LARYNGOLOGIA - WYKŁAD 2, 07.10.05r. KRWAWIENIE Z NOSA, POLIPY, NOWOTWORY
KRWAWIENIE Z NOSA: częste - kilka na dyżur laryngologiczny
Jama nosowa:
- Trójwarstwowy układ naczyń
- Bardzo bogata siatka naczyń z dwóch różnych zlewisk
- O 10 mmHg wyższe ciśnienie niż w naczyniach o tej samej średnicy i analogicznej odległości od serca położonych w in. narządach
Przyczyny:
- Uraz nosa
- Nowotwory - niezłośliwe i złośliwe
*Atroficzny nieżyt nosa - krwawienie z nosa jest powikłaniem
Sterydy - II -
- Jednostki chorobowe, których krwotok może być objawem:
Schorzenia endokrynologiczne
Hematologiczne
Nefrologiczne
- Przy zmianach pogody - szczególnie przy halnym
Unaczynienie przegrody od:
t. szyjnej wewn. -> t. oczna -> t. sitowa przednia i tylna
t. szyjnej zewn. -> t. klinowo - podniebienna
1,5 cm od początku - zespolenie tych dwóch zlewisk - splot (zespolenie) Kisselbacha - 90% krwotoków z nosa - na przejściu skóry przedsionka w błonę śluzową nosa
Pierwsza pomoc:
Pacjent siedzi.
Spróbować obniżyć ciśnienie(gdy jest wysokie).
Zimny kompres na kark, czoło; kostki lodu do jamy ustnej.
Uciśnięcie skrzydełka nosa do przegrody na minimum 1 minutę
Krwawienia z przyczyn laryngologicznych zaopatruje laryngolog
Sposoby tamowania:
Z przegrody:
koagulacja (przyżeganie) - wagotyl, azotan srebra
- tylko gdy błona śluzowa jest gruba! Nie wolno gdy jest atroficzna np. ludzie w wieku podeszłym i starsi (>65 r..ż.)
- gdy krwawieniu nie towarzyszy nieżyt nosa
ostrzykanie 40 lub 60% glukozą pod okostną lub ochrzęstną
tamponada: przednia - gaza na minimum 48 godzin!
tylna - b. brutalny zabieg
*krwotok nie ustępuje = źle wykonana tamponada, zakłada się ją ponownie + badanie angiograficzne
POLIPY:
powszechnie używane określenie, makroskopowo odnoszące się do kształtu zmiany uwypuklającej się do światła przewodu - w tym do jamy nosowej i zatok
w większości klasyfikacji używa się go dla procesów niezłośliwych - polipy nowotworowe i nienowotworowe
większość polipów nosowych i polipów zatok szczękowych - zmiany o charakterze zapalnym i gładkiej powierzchni. Odczyn zapalny nie jest jednakowy na całym polipie
polipy mogą też występować na błonie bębenkowej i strunach głosowych
Nienowotworowe:
- Zapalne
- Hamartomatyczne ( prawidłowe tkanki ale zaburzona architektura warstw - najczęściej na terenie j.grubego)
Polipy:
- pojedyncze
- mnogie (do 99)
- polipowatość (od 100)
Nie leczony polip przechodzi przez następujące stadia rozwoju kiedy dominuje:
duży obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej - dominują naczynia krwionośne
ziarnina - limfocyty, plazmocyty, eozynofile, neutrofile
włóknienie
przejście od stadium 1 do 3 - miesiące
Polipy zapalne nosowe:
eozynofilowe (minimum 20 eozynofili na 100 komórek) - leczenie: sterydy,
ściśle związane z alergią na kwas acetylosalicylowy (ale nie wyzwalają ich pyłkowica i roztoczyca)
neutrofilowe (mniej niż 20 eozynofili na 100 komórek), źle leczony stan infekcyjno - zapalny
Duże polipy usuwa się operacyjnie
Sterydy donosowe: są bezpieczniejsze w stosunku do sterydów podawanych dożylnie lub doustnie ale nie są to leki bezpieczne!!!
