HISTORIA CHOROBY

1. Dolegliwości główne i przebieg choroby podstawowej:

- Pacjentka A.K. 23 letnia, przyjęta do Oddziału Dermatologicznego w trybie planowym dnia 9.01.2012 celem diagnostyki zmiany skórnej zlokalizowanej na przedramieniu prawym. Zmiana pojawiła się około pół roku temu, stopniowo powiększając się bez towarzyszących dolegliwości subiektywnych. Pacjentka leczona wcześniej w rejonie przez dermatologa maścią, której nazwy nie pamięta, bez poprawy.

Pacjentka zgłasza również przerzedzenie włosów w okolicy potyliczno-ciemnieniowej i wzmożone ich wypadanie w ciągu ostatniego pół roku, po leczeniu witaminą B6 i biotyną stan uległ poprawie.

2. Choroby towarzyszące oraz dolegliwości ze strony innych narządów :

-Pacjentka cierpi na niedosłuch spowodowany działaniem uboczym antybiotykoterapii w wieku dziecięcym ,

-przewlekłe i nawracające zapalenia zatok przynosowych,

-leczy się kardiologicznie z powodu tachykardii.

-zgłasza również epizody 3 omdleń w przeciagu ostatnich 2 lat oraz częste bóle głowy.

3. Używki:

-alkohol i kawa okazjonalnie, nie pali

4. Wywiad rodzinny:

-matka -44lata, pod opieką reumatologa w trakcie diagnostyki bólu stawów -ojciec-zmarł w wieku 41lat nagle, leczony wcześniej na nadciśnienie

5. Wywiad środowiskowy:

-studentka technologii chemicznej, warunki bytowe dobre

6. Uczulenia

-nie podaje

7.Leki:

-Biotebal 5mg -Betaloc Zok 50 -witamina B6(iniekcje)

8. wywiad ginekologiczny:

-pierwsza miesiączka w wieku 10lat -ostatnia miesiaczka 17.12.2012

-miesieczkuje regularnie, brak ciąż, pod kontrolą ginekologa

BADANIE FIZYKALNE:

Waga: 52kg Wzrost: 158 cm

Stan ogólny pacjentki dobry. Przytomna, wypowiada się logicznie, zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby. Ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne. Spojówki wilgotne, ukrwione prawidłowo. Źrenice okrągłe, równe, reagujące na światło. Białkówki niezażółcone. Objawy: Graefego, Möbiusa, Stellwaga, Kochera ujemne. Wyrostki sutkowate niebolesne. Tarczyca niepowiększona, niebolesna. Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, ustawiona prawidłowo, prawidłowa ruchomość oddechowa. Szmer pęcherzykowy symetryczny. Brak dodatkowych zjawisk osłuchowych. Czynność serca przyspieszona 100/min. Tony serca prawidłowo akcentowane. Brzuch miękki, niebolesny. Wątroba niebolesna, niepowiększona. Objawy Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma ujemne. Tętno dobrze wypełnione, miarowe.

STAN DERMATOLOGICZNY:

Zmiana skórna o średnicy ok.5 cm zlokalizowana na prawym przedramieniu w części środkowej, owalna o spoistej konsystencji nie dającą się ująć w fałd, silnie związana z podłożem, skóra nad zmianą pokryta drobnymi plamkami odbrawieniowymi(bez cech hiperkeratozy mieszkowej), bez dolegliwości bólowych,cech stanu zapalnego i świądu. Na lewym ramieniu blizna poszczepienna o charakterze przerostowym wielkości 6cm. Na plecach między łopatkami i karku drobne plamki barwnikowe i krostki. Na piersiach symetryczne rozstępy.

Skóra bez wykwitów patologicznych barwy bladoróżowej o prawidłowym ociepleniu, wilgotności i elastyczności .

Węzły chłonne obwodowe karkowe, zauszne, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nad i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe niewyczuwalne palpacyjnie.

Błona śluzowa jamy ustnej prawidłowa, bez zmian chorobowych, obecny lekki białawy nalot na powierzchni grzbietowej języka.

Płytki paznokciowe oraz opuszki palców prawidłowe bez zmian patologicznych.

Na owłosionej skórze głowy przerzedzenia w okolicy potylicznej i ciemniowej, włosy cienkie ze skłonnością do wypadania.

PROPONOWANE ROZPOZNANIE:

-twardzina ograniczona (plackowata)

LECZENIE:

Miejscowe:

- emolienty lub silne GKS w stadium zapalnym

Ogólne:

-witamina E i preparat Piascledine

-penicylina prokainowa 2 400 000- 4 800 000j/d -w postaci postępującej - kortkosterydy -kalcytriol -UVA I/ PUVA

RÓŻNICOWANIE:

-BLIZNY

-LISZAJ TWARDZINOWY

-BIELACTWO

PROPONOWANA DIAGNOSTYKA:

-Biopsja skóry,

-Ew. p/ciała p/dysmutazie miedziowo cynkowej, p/nukleosomom, p/ borrelia,

-trichogram,

-badania profilu hormonalnego, badanie ogólne moczu, OB, CRP, badania laboratoryjne krwi,

---