drżenie głosowe symetryczne.
Nad polami płuca prawego i lewego odgłos opukowy jawny, symetryczny.
Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, obustronny, symetryczny.
Serce:
Okolica przedsercowa niezmieniona.
Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne, zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, w linii środkowo - obojczykowej. Rytm serca - miarowy, zatokowy, o częstości 78/min, wyczuwalny na kończynach. Tony prawidłowo zaakcentowane, szmerów dodatkowych nie stwierdza się. Tętno na tętnicach promieniowych i grzbietowych stóp zgodne z czynnością serca.
Brzuch:
Brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny bez patologicznych oporów mięśniowych. Wątroba i śledziona niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.
Objawy otrzewnowe: ujemne
Objaw Chełmońskiego: ujemny
Układ moczowo-płciowy:
Objaw Goldflama: obustronnie ujemny.
Kończyny górne i dolne:
Ruchomość w stawach zarówno bierna jak i czynna zachowana w prawidłowym zakresie ruchu. Napięcie mięśniowe prawidłowe. Chód prawidłowy.
Skóra i tkanka podskórna:
Skóra zabarwiona prawidłowo, bladoróżowa, nadmiernie wilgotna, elastyczna, ciepła.
Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Paznokcie prawidłowe. Tatuaże na prawej łodyce, oraz na całej powierzchni pleców
BADANIA DODATKOWE
Badania laboratoryjne(głównie odchylenia):
Kreatynina 0,99 (0,6-1,1) mg/dl
ACTH 21.04.2015 godz. 2:53 7,68 pg/ml (7,2-63,3) pg/ml
21.04.2015 godz. 9:43 34,16 pg/ml
Cięzar właściwy moczu 1,010 g/ml
Glukoza w moczu 100mg/dl
Glukoza we krwi włośniczkowej 20.04.2015 godz. 15:32- 102mg/dl
20.04.2015 godz. 21:15- 211mg/dl
21.04.2015 godz. 6:39- 99mg/dl
Kortyzol 21.04.2015 godz. 9:17 2,29µg/dl
Konsultacja okulistyczna:
Nie wykazała nieprawidłowości
Rozpoznanie wstępne
Cukrzyca typu I
Niedoczynność tarczycy
RÓŻNICOWANIE PODSTAWOWEJ JEDNOSTKI CHOROBOWEJ
Różnicowanie wahań stężenia glukozy we krwi:
-Zakażenia bakteryjne, wirusowe lub grzybicze- brak cech zakażenia
-Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu- pacjent neguje
-Zawał mięsnia sercowego- brak objawów
-Zapalenie trzustki- brak objawów
-Nadmierny stres emocjonalny- pacjent nie podaje
-Nieprawidłowe przyjmowanie insuliny- wymaga obserwacji i weryfikacji
-Niestosowanie się do zaleceń dietetycznych- pacjent nie stosuje się
-Nadmierny wysiłek fizyczny oraz jego nieregularność- Występuje, pacjent jest -pracownikiem fizycznym
-Stosowanie leków moczopędnych i psychotropowych- pacjent nie podaje
-Przewlekła choroba nerek- obniżony eGFR, wysoki poziom kreatyniny, niski ciężar własciwy moczu
-Niewłasciwe przyjmowanie hormonów tarczycy w przebiegu niedoczynności- niewykluczone
ROZPOZNANIE KOŃCOWE
Cukrzyca typu I
Niedoczynność tarczycy
EPIKRYZA
Pacjentka 32 - letni przyjęty do Kliniki celem wykonania badań diagnostycznych w przebiegu cukrzycy typu I. Cukrzyca od 2008 roku leczona analogami insuliny(Novorapid, teraz Apidra oraz na noc Lantus) hospitalizowan jednokrotnie przy rozpoznaniu cukrzycy. W trakcie leczenia ambulatoryjnego obserwowano wahania glikemii. Chory konsultowany okulistycznie- brak odchyleń od normy. Zmodyfikowano leczenie i chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.
ZALECENIA:
Samokontrola stężenia glukozy we krwi
Reedukacja w zakresie stosowania i techniki podawania insuliny w związku z trybem życia, pracy i diety pacjenta
Dalsza opieka w Poradni Diabetologicznej
Dalsza opieka w Poradni Endokrynologicznej - co 3 miesiące kontrola niedoczynności tarczycy
LECZENIE (proponowane):
Apidra 1-1-1
Lantus 0-0-1
Euthyrox 125mg 1-0-0