( Przepisy FIFA: maksymalna dawka sterydu donosowego - steryd może być podawany przez 28 dni w ciągu roku - ten przykład ma na celu unaocznienie, że nie są to bezpieczne leki!!! )
Usuwanie polipów:
Dawniej usuwało się je na siedząco w znieczuleniu miejscowym - ale były przypadki aspiracji do dróg oddechowych.
Obecnie usuwa się je w znieczuleniu ogólnym.
Usuwa się je wraz z błona śluzową z cięcia zewnętrznego, nie ścina się ich.
Leczenie baleoklimatyczne
NOWOTWORY:
Schwannoma - może mieć kształt polipa
Operacja Uraz Nowotwór Infekcja grzybicza
|
brak kości na zdjęciu TK!!!!! |
Naczyniakowłókniak = polip krwawiący nosa
Większość (80%) nowotworów nosa i zatok jest złośliwych!
Lagodne(20%):
- brodawczaki
- kostniaki w zatoce czołowej
- naczyniaki
Nawracające, masywne krwotoki z lewej strony jamy nosowej, płeć męska, 13-17 lat = włókniak młodzieńczy
Dojście z rynotomii bocznej.
(unaczynienie z t. szyjnej wewn. niesie niebezpieczeństwo zatoru mózgu)
- nowotwór zależny od poziomu hh. płciowych: ↑ hh. - ↓ guz
Nadal wielu pacjentów trafia z zaawansowanymi zmianami, nie wiadomo gdzie jest punkt wyjścia - czy jama nosowa czy zatoki
jama nosowa,
zatoka szczękowa
zatoka sitowa
rzadko zatoka klinowa
Nowotwory nosa:
Stadium: |
5-letnie przeżycie |
T1 - 4% |
90% |
T2 - 14% |
80% |
T3 - 58% |
30% (leczenie chirurgiczne + napromieniwanie - do 40%) |
T4 - 24% |
20% |
60% nowotwory nabłonkowe - do 50% płaskonabłonkowy
30% nowotwory mezenchymalne w tym mięsaki
Objawy:
- Jednostronna gorsza drożność nosa - stała
- Wydzielina podbarwiona krwią
- ↓ powonienia
- fetor z nosa lub ust
- z narządów sąsiednich - nowotwór może się rozrastać we wszystkich kierunkach:
diplopia, wytrzeszcz, asymetria, zez
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
asymetria twarzy
rozchwianie zębów, proteza się nie mieści, krwawienie dziąseł,
szczękościsk - zajęcie mm. żwaczy
nadmierny wypływ łez przy zatkaniu przewodu nosowo-łzowego
Pierwotna lokalizacja:
W jamie nosowej - najlepsza, ponieważ wcześnie występuje niedrożność,
W zatoce klinowe - najgorsza, ze względu na bliskie sąsiedztwo zatoki jamistej
Zatoka czołowa - nacieka oczodół - bardzo często rozpoznawany jako pierwotny nowotwór oczodołu.
Podział według linii Ohngrena:
Gdy nowotwór znajduje się w części przednio - dolnej, to rokuje lepiej niż gdy lokalizuje się w części tylno - górnej.
Leczenie: gdy podejrzewa się nowotwór musi zostać określona jego złośliwość - badanie hist. - pat. ( wycinek przez nos, chirurgia endoskopowo - czynnościowa, drogą chirurgii wywiadowczej, badanie śródoperacyjne -> operacja ostateczna)
Choroby układowe: nie można operować gdy jest to ziarnina
Leczenie operacyjne - gdy nie dochodzi powyżej kąta przyśrodkowego oka:
operacja D... - cięcie podpoliczkowe, znosi się przednią ścianę zatoki szczękowej, ścianę między nosem a zatoką z dojścia podwargowego
operacja z tzw. Wynicowaniem - mid face...
cięcie podwargowe, przegroda, skrzydełko nosa
dojście z rynotomii bocznej - cięcie na wargę, na oczodół.
4