HISTORIA CHOROBY
Kobieta, lat 54
I wywiad chorobowy
dolegliwości główne
Pacjentka przyjęta na oddział dermatologiczny ze swędzącymi zmianami na podudziach, różniących się od skóry prawidłowej zabarwieniem, nieco złuszczających i pokrytymi strupkami powstałymi w wyniku drapania. Pacjentka nie zgłasza bolesności zmian, mówi natomiast o nasileniu uczucia swędzenia pod wpływem ocieplenia (np. wzrost temperatury otoczenia lub ogrzania części ciała zmienionych chorobowo).
Przebieg choroby
2005
Pacjentka zauważa zmianę na bocznej powierzchni lewego podudzia. Zmiana nie dawała żadnych objawów.
2006
Obok zmiany pierwotnej pojawiły się kolejne, podobne zmiany. Pojawiło się uczucie swędzenia. Pacjentka zgłosiła się do lekarza dermatologa w Gliwicach, który zalecił jej maści (pacjentka nie podaje nazw przyjmowanych leków).
2008
Pojawiły się kolejne zmiany. Pacjentka zgłosiła się do poradni dermatologicznej w Żywcu, gdzie przepisano jej maści sterydowe.
2011
Poradnia dermatologiczna z Żywcu skierowała pacjentkę na oddział dermatologiczny. Obecnie pierwsza hospitalizacja.
Dolegliwości dodatkowe
Pacjentka choruje na jaskrę.
Dwukrotnie (2005, 2007) miała silny atak bólu kręgosłupa, przeszywający ją od kręgosłupa w odcinku piersiowym do przedniej ściany klatki piersiowej. Problemy kardiologiczne zostały wykluczone.
Pacjentka regularnie wykonuje badanie mammograficzne.
Innych dolegliwości dodatkowych pacjentka nie podaje.
Choroby przebyte, hospitalizacje, pobyty w sanatorium
2001 - histerektomia z powodu wypadania macicy
2002 - usunięcie kamieni żółciowych z pęcherzyka żółciowego
2005, 2007 - zgłoszenie na Pogotowie z powodu silnych bólów pleców
wywiad rodzinny
Matka - żylaki podudzi.
Ojciec - przebył 3 zawały; zmarł w wyniku nowotworu pęcherza moczowego.
Dzieci i rodzeństwo nie choruje.
wywiad środowiskowy
Pacjentka nie pracuje. W latach 2000 - 2002 pracowała w hurtowni spożywczej i jako ekspedientka w sklepie spożywczym. Mieszka w domu z mężem.
wywiad ginekologiczny
Pierwsza menstruacja w wieku 13 lat, ostatnia w roku 2001 (histerektomia). Pacjentka urodziła 3 dzieci (1976, 1978, 1983), wszystkie siłami natury. Dwie pierwsze ciąże zakończone o czasie, ostatnia - miesiąc wcześniej.
używki
Pacjentka nie pali papierosów. Alkohol spożywa jedynie okazjonalnie.
uczulenia
Pacjentka jest uczulona na nikiel.
leki
Pacjentka nie zgłasza przyjmowania żadnych leków.
II stan dermatologiczny
Skóra barwy bladoróżowej, o prawidłowym ociepleniu, wilgotności i elastyczności. Na piersi prawej, w kwadrancie przyśrodkowym górnym, guzek barwy sino - różowej, niebolesny, nieswędzący. Na brzuchu po stronie prawej w linii obojczykowo - sutkowej blizna po usunięciu kamieni żółciowych. Nad spojeniem łonowym blizna po histerektomii.
Na bocznej powierzchni prawej k. dolnej dwie sąsiadujące zmiany chorobowe o nieregularnym kształcie i średnicy ok. 2cm i 3 cm, barwy jasnobrązowej z centralnym przejaśnieniem, przechodzące w skórę niezmienioną chorobowo bez wyraźnej granicy, wykazujące złuszczanie o niewielkim nasileniu. Zmiany pokryte niewielkimi strupami, powstałymi w wyniki drapania.
Na lewej k. dolnej zmiany o podobnej morfologii, liczniejsze (11), występujące na przedniej i bocznej powierzchni. Niewielka zmiana (średnica ok. 0,5cm) nad kostką przyśrodkową.
Paznokcie prawidłowe, nie wykazujące zmian chorobowych.
Błony śluzowe wilgotne, bez zmian chorobowych.
Węzły chłonne niepowiększone.
Obrzęków nie stwierdzam.
Owłosienie prawidłowe, na owłosionej skórze głowy w okolicy czołowo - ciemieniowej występuje przerzedzenie włosów w stopniu umiarkowanym.
III badanie fizykalne
Stan ogólny pacjenta dobry. Pacjent przytomny, wypowiada się logicznie i składnie. Skóra o zabarwieniu prawidłowym, przeciętnie wilgotna, prawidłowo napięta. Ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne. Spojówki wilgotne, ukrwione prawidłowo. Źrenice okrągłe, równe, reagujące na światło. Białkówki niezażółcone. Objawy: Graefego, Möbiusa, Stellwaga, Kochera ujemne. Wyrostki sutkowate niebolesne. Tarczyca prawidłowa, niepowiększona, niebolesna. Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, ustawiona prawidłowo, prawidłowa ruchomość oddechowa. Odgłos opukowy klatki piersiowej jawny, symetryczny. Szmer pęcherzykowy symetryczny. Brak dodatkowych zjawisk osłuchowych. Czynność serca miarowa, 88/min. Tętno dobrze wypełnione, miarowe. Tony serca prawidłowe. Brzuch miękki, niebolesny. Wątroba niebolesna, nieznacznie powiększona, wychodząca poza łuk żebrowy ok. 1,5cm. Objawy Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma ujemne.
IV proponowane rozpoznanie
świerzbiączka guzkowa
neurodermit ograniczony
V różnicowanie
A.
- świerzb
- liszaj zwykły przewlekły
B.
- zapalenie atopowe lub kontaktowe skóry z wtórną lichenizacją
- liszaj płaski przerosły
VI proponowane badania
- badanie wycinka skórnego
- badanie alergiczne
- badanie stężenia IgE
VII proponowane leczenie
A.
Miejscowo:
- steroidy w opatrunkach
- krioterapia, laseroterapia
B.
Miejscowo:
- maści i kremy kortykosteroidowe początkowo silnie działające, a następnie zastępowanie lekami o słabszym działaniu
- leki redukujące (dziegcie)
Ogólnie:
- leki przeciwhistaminowe
- leki uspokajające
1