Dr med. Piotr Bęben
Specjalista Chirurg
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Fazy gojenia rany
Streszczenie
Rana to przerwanie ciągłości skóry, a często również głębszych tkanek, najczęściej na skutek urazu. Rana taka powstaje na skutek działania różnego rodzaju czynników zewnętrznych na powierzchnię ciała (mechaniczny, termiczny, elektryczny, chemiczny, promieniowanie jonizujące).
Istnieją również rany szczególne, które powstają w wyniku toczących się w tkankach procesów chorobowych jak np. owrzodzenie żylakowe, owrzodzenie troficzne (odleżyna), owrzodzenie neuropatyczne, rany powstałe na tle niedokrwienia lub zakażenia tkanek czy owrzodzenia nowotworowe. Rany mogą mieć oczywiście przyczyny skojarzone: czynnika zewnętrznego i chorobowego podłoża.
Gojenie rany. Gojenie się rany jest zjawiskiem biologicznym polegającym na naprawie (reparatio) uszkodzonych tkanek. Uszkodzenie skóry inicjuje serię zdarzeń obejmujących proces zapalny, formowanie nowej tkanki, przemodelowanie nowej tkanki, co ostatecznie prowadzi do częściowej rekonstrukcji uszkodzonego obszaru. W zależności od dominujących w danym okresie zjawisk, wyróżnia się kilka faz gojenia rany. Przejście między tymi fazami są płynne. W tzw. ranach trudnych („trudno” gojących się) zaburzeniu ulegają poszczególne fazy.
Faza zapalna. Proces naprawczy inicjowany jest natychmiast po zranieniu poprzez uwolnienie różnych czynników wzrostowych, cytokin i drobnocząsteczkowych elementów. Pochodzą one z surowicy krwi, uszkodzonych naczyń oraz z ziarnistości płytek krwi. Przerwanie ciągłości naczynia krwionośnego w obrębie rany natychmiast wyzwala kaskadę krzepnięcia prowadząc do formowania skrzepu krwi. Tworzony jest on z krzyżujących się nitek włóknika i białek macierzy pozakomórkowej, takich jak: fibronektyny, witronektyny i trombospondyny oraz komórek krwi. Prawidłowo uformowany skrzep a) warunkuje hemostazę, b) tworzy barierę chroniącą przed inwazją mikroorganizmów, c) służy także jako macierz dla migrujących komórek
i rezerwuar czynników wzrostu niezbędnych w późniejszych etapach procesu gojenia. W ciągu kilku godzin komórki procesu zapalnego docierają do uszkodzonej tkanki. Jako pierwsze przybywają neutrofile (w ciągu kilku minut) a po 48 godzinach ich ilość maleje. Następne pojawiają się monocyty i limfocyty. Produkują one dużą różnorodność enzymów proteolitycznych i związki aktywnego tlenu służące jako obrona przeciw kontaminującym ranę mikroorganizmom. Są one również zaangażowane w proces fagocytozy martwych komórek i drobnoustrojów. Oprócz tych obronnych funkcji, komórki zapalne są ważnym źródłem czynników wzrostu
i cytokin, które aktywują dalszą fazę gojenia rany.
Faza proliferacji. Pobudzone czynnikami wzrostu komórki, ulegają namnażaniu
i swoistej aktywacji. I tak następuje, wyzwolona cytokinami migracja i proliferacja keratynocytów przy brzegach rany oraz proliferacja fibroblastów skórnych
w sąsiedztwie rany. Komórki te migrują wzdłuż włókien skrzepu w jego obręb
i zaczynają wytwarzać dużą ilość składników przestrzeni pozakomórkowej (macierzy) zawierającej m.in. włókna kolagenowe. Później fibroblasty zaczynają zmieniać fenotyp - transformują do miofibroblastów, czyli uzyskują zdolność obkurczania się. Ich rolą w tym czasie jest zmniejszenie obszaru rany poprzez jej obkurczenie.
Skutkiem działania czynników wzrostu i cytokin również jest początkowe przekrwienie sąsiadujących z raną nieuszkodzonych tkanek, po czym następuje intensywna angiogeneza, czyli tworzenie nowych naczyń włosowatych, co prowadzi do formowania nowych naczyń krwionośnych wnikających w obręb skrzepu. Na brzegach rany pojawiają się pączkujące włókna nerwowe. Stopniowo powstaje tkanka łączna rany znana jako ziarnina, (z powodu ziarnistego wyglądu tkanki bogatej w naczynia kapilarne).
Faza przebudowy i bliznowacenia. Następnie stopniowo maleje aktywność zapalnych komórek w zakresie wydzielania czynników wzrostu. Znikają stopniowo mediatory zapalne. Zmniejsza się ilość nowo wytworzonych naczyń krwionośnych na korzyść większej ilości kolagenu produkowanego przez fibroblasty (od ok. 4-5 dni do ok. 21 dnia po zranieniu). Ostatecznie przechodzenie od ziarniny do dojrzałej blizny, charakteryzuje się stopniowym dojrzewaniem kolagenu (wyrażającym się wzrostem jego wytrzymałości), jego modelowaniem i zmniejszaniem nadmiaru. Kolagen warunkuje mechaniczną wytrzymałość blizny. Z czasem ustala się równowaga
w postaci stałej ilości kolagenu, co kończy proces gojenia rany.
Niezaburzony, prawidłowo przebiegający proces gojenia się rany nie stanowi problemu klinicznego. Klinicznie wyróżnia się dwie postaci tego gojenia: a) „przez rychłozrost” - tu ubytek tkanki oraz ilość tworzonej tkanki ziarninowej oraz blizna są zmnimalizowane. Taki przebieg gojenia mają typowe rany chirurgiczne. Odtworzenie funkcji skóry jako bariery ochronnej dla organizmu, w ranach gojących się przez rychłozrost trwa najczęściej ok. 7-10 dni. Znacznie dłużej trwa osiąganie odpowiedniej wytrzymałości i ostateczna przebudowa blizny (do ok. pół roku). Drugą postacią gojenia to gojenie b) „przez ziarninowanie”, gdzie ilość wytworzonej ziarniny a potem wielkość blizny jest różna w zależności o pierwotnego ubytku. Oczywiście czas gojenia jest dłuższy (tygodnie, miesiące). Tkanka bliznowata nie jest mechanicznie pełnowartościowa. Brak jej również przydatków skórnych: cebulek włosowych, gruczołów łojowych i potowych.
Warto tu wspomnieć, że gojenie ran u embrionów ssaków, w tym człowieka, do początku trzeciego trymestru przebiega odmiennie. Jest ono w tym czasie perfekcyjne - uszkodzone tkanki są regenerowane bez pozostawienia blizny. Sugeruje to istotne różnice w procesie gojenia między embrionami a dorosłymi ssakami.
Patologia procesu gojenia rany wyraża się w dwóch zasadniczych stanach klinicznych: a) przedłużające się gojenie (rany przewlekłe i „nie gojące się”) i b) nadmierne bliznowacenie prowadzące do hipertroficznych blizn i keloidów. Sytuacje te stanowią przedmiot zainteresowania różnych specjalności medycznych.
W ostatnich latach prowadzone są intensywnie badania nad procesem gojenia ran. Skutkiem jest nie tylko znaczna ilość pojawiających się publikacji naukowych, ale także stopniowa zmiana tradycyjnych poglądów na leczenie ran wśród personelu medycznego oraz wzrost praktycznych zastosowań tych badań (np. nowe materiały opatrunkowe).
Slajdy:
Rana - przerwanie ciągłości skóry
Gojenie - Faza zapalna
Gojenie - Faza proliferacji
Gojenie - Faza bliznowacenia
